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Qual o seu diagnóstico?

Paciente do sexo masculino, 23 anos, usuário de drogas, com tosse seca e dispneia progressiva a grandes e médios esforços. Foi realizada radiografia do tórax em posteroanterior e tomografia computadorizada do tórax (Figura 1).

Figura 1
A: Radiografia do tórax em posteroanterior. B: Tomografia computadorizada com janela para parênquima pulmonar. Corte ao nível dos lobos superiores.

Descrição da imagem

Figura 1. Radiografia em posteroanterior e tomografia computadorizada do tórax mostrando enfisema bolhoso nas porções superiores dos pulmões, predominando à direita.

Diagnóstico: Enfisema bolhoso em paciente usuário de cocaína fumada (crack).

COMENTÁRIOS

A avaliação por métodos de imagem do sistema respiratório tem sido motivo de uma série de publicações recentes na literatura radiológica nacional(1Yamanari MGI, Mansur MCD, Kay FU, et al. Bullet embolism of pulmonary artery: a case report. Radiol Bras. 2014;47:128-30.

Zanetti G, Nobre LF, Mançano AD, et al. Pulmonary paracoccidioidomycosis. Radiol Bras. 2014;47(1):xi-xiii.

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11 Costa AN, Giassi KS, Bachion GH, et al. Post-traumatic pulmonary pseudocyst in a soccer player: a case report. Radiol Bras. 2013;46:122-4.

12 Amoedo MK, Souza LVS, Souza AS, et al. Pulmonary interstitial emphysema: a case report and review of the literature. Radiol Bras. 2013;46:317-9.

13 Souza VF, Chaves RT, Balieiro VS, et al. Qualitative and quantitative pulmonary density analysis in a patient with polymyositis and pulmonary fibrosis. Radiol Bras. 2013;46(3):ix-x.

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15 Canellas R, Kanaan D, Martins PHR, et al. Spontaneous regression of pulmonary alveolar proteinosis: a case report. Radiol Bras. 2012;45:294-6.
-1616 Bozi LCF, Melo ASA, Marchiori E. Pulmonary metastatic calcification: a case report. Radiol Bras. 2012;45:297-9.). A tomografia computadorizada (TC) de tórax revolucionou a importância dos exames de imagem em muitos aspectos da pneumologia e da cirurgia torácica. O uso da TC na investigação do câncer de pulmão, das doenças intersticiais e do enfisema já faz parte da rotina de investigação pneumológica. No enfisema, porém, o potencial da TC vem sendo subutilizado. Rotineiramente, o uso da TC continua sendo restrito à confirmação diagnóstica e à análise subjetiva da extensão e do tipo das lesões enfisematosas(1717 Irion KL, Hochhegger B, Marchiori E, et al. Radiograma de tórax e tomografia computadorizada na avaliação do enfisema pulmonar. J Bras Pneumol. 2007;33:720-32.

18 Hochhegger B, Dixon S, Screaton N, et al. Emphysema and smoking-related lung diseases. Imaging. 2008;20:219-35.

19 Irion KL, Marchiori E, Hochhegger B. Tomographic diagnosis of pulmonary emphysema. J Bras Pneumol. 2009;35:821-3.

20 Hochhegger B, Irion KL, Andrade CF, et al. Congenital lobar emphysema: the role of multislice computed tomography with virtual bronchoscopy in the differential diagnosis with bronchial foreign bodies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269:2015-6.

21 Hochhegger B, Alves GR, Irion KL, et al. Emphysema index in a cohort of patients with no recognizable lung disease: influence of age. J Bras Pneumol. 2012;38:494-502.

22 Hochhegger B, Souza G, Meireles GP, et al. The chest and aging: radiological findings. J Bras Pneumol. 2012;38:656-65.

23 Hochhegger B, Irion KL. Chest radiography and COPD. Radiol Bras. 2013;46(6):v-vi.

24 Marcos L, Bichinho GL, Panizzi EA, et al. Classification of chronic obstructive pulmonary disease based on chest radiography. Radiol Bras. 2013;46:327-32.

25 Irion KL, Hochhegger B. Emphysema: diagnosis, classification, quantification and treatment planning. Radiol Bras. 2013;46(1):ix.
-2626 Koenigkam-Santos M, Paula WD, Gompelmann D, et al. Endobronchial valves in severe emphysematous patients: CT evaluation of lung fissures completeness, treatment radiological response and quantitative emphysema analysis. Radiol Bras. 2013;46:15-22.).

Atualmente, a TC de múltiplas fileiras de detectores encontra-se disponível na grande maioria dos centros de diagnóstico por imagem. Esses equipamentos tornaram viável a realização de exames de TC de tórax com uma aquisição de todas as imagens durante uma única pausa respiratória. Essa capacidade técnica abriu novos caminhos na investigação das doenças pulmonares. Medidas objetivas do volume pulmonar total e do volume de pulmão afetado por enfisema podem ser realizadas com elevada precisão(2727 Hochhegger B, Marchiori E, Irion K, et al. Accuracy of measurement of pulmonary emphysema with computed tomography: relevant points. Radiol Bras. 2010;43:260-5.

28 Irion KL, Marchiori E, Hochhegger B, et al. CT Quantification of emphysema in young subjects with no recognizable chest disease. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:W906.

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31 Hochhegger B, Irion KL, Marchiori E, et al. Reconstruction algorithms influence the follow-up variability in the longitudinal CT emphysema index measurements. Korean J Radiol. 2011;12:169-75.

32 Hochhegger B, Marchiori E, Irion K, et al. Visual vs automated assessment of emphysema. Chest. 2011;140:1384.

33 Hochhegger B, Marchiori E, Irion KL, et al. Iodinated contrast media and its influence in emphysema CT measurements. Clin Imaging. 2012;36:160.

34 Hochhegger B, Irion KL, Marchiori E. Reconstruction algorithms and CT emphysema measurements. Radiology. 2012;263:935-6.

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-3636 de Castro MC, Ferreira AS, Irion KL, et al. CT quantification of large opacities and emphysema in silicosis: correlations among clinical, functional, and radiological parameters. Lung. 2014;192:543-51.).

A quantificação de enfisema pela densitovolumetria pulmonar por TC(2727 Hochhegger B, Marchiori E, Irion K, et al. Accuracy of measurement of pulmonary emphysema with computed tomography: relevant points. Radiol Bras. 2010;43:260-5.,3737 Müller NL, Staples CA, Miller RR, et al. "Density mask". An objective method to quantitate emphysema using computed tomography. Chest. 1988;94:782-7.) é um processo no qual as áreas do pulmão com valores pré-determinados de densidade ou atenuação abaixo de um determinado limiar são mascaradas por uma cor sólida, de modo que o observador possa prontamente identificar as áreas de alteração na densidade pulmonar ou enfisema. Em 1995, foi sugerida a fixação do limiar de -950 UH para a separação do pulmão normal versus pulmão enfisematoso (quantificação de enfisema)(3838 Gevenois PA, de Maertelaer V, De Vuyst P, et al. Comparison of computed density and macroscopic morphometry in pulmonary emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:653-7.), sendo este o limiar mais frequentemente utilizado. Com o advento da tomografia helicoidal, foi possível calcular o volume real (cm3) em vez da área (cm2), sendo introduzida a quantificação volumétrica do enfisema por TC. Tais técnicas têm permitido o diagnóstico precoce e o monitoramento desses pacientes(2121 Hochhegger B, Alves GR, Irion KL, et al. Emphysema index in a cohort of patients with no recognizable lung disease: influence of age. J Bras Pneumol. 2012;38:494-502.,2828 Irion KL, Marchiori E, Hochhegger B, et al. CT Quantification of emphysema in young subjects with no recognizable chest disease. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:W906.,3131 Hochhegger B, Irion KL, Marchiori E, et al. Reconstruction algorithms influence the follow-up variability in the longitudinal CT emphysema index measurements. Korean J Radiol. 2011;12:169-75.). Esses trabalhos pioneiros inspiraram muitos outros autores, que expandiram a aplicação clínica da TC para além da análise subjetiva dos aspectos anatômicos das imagens. Agora, já se reconhece que a densitovolumetria pulmonar por TC é mais precisa e sensível que os testes de função pulmonar tradicionais e é considerada método de escolha para avaliação não invasiva e precisa de alterações patológicas no enfisema, mostrando boa correlação com os achados histopatológicos(3939 Newell JD Jr, Hogg JC, Snider GL. Report of a workshop: quantitative computed tomography scanning in longitudinal studies of emphysema. Eur Respir J. 2004;23:769-75.).

O uso de drogas ilícitas pode causar lesões pulmonares por diferentes mecanismos. Um mecanismo importante de agressão pulmonar é a utilização de medicamentos feitos para uso oral injetados por via intravenosa, causando talcose e enfisema. Alguns usuários de drogas habitualmente maceram comprimidos, dissolvem o pó resultante em água e injetam esta solução por via intravenosa(4040 Souza Jr AS, Marchiori E, Irion KL, et al. Talcose pulmonar associada ao uso endovenoso de medicamentos orais. Radiol Bras. 2003;36:187-90.

41 Paré JP, Cote G, Fraser RS. Long-term follow-up of drug abusers with intravenous talcosis. Am Rev Respir Dis. 1989;139:233-41.
-4242 Ward S, Heyneman LE, Reittner P, et al. Talcosis associated with IV abuse of oral medications: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:789-93.). Essas medicações orais têm em comum a adição de um veículo insolúvel (talco, celulose ou amido), para manter as partículas medicinais juntas e para atuar como lubrificante, impedindo que os comprimidos prendam-se nas máquinas ou entre si durante a sua manufatura(4040 Souza Jr AS, Marchiori E, Irion KL, et al. Talcose pulmonar associada ao uso endovenoso de medicamentos orais. Radiol Bras. 2003;36:187-90.,4141 Paré JP, Cote G, Fraser RS. Long-term follow-up of drug abusers with intravenous talcosis. Am Rev Respir Dis. 1989;139:233-41.). Dessa forma, a injeção resulta em êmbolos pulmonares microscópicos(4040 Souza Jr AS, Marchiori E, Irion KL, et al. Talcose pulmonar associada ao uso endovenoso de medicamentos orais. Radiol Bras. 2003;36:187-90.,4242 Ward S, Heyneman LE, Reittner P, et al. Talcosis associated with IV abuse of oral medications: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:789-93.). As partículas podem migrar para o interstício e causar reação granulomatosa tipo corpo estranho(4040 Souza Jr AS, Marchiori E, Irion KL, et al. Talcose pulmonar associada ao uso endovenoso de medicamentos orais. Radiol Bras. 2003;36:187-90.,4242 Ward S, Heyneman LE, Reittner P, et al. Talcosis associated with IV abuse of oral medications: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:789-93.). O mecanismo mais importante na formação do enfisema parece ser a presença do talco injetado diretamente no sistema vascular. A explicação fisiopatológica não é bem clara, mas qualquer que seja o mecanismo, o enfisema é um elemento de extrema importância na fisiopatologia de algumas formas da talcose pulmonar(4040 Souza Jr AS, Marchiori E, Irion KL, et al. Talcose pulmonar associada ao uso endovenoso de medicamentos orais. Radiol Bras. 2003;36:187-90.,4242 Ward S, Heyneman LE, Reittner P, et al. Talcosis associated with IV abuse of oral medications: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:789-93.).

A principal diferença na TC entre as formas inalatórias da talcose e a forma intravenosa (relacionada ao uso de drogas orais injetadas por via venosa) é o desenvolvimento, na última, de enfisema que afeta predominantemente os lobos inferiores. A prevalência significativamente aumentada de enfisema panacinar nos lobos inferiores é vista em viciados em drogas intravenosas que injetam metilfenidato (Ritalina)(4141 Paré JP, Cote G, Fraser RS. Long-term follow-up of drug abusers with intravenous talcosis. Am Rev Respir Dis. 1989;139:233-41.,4343 Marchiori E, Franquet T, Gasparetto TD, et al. Consolidation with diffuse or focal high attenuation: computed tomography findings. J Thorac Imaging. 2008;23:298-304.,4444 Marchiori E, Lourenço S, Gasparetto TD, et al. Pulmonary talcosis: imaging findings. Lung. 2010;188:165-71.). Este padrão é similar ao enfisema descrito em pacientes com deficiência de alfa-1-antitripsina(4242 Ward S, Heyneman LE, Reittner P, et al. Talcosis associated with IV abuse of oral medications: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:789-93.,4444 Marchiori E, Lourenço S, Gasparetto TD, et al. Pulmonary talcosis: imaging findings. Lung. 2010;188:165-71.). Em alguns usuários de Ritalina, enfisema é o único achado.

Barotrauma é outra complicação decorrente do hábito de fumar crack ou de inalar cocaína(4545 de Almeida RR, de Souza LS, Mançano AD, et al. High-resolution computed tomographic findings of cocaine-induced pulmonary disease: a state of the art review. Lung. 2014;192:225-33.,4646 Kloss BT, Broton CE, Rodriguez E. Pneumomediastinum from nasal insufflation of cocaine. Int J Emerg Med. 2010;3:435-7.). Ele pode se manifestar como pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericárdio, ou enfisema subcutâneo(4545 de Almeida RR, de Souza LS, Mançano AD, et al. High-resolution computed tomographic findings of cocaine-induced pulmonary disease: a state of the art review. Lung. 2014;192:225-33.,4747 Restrepo CS, Carrillo JA, Martínez S, et al. Pulmonary complications from cocaine and cocaine-based substances: imaging manifestations. Radiographics. 2007;27:941-56.). Nos usuários de cocaína, aumento de pressão intratorácica pode ocorrer durante o ato de fumar devido a tosse vigorosa ou produção intencional de uma manobra de Valsalva para aumentar a absorção e maximizar o efeito da droga(4646 Kloss BT, Broton CE, Rodriguez E. Pneumomediastinum from nasal insufflation of cocaine. Int J Emerg Med. 2010;3:435-7.). Os alvéolos hiperdistendidos podem romper-se para o interstício e, eventualmente, para o mediastino, produzindo pneumomediastino(4545 de Almeida RR, de Souza LS, Mançano AD, et al. High-resolution computed tomographic findings of cocaine-induced pulmonary disease: a state of the art review. Lung. 2014;192:225-33.,4848 Gotway MB, Marder SR, Hanks DK, et al. Thoracic complications of illicit drug use: an organ system approach. Radiographics 2002;22 Spec No:S119-35.). Aspiração vigorosa após inalação de cocaína pode causar pneumomediastino por um mecanismo similar(4646 Kloss BT, Broton CE, Rodriguez E. Pneumomediastinum from nasal insufflation of cocaine. Int J Emerg Med. 2010;3:435-7.,4949 Mançano A, Marchiori E, Zanetti G, et al. Pulmonary complications of crack cocaine use: high-resolution computed tomography of the chest. J Bras Pneumol. 2008;34:323-7.). O barotrauma é geralmente diagnosticado com radiografias de tórax, mas a TC pode auxiliar no diagnóstico quando a radiografia de tórax não é conclusiva. Em indivíduos jovens, a presença de ar no mediastino, em ausência de uma história de outros fatores etiológicos, deve levantar a suspeita de uso de cocaína(4545 de Almeida RR, de Souza LS, Mançano AD, et al. High-resolution computed tomographic findings of cocaine-induced pulmonary disease: a state of the art review. Lung. 2014;192:225-33.).

Enfisema também tem sido relatado em usuários de drogas fumadas ou inaladas, geralmente afetando homens jovens. Alguns trabalhos descreveram alterações bolhosas graves associadas à cocaína fumada. A TC identifica bolhas e enfisema centrolobular nos lobos superiores, especialmente na periferia, poupando as porções centrais dos pulmões(4545 de Almeida RR, de Souza LS, Mançano AD, et al. High-resolution computed tomographic findings of cocaine-induced pulmonary disease: a state of the art review. Lung. 2014;192:225-33.,4747 Restrepo CS, Carrillo JA, Martínez S, et al. Pulmonary complications from cocaine and cocaine-based substances: imaging manifestations. Radiographics. 2007;27:941-56.), como observado no paciente neste relato.

  • Trabalho realizado no Laboratório de Pesquisa em Imagens Médicas da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Sep-Oct 2014
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