Ressonância magnética na endometriose pélvica profunda: ensaio iconográfico

Antonio Carlos Coutinho Junior Cláudio Márcio Amaral de Oliveira Lima Elisa Pompeu Dias Coutinho Érica Barreiros Ribeiro Marisa Nassar Aidar Emerson Leandro Gasparetto Sobre os autores

Resumos

A endometriose caracteriza-se pela presença de tecido endometrial funcionante heterotópico. Em pacientes com endometriose pélvica profunda pode haver acometimento dos ligamentos útero-sacros, reto, septo retovaginal, vagina ou bexiga. Os sintomas podem ser variados e incluem dor pélvica, dismenorréia, dispareunia, sintomas urinários e infertilidade. O padrão-ouro para o tratamento é a ressecção completa dessas lesões. Assim, é muito importante a avaliação pré-operatória dessas pacientes, sendo esta avaliação, em geral, limitada em relação aos dados clínicos e ultra-sonográficos. A ressonância magnética tem grande importância no diagnóstico da endometriose, principalmente por permitir a identificação das lesões de permeio a aderências e a avaliação da extensão das lesões subperitoneais. Neste estudo são ilustrados, na forma de ensaio iconográfico, os principais achados da endometriose pélvica profunda à ressonância magnética.

Imagem por ressonância magnética; Endometriose; Pelve feminina; Infertilidade


Endometriosis is characterized by the presence of normal endometrial tissue outside the uterine cavity. In patients with deep pelvic endometriosis, uterosacral ligaments, rectum, rectovaginal septum, vagina or bladder may be involved. Clinical manifestations may be variable, including pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia, urinary symptoms and infertility. Complete surgical excision is the gold standard for treating this disease, and hence the importance of the preoperative work-up that usually is limited to an evaluation of sonographic and clinical data. Magnetic resonance imaging is of paramount importance in the diagnosis of endometriosis, considering its high accuracy in the identification of lesions intermingled with adhesions, and in the determination of peritoneal lesions extent. The present pictorial review describes the main magnetic resonance imaging findings in deep pelvic endometriosis.

Magnetic resonance imaging; Endometriosis; Female pelvis; Infertility


ENSAIO ICONOGRÁFICO

Ressonância magnética na endometriose pélvica profunda: ensaio iconográfico* Endereço para correspondência: Dr. Cláudio M. A. de Oliveira Lima Rua Silva Rabelo, 154, ap. 503, Méier Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20735–080 E–mail: cmaol@br.inter.net / cmaolima@ gmail.com

Antonio Carlos Coutinho JuniorI; Cláudio Márcio Amaral de Oliveira LimaII; Elisa Pompeu Dias CoutinhoI; Érica Barreiros RibeiroII; Marisa Nassar AidarIII; Emerson Leandro GasparettoIV

IMédicos Radiologistas da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) e Clínica Multi–Imagem, Rio de Janeiro, RJ, e do Centro de Diagnóstico por Imagem Fátima, Nova Iguaçu, RJ, Brasil

IIMédicos Estagiários da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) e Clínica Multi–Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Médicos Radiologistas do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

IIIMédica Radiologista da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) e Clínica Multi–Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

IVProfessor Adjunto de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Médico Radiologista da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) e Clínica Multi–Imagem,Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Dr. Cláudio M. A. de Oliveira Lima Rua Silva Rabelo, 154, ap. 503, Méier Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20735–080 E–mail: cmaol@br.inter.net / cmaolima@ gmail.com

RESUMO

A endometriose caracteriza–se pela presença de tecido endometrial funcionante heterotópico. Em pacientes com endometriose pélvica profunda pode haver acometimento dos ligamentos útero–sacros, reto, septo retovaginal, vagina ou bexiga. Os sintomas podem ser variados e incluem dor pélvica, dismenorréia, dispareunia, sintomas urinários e infertilidade. O padrão–ouro para o tratamento é a ressecção completa dessas lesões. Assim, é muito importante a avaliação pré–operatória dessas pacientes, sendo esta avaliação, em geral, limitada em relação aos dados clínicos e ultra–sonográficos. A ressonância magnética tem grande importância no diagnóstico da endometriose, principalmente por permitir a identificação das lesões de permeio a aderências e a avaliação da extensão das lesões subperitoneais. Neste estudo são ilustrados, na forma de ensaio iconográfico, os principais achados da endometriose pélvica profunda à ressonância magnética.

Unitermos: Imagem por ressonância magnética; Endometriose; Pelve feminina; Infertilidade.

INTRODUÇÃO

Descrita pela primeira vez em autópsias por Von Rokitansky em 1860(1), a endometriose é definida como a presença de tecido endometrial funcionante fora da cavidade endometrial e do miométrio(2,3). É uma doença comum, de causas multifatoriais, que acomete 7–10% da população geral(3,4). A teoria mais aceita é que células endometriais viáveis provenientes da menstruação retrógrada, que é um fenômeno fisiológico, resultem em implantes na cavidade peritoneal (teoria de Sampson)(2,5–7). Estudos revelam grande variedade de fatores de risco individual, como baixa paridade, idade, raça, índice da massa corporal, abuso de álcool, tabagismo e estatura, entre outros(8).

A grande importância da ressonância magnética (RM) no diagnóstico da endometriose está na identificação das lesões de permeio às aderências e ainda na demonstração e avaliação da extensão das lesões subperitoneais, não–visíveis à laparoscopia, apresentando acurácia, sensibilidade e especificidade acima de 90% para endometriose profunda(9,10). Os achados de RM são mais específicos que os de ultra–sonografia e tomografia computadorizada(8,9,11–13).

Os implantes geralmente estão confinados à pelve, sendo os sítios, por ordem de freqüência: ovários, ligamento largo, fundo de saco anterior e posterior e ligamentos útero–sacros; porém, podem envolver sítios a distância(2,4,7,9). Os implantes de tecido endometrial sofrem alterações cíclicas menstruais com sangramentos periódicos. A hemorragia dentro desses implantes induz intensa reação inflamatória pélvica e conseqüente formação de aderências, muitas vezes com obliteração do fundo de saco de Douglas, distorção das trompas e ovários.

Nas pacientes com endometriose pélvica profunda, por definição, há penetração subperitoneal dos implantes endometriais > 5 mm. A endometriose profunda, em geral, é encontrada no septo retovaginal, reto, bexiga e outras estruturas pélvicas fibromusculares, como ligamentos uterinos e vagina(4,7,8). Apesar de muitas pacientes com endometriose peritoneal serem assintomáticas, as pacientes com endometriose pélvica profunda podem apresentar dor pélvica, dismenorréia, dispareunia, sintomas urinários e infertilidade(2,5,6). A RM apresenta a vantagem de aquisição rápida de seqüências multiplanares, fornecendo imagens simultâneas de todas as vísceras pélvicas em situações de repouso e esforço(11,12). Apesar de algumas limitações, a RM tem grande importância no diagnóstico da endometriose, principalmente por permitir a identificação das lesões de permeio a aderências e a avaliação da extensão das lesões subperitoneais(4,13,14). Na avaliação da endometriose profunda, a RM apresenta acurácia, sensibilidade e especificidade acima de 90%(13,14). Neste estudo são ilustrados, na forma de ensaio iconográfico, os principais achados da endometriose pélvica profunda à RM.

PROTOCOLOS DE RM

A obtenção de imagens de RM adequadas para a avaliação de pacientes com suspeita de endometriose pélvica profunda deve seguir protocolos específicos. Em nossas clínicas o exame é realizado no período menstrual, com a bexiga repleta. Utilizam–se, ainda, imediatamente anterior ao exame, antiespasmódico venoso (dipirona e butilbrometo de escopolamina) e, mais recentemente, introdução de gel aquoso vaginal (50 ml) e retal (100 ml). As seqüências utilizadas são pesadas em T1 no plano axial, pesadas em T1 com supressão de gordura nos planos sagital e axial, e pesadas em T2 nos planos sagital, coronal e axial. Após a administração venosa do gadolínio, são utilizadas as seqüências pesadas em T1 com supressão de gordura no plano axial.

ACHADOS DE RM

Os achados de imagem na RM em pacientes com endometriose pélvica profunda dependem do tipo da lesão: pequenos implantes infiltrativos, lesões sólidas profundas e endometriose visceral envolvendo as paredes retal e vesical(4).

A demonstração pela RM da endometriose na forma de pequenos implantes infiltrativos pode ser limitada. Especialmente nas lesões que se apresentam como focos esbranquiçados à laparoscopia, a RM pode ser negativa. Todavia, em algumas pacientes podem ser caracterizados focos de alto sinal nas imagens pesadas em T1 com supressão de gordura, representando pequenas áreas de hemorragia(4,13,14) (Figura 1).


As lesões sólidas profundas acometendo o fundo de saco posterior (Figura 2) apresentam, na RM, sinal baixo a intermediário, com eventuais focos hiperintensos nas imagens pesadas em T1 com supressão de gordura (sangue), alto sinal nas imagens pesadas em T2 e realce variado após a administração intravenosa de gadolínio. Os focos de hipersinal nas imagens pesadas em T1 resultam de glândulas endometriais ectasiadas com conteúdo hemorrágico circundadas por tecido fibrótico. O extenso componente de fibrose (Figura 3), em geral caracterizado ao estudo histológico dessas lesões, é responsável pelo realce variável no pós–contraste(4,7). Alguns focos de endometriose localizados no fundo de saco de Douglas (Figura 4) podem apresentar componente glandular abundante, com discreta reação fibrótica. Nestes casos, observam–se alto sinal nas imagens pesadas em T1 e intensidade de sinal variável em T2, sendo que o componente glandular sólido demonstra realce variável após administração de gadolínio(4,8,14). No acometimento dos ligamentos útero–sacros (Figura 5), as alterações de sinal na RM são eventualmente discretas; achados como espessamento bilateral ou assimétrico e nodularidades no interior desses ligamentos devem ser levados em consideração(4,8,14).





O acometimento vesical pela endometriose pode apresentar–se de forma localizada ou difusa na RM (Figura 6). A maioria das pacientes apresenta áreas focais de espessamento parietal, com eventuais focos de hipersinal nas imagens pesadas em T1 com supressão de gordura. É incomum a invasão da mucosa em casos de endometriose vesical e o exame de RM pode mostrar alterações mesmo em pacientes assintomáticas e com cistoscopia normal(4,8,13).


A sensibilidade da RM no diagnóstico de endometriose com acometimento retal é relativamente baixa, devido a artefatos relacionados ao conteúdo retal. Na nossa experiência, a administração de gel vaginal e retal antes do exame pode melhorar a acurácia da RM na avaliação das lesões retais, retrocervicais (Figura 7), do septo retovaginal (Figura 8) e da parede vaginal. O acometimento retal, em geral, é revelado pela RM como espessamento parietal com sinal hipointenso nas imagens pesadas em T2, podendo ser identificados focos hemorrágicos hiperintensos nas imagens pesadas em T1 com supressão de gordura(4,7,8,13).



CONCLUSÃO

Em pacientes com endometriose pélvica profunda, os exames físico e ultra–sonográfico podem ser normais ou pouco elucidativos, dificultando a definição diagnóstica. Nessas pacientes, a RM é imprescindível para um diagnóstico diferencial acurado. A RM pode avaliar áreas inacessíveis ao laparoscópio, podendo identificar e avaliar a extensão de lesões subperitoneais e de permeio a aderências. Por sua capacidade multiplanar e excelente caracterização tecidual, a RM é método de imagem fundamental para a avaliação pré–operatória de pacientes com endometriose pélvica profunda.

Agradecimentos

Ao Dr. Romeu Côrtes Domingues, pelo estímulo e por tornar possível este e outros estudos científicos, e ao Dr. Cláudio Crispi, pelo material gentilmente cedido.

  • Endereço para correspondência:
    Dr. Cláudio M. A. de Oliveira Lima
    Rua Silva Rabelo, 154, ap. 503, Méier
    Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20735–080
    E–mail:
  • Recebido para publicação em 9/8/2007. Aceito, após revisão, em 11/9/2007.

    * Trabalho realizado na Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

    • 1. Craig V. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am. 2002;29:62535.
    • 2. Brandão A. Endometriose. In: Brandão A, Werner Jr H, Daltro P, editores. Ressonância magnética em obstetrícia e ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p.13350.
    • 3. Kuligowska E, Deeds L, Lu K. Pelvic pain: overlooked and underdiagnosed gynecologic conditions. Radiographics. 2005;25:320.
    • 4. Frate CD, Girometti R, Pittinno M, et al. Deep retroperitoneal pelvic endometriosis: MR imaging appearance with laparoscopic correlation. Radiographics. 2006;26:170518.
    • 5. Zacharia TT, O'Neill MJ. Prevalence and distribution of adnexal findings suggesting endometriosis in patients with MR diagnosis of adenomyosis. Br J Radiol. 2006;104:3037.
    • 6. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, et al. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod. 2006;12: 17989.
    • 7. Bazot M, Darai E, Hourani R, et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology. 2004;232:37989.
    • 8. Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti Jr TP. Endometriosis: radiologicpathologic correlation. Radiographics. 2001;21:193216.
    • 9. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med. 1993;328:175969.
    • 10. Wykes CB, Clark TJ, Khan KS. Accuracy of laparoscopy in the diagnosis of endometriosis: a systematic quantitative review. Br J Obstet Gynaecol. 2004;111:120412.
    • 11. Francisco VV, D'Ippolito G, Silva GPA, et al. Prevalência de artefatos em exames de ressonância magnética do abdome utilizando a seqüência GRASE: comparável com as melhores seqüências rápidas? Radiol Bras. 2005;38:3238.
    • 12. Bezerra MRL, Soares AFF, Faintuch S, et al. Identificação das estruturas músculoligamentares do assoalho pélvico na ressonância magnética. Radiol Bras. 2001;34:3236.
    • 13. Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, et al. Magnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis. Hum Reprod. 1999;14:10806.
    • 14. Kataoka ML, Togashi K, Yamaoka T, et al. Posterior culdesac obliteration associated with endometriosis: MR imaging evaluation. Radiology. 2005;234:81523.

    Endereço para correspondência: Dr. Cláudio M. A. de Oliveira Lima Rua Silva Rabelo, 154, ap. 503, Méier Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20735–080 E–mail: cmaol@br.inter.net / cmaolima@ gmail.com

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      13 Maio 2008
    • Data do Fascículo
      Abr 2008

    Histórico

    • Recebido
      09 Ago 2007
    • Aceito
      11 Set 2007
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