Lesões hiperecogênicas na mama: correlação anatomopatológica e diagnósticos diferenciais à ultrassonografia^*

Resumo

As lesões hiperecogênicas constituem um achado com baixa prevalência nos exames ultrassonográficos das mamas, em sua maior parte associado a doenças benignas que não necessitam de avaliação adicional. Porém, algumas neoplasias, como o carcinoma invasivo da mama e as metástases, podem apresentar-se desta forma. Assim, o conhecimento dos diagnósticos diferenciais e a identificação dos sinais de agressividade das lesões são de grande relevância, a fim de evitar procedimentos desnecessários ou o subdiagnóstico, e apoiar a conduta clínica/cirúrgica correta. Com base nestes conceitos, este artigo descreve e ilustra os principais aspectos das lesões hiperecogênicas presentes no exame ultrassonográfico das mamas, por meio de diferentes casos, e sua correlação anatomopatológica.

Unitermos:
Lesões mamárias hiperecogênicas; Ultrassonografia; Neoplasias mamárias; Diagnósticos diferenciais

Abstract

Hyperechoic lesions are not a frequent finding at breasts ultrasonography, and most of times are associated with benign pathologies that do not require further evaluation. However, some neoplasms such as invasive breast carcinomas and metastases may present with hyperechogenicity. Thus, the knowledge about differential diagnoses and identification of signs of lesion aggressiveness are of great relevance to avoid unnecessary procedures or underdiagnosis, and to support the correct clinical/surgical approach. On the basis of such concepts, the present essay describes and illustrates the main features of hyperechoic lesions at breast ultrasonography in different cases, with anatomopathological correlation.

Keywords:
Hyperechoic breast lesions; Ultrasonography; Breast neoplasms; Differential diagnosis

INTRODUÇÃO

Lesões hiperecogênicas na mama são achados incomuns⁽¹, correspondendo a 5,6% das alterações identificadas na ultrassonografia (US), com alto valor preditivo para benignidade. Estas lesões correspondem a 0,6% de todas as lesões biopsiadas e apenas 0,4% de todas as lesões malignas⁽².

Nódulos mamários com conteúdo adiposo ou fibroso, de origem vascular ou com alta celularidade, podem apresentar aumento da ecogenicidade na US (Tabela 1). Conhecer as características das principais lesões hiperecogênicas pode evitar muitos procedimentos invasivos desnecessários, assim como reconhecer as características que sugerem malignidade, para evitar atrasos no diagnóstico⁽³. Na maioria das vezes, as lesões hiperecogênicas são detectadas por serem palpáveis ou apresentarem achados suspeitos na mamografia ou ressonância magnética (RM)⁽²,⁽⁴.

Tabela 1
Tipos de lesões mamárias hiperecogênicas à ultrassonografia

Causa da hiperecogenicidade	Lesões benignas	Lesões malignas
Lesões com conteúdo gorduroso	Hamartoma Lipoma Angiolipoma Esteatonecrose	Lipossarcoma
Lesões com conteúdo fibroso	Hamartoma	Carcinoma ductal invasivo
	Fibrose focal	Carcinoma lobular invasivo
	Hiperplasia pseudoangiomatosa estromal
Lesões vasculares	Angiomiolipoma Hemangioma	Angiossarcoma
Lesões de alta celularidade	Flogose (rara)	Carcinoma ductal invasivo e in situ
	Infecção (rara)	Carcinoma lobular invasivo
		Linfoma
		Metástase

• Tabela adaptada de Linda et al.⁽¹⁾

A análise das características na US mostrou que a orientação não paralela e margem não circunscrita são mais frequentes em nódulos hiperecoicos malignos do que nos benignos. Estes resultados sugerem que as mesmas características na US, utilizadas para a avaliação de nódulos hipo ou isoecoicos (como margens espiculadas, associação com microcalcificações), devem ser aplicadas em casos de nódulos hiperecoicos para distinguir lesões malignas de benignas⁽⁴,⁽⁵. Além disso, a presença de áreas focais hipoecoicas dentro dos achados hiperecogênicos aumenta o risco de malignidade⁽².

Neste estudo mostramos casos de lesões mamárias hiperecogênicas na US, com ênfase na importância dos possíveis diagnósticos diferenciais para a correta abordagem clínica.

LESÕES BENIGNAS

Adenose

Representa um largo espectro de alterações benignas do tecido mamário. Na adenose simples há preservação maior da arquitetura, a despeito das alterações histológicas. Na US observam-se áreas hiperecogênicas com pouca ou nenhuma distorção arquitetural, já que não há fibrose estromal (Figura 1). A forma esclerosante pode apresentar distorção arquitetural e estar associada a lesões proliferativas como o papiloma intraductal, os fibroadenomas, e coexistir com carcinomas invasivos ou in situ^(6,7.

Figura 1
Adenose simples. US mostrando nódulo hiperecogênico, ovalado, com margens circunscritas e maior eixo paralelo à pele.

Hamartomas

São compostos de tecido glandular, gorduroso e fibroso, com incidência estimada de 0,1% a 0,7%. Apresentam-se, na maioria dos casos, como nódulo móvel, pouco doloroso, em mulheres de meia-idade. Na US, são nódulos com margens circunscritas, halo periférico e compressíveis à pressão do transdutor (Figura 2). Podem ser hiperecogênicos em 12% a 43% dos casos, ou ainda heterogêneos, hipoecogênicos e isoecogênicos⁽⁸.

Figura 2
Hamartoma. US mostrando nódulo ovalado, heterogêneo, predominantemente hiperecogênico, margens circunscritas, maior eixo paralelo à pele e com discreta sombra acústica posterior.

Esteatonecrose

Entidade comum que pode decorrer de trauma, mas a maioria dos casos ocorre após cirurgia ou radioterapia. A sua aparência depende da presença de infiltrado histiocitário, hemorragia, fibrose ou calcificação⁽⁴. Na US, tem aspectos variados, podendo apresentar-se como área hiperecoica focal no subcutâneo, massa anecoica com reforço acústico posterior, massa sólida ou cística com ecos internos, ou massa cística com nódulos murais (Figura 3)⁽⁴.

Figura 3
Esteatonecrose. Em A , US mostrando nódulo hiperecogênico, ovalado, com margens indistintas e sombra acústica posterior. Em B , correlação com o estudo mamográfico, nota-se assimetria focal no terço posterior da mama.

Fibroadenoma

É a terceira causa mais comum de biópsia para as condições benignas da mama. A incidência máxima ocorre na terceira década de vida, com um segundo pico na quinta década. Na US, apresenta-se de forma elíptica ou levemente lobulada, eixo com orientação paralela à pele, ecogenicidade isoecoica ou levemente hipoecoica, cápsula ecogênica fina, móvel e discretamente compressível. Em 3,1% mostra-se acentuadamente hipoecoico e em 0,9% completamente ou parcialmente hiperecoico (Figura 4). Isso se deve à presença de elementos epiteliais e estromais em proporções maiores ou menores⁽⁹. Quando degenerado, apresenta calcifícações internas grosseiras ("pipoca") ou periféricas (forma de halo)⁽⁸,⁽⁹.

Figura 4
Fibroadenoma. US mostrando nódulo ovalado, hiperecogênico, com margens circunscritas e com maior eixo paralelo à pele, em exame de seguimento.

Tumor filoides

É responsável por 0,3% a 1,0% dos tumores da mama, acometendo mulheres entre 35 e 55 anos de idade, como massa palpável de crescimento rápido. Na US, apresenta-se como lesão sólida, bem delimitada, contornos lobulados, ocasionalmente com componentes císticos, hipoecoica e menos frequentemente hiperecoica, estando este relacionado ao grau de necrose e fibrose (Figura 5)^(8,10

Figura 5
Tumor filoide maligno. US mostrando massa ovalada, ecogênica, com margens circunscritas e heterogêneas, com componente cístico central e reforço acústico posterior.

Hemangioma

Lesão vascular superficial, localizada na derme ou subcutâneo, acomete raramente a mama, com maior incidência nas mulheres de meia-idade. Na US, apresenta formato lobulado ou ovoide, com margens bem circunscritas. A maioria é hipoecoica ou isoecoica, podendo ser complexa, porém em 33% dos casos aparece como lesão hiperecoica com atenuação distal (Figura 6)⁽¹¹.

Figura 6
Hemangioma. US mostrando nódulo subcutâneo, hiperecogênico, contornos microlobulados, e palpável.

Papiloma intraductal

São lesões polipoides dentro do ducto mamário. Geralmente acometem mulheres em perimenopausa e os sintomas mais frequentes são descargas papilares sanguinolentas, serosas ou serossanguinolentas. Na US revela-se como um nódulo hipoecoico sólido, arredondado ou lobulado, mas pode ter ecogenicidade variável. Se houver obstrução ductal, o papiloma pode estar rodeado por fluido, simulando nódulo mural dentro de cisto (Figura 7)^(8,12.

Figura 7
Papiloma intraductal. US mostrando nódulo irregular, com orientação perpendicular à pele e sombra acústica posterior.

Miofibroblastoma

É um tumor benigno raro de origem mesenquimal, composto por células fusiformes com aspectos histológicos variados e celularidade que representam diagnóstico diferencial de tumores de origem sarcomatosa. Ocorre predominantemente em homens, como nódulo circunscrito, geralmente menor que 3 cm⁽¹¹. As características radiológicas são variáveis, apresentando-se à US como uma massa sólida, bem delimitada, que pode ser hipoecoica, isoecogênica ou hiperecoica, dependendo do componente de gordura (Figura 8)⁽¹³.

Figura 8
Miofibroblastoma. US mostrando nódulo ovalado, hiperecogênico, margens indistintas e sombra acústica posterior.

Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa

Tumor de origem mesenquimal, comum em mulheres na perimenopausa ou com reposição hormonal, representa 0,4% das lesões mamárias. Clinicamente, pode apresentar-se como nódulo palpável ou como acometimento difuso da mama. São lesões ovais, heterogêneas e ocasionalmente hiperecogênicas na US (Figura 9)^(5,11.

Figura 9
Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa. US mostrando nódulo heterogêneo, predominantemente hiperecogênico, oval, com margem posterior indistinta e tênue sombra acústica posterior.

LESÕES MALIGNAS

Carcinoma ductal in situ

A apresentação hiperecogênica na US dos cânceres mamários é infrequente, tendo sido relatada em menos de 0,8% dos casos. Certos padrões histológicos, tais como o carcinoma cribriforme e subtipos sólidos, juntamente com a heterogeneidade tumoral, estão associados a hiperecogenicidade da lesão⁽¹³. Desta forma, apesar do alto valor preditivo negativo para malignidade dos nódulos hiperecogênicos, deve-se avaliar cuidadosamente as lesões, com relação a sua forma, margem e hipervascularização, indicando a avaliação histológica na presença de achados suspeitos (Figura 10)⁽¹³.

Figura 10
Carcinoma ductal in situ em paciente com doença de Paget. US mostrando área heterogênea, irregular, com discreta desorganização do parênquima, associada a microcistos de permeio.

Linfoma

Corresponde a 0,1% a 0,5% das lesões malignas mamárias. Clinicamente, pode manifestar-se como massa palpável. Na US, apresenta-se como massas hipoecogênicas com margens definidas ou irregulares, entretanto, o padrão pode ser heterogêneo com halo hiperecogênico (Figura 11)⁽¹².

Figura 11
Linfoma. US mostrando nódulo discretamente heterogêneo, regular e paralelo à pele. Lesão identificada no controle evolutivo de paciente em tratamento para linfoma não-Hodgkin.

Carcinoma ductal invasivo

Representa 75% dos tumores invasivos da mama, manifestando-se na US como imagem hipoecogênica, de margens não circunscritas, podendo em 2% dos casos ser hiperecogênica. A hiperecogenicidade se deve, provavelmente, a interfaces refletivas pelo crescimento e infiltração do componente celular, e inclusões gordurosas envolvendo um centro hipoecogênico hialinizado pouco perceptível (Figura 12)^(4,14.

Figura 12
Carcinoma ductal invasivo. US mostrando nódulo hiperecogênico, redondo, com margem posterior indistinta.

Metástases

Representam 0,5% a 2% dos nódulos malignos mamários. Os tumores primários mais comuns são linfoma, melanoma e rabdomiossarcoma. Apresentam-se como nódulos palpáveis, de crescimento rápido, indolores e bilaterais, revelando-se hipoecogênicos, de margens irregulares na US (Figura 13)⁽¹¹,⁽¹⁵.

Figura 13
Metástase de leiomiossarcoma. US identificando nódulo heterogêneo, margens microlobuladas, palpável.

CONCLUSÃO

Nódulos mamários hiperecogênicos são incomuns, e apesar do alto valor preditivo para benignidade, todas as características ultrassonográficas devem ser consideradas⁽¹⁶.

Valorizar os achados de imagem mais suspeitos, como margens não circunscritas e sombra acústica posterior, juntamente com correlação mamográfica e contexto clínico adequados, contribuem para determinar a conduta clínica/cirúrgica mais apropriada⁽¹⁷.

• *
  Trabalho realizado no Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016

Histórico

• Recebido
  19 Abr 2014
• Aceito
  11 Dez 2014