Estudio aleatorizado controlado comparando los efectos de la anestesia con propofol, isoflurano, desflurano y sevoflurano sobre el dolor poscolecistectomía videolaparoscópica

Jaime Ortiz Lee C. Chang Daniel A. Tolpin Charles G. Minard Bradford G. Scott Jose M. Rivers Acerca de los autores

Resúmenes

Background:

Pain is the primary complaint and the main reason for prolonged recovery after laparoscopic cholecystectomy. The authors hypothesized that patients undergoing laparoscopic cholecystectomy will have less pain four hours after surgery when receiving maintenance of anesthesia with propofol when compared to isoflurane, desflurane, or sevoflurane.

Methods:

In this prospective, randomized trial, 80 patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy were assigned to propofol, isoflurane, desflurane, or sevoflurane for the maintenance of anesthesia. Our primary outcome was pain measured on the numeric analog scale four hours after surgery. We also recorded intraoperative use of opioids as well as analgesic consumption during the first 24 h after surgery.

Results:

There was no statistically significant difference in pain scores four hours after surgery (p = 0.72). There were also no statistically significant differences in pain scores between treatment groups during the 24 h after surgery (p = 0.45). Intraoperative use of fentanyl and morphine did not vary significantly among the groups (p = 0.21 and 0.24, respectively). There were no differences in total morphine and hydrocodone/APAP use during the first 24 h (p = 0.61 and 0.53, respectively).

Conclusion:

Patients receiving maintenance of general anesthesia with propofol do not have less pain after laparoscopic cholecystectomy when compared to isoflurane, desflurane, or sevoflurane.

Laparoscopic cholecystectomy; Pain; Propofol; Inhalational anesthetics


Justificativa e objetivo:

a dor é a principal queixa e também o motivo principal de recuperação prolongada pós-colecistectomia laparoscópica. A nossa hipótese foi que os pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica apresentariam menos dor quatro horas após a cirurgia se recebessem manutenção anestésica com propofol em comparação com isoflurano, desflurano ou sevoflurano.

Métodos:

neste estudo prospectivo e randômico, 80 pacientes agendados para colecistectomia laparoscópica foram designados para receber propofol, isoflurano, desflurano ou sevoflurano para manutenção da anestesia. Nosso desfecho primário foi dor mensurada em escala analógica numérica quatro horas após a cirurgia. Também registramos o uso intraoperatório de opiáceos, bem como o consumo de analgésicos durante as primeiras 24 horas pós-cirúrgicas.

Resultados:

não houve diferença estatisticamente significante nos escores de dor quatro horas após a cirurgia (p = 0,72). Também não houve diferença estatisticamente significativa nos escores de dor entre os grupos de tratamento durante as 24 horas pós-cirúrgicas (p = 0,45). O uso intraoperatório de fentanil e morfina não variou significativamente entre os grupos (p = 0,21 e 0,24, respectivamente). Não houve diferença no consumo total de morfina e hidrocodona/APAP durante as primeiras 24 horas (p = 0,61 e 0,53, respectivamente).

Conclusão:

os pacientes que receberam propofol para manutenção da anestesia geral não apresentaram menos dor pós-colecistectomia videolaparoscópica em comparação com os que receberam isoflurano, desflurano ou sevoflurano.

Colecistectomia laparoscópica; Dor; Propofol; Anestésicos inalatórios


Justificación y objetivo:

el dolor es el principal motivo de queja y también la principal razón de una prolongada recuperación tras una colecistectomía laparoscópica. Nuestra hipótesis fue que los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica tenían menos dolor 4 h después de la cirugía cuando recibían propofol para la anestesia en comparación con isoflurano, desflurano o sevoflurano.

Métodos:

en este estudio prospectivo y aleatorizado, 80 pacientes programados para colecistectomía laparoscópica fueron designados para recibir propofol, isoflurano, desflurano o sevoflurano para el mantenimiento de la anestesia. Nuestro primer resultado fue el dolor medido en escala analógica numérica 4 h después de la cirugía. También registramos el uso intraoperatorio de opiáceos y el consumo de analgésicos durante las primeras 24 h del postoperatorio.

Resultados:

no hubo diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones del dolor 4 h después de la cirugía (p = 0,72). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones del dolor entre los grupos de tratamiento durante las 24 h del postoperatorio (p = 0,45). El uso intraoperatorio de fentanilo y morfina no varió significativamente entre los grupos (p = 0,21 y 0,24 respectivamente). No hubo una diferencia en el consumo total de morfina e hidrocodona/APAP durante las primeras 24 h (p = 0,61 y 0,53 respectivamente).

Conclusiones:

los pacientes que recibieron propofol para el mantenimiento de la anestesia general no tenían menos dolor poscolecistectomía videolaparoscópica en comparación con los que recibieron isoflurano, desflurano o sevoflurano.

Colecistectomía laparoscópica; Dolor; Propofol; Anestésicos inhalatorios


Introducción

El dolor es el principal motivo de queja y la principal razón para una recuperación prolongada poscolecistectomía laparoscópica11. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, et al. Factors determining convalescence after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001;136:917-21. . Estudios previos que investigaron el dolor poscolecistectomía laparoscópica han descrito una gran variación entre los individuos22. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, et al. Characteristics and prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain. 2001;90:261-9. . El dolor poscolecistectomía videolaparoscópica posee 3 componentes: dolor incisional, dolor visceral y dolor referido en el hombro22. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, et al. Characteristics and prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain. 2001;90:261-9. . En los últimos 20 años, varios estudios examinaron esa cuestión usando un abordaje multimodal para el manejo del dolor postoperatorio posterior a la colecistectomía laparoscópica33. Bisgaard T. Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy: a critical assessment of the evidence. Anesthesiology. 2006;104:835-46. , 44. Jensen K, Kehlet H, Kund CM. Post-operative recovery profile after laparoscopic cholecystectomy: a prospective, observational study of a multimodal anaesthetic regimen. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:464-71. , 55. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 1996;82:44-51. , 66. Munoz HR, Guerrero ME, Brandes V, et al. Effect of timing of morphine administration during remifentanil-based anaesthesia on early recovery from anaesthesia and postoperative pain. Br J Anaesth. 2002;88:814-8. , 77. Sinha S, Munikrishnan V, Montgomery J, et al. The impact of patient-controlled analgesia on laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89:374-8. and 88. Zajaczkowska R, Wnek W, Wordliczek J, et al. Peripheral opioid analgesia in laparoscopic cholecystectomy. Reg Anesth Pain Med. 2004;29:424-9. .

Los anestésicos inhalatorios (isoflurano, desflurano y sevoflurano) son usados en general para garantizar el mantenimiento de la anestesia general durante la cirugía. Según algunos informes, ciertos agentes inhalatorios aumentan la sensibilidad al dolor en concentraciones más bajas como las presentes durante las urgencias, pero alivian el dolor en concentraciones más elevadas99. Zhang Y, Eger 2nd EI, Dutton R, et al. Inhaled anesthetics have hyperalgesic effects at 0.1 minimum alveolar anesthetic concentration. Anesth Analg. 2000;91:462-6. . Los diferentes efectos de los inhalatorios en vías nociceptivas pueden influir en el desarrollo del dolor postoperatorio. Los investigadores demuestran, específicamente, que la hiperalgesia asociada al isoflurano puede ser modulada por el receptor nicotínico1010. Flood P, Sonner JM, Gong D, et al. Isoflurane hyperalgesia is modulated by nicotinic inhibition. Anesthesiology. 2002;97:192-8. .

Estudios clínicos que han evaluado el propofol versus agentes inhalatorios para el mantenimiento de la anestesia general, han revelado los potenciales beneficios de la administración del propofol entre los cuales están: la mejora del bienestar, la disminución de la puntuación de dolor en el postoperatorio y de la incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio1111. Cheng SS, Yeh J, Flood P. Anesthesia matters: patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with isoflurane. Anesth Analg. 2008;106:264-9. , 1212. Tan T, Bhinder R, Carey M, et al. Day-surgery patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with sevoflurane. Anesth Analg. 2010;111:83-5. , 1313. Hofer CK, Zollinger A, Büchi S, et al. Patient well-being after general anaesthesia: a prospective, randomized, controlled multi-centre trial comparing intravenous and inhalation anaesthesia. Br J Anaesth. 2003;91:631-7. and 1414. Raeder JC, Mjaland O, Aasbo V, et al. Desflurane versus propofol maintenance for outpatient laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:106-10. . Sin embargo, no todos esos estudios fueron proyectados o puestos en marcha para evaluar específicamente el dolor postoperatorio. Un estudio realizado por Fassoulaki et al.1515. Fassoulaki A, Melemeni A, Paraskeva A, et al. Postoperative pain and analgesic requirements after anesthesia with sevoflurane, desflurane or propofol. Anesth Analg. 2008;107:1715-9. no arrojó ninguna diferencia en las puntuaciones del dolor postoperatorio después de la histerectomía abdominal o miomectomía al comparar el uso del propofol, el desflurano y el sevoflurano para el mantenimiento de la anestesia. Las conclusiones divergentes en lo que se refiere al potencial beneficio analgésico del uso de propofol para el mantenimiento de la anestesia trajeron un abanico de opiniones en el literatura1616. Shafer SL, Nekhendzy V. Anesthesia matters: statistical anomaly or new paradigm?. Anesth Analg. 2008;106:3-4. , 1717. Flood P. Pro: accumulating evidence for an outrageous claim. Anesth Analg. 2010;111:86-7. and 1818. White PF. Con: anesthesia versus analgesia: assessing the analgesic effects of anesthetic drugs. Anesth Analg. 2010;111:88-9. .

Por lo que sabemos, no hay estudios que investiguen las diferencias en el dolor postoperatorio después de la colecistectomía laparoscópica comparando el mantenimiento de la anestesia con propofol, isoflurano, desflurano o sevoflurano. Consideramos que sería importante comparar en este estudio el propofol con los 3 agentes inhalatorios usados habitualmente, ya que se han encontrado resultados diferentes cuando se compara el propofol con cada uno de esos agentes por separado1111. Cheng SS, Yeh J, Flood P. Anesthesia matters: patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with isoflurane. Anesth Analg. 2008;106:264-9. , 1212. Tan T, Bhinder R, Carey M, et al. Day-surgery patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with sevoflurane. Anesth Analg. 2010;111:83-5. , 1313. Hofer CK, Zollinger A, Büchi S, et al. Patient well-being after general anaesthesia: a prospective, randomized, controlled multi-centre trial comparing intravenous and inhalation anaesthesia. Br J Anaesth. 2003;91:631-7. , 1414. Raeder JC, Mjaland O, Aasbo V, et al. Desflurane versus propofol maintenance for outpatient laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:106-10. and 1515. Fassoulaki A, Melemeni A, Paraskeva A, et al. Postoperative pain and analgesic requirements after anesthesia with sevoflurane, desflurane or propofol. Anesth Analg. 2008;107:1715-9. . Nuestra hipótesis es que el mantenimiento de la anestesia con propofol se traducirá en menos dolor 4 h después de la colecistectomía laparoscópica en comparación con el uso de isoflurano, desflurano o sevoflurano.

Pacientes, materiales y métodos

Selección de pacientes

El protocolo del estudio fue aprobado por el Baylor College of Medicine IRB en agosto de 2009 y registrado en el ClinicalTrials.gov (NCT00983918, setiembre de 2009). Se obtuvo el consentimiento informado firmado de 80 pacientes con edades entre los 18 y los 64 años, clasificados como ASA I, II o III, de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos, programados para ser sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Ben Taub General Hospital en Houston, Texas. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes programados para cirugía ambulatoria, colecistectomía abierta, disfunción renal (Cr > 1,2), alergia a cualquiera de los medicamentos del estudio, uso crónico de opiáceos en casa e incapacidad para describir correctamente el dolor en el postoperatorio para los investigadores (por ejemplo, barrera lingüística, trastorno neuropsiquiátrico). Los pacientes se inscribieron de 23 de setiembre de 2009 al 10 junio de 2010 por los investigadores del estudio. El reclutamiento del estudio fue provisionalmente interrumpido de 23 de diciembre de 2009 a 09 de marzo de 2010 debido a una escasez local de propofol.

Aleatorización

Los pacientes fueron divididos en 4 grupos de estudio por una persona del departamento que usó un esquema de aleatorización generado por ordenador a través de la página web randomization.com (http://www.randomization.com). Los pacientes tenían la misma probabilidad de un 25% de ser asignados a cualquiera de los grupos. Las asignaciones de los grupos fueron colocadas dentro de sobres opacos numerados como a continuación desglosamos: grupo P, mantenimiento de la anestesia con perfusión de propofol; grupo I, mantenimiento de la anestesia con isoflurano; grupo D, mantenimiento de la anestesia con desflurano; grupo S, mantenimiento de la anestesia con sevoflurano. Después de la inscripción, todos los individuos fueron informados sobre el uso de la escala analógica numérica (EAN) y sobre la rutina de dolor postoperatorio. Se les explicó a los pacientes que una puntuación "0" representaba ningún dolor y una puntuación "10" el peor dolor que se pueda uno imaginar. Los pacientes, cirujanos y enfermeros que evaluaron las puntuaciones del dolor no conocían ni la asignación del grupo ni el anestésico. Los miembros del equipo que aplicaron la anestesia general sí tenían conocimiento de las asignaciones de los grupos.

Técnica anestésica

Después de implantar el catéter venoso periférico, se comenzó la infusión de ringer lactato. En ese momento se registró una puntuación preoperatoria de dolor en reposo. En todos los grupos se llevó a cabo la monitorización estándar a través del índice biespectral (Aspect Medical Systems, Norwood, MA, EE. UU.). Se administró midazolam (1-2 mg iv) para ansiolisis, cuando se creyó necesario. Después de la preoxigenación con oxígeno al 100%, se indujo la anestesia con fentanilo (2 mcg/kg), lidocaína (1 mg/kg) y propofol (2,5 mg/kg). Para facilitar la intubación orotraqueal se utilizó succinilcolina (1-2 mg/kg) o rocuronio (0,6 mg/kg).

El mantenimiento de la anestesia se logró de esta manera: grupo P, con infusión de propofol; grupo I, isoflurano; grupo D, desflurano; y grupo S, sevoflurano. La cantidad de anestésico para todos los grupos se tituló para mantener el valor del índice biespectral entre 30 y 50 durante el procedimiento. La relajación muscular se mantuvo con rocuronio. La administración adicional de fentanilo 50-100 mcg se prescribió según los criterios del equipo de anestesia durante el procedimiento. Todos los pacientes recibieron ondansetrón (4 mg iv) y ketorolaco (30 mg iv) después de la extirpación de la vesícula biliar. El bloqueo neuromuscular fue antagonizado con neostigmina y glicopirrolato al final de la cirugía. El equipo de anestesia administró la morfina cuando lo creyó necesario, al final del procedimiento para ayudar en caso de urgencia.

Todos los pacientes se sometieron a la colecistectomía laparoscópica estándar con presiones de neumoperitoneo mantenidas a 15 mmHg durante todo el procedimiento. Un total de 10 mL de bupivacaína al 0,25% fueron inyectaron subcutáneamente en las regiones de inserción de los trocares después del cierre de la herida por el equipo de cirugía de la manera siguiente: 3 mL para cada una de las incisiones de los trocares de 10 mm, y 2 mL para cada una de las incisiones de los trocares de 5 mm.

Tratamiento postoperatorio y evaluación del dolor

El momento de la entrada en la sala de recuperación postanestésica (SRPA) se consideró momento cero para las evaluaciones de dolor. El dolor en reposo se registró para cada paciente usando la EAN (0-10) para los momentos 0, 1, 2, 4, 8, 12, y 24 h después del de la cirugía. Todos los pacientes recibieron un régimen analgésico postoperatorio, que incluyó 5 mg de hidrocodona/comprimidos de 500 mg de acetaminofeno, con prescripción de 2 comprimidos para dolor leve (EAN = 3-5) cada 6 h, máximo de 6 comprimidos en un período de 24 h, y 4 mg de morfina iv, administrada cada 3 h para dolor intenso (EAN = 6-10). Las puntuaciones del dolor fueron registradas por los enfermeros de la SRPA y de la planta que cuidaban a los pacientes sin tener conocimiento de las asignaciones de sus grupos. Además, también se registró el uso de analgésico y la incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio durante las primeras 24 h.

Análisis estadístico

Los resultados primarios fueron las puntuaciones del dolor en el postoperatorio con el uso de la EAN (0-10) 4 h después de la cirugía. Los resultados secundarios fueron las puntuaciones del dolor durante las primeras 24 h después de la cirugía. Un estudio llevado a cabo por Gupta et al.1919. Gupta A, Thörn SE, Axelsson K, et al. Postoperative pain relief using intermittent injections of 0.5% ropivacaine through a catheter after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 2002;95:450-6. refirió que el dolor poscolecistectomía laparoscópica tuvo una desviación estándar de ± 2 en la escala visual analógica. Asumiendo una desviación estándar común de 2,5 unidades porque usamos la EAN, sería necesario un total de 18 pacientes por grupo para detectar una diferencia de 3 unidades entre los 2 grupos, con una potencia del 80% asumiendo un a = 0,01. Se asumió un nivel a = 0,01 para mantener una tasa global de error tipo I de 0,05 para las comparaciones múltiples. Para aclarar cualesquiera negativas o datos perdidos de pacientes, planificamos la inclusión de 20 pacientes por grupo de estudio para un total de 80 pacientes.

Los datos demográficos, características de la cirugía, uso de analgésico y puntuaciones del dolor de los pacientes fueron comparados entre los grupos de tratamiento. Se usó un modelo de análisis de varianza simple (ANOVA), para comparar los promedios de las puntuaciones del dolor en el postoperatorio 4 h después de la cirugía entre los grupos de tratamiento, así como las covariables continuas medidas en el período basal y quirúrgico. Las variables categóricas fueron comparadas mediante el test exacto de Fisher. El efecto global de los grupos de tratamiento durante las primeras 24 h después de la cirugía se comparó con un modelo lineal mixto general, asumiendo una matriz de covarianza no estructurada de errores correlacionados. El modelo incluyó los efectos fijos de los grupos de tratamiento, tiempo y término de interacción tiempo-grupo. El tratamiento y tiempo fueron modelados como variables categóricas. El modelo también fue ajustado por covariables como edad, peso, altura, sexo, clasificación ASA, diagnóstico, morfina intraoperatoria, fentanilo intraoperatorio, tiempo de cirugía, tiempo de anestesia y pérdida de sangre estimada. La significación estadística fue un a = 0,05. Todos los análisis se hicieron usando el SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.).

Resultados

La figura 1 muestra el diagrama de flujo de pacientes CONSORT. Un total de 80 pacientes fueron incluidos de forma prospectiva en el estudio. Seis pacientes fueron posteriormente excluidos de los análisis finales porque cumplían uno de los criterios de exclusión (conversión de laparoscopia a procedimiento abierto). Los restantes 74 pacientes incluidos en los análisis finales fueron distribuidos de la siguiente forma: 20 pacientes en el grupo desflurano y 18 pacientes en cada uno de los grupos: propofol, isoflurano y sevoflurano.

Figura 1
Diagrama de flujo CONSORTE.

Nuestra población general de pacientes estuvo compuesta por un 85% de mujeres (85%); latinoamericanos (85%), caucásicos (6,25%), afroamericanos (6,25%) y asiáticos (2,5%). Los diagnósticos preoperatorios fueron distribuidos de la siguiente forma: colecistitis aguda en un 56%, cólico biliar en un 28% y pancreatitis biliar en un 16% de los pacientes.

La tabla 1 presenta un resumen de los datos demográficos y quirúrgicos, y en la tabla 2 se incluye un resumen de los datos del consumo de analgésicos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el uso intraoperatorio de fentanilo y morfina entre los grupos (p = 0,21 y 0,24 respectivamente). Además, tampoco hubo diferencias en el uso total de morfina e hidrocodona/APAP durante las primeras 24 h (p = 0,61 y 0,53 respectivamente).

Tabla 1
Datos demográficos de los pacientes y características quirúrgicas
Tabla 2
Comparación de los analgésicos

La figura 2 muestra las puntuaciones de dolor durante las primeras 24 h para todos los grupos. No hubo diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones del dolor 4 h después de la cirugía (p = 0,72). Las diferencias en las puntuaciones del dolor entre los grupos de tratamiento no dependían del tiempo (p = 0,43), y el término interacción se retiró del modelo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones del dolor entre los grupos de tratamiento (p = 0,45). El tiempo estuvo significativamente asociado con la puntuación de dolor (p < 0,001). Incluso después del ajuste para las puntuaciones del dolor en el preoperatorio, no había diferencia estadísticamente significativa (p = 0,42) en los grupos de tratamiento. La edad del paciente estuvo significativamente asociada con la puntuación del dolor (p < 0,001). Como promedio, los valores en las unidades de las puntuaciones del dolor presentaron una reducción de 0,7 para cada aumento de 10 años en la edad. En otros aspectos, ninguna otra variable fue significativamente asociada con las puntuaciones del dolor en el postoperatorio (p = 0,16).

Figura 2
Promedio de las puntaciones de dolor y errores estándar por tiempo y tipo de anestésico.

Las mayores diferencias entre las puntuaciones promedios de dolor ocurrieron una hora después de la entrada en la SRPA. Todas las comparaciones pareadas fueron testadas para diferencias significativas usando el test-t de 2 muestras independientes. Después del ajuste para comparaciones múltiples usando la corrección de Bonferroni, solo fue estadísticamente significativa (p = 0,04) la diferencia entre propofol y desflurano. El resto no fueron significativas (p = 0,07), asumiendo una tasa global de error tipo I de 0,05.

Discusión

Los resultados de este estudio no apoyan la hipótesis de que los pacientes que reciben propofol para el mantenimiento de la anestesia tengan menos dolor 4 h poscolecistectomía laparoscópica, en comparación con los que reciben isoflurano, desflurano o sevoflurano.

Nuestros resultados son diferentes a los de los estudios recientes que refirieron puntuaciones menores de dolor posquirúrgico en pacientes anestesiados con propofol en comparación con isoflurano o sevoflurano1111. Cheng SS, Yeh J, Flood P. Anesthesia matters: patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with isoflurane. Anesth Analg. 2008;106:264-9. and 1212. Tan T, Bhinder R, Carey M, et al. Day-surgery patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with sevoflurane. Anesth Analg. 2010;111:83-5. . Un estudio llevado a cabo por Cheng et al.1111. Cheng SS, Yeh J, Flood P. Anesthesia matters: patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with isoflurane. Anesth Analg. 2008;106:264-9. mostró un beneficio analgésico del propofol en comparación con el isoflurano, pero solamente se registraron 2 puntuaciones del dolor después de la primera hora a las 2 y 24 h después de la cirugía. El estudio de Tan et al.1212. Tan T, Bhinder R, Carey M, et al. Day-surgery patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with sevoflurane. Anesth Analg. 2010;111:83-5. mostró que los pacientes tienen menos dolor con propofol en comparación con el sevoflurano, pero solo se habían observado las puntuaciones del dolor durante las primeras 4 h después de la cirugía. Contrastando con eso, nuestro estudio no arrojó diferencia significativa en las puntuaciones de dolor de los grupos de sevoflurano y propofol durante 24 h en el período postoperatorio.

Los defensores del uso de propofol para el mantenimiento de la anestesia muchas veces citan estudios que asocian anestésicos inhalatorios y dolor a un nivel bioquímico. Por ejemplo, Zhang et al.99. Zhang Y, Eger 2nd EI, Dutton R, et al. Inhaled anesthetics have hyperalgesic effects at 0.1 minimum alveolar anesthetic concentration. Anesth Analg. 2000;91:462-6. y Flood et al.1010. Flood P, Sonner JM, Gong D, et al. Isoflurane hyperalgesia is modulated by nicotinic inhibition. Anesthesiology. 2002;97:192-8. describieron las cualidades hiperalgésicas del isoflurano. Recientemente, se ha informado de que el isoflurano y el desflurano activan el receptor de potencial transitorio (RPT)-A1 de forma dependiente de la concentración2020. Eilers H, Cattaruzza F, Nassini R, et al. Pungent general anesthetics activate transient receptor potential-A1 to produce hyperalgesia and neurogenic bronchoconstriction. Anesthesiology. 2010;112:1452-63.. RPT-A1 está presente en nociceptores periféricos. Ese mismo efecto no se observó con el halotano o sevoflurano, sugiriendo que la activación del RPT-A1 puede desempeñar un papel en el desarrollo de la hiperalgesia por anestésicos volátiles irritativos2020. Eilers H, Cattaruzza F, Nassini R, et al. Pungent general anesthetics activate transient receptor potential-A1 to produce hyperalgesia and neurogenic bronchoconstriction. Anesthesiology. 2010;112:1452-63.. Aunque los pacientes de nuestro estudio que fueron anestesiados con el desflurano hayan presentado dolor más intenso una hora después de la cirugía, cuando se comparó con el propofol, esa diferencia no fue estadísticamente significativa en cualquiera de los otros tiempos evaluados durante las primeras 24 h.

Aunque no hayamos logrado mostrar que el propofol tiene beneficios cuando se compara con los agentes inhalatorios, nuestro estudio posee limitaciones. Este estudio se desarrolló tomando como base las puntuaciones del resultado primario del dolor en el postoperatorio y no el consumo de analgésicos durante las primeras 24 h. Aunque no hayamos encontrado diferencias estadísticamente significativas en el uso del fentanilo, morfina o hidrocodona/APAP en nuestros grupos de estudio, es necesario realizar investigaciones adicionales mediante un estudio diseñado para ese resultado específico. Algunos de los métodos estadísticos usados para los análisis parten de la premisa de la normalidad en los datos, pero la EAN es intrínsecamente no-normal. Sin embargo, el análisis no paramétrico usando los test de Kolmogorov-Smirnov y Kruskal-Wallis, produjo resultados casi idénticos. La única diferencia notable fue que el valor-p ajustado de Bonferroni comparando el propofol y el desflurano una hora después de la cirugía ya no fue estadísticamente significativo (p = 0,12).

Además, diseñamos nuestro protocolo tomando como base los procedimientos habituales de nuestra institución para el manejo del dolor en pacientes en el postoperatorio, lo que incluye un abordaje multimodal con anestésicos locales, antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos. Esos agentes analgésicos afectan el dolor postoperatorio y pueden enmascarar las diferencias entre el propofol y los agentes inhalatorios. Para hacer una comparación, en el estudio de Cheng et al.1111. Cheng SS, Yeh J, Flood P. Anesthesia matters: patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with isoflurane. Anesth Analg. 2008;106:264-9. los pacientes recibieron ACP con morfina en el postoperatorio, mostrando que los pacientes anestesiados con propofol tienen menos dolor, en comparación con el isoflurano después de la cirugía uterina. Los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica ginecológica diagnóstica en el estudio de Tan et al.1212. Tan T, Bhinder R, Carey M, et al. Day-surgery patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with sevoflurane. Anesth Analg. 2010;111:83-5. presentaron menos dolor después de recibir propofol, en comparación con el sevoflurano, pero recibieron paracetamol, diclofenaco, dexametasona, morfina y oxicodona como parte de su régimen multimodal.

Optamos por el uso del propofol como agente de inducción iv en todos los grupos en este estudio porque esa es una práctica común en nuestra institución. Aunque se puede argumentar que la inducción inhalatoria sería la mejor opción para los pacientes que reciben isoflurano, desflurano o sevoflurano para el mantenimiento de anestesia, el riesgo de aspiración en esa población de pacientes y las dificultades de las inducciones inhalatorias en pacientes adultos convirtieron ese proyecto en algo imposible. Por tanto, no podemos obviar los posibles efectos sobre el dolor que podría tener una dosis de propofol en todos los grupos.

Otro potencial factor de confusión es que algunos de nuestros pacientes recibieron succinilcolina a criterio del anestesiólogo. Pensamos que era importante admitir esa elección porque muchos pacientes en nuestra población de estudio tenían factores de riesgo para la aspiración o ventilación e intubación difíciles, y por tanto, el uso de la succinilcolina puede ser preferible al del rocuronio para la inducción e intubación. El posible que algunos de nuestros pacientes hayan presentado dolor muscular posfasciculación causada por la succinilcolina, lo que puede haber afectado nuestras evaluaciones del dolor en el postoperatorio.

Muchos estudios clínicos previos sobre dolor poscolecistectomía laparoscópica suelen contar con una población de pacientes con diagnóstico primario de cólico biliar, y la cirugía normalmente se lleva a cabo de forma ambulatoria. La mayoría de los pacientes en nuestro estudio se sometieron a la cirugía debido a colecistitis aguda. Ese subgrupo de pacientes puede presentar más dolor durante el período perioperatorio en comparación con los pacientes con diagnóstico primario de cólico biliar o pancreatitis biliar. Ese aumento del dolor perioperatorio en nuestra población de pacientes puede enmascarar cualquier potencial diferencia entre los agentes de mantenimiento. Sin embargo, esa población heterogénea es algo muy normal en muchos hospitales comunitarios.

Como colofón podemos decir que el mantenimiento de la anestesia general con propofol en comparación con el isoflurano, desflurano o sevoflurano, no conllevó puntuaciones menores de dolor 4 h después de la colecistectomía laparoscópica. Además, se necesitan estudios bien diseñados para determinar si el propofol comparado con los agentes inhalatorios tiene algún efecto beneficioso sobre el dolor en el período postoperatorio de otros procedimientos quirúrgicos, con un abordaje multimodal de analgesia.

Agradecimientos

Le agradecemos al Dr. Robert M. Bryan Jr., Profesor de Anestesiología en el Baylor College of Medicine, su ayuda con el análisis de los datos. Este estudio tuvo el auspicio, en parte, del Dan L. Duncan Institute for Clinical and Translational Research.

Referencias bibliográficas

  • 1
    Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, et al. Factors determining convalescence after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001;136:917-21.
  • 2
    Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, et al. Characteristics and prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain. 2001;90:261-9.
  • 3
    Bisgaard T. Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy: a critical assessment of the evidence. Anesthesiology. 2006;104:835-46.
  • 4
    Jensen K, Kehlet H, Kund CM. Post-operative recovery profile after laparoscopic cholecystectomy: a prospective, observational study of a multimodal anaesthetic regimen. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:464-71.
  • 5
    Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 1996;82:44-51.
  • 6
    Munoz HR, Guerrero ME, Brandes V, et al. Effect of timing of morphine administration during remifentanil-based anaesthesia on early recovery from anaesthesia and postoperative pain. Br J Anaesth. 2002;88:814-8.
  • 7
    Sinha S, Munikrishnan V, Montgomery J, et al. The impact of patient-controlled analgesia on laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89:374-8.
  • 8
    Zajaczkowska R, Wnek W, Wordliczek J, et al. Peripheral opioid analgesia in laparoscopic cholecystectomy. Reg Anesth Pain Med. 2004;29:424-9.
  • 9
    Zhang Y, Eger 2nd EI, Dutton R, et al. Inhaled anesthetics have hyperalgesic effects at 0.1 minimum alveolar anesthetic concentration. Anesth Analg. 2000;91:462-6.
  • 10
    Flood P, Sonner JM, Gong D, et al. Isoflurane hyperalgesia is modulated by nicotinic inhibition. Anesthesiology. 2002;97:192-8.
  • 11
    Cheng SS, Yeh J, Flood P. Anesthesia matters: patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with isoflurane. Anesth Analg. 2008;106:264-9.
  • 12
    Tan T, Bhinder R, Carey M, et al. Day-surgery patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with sevoflurane. Anesth Analg. 2010;111:83-5.
  • 13
    Hofer CK, Zollinger A, Büchi S, et al. Patient well-being after general anaesthesia: a prospective, randomized, controlled multi-centre trial comparing intravenous and inhalation anaesthesia. Br J Anaesth. 2003;91:631-7.
  • 14
    Raeder JC, Mjaland O, Aasbo V, et al. Desflurane versus propofol maintenance for outpatient laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:106-10.
  • 15
    Fassoulaki A, Melemeni A, Paraskeva A, et al. Postoperative pain and analgesic requirements after anesthesia with sevoflurane, desflurane or propofol. Anesth Analg. 2008;107:1715-9.
  • 16
    Shafer SL, Nekhendzy V. Anesthesia matters: statistical anomaly or new paradigm?. Anesth Analg. 2008;106:3-4.
  • 17
    Flood P. Pro: accumulating evidence for an outrageous claim. Anesth Analg. 2010;111:86-7.
  • 18
    White PF. Con: anesthesia versus analgesia: assessing the analgesic effects of anesthetic drugs. Anesth Analg. 2010;111:88-9.
  • 19
    Gupta A, Thörn SE, Axelsson K, et al. Postoperative pain relief using intermittent injections of 0.5% ropivacaine through a catheter after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 2002;95:450-6.
  • 20
    Eilers H, Cattaruzza F, Nassini R, et al. Pungent general anesthetics activate transient receptor potential-A1 to produce hyperalgesia and neurogenic bronchoconstriction. Anesthesiology. 2010;112:1452-63.

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    May-Jun 2014

Histórico

  • Recibido
    11 Dic 2012
  • Acepto
    20 Mar 2013
Sociedade Brasileira de Anestesiologia R. Professor Alfredo Gomes, 36, 22251-080 Botafogo RJ Brasil, Tel: +55 21 2537-8100, Fax: +55 21 2537-8188 - Campinas - SP - Brazil
E-mail: bjan@sbahq.org
Accessibility / Report Error