Efectos del óxido nitroso en la hipotensión controlada durante la anestesia con bajo flujo

Barçın, Semiha; Sahan, Leyla; Ornek, Dilsen; Sahin, Fazilet; Kilci, Oya; Deren, Serpil; Erdogan, Gulay; Un, Canan; Gamli, Mehmet; Dikmen, Bayazit

doi:10.1590/S0034-70942013000200002

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Investigamos el efecto del óxido nitroso (N2O) en hipotensión controlada durante anestesia con bajo flujo (isoflurano-dexmedetomidina) en términos de hemodinámica, consumo de anestésico y costes. MÉTODOS: Cuarenta pacientes fueron aleatoriamente divididos en dos grupos iguales. La infusión de dexmedetomidina (0,1 µg.kg-1.min-1) se mantuvo entonces por 10 minutos. En secuencia, esa infusión se mantuvo hasta los últimos 30 minutos de operación en una dosis de 0,7 µg.kg-1.hour-1. El tiopental (4-6 mg.kg-1) y el bromuro de vecuronio (0,08 0,12 mg.kg-1) fueron administrados en la inducción de ambos grupos. El Isofluorano (2%) fue administrado para el mantenimiento de la anestesia. El Grupo N recibió una mezcla de un 50% de O2-N2O y el Grupo A recibió una mezcla de un 50% de O2-ar como gas de transporte. La anestesia con bajo flujo (1 L.min-1) fue iniciada después de un período de 10 minutos de alto flujo inicial (4,4 L.min-1). Se registraron los valores de la presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación periférica de O2, isoflurano inspiratorio, isoflurano espiratorio, O2 inspiratorio, O2 espiratorio, N2O inspiratorio, N2O espiratorio, CO2 inspiratorio, concentración de CO2 después de la espiración y concentración alveolar mínima. Además, de determinaron las tasas de consumo total de fentanil, dexmedetomidina e isoflurano, como también la de hemorragia. RESULTADOS: La frecuencia cardíaca disminuyó en ambos grupos después de la carga de dexmedetomidina. Después de la intubación, los valores del Grupo A fueron mayores en los minutos 1, 3, 5, 10 y 15. Después de la intubación, los valores de hipotensión deseados se alcanzaron en 5 minutos en el Grupo N y en 20 minutos en el grupo A. Los valores de la CAM fueron más altos en el Grupo N en los minutos 1, 3, 5, 10 y 15 (p < 0,05). Los valores de la FiO2 fueron más altos entre 5 y 60 minutos en el Grupo A, mientras que fueron más altos en el Grupo N a los 90 minutos (p < 0,05). Los valores de Fi Iso (isoflurano espiratorio) fueron menores en el Grupo N en los minutos 15 y 30 (p < 0,05). CONCLUSIONES: El uso de la dexmedetomidina en vez del óxido nitroso en la anestesia con el isoflurano por la técnica de bajo flujo, alcanzó los niveles deseados de presión arterial promedio (PAP), profundidad suficiente de la anestesia, estabilidad hemodinámica y parámetros de inspiración seguros. La infusión de dexmedetomidina con oxígeno / aire medicinal como gas de transporte es una técnica anestésica opcional.

Hipotensión controlada; Anestesia con bajo flujo; Óxido nitroso; ANALGÉSICOS, Dexmedetomidina; ANESTÉSICOS, gas, óxido nitroso; HIPOTENSIÓN CONTROLADA; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, General, inhalatorios, bajo flujo

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Investigamos o efeito do óxido nitroso (N2O) em hipotensão controlada durante anestesia com baixo fluxo (isoflurano-dexmedetomidina) em termos de hemodinâmica, consumo de anestésico e custos. MÉTODOS: Quarenta pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos. Infusão de dexmedetomidina (0,1 µg.kg-1.min-1) foi mantida por 10 minutos. Subsequentemente, essa infusão foi mantida até os últimos 30 minutos de operação a uma dose de 0,7 µg.kg-1.hora-1. Tiopental (4-6 mg.kg-1) e brometo de vecurônio (0,08 0,12 mg.kg-1) foram administrados na indução de ambos os grupos. Isoflurano (2%) foi administrado para manutenção da anestesia. O Grupo N recebeu uma mistura de 50% de O2-N2O e o Grupo A recebeu uma mistura de 50% de O2-ar como gás de transporte. Anestesia com baixo fluxo (1 L.min-1) foi iniciada após um período de 10 minutos de alto fluxo inicial (4,4 L.min-1). Os valores de pressão arterial, frequência cardíaca, saturação periférica de O2, isoflurano inspiratório e expiratório, O2 inspiratório e expiratório, N2O inspiratório e expiratório, CO2 inspiratório, concentração de CO2 após expiração e concentração alveolar mínima foram registrados. Além disso, as taxas de consumo total de fentanil, dexmedetomidina e isoflurano, bem como de hemorragia, foram determinadas. RESULTADOS: A frequência cardíaca diminuiu em ambos os grupos após a carga de dexmedetomidina. Após a intubação, os valores do Grupo A foram maiores nos minutos um, três, cinco, 10 e 15. Após a intubação, os valores de hipotensão desejados foram alcançados em 5 minutos no Grupo N e em 20 minutos no grupo A. Os valores da CAM foram mais altos no Grupo N nos minutos um, três, cinco, 10 e 15 (p < 0,05). Os valores da FiO2 foram mais altos entre 5 e 60 minutos no Grupo A, enquanto foram mais altos no Grupo N aos 90 minutos (p < 0,05). Os valores de Fi Iso (isoflurano inspiratório) foram menores no Grupo N nos minutos 15 e 30 (p < 0,05). CONCLUSÃO: O uso de dexmedetomidina em vez de óxido nitroso em anestesia com isoflurano pela técnica de baixo fluxo atingiu os níveis desejados de pressão arterial média (PAM), profundidade suficiente da anestesia, estabilidade hemodinâmica e parâmetros de inspiração seguros. A infusão de dexmedetomidina com oxigênio-ar medicinal como gás de transporte é uma técnica anestésica opcional.

ANALGÉSICOS, Dexmedetomidina; ANESTÉSICOS, Gasoso, óxido nitroso; HIPOTENSÃO CONTROLADA; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral, inalatória, baixo fluxo

BACKGROUND AND OBJECTIVES: We investigated the effect of Nitrous Oxide (N2O) on controlled hypotension in low-flow isoflurane-dexmedetomidine anesthesia in terms of hemodynamics, anesthetic consumption, and costs. METHODS: We allocated forty patients randomly into two equal groups. We then maintained dexmedetomidine infusion (0.1 µg.kg-1.min-1) for 10 minutes. Next, we continued it until the last 30 minutes of the operation at a dose of 0.7 µg.kg-1.hour-1. We administered thiopental (4-6 mg. kg-1) and 0.08-0.12 mg.kg-1 vecuronium bromide at induction for both groups. We used isoflurane (2%) for anesthesia maintenance. Group N received a 50% O2-N2O mixture and Group A received 50% O2-air mixture as carrier gas. We started low-flow anesthesia (1 L.min-1) after a 10-minute period of initial high flow (4.4 L.min-1). We recorded values for blood pressure, heart rate, peripheral O2 saturation, inspiratory isoflurane, expiratory isoflurane, inspiratory O2, expiratory O2, inspiratory N2O, expiratory N2O, inspiratory CO2, CO2 concentration after expiration, Minimum Alveolar Concentration. In addition, we determined the total consumption rate of fentanyl, dexmedetomidine and isoflurane as well as bleeding. RESULTS: In each group the heart rate decreased after dexmedetomidine loading. After intubation, values were higher for Group A at one, three, five, 10, and 15 minutes. After intubation, the patients reached desired hypotension values at minute five for Group N and at minute 20 for group A. MAC values were higher for Group N at minute one, three, five, 10, and 15 (p < 0.05). FiO2 values were high between minute five and 60 for Group A, while at minute 90 Group N values were higher (p < 0.05). Fi Iso (inspiratuvar isofluran) values were lower in Group N at minute 15 and 30 (p < 0.05). CONCLUSION: By using dexmedetomidine instead of nitrous oxide in low flow isoflurane anesthesia, we attained desired MAP levels, sufficient anesthesia depth, hemodynamic stability and safe inspiration parameters. Dexmedetomidine infusion with medical air-oxygen as a carrier gas represents an alternative anesthetic technique.

Hypotension, Controlled; Anesthesia, Closed-Circuit; Nitrous Oxide; Dexmedetomidine

ARTÍCULO CIENTÍFICO

Departamento de Anestesia y Reanimación, Hospital de Entrenamiento e Investigación Ancara Numune, Ancara, Turquía

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Investigamos el efecto del óxido nitroso (N₂O) en hipotensión controlada durante anestesia con bajo flujo (isoflurano-dexmedetomidina) en términos de hemodinámica, consumo de anestésico y costes.

MÉTODOS: Cuarenta pacientes fueron aleatoriamente divididos en dos grupos iguales. La infusión de dexmedetomidina (0,1 µg.kg-1.min-1) se mantuvo entonces por 10 minutos. En secuencia, esa infusión se mantuvo hasta los últimos 30 minutos de operación en una dosis de 0,7 µg.kg-1.hour-1. El tiopental (4-6 mg.kg-1) y el bromuro de vecuronio (0,08 0,12 mg.kg-1) fueron administrados en la inducción de ambos grupos. El Isoflurano (2%) fue administrado para el mantenimiento de la anestesia. El Grupo N recibió una mezcla de un 50% de O₂-N₂O y el Grupo A recibió una mezcla de un 50% de O₂-ar como gas de transporte. La anestesia con bajo flujo (1 L.min-1) fue iniciada después de un período de 10 minutos de alto flujo inicial (4,4 L.min-1). Se registraron los valores de la presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación periférica de O₂, isoflurano inspiratorio, isoflurano espiratorio, O₂ inspiratorio, O₂ espiratorio, N₂O inspiratorio, N₂O espiratorio, CO₂ inspiratorio, concentración de CO₂ después de la espiración y concentración alveolar mínima. Además, de determinaron las tasas de consumo total de fentanil, dexmedetomidina e isoflurano, como también la de hemorragia.

RESULTADOS: La frecuencia cardíaca disminuyó en ambos grupos después de la carga de dexmedetomidina. Después de la intubación, los valores del Grupo A fueron mayores en los minutos 1, 3, 5, 10 y 15. Después de la intubación, los valores de hipotensión deseados se alcanzaron en 5 minutos en el Grupo N y en 20 minutos en el grupo A. Los valores de la CAM fueron más altos en el Grupo N en los minutos 1, 3, 5, 10 y 15 (p < 0,05). Los valores de la FiO₂ fueron más altos entre 5 y 60 minutos en el Grupo A, mientras que fueron más altos en el Grupo N a los 90 minutos (p < 0,05). Los valores de Fi Iso (isoflurano espiratorio) fueron menores en el Grupo N en los minutos 15 y 30 (p < 0,05).

CONCLUSIONES: El uso de la dexmedetomidina en vez del óxido nitroso en la anestesia con el isoflurano por la técnica de bajo flujo, alcanzó los niveles deseados de presión arterial promedio (PAP), profundidad suficiente de la anestesia, estabilidad hemodinámica y parámetros de inspiración seguros. La infusión de dexmedetomidina con oxígeno / aire medicinal como gas de transporte es una técnica anestésica opcional.

Descriptores: Hipotensión controlada; Anestesia con bajo flujo; Óxido nitroso. ANALGÉSICOS, Dexmedetomidina; ANESTÉSICOS, gas, óxido nitroso; HIPOTENSIÓN CONTROLADA; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, General, inhalatorios, bajo flujo.

Introducción

La hipotensión controlada es un método usado para mejorar el ambiente quirúrgico y proporciona un área seca en cirugía del oído medio¹. Con ese propósito, el posicionamiento del paciente y el control de la ventilación pueden ser obtenidos con agentes farmacológicos como vasodilatadores, betabloqueantes, bloqueantes ganglionares y dosis elevadas de anestésicos inhalatorios potentes^1-5.

Los agentes inhalatorios poseen potenciales beneficios para la hipotensión controlada ⁵, tales como facilidad de administración y disponibilidad, efectos hipotensores y anestésicos y una rápida eliminación. El isoflurano reduce la resistencia vascular sistémica y mantiene el débito cardíaco en niveles normales, mientras reduce la presión arterial promedio. Sin embargo, la hipertensión de rebote es observada en algunos pacientes, lo que evita la estimulación simpática refleja y el mantenimiento de los niveles deseados de hipotensión ⁶. Por esa razón, medicamentos adicionales son muchas veces usados para aliviar esos efectos adversos^7-9.

La dexmedetomidina es un agonista α2-adrenérgico usado como agente sedativo, analgésico y ansiolítico que afecta la frecuencia cardíaca y disminuye la presión arterial. La dexmedetomidina es benéfica para la hipotensión controlada¹⁰.

En las cirugías del oído medio, cuando la membrana timpánica es colocada, el oído medio se convierte en un espacio cerrado y la membrana se puede desplazar de su posición original si el óxido nitroso se escapa hacia adentro de ese espacio. Por tanto, el óxido nitroso debe ser evitado durante la timpanoplastia o durante el corte del injerto antes de la colocación¹¹. Para evitar los efectos nocivos del óxido nitroso, la anestesia por inhalación con técnicas de bajo flujo y otros agentes puede ser usada¹².

Las desventajas económicas y ecológicas del uso del gas anestésico pueden ser minimizadas con el uso de técnicas anestésicas con bajo flujo. Al usar las técnicas de reinspiración en niveles elevados, el consumo de gas anestésico y de la contaminación disminuye a niveles mínimos, como también la contaminación del quirófano, sin aumentar los efectos perjudiciales.

Investigamos los efectos del óxido nitroso en pacientes sometidos a la cirugía del oído medio, usando hipotensión controlada provocada por dexmedetomidina e isoflurano en anestesia con bajo flujo.

Métodos

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional y obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Cuarenta pacientes con edades entre 18-61 años, estado físico ASA I o II, programados para cirugía del oído medio fueron incluidos en este estudio prospectivo y aleatorio. Los pacientes con insuficiencia hepática, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, anemia, alergias a medicamentos, enfermedades hemorrágicas o embarazo quedaron excluidos, como también los pacientes en uso de medicamentos que afectan el sistema de coagulación. Todos los pacientes fueron incluidos en los análisis estadísticos y todos completaron el estudio. El control de escape en los circuitos anestésicos y la calibración del monitor de gas se hicieron antes de cada operación. Los circuitos anestésicos y los filtros bacterianos fueron usados una sola vez en cada operación. El absorvedor de CO₂ se cambió diariamente.

Los pacientes no fueron pre-medicados. En quirófano, el electrocardiograma (ECG), la frecuencia cardíaca (HBR), la presión arterial no invasiva (PANI) y la saturación periférica de oxígeno (SpO₂) fueron monitorizados con el uso de un aparato de anestesia ADU S/5 (Datex-Ohmeda, Finlandia). El acceso vascular por vía intravenosa (IV) se obtuvo vía cánula de calibre 18 ó 20 e infusión de lactato de Ringer iniciada con una velocidad de infusión de 5-10 mL.kg^-1. La pre-oxigenación fue suministrada con O₂ (100%) vía mascarilla por 10 minutos.

Un catéter de calibre 22 se insertó en la arteria radial de la mano no dominante para monitorizar la presión sanguínea invasiva. Después de identificar los valores basales, se inició la infusión de dexmedetomidina (4 µg.mL^-1 con un volumen total de 50 mL de solución). Después de la infusión de dexmedetomidina por el inyector tipo bomba de infusión durante 10 minutos con una dosis de 0,1 µg.kg^-1.min^-1, los valores de frecuencia cardíaca y de presión arterial fueron registrados. La infusión de dexmedetomidina se mantuvo hasta los últimos 30 minutos de operación en una dosis de 0,7 µg.kg^-1.h^-1.

Para la inducción de la anestesia, 4-6 mg kg^-1 de tiopental (Pental Sodyum, İbrahim Ethem Ulagay Ílac Sanayi, Estambul, Turquía) y 0,08-0,12 mg.kg^-1 de bromuro de vecuronio (Norcuron, Organon, Oss, Holanda) fueron administrados hasta el desaparecimiento del reflejo palpebral de tiopental, después del cual el paciente fue intubado. Después de la intubación traqueal, todos los pacientes fueron conectados al aparato de anestesia ADU S/5 (Datex-Ohmeda, Finlandia) y el volumen corriente fue mantenido en 8-10 mL.kg^-1 a 12 resp.min^-1. Un monitor analizador de gas se usó para todos los pacientes y el Sodalaym (Sorbo-cal ^®) se usó como absorvedor de CO₂.

Los pacientes fueron aleatoriamente divididos en dos grupos (N y A) por medio de sobres sellados escogidos por ellos mismos antes del estudio. El flujo de gas fresco fue de 4,4 L.min^-1 (O₂/N₂O = 1,4/3), conteniendo 1,5% de isoflurano después de la inducción para proporcionar la desnitrogenización y una mejor anestesia. Después de 10 minutos, el flujo de gas fresco del Grupo N (n = 20) cayó para 1 L.min^-1 en N₂O/O₂ 50%, para proporcionar un valor de FiO₂ por encima de 0,30, y 2-2,5% de isoflurano fueron administrados. Veinte minutos antes de la colocación de la membrana timpánica, el flujo de óxido nitroso fue interrumpido y la administración de isoflurano se mantuvo con un 50% de O₂ en aire y 2-2,5% de isoflurano. Para el Grupo A (n = 20), después de 10 minutos, el flujo de gas fresco fue reducido para 1 L.min^-1 con un 50% de O₂ en aire, lo que suministró un valor de FiO₂ por encima de 0,30, y 2-2,5% de isoflurano fue administrado.

La concentración de isoflurano fue elegida en valores en los cuales la PAP basal estuviese reducida en un 30% e interrumpida 10 minutos antes del final de la operación. El flujo de gas fresco a 6 L.min^-1 con O₂ a 100% fue administrado 5 minutos antes del final de la operación. Después de la cirugía, los valores fueron registrados y los pacientes desentubados. Los valores de frecuencia cardíaca (HBR), presión arterial promedio (PAP), saturación periférica de O₂ (SpO₂), isoflurano inspiratorio (Fi Iso), isoflurano espiratorio (ETiso), O inspiratorio (FiO₂), O espiratorio (ETO₂), N₂O inspiratorio (FiN₂O), N₂O espiratorio (ETN₂O), CO₂ inspiratorio (FiCO₂), concentración de CO₂ al final de la espiración (ETCO₂), concentración alveolar mínima (CAM) y presión de maseta del tracto respiratorio (Pplato) fueron registrados antes y después de la carga de dexmedetomidina, después de 0, 3, 5, 10 y 15 minutos después de la intubación en intervalos de 5 hasta 60 minutos y después en intervalos de 15 minutos. Durante la cirugía, los monitores fueron ajustados de modo que el dióxido de carbono espirado (ETCO₂) quedase entre 35 y 40 mm Hg y el FiO₂ por encima de 30%. Cuando ETCO₂ quedó por encima de 40 mm Hg o el FiO₂ o la SpO₂ por debajo del 30% o 95%, respectivamente, la tasa de flujo de gas fresco fue aumentada para 4,4 L.min^-1 y esos pacientes fueron excluidos del estudio.

El Alfentanil (7 µg.kg^-1) se administró por vía IV como analgésico adicional cuando la PAP quedó por encima de un 20% de los valores de control y las concentraciones de isoflurano fueron reducidas cuando la PAP quedó por debajo de 20%, con 10 mg de efedrina administrados enseguida por vía IV. El Sulfato de atropina (0,5 mg) fue administrado por vía IV y la concentración de isoflurano disminuyó cuando la frecuencia cardíaca quedó por debajo de 50 lpm. Para asegurar la profundidad equivalente de anestesia, el agente volátil se aumentó en 0,2-0,25 cuando era necesario.

El Ondansetron (4 mg) fue administrado por vía IV para la profilaxis de náuseas y vómitos y para el control del dolor postoperatorio, 75 mg de diclofenaco de sodio por vía intramuscular, en todos los pacientes, 30 minutos antes del final de la operación. La tasa de sangramiento fue determinada por el cirujano de acuerdo con la Escala de la Calidad Fromm-Boezaart, en la cual "0" = sin sangramiento; "1" = sin la necesidad de aspiración de sangre del campo quirúrgico; "2" = necesidad de aspiración ocasional del campo quirúrgico; "3" = necesidad de aspiración frecuente del campo quirúrgico; "4" = el campo solo puede ser visualizado después de la aspiración de sangre; "5" = la hemorragia no permite el proseguimiento de la operación. Además, evaluamos la satisfacción del cirujano y la registramos como: "buena" = 1; "media" = 2; "mala" = 3.

Para calcular el consumo de gas, un proceso repetitivo de calibración del aparato de anestesia se ejecutó para cada paciente. Al final de la operación, la cantidad total consumida de isoflurano, N₂O y O₂ fue registrada por los cálculos hechos por el dispositivo de anestesia ADU S/5. Además, la cantidad consumida de dexmedetomidina y el medicamento adicional también se registraron. Complicaciones como náuseas, vómitos, pruritos y retención urinaria que ocurrieron durante el período postoperatorio también fueron registradas.

Los datos obtenidos en este estudio fueron evaluados con el uso del programa SPSS 13. El análisis de la normalidad de los datos fue hecho por el test de Shapiro-Wilk. El test t de Student fue usado en grupos independientes para los datos que presentaron una distribución normal y el test del Xi-Cuadrado (Xi²) para las variables calculadas en bases categóricas. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Los pacientes que participaron en el estudio fueron aleatoriamente determinados y una suposición de neutralidad se obtuvo. Antes de este estudio, los valores de la magnitud del efecto de 0,85, α = 0,05 y potencia teórica (1-β) = 0,70 fueron aceptados y con el uso del programa Gpower, el estudio fue hecho con 40 individuos, en los cuales n1 = n2 = 20.

Resultados

Los grupos de estudio fueron equiparados en términos de edad (años), peso, altura, período de operación, sexo y puntajes ASA (p > 0,05) (Tablas 1 y 2).

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Los parámetros hemodinámicos mostraron que la frecuencia cardíaca disminuye en cada grupo después de la carga de dexmedetomidina. Después de la intubación, ambos grupos tenían la misma tasa de aumento de frecuencia cardíaca para retornar o ligeramente rebasar los valores basales. El Grupo A tuvo una frecuencia cardíaca menor entre 5 y 30 minutos después de la intubación (p < 0,05; test t de Student) (Figura 1).

No hubo diferencia significativa en la PAP en ambos grupos después de la carga de dexmedetomidina. Después de la intubación, la PAP fue mayor en los minutos 1-15 en el Grupo A (p < 0,05) (Figura 2). El Grupo N alcanzó los niveles deseados de hipotensión 5 minutos después de la intubación, mientras que el Grupo A alcanzó los niveles deseados 20 minutos después de la intubación. Aunque la dexmedetomidina haya sido suspendida en los últimos 30 minutos, la PAP permaneció igual antes y después de la intubación (Figura 2).

Inmediatamente después de la intubación, los valores de la CAM en el Grupo N estaban ligeramente más elevados que en el Grupo A, con diferencias en los minutos 1, 3, 5, 10 y 15 (Figura 3) (p < 0,05).

Los valores de FiO₂ del Grupo N fueron inferiores a los del Grupo A, aunque ningún grupo haya presentado valores con caídas por debajo de un 30% durante ningún intervalo. Mientras los valores de FiO₂ del Grupo A fueron mayores entre los minutos 5 y 60, el Grupo N tuvo valores más elevados a los 90 minutos (p < 0,05). Entre 150 y 240 minutos, los valores fueron nuevamente superiores en el Grupo A, aunque sin diferencia estadísticamente significativa (Figura 4) (p < 0,05).

A partir de los 15 minutos, los valores de FiO₂ fueron menores en el Grupo N en comparación con el Grupo A. Hubo diferencias significativas entre los valores en los minutos 15 y 30 (Figura 5). Los grupos no mostraron diferencias entre las presiones de ETiso y ETCO₂ o valores de la meseta P.

No hubo diferencia significativa entre los grupos con relación a los valores de dexmedetomidina (mcg), isoflurano (mL) y alfentanil (mcg). Aunque el uso de dexmedetomidina y el isoflurano haya sido mayor en el Grupo A, la diferencia no fue significativa (Tabla 3).

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No hubo necesidad de aumentar el flujo de gas, porque no hubo caída de la saturación de oxígeno y de los valores de FiO₂por debajo del 94% o del 30%, respectivamente; y los valores de ETCO₂ no rebasaron 40 mm Hg. El Alfentanil (7 µg.kg^-1) fue administrado por vía intravenosa en tres y cuatro pacientes de los grupos N y A respectivamente, porque la PAP cayó por debajo de los valores deseados. No hubo diferencia significativa entre los grupos en otros intervalos de tiempo en cuanto a esos datos (p < 0,05).

A los 15 minutos, cuando las incisiones quirúrgicas ocurrieron, fueron vistos sangramientos con una puntuación = 1, según la Escala de Calidad de Fromm-Boezaart, en seis pacientes del Grupo N y en ocho pacientes del Grupo A. No hubo diferencias entre los grupos con relación a otros hallazgos o a la satisfacción del cirujano.

Discusión

Los principales riesgos en la aplicación de la anestesia con bajo flujo incluyen hipoxia, uso de anestésicos volátiles en dosis bajas o elevadas, desarrollo de hipercapnia y acumulación de gases tóxicos¹². Los métodos de anestesia con bajo flujo son recomendados para operaciones pequeñas y medias y para pacientes sin quejidos iniciales significativos. Por ese motivo, los pacientes con estado físico ASA I o II fueron seleccionados.

Al aplicar los métodos de anestesia con bajo flujo, se recomienda el uso de dispositivos que puedan monitorizar y ajustar cuidadosamente los valores límite de alarma de presión de línea de aire, el volumen de gas inhalado, FiO₂, las concentraciones del agente anestésico volátil y de CO₂¹². En nuestro estudio, el aparato de anestesia ADU S/5 (Datex-Ohmeda^®) fue usado, lo que permitió la monitorización de esos valores y el control electrónico del flujo de gas fresco.

En el método de anestesia con bajo flujo, hay un período inicial de 6-8 minutos para altos flujos de gas fresco (4-5 L.min^-1), que abastece el sistema y ajusta la capacidad residual funcional del paciente, actualiza la ecualización de N₂O y permite una profundidad suficiente de la anestesia al proporcionar la desnitrogenación. Por ende, el flujo de gas se reduce para 1 L.min^-1 y la anestesia con bajo flujo es iniciada¹². En nuestro estudio, empezamos con la aplicación de la anestesia con bajo flujo después de 10 minutos de la desnitrogenación.

En nuestro estudio, una reducción de los parámetros hemodinámicos fue observada antes de la operación después de la carga de dexmedetomidina, aunque esos valores hayan retornado a los niveles basales después de la intubación (incluso cuando los parámetros hemodinámicos calculados estaban elevados en el grupo sin óxido nitroso, una profundidad anestésica adecuada e hipotensión controlada fueron obtenidas). En cuanto al uso de medicamento, sangramiento y satisfacción del cirujano, no hubo diferencia entre los grupos. Esos resultados están a tono con los de otros estudios¹³.

El desarrollo de aparatos de anestesia, el aumento de la consciencia sobre la sensibilidad ambiental, los anestésicos con características nuevas y altos costos, junto con las limitaciones financieras mundiales del sector médico, conllevaron al uso de métodos de anestesia con bajo flujo¹⁴. En anestesia con bajo flujo, el aire exhalado después de la absorción de CO₂, que es usado en los sistemas semi-cerrados, se exhala nuevamente por el paciente en proporciones de por lo menos 50%. Esa situación puede ser obtenida por modernos sistemas de reinhalación solamente si el flujo de gas fresco puede ser disminuido para 2,0 L.dk^{-1 15}. De acuerdo con los estudios, el alto flujo de gas en la fase inicial, con una duración de 10 minutos, es obligatorio para garantizar que las tasas de flujo sean de por lo menos un 30% para FiO₂, 3,0 L.min^-1 para el flujo de N₂O y 1,4 L.min^-1 para el flujo de oxígeno¹⁶. La dosis de isoflurano debe ser ajustada para 1,5% durante la fase inicial. Se esos ajustes se hacen en los primeros 10 minutos, la CAM general será de 1,3. En nuestro estudio, el valor de la CAM para el grupo con óxido nitroso fue similar a ese valor. Ese valor es AD₉₅ y se acepta como una profundidad anestésica suficiente para garantizar que un 95% de los pacientes no reaccionarán a una incisión en la piel. Aantaa y col. ¹⁷ relataron que la dexmedetomidina usada en dosis elevadas disminuye la CAM de isoflurano para 47%. Esos bajos valores de CAM pueden producir hipotensión en niveles deseados con concentraciones menores de isoflurano resultante del uso de dexmedetomidina en ambos grupos.

Al disminuir el flujo en la anestesia con bajo flujo, un aumento de la FiO₂ puede ser observado entre 30 y 45 minutos, con una disminución lenta y continua después de ese aumento basal. Cuando se alcanza el límite de alarma de oxígeno, la tasa de flujo de oxígeno debe ser aumentada y el N₂O reducido en la misma proporción. En nuestro estudio, ningún paciente tuvo una reducción de la FiO₂por debajo de 30%, tal vez porque usamos 50% de oxígeno en nuestra aplicación con bajo flujo.

Aunque Tobias y Berkenbosch¹³ relaten que después de suspender la infusión de dexmedetomidina los parámetros hemodinámicos de los pacientes volvieron a los valores basales en 7 minutos, en nuestro estudio ese período fue más largo después de la desentubación. Si la anestesia con un bajo flujo se mantiene, ese prolongamiento se espera porque la reducción de las concentraciones anestésicas es lenta y tardía. Además, la concentración relatada de isoflurano fue más baja que las usadas en nuestro estudio.

Se cree que el isoflurano es el anestésico volátil más adecuado para provocar la hipotensión en pacientes sanos ¹⁸. En estudios tanto de seres humanos como de animales, el isoflurano demostró reducir la presión sanguínea al reducir la resistencia vascular^19,20. Macnab y col. ²¹ relataron que la PAP puede ser reducida de forma eficiente y la respuesta al estrés debilitada cuando el isoflurano fue usado en cirugía de aneurisma cerebral. El valor límite del flujo sanguíneo que provoca isquemia en pacientes sometidos a la endarterectomía de la carótida es más bajo con el uso de isoflurano, comparado con el enflurano y el halotano. Newman y col.²² relataron que para clampaje de aneurisma cerebral el isoflurano posee efectos benéficos en la relación oferta-demanda de oxígeno cerebral. Haraldsted y col. ²³ también relataron que el límite máximo del valor de la CAM en el cual esos efectos benéficos fueron observados es de 2,5.

Madsen y col. ⁶ relataron que la hipertensión de rebote ocurre después de la interrupción de isoflurano para clampaje de aneurisma cerebral aplicada en pacientes y que el isoflurano por sí solo no podría impedir la estimulación simpática con la hipertensión de rebote impedida por el α2-agonista clonidina. Además de eso, por no bloquear completamente los reflejos barorreceptores, el isoflurano puede obstruir la estimulación simpática de rebote para alcanzar los niveles deseados de hipotensión y puede ser desarrollada una resistencia contra los efectos hipertensivos del isoflurano⁶. La combinación de isofluorano con agentes para mantener el débito cardíaco puede ser más adecuada que su uso por sí solo en dosis más elevadas²⁴. Toivenen y Kaukinen evaluaron la capacidad de la clonidina para disminuir el uso de agentes hipertensivos en la cirugía del oído medio descubriendo que la pre-medicación con clonidina (4-5 µg.kg^-1) disminuye el uso de labetalol o isoflurano en hipotensión, como previno los aumentos de los niveles plasmáticos de catecolamina y el desarrollo posterior de la hipertensión de rebote⁷. Woodcock y col. ⁸administraron clonidina (0,6 mg oral) con isoflurano (2%) como pre-medicación a pacientes sometidos a cirugías nasales y del oído medio dos horas antes de la cirugía y después intentaron obtener anestesia hipertensiva administrando un 3% de isoflurano. La pre-medicación disminuye la cantidad necesaria del hipotensivo y la cantidad de isoflurano necesaria para obtener hipotensión también se disminuyó.

La combinación de isofluorano con medicamentos que bloquean los receptores α-adrenérgicos o β-adrenérgicos reduce los efectos negativos en comparación con el uso individual de isoflurano como hipertensivo^25,26. Por tanto, el isoflurano puede ser usado como medicamento adyuvante en concentraciones bajas en la hipertensión controlada. Ese método posee ventajas como la reducción del metabolismo cerebral y la protección del cambio gaseoso pulmonar²⁷.

La dexmedetomidina es un agonista α2-adrenérgico específico. Además de ser generalmente usada en ventilación mecánica de adultos, a menudo se le usa también en cirugía cardíaca como sedativo. Las características ansiolíticas y anestésicas y su capacidad de aumentar los efectos de opioides convierten a la dexmedetomidina en parte de un abordaje anestésico equilibrado. La dexmedetomidina también puede ser benéfica para la hipotensión porque disminuye la presión arterial promedio y la frecuencia cardíaca ¹³. La premedicación con dexmedetomidina en dosis de 1,2-2,5 µg.kg^-1 inhibe la respuesta cardiovascular a la laringoscopia e intubación traqueal ²⁸._. La dexmedetomidina por vía IV (0,6 µg.kg^-1) administrada 10 minutos antes de la inducción anestésica disminuye la respuesta al estrés ²⁹. Compatible con los resultados obtenidos en pacientes normotensos, la respuesta del estrés a la laringoscopia e intubación traqueal también fue suprimida cuando dexmedetomidina fue administrada 10 minutos antes de la anestesia.

En la cirugía del oído medio, el trastorno intraoperatorio de la visón a causa del sangramiento es un problema serio. Ülger y col. relataron que la dexmedetomidina permite una mejor visión quirúrgica y una exposición en comparación con la nitroglicerina, no solamente porque disminuye la presión sanguínea, sino también porque aumenta el flujo sanguíneo capilar y la presión venosa¹⁰. En nuestras evaluaciones, seis pacientes del Grupo N (con óxido nitroso) presentaron sangramiento comparado con ocho pacientes del Grupo A. La colocación de la membrana en timpanoplastia generalmente ocurre entre 60 y 100 minutos y dura aproximadamente 2030 minutos. Durante ese período, ambos grupos tuvieron puntuaciones cero de sangramiento y presiones arteriales promedio deseadas. Juntos, esos resultados indican que el nivel de hipotensión que se alcanzó es el suficiente y que la dexmedetomidina es eficaz para la hipotensión controlada.

Durante la timpanoplastia, el oído medio está expuesto a la atmosfera y no hay un aumento de la presión. Cuando la membrana timpánica es colocada, el oído medio vuelve a ser un espacio cerrado. Si el óxido nitroso invade ese espacio, la presión en el oído medio será aumentada y la membrana puede desplazarse de su punto de colocación. Si el flujo de óxido nitroso se interrumpe después de la colocación de la membrana, una presión negativa puede ocurrir y la membrana puede retraerse. Por ambos motivos, el óxido nitroso debe ser evitado o interrumpido durante la timpanoplastia para la colocación de injerto ¹⁰.

Los métodos de anestesia con bajo flujo minimizan problemas como la liberación de óxido nitroso hacia la atmosfera y la contaminación del quirófano ^30-32, mientras mantienen la cantidad de gas recibido por los pacientes y los resultados nocivos inalterados. Para evitar esos problemas, el uso de óxido nitroso debe ser evitado en todas las anestesias con la administración de fármacos inhalatorios, incluyendo los métodos de anestesia con bajo flujo. La falta de analgesia proveniente de la interrupción del flujo de óxido nitroso puede ser compensada con el uso de opioides y la falta de efecto hipnótico puede ser compensada con el aumento de la concentración del agente volátil^12,13.

Como conclusión, en la anestesia con bajo flujo para la cirugía del oído medio, la presión arterial promedio deseada puede ser alcanzada en ambos grupos con el uso del isoflurano y la dexmedetomidina, aunque la presión arterial promedio deseada haya sido alcanzada más tarde en el grupo sin óxido nitroso. Sin embargo, durante la colocación quirúrgica de la membrana, lo que ocurre en las últimas fases de la operación, el cirujano no será afectado por ese atraso, haciendo con que la dexmedetomidina sea un agente adecuado para proporcionar hipotensión controlada sin óxido nitroso en cirugía del oído medio.

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