Comparação dos efeitos e das complicações de raquianestesia unilateral versus raquianestesia padrão em cirurgia ortopédica de membros inferiores

Resumos

Introduction:

A restricted sympathetic block during spinal anesthesia may minimize hemodynamic changes. This prospective randomized study compared unilateral and bilateral spinal anesthesia with respect to the intra- and postoperative advantages and complications of each technique.

Material and methods:

Spinal anesthesia was induced with 0.5% hyperbaric bupivacaine and a 25-G Quincke needle (Dr. J) in two groups of patients with physical status ASA I-II who had been admitted for orthopedic surgeries. In group A, dural puncture was performed with the patient in a seated position using 2.5 cm3 of hyperbaric bupivacaine. Each patient was then placed in the supine position. In group B, dural puncture was performed with the patient in the lateral decubitus position with 1.5 cm3 of hyperbaric bupivacaine. The lower limb was the target limb. The speed of injection was 1 mL/30 s, and the duration of time spent in the lateral decubitus position was 20 min.

Results:

The demographic data were similar in both groups. The time to the onset of the sensory and motor block was significantly shorter in group A (p = 0.00). The duration of motor and sensory block was shorter in group B (p < 0.05). The success rate for unilateral spinal anesthesia in group B was 94.45%. In two patients, the spinal block spread to the non-dependent side. The incidence of complications (nausea, headache, and hypotension) was lower in group B (p = 0.02).

Conclusion:

When unilateral spinal anesthesia was performed using a low-dose, low-volume and low-flow injection technique, it provides adequate sensory-motor block and helps to achieve stable hemodynamic parameters during orthopedic surgery on a lower limb. Patients were more satisfied with this technique as opposed to the conventional approach. Furthermore, this technique avoids unnecessary paralysis on the non-operated side.

Spinal anesthesia; Unilateral; Bupivacaine; Lower limb


Introdução:

um bloqueio simpático restrito durante a raquianestesia pode minimizar as alterações hemodinâmicas. Este estudo prospectivo e randômico comparou a raquianestesia unilateral e bilateral em relação às vantagens intra- e pós-operatórias e as complicações de cada técnica.

Material e métodos:

raquianestesia foi induzida com bupivacaína hiperbárica a 0,5% e agulha Quincke de calibre 25 (Dr. J) em dois grupos de pacientes com estado físico ASA I-II, admitidos para cirurgias ortopédicas. No grupo A, a punção dural foi feita com o paciente em posição sentada, com 2,5 cm3 de bupivacaína hiperbárica. Cada paciente foi então posicionado em decúbito dorsal. No grupo B, a punção foi feita com o paciente em decúbito lateral, com 1,5 cm3 de bupivacaína hiperbárica. O membro inferior foi o alvo. A velocidade da injeção foi de 1 mL/30 segundos e o tempo de permanência em decúbito lateral foi de 20 minutos.

Resultados:

os dados demográficos foram semelhantes em ambos os grupos. O tempo para o início do bloqueio sensitivo e motor foi significativamente menor no grupo A (p = 0,00). A duração do bloqueio motor e sensorial foi menor no grupo B (p < 0,05). A taxa de sucesso para raquianestesia unilateral no grupo B foi de 94,45%. Em dois pacientes, o bloqueio espinhal difundiu-se para o lado não dependente. A incidência de complicações (náuseas, cefaleia e hipotensão) foi menor no grupo B (p = 0,02).

Conclusão:

a administração de raquianestesia unilateral com a técnica de dose, volume e fluxo de injeção baixos fornece bloqueio sensoriomotor adequado e ajuda a obter parâmetros hemodinâmicos estáveis durante a cirurgia ortopédica de membros inferiores. A satisfação dos pacientes foi maior com essa técnica, em comparação com o método convencional. Além disso, essa técnica evita a paralisia desnecessária do lado não operado.

Raquianestesia; Unilateral; Bupivacaína; Membros inferiores


Introducción:

un bloqueo simpático restringido durante la raquianestesia puede minimizar las alteraciones hemodinámicas. Este estudio prospectivo y aleatorizado comparó la raquianestesia unilateral y la bilateral con relación a las ventajas intra- y postoperatorias y las complicaciones de cada técnica.

Material y métodos:

la raquianestesia fue inducida con bupivacaína hiperbárica al 0,5% y una aguja Quincke de calibre 25 (Dr. J) en dos2 grupos de pacientes con estado físico ASA I-II, admitidos para cirugías ortopédicas. En el grupo A, la punción dural fue realizada con el paciente en posición sedente, usando 2,5 cm3 de bupivacaína hiperbárica. Cada paciente se colocó en decúbito dorsal. En el grupo B, la punción fue realizada con el paciente en decúbito lateral con 1,5 cm3 de bupivacaína hiperbárica. El miembro inferior fue el miembro objeto. La velocidad de la inyección fue de 1 mL/30 s y el tiempo de permanencia en decúbito lateral fue de 20 min.

Resultados:

los datos demográficos fueron similares en ambos grupos. El tiempo para el inicio del bloqueo sensitivo y motor fue significativamente menor en el grupo A (p = 0,00). La duración del bloqueo sensorial y motor fue menor en el grupo B (p < 0,05). La tasa de éxito para raquianestesia unilateral en el grupo B fue de un 94,45%. En 2 pacientes, el bloqueo espinal se difundió hacia el lado no dependiente. La incidencia de complicaciones (náuseas, cefalea e hipotensión) fue menor en el grupo B (p = 0,02).

Conclusión:

la administración de raquianestesia unilateral con la técnica de dosis, volumen y flujo de inyección bajos, suministra un bloqueo sensorial y motor adecuado y ayuda a obtener parámetros hemodinámicos estables durante la cirugía ortopédica de los miembros inferiores. La satisfacción de los pacientes fue mayor con esa técnica, en comparación con el método convencional. Además de eso, esa técnica evita la parálisis innecesaria del lado no operado.

Raquianestesia; Unilateral; Bupivacaína; Miembros inferiores


Introdução

Os pacientes de cirurgia ortopédica em membros inferiores diferem quanto à idade e ao tipo de cirurgia. A anestesia regional, especialmente a raquianestesia, é benéfica para a maioria desses pacientes. Durante os últimos anos, bupivacaína vem sendo usada rotineiramente para anestesia epidural e raquianestesia.11. Tuominen M. Bupivacaine spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991;35:1. and 22. Stanton-Hicks M, Murphy TM, Bonica JJ, et al. Effects of extradural block: comparison of the properties, circulatory effects and pharmacokinetics of etidocaine and bupivacaine. Br J Anaesth. 1976;48:575. Tanto a raquianestesia unilateral quanto a bilateral requerem diferentes volumes e doses de bupivacaína.33. Liu SS, Ware PD, Allen HW, et al. Dose response characteristics of spinal bupivacaine in volunteers. Clinical implications for ambulatory anesthesia. Anesthesiology. 1996;85:729-36.

A raquianestesia unilateral é usada durante a maioria dos procedimentos cirúrgicos feitos em membros inferiores.44. Esmaoglu A, Boyaci A, Ersoy O, et al. Unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:1083-7. Essa técnica tem muitos benefícios, incluindo menos alterações hemodinâmicas,55. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, et al. Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block. Reg Anesth Pain Med. 1999;24:214-9. menos retenção urinária, pacientes mais satisfeitos, melhor mobilidade durante a recuperação e bloqueio seletivo restrito ao nervo relevante para membro.66. Borghi B, Stagni F, Bugamellis S, et al. Unilateral spinal block for outpatient knee arthroscopy: a dose finding study. J Clin Anesth. 2003;15:351-6.

Vários fatores são necessários para uma raquianestesia unilateral bem-sucedida, incluindo o tipo de agulha e a direção de seu bisel e a velocidade de injeção,77. Casati A, Fanelli G, Cappelleri G, et al. Does speed of intrathecal injection affect the distribution of 0.5% hyperbaric bupivacaine? Br J Anaesth. 1998;81:355-7. o volume, a baricidade, a concentração de anestesia local e a posição do paciente na mesa de operação.88. Al Malyan M, Becchi C, Falsini S, et al. Role of patient posture during puncture on successful unilateral spinal anaesthesia in outpatient lower abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:491-5.

Para investigar de forma abrangente os benefícios da raquianestesia unilateral em comparação com a bilateral, avaliamos os efeitos sobre os bloqueios sensorial e motor adequados, a analgesia ideal, as alterações hemodinâmicas, as náuseas, os vômitos e a dor de cabeça.

Materiais e métodos

Os pacientes foram randomizados e divididos em dois grupos (A e B) de 36 pacientes.

No grupo A, raquianestesia padrão foi usada nos dias pares. No grupo B, raquianestesia unilateral foi usada nos dias ímpares. As idades dos pacientes variaram de 18 a 50 anos. A classificação do estado físico dos pacientes era ASA I ou II. O tempo de jejum (nenhuma ingestão oral) e o regime de sedação foram os mesmos em ambos os grupos. Os pacientes com história de doença cardiovascular, hipertensão arterial, neuropatia, adicção e tabagismo foram excluídos do estudo. Os pacientes que não podiam ser posicionados em decúbito lateral (por exemplo, por causa de fratura pélvica) também foram excluídos do estudo, bem como os que precisaram de anestesia geral durante a cirurgia ou de cirurgia com duração superior a duas horas.

A aprovação ética para este estudo (número do protocolo: 891001) foi fornecida pelo Comitê de Ética da Mashhad University, Mashhad, Irã (Presidente Dr. Tavakkol Afshar) em 18 de junho de 2011. Assinatura de consentimento informado foi obtida de todos os pacientes para garantir que tivessem entendido que a técnica usada para a raquianestesia seria modificada.

Uma cateter intravenoso foi inserido; depois, uma infusão intravenosa de solução de Ringer com lactato (10 mL/kg) foi administrada por 20 minutos. Todos os pacientes foram submetidos à monitoração-padrão, incluindo eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso.

No grupo A, raquianestesia foi aplicada com o paciente em posição sentada, no interespaço L3-L4, com agulha espinhal Quincke de calibre 25 (Dr. J), em condições estéreis. Quando a colocação intratecal foi confirmada, bupivacaína hiperbárica a 0,5% (2,5 mL) foi injetada. O paciente foi então posicionado em decúbito dorsal.

No grupo B, os pacientes foram posicionados em decúbito lateral, com o membro alvo em posição inferior. Semelhantemente à técnica usada para o grupo A, o espaço intervertebral L3-L4 foi detectado; em seguida, raquianestesia foi aplicada com uma agulha espinhal Quincke de calibre 25. Após a confirmação da colocação da agulha intratecal, bupivacaína hiperbárica a 0,5% (1,5 mL) foi injetada a uma velocidade de 1 cm3/30 segundos, com o bisel da agulha apontado para baixo durante a injeção. Os pacientes foram mantidos em decúbito lateral por 20 minutos e, em seguida, na posição supina para a cirurgia.

Para reduzir a ansiedade do paciente, midazolam (2 mg IV) foi injetado.

As variáveis hemodinâmicas, como pressão arterial e frequência cardíaca, foram verificadas antes da raquianestesia e, depois, a cada cinco minutos em ambos os grupos. Se a pressão sanguínea diminuísse em mais de 25% do valor basal e a frequência cardíaca caísse para menos de 50 bpm, o paciente era considerado como hipoteno ou bradicárdico, respectivamente.

Hipotensão foi tratada com infusão IV rápida de 250 mL de solução de Ringer com lactato. Bradicardia foi tratada com 0,5-1 mg de atropina IV. Se o paciente hipotenso não respondesse ao tratamento, efedrina (5 mg) era injetada. A escala visual analógica de 0 a 10 foi usada para avaliar a intensidade da náusea e o número de episódios de vômito foi usado para avaliar o volume de vômito do paciente.

Para verificar o nível de bloqueio sensorial, um objeto frio foi mantido em contato com a pele. A escala de Bromage foi usada para verificar a precisão do bloqueio motor (tabela 1).99. Bromage PR. Epidural Analgesia. Philadelphia: WB Saunders; 1978. p. 144.

Tabela 1
Escore de Bromage

Os dados clínicos, incluindo o início dos bloqueios sensório e motor, alterações hemodinâmicas, duração dos bloqueios sensório e motor e complicações da raquianestesia, foram avaliados com o programa SPSS versão 19.6.

Nessa análise estatística, um valor de p < 0,05 foi considerado significante.

Para a análise estatística das alterações hemodinâmicas, o teste t de Student pareado foi usado.

O teste t independente foi usado para comparar a eficácia dos bloqueios sensório e motor.

O teste U de Mann-Whitney foi usado para avaliar o nível de satisfação do paciente.

Resultados

Os dados demográficos de ambos os grupos foram semelhantes (tabela 2).

Tabela 2
Dados demográficos

Anestesia em T10-T12 foi atingida em ambos os grupos. O tempo médio para início do bloqueio no grupo unilateral foi de 4,47 ± 1,3 minuto. No grupo bilateral, esse valor foi de 2,44 ± 0,41 minuto (p = 0,00).

O tempo médio para o início da imobilidade no grupo unilateral foi de 6,17 ± 1,5 minuto. No grupo bilateral, a média foi de 4,35 ± 1,25 minuto (p = 0,00). O bloqueio sensoriomotor durou mais tempo no grupo bilateral, em comparação com o grupo unilateral (tabela 3). Um escore médio de 4 foi obtido na escala de Bromage para o bloqueio motor em ambos os grupos (p = 0,59).

Tabela 3
Duração dos bloqueios sensorial e motor

Nenhum dos pacientes do grupo unilateral apresentou náusea ou vômito. No grupo bilateral, oito pacientes apresentaram náusea e um deles apresentou episódios de vômito (p = 0,02). Dois pacientes do grupo unilateral e oito do grupo bilateral apresentaram dor de cabeça (p = 0,03). A média de tempo para micção pós-raquianestesia foi de 4,9 horas no grupo unilateral e 5,3 horas no grupo bilateral (p > 0,05). O nível de satisfação dos pacientes foi de 91,2% no grupo unilateral e 85,3% no grupo bilateral (p > 0,05).

As taxas de complicações são apresentadas na tabela 4.

Tabela 4
Complicações

A taxa de sucesso para raquianestesia unilateral em nosso estudo foi de 94,45%, mas em dois casos a propagação do anestésico para o outro lado do canal resultou em anestesia bilateral.

Discussão

A posição do paciente durante e imediatamente após raquianestesia influencia a distribuição dos fármacos. Se uma solução de anestésico for hipo- ou hiperbárica em relação ao líquido cerebrospinal, é possível criar um bloqueio unilateral. Além disso, a distância entre as raízes dos nervos esquerdo e direito das regiões lombar e torácica é de aproximadamente 10-15 cm, o que torna possível obter uma raquianestesia unilateral.1010. Eduardo Imbelloni L, Beato L, Antonio T. Carderiro-unilateral spinal anesthesia with low %0.5 hyperbaric bupivacaine dose. Anestesiology. 2004;54.

Kuusniemi et al. relataram que bupivacaína hiperbárica é mais eficaz para obter raquianestesia unilateral do que bupivacaína1111. Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Pitkanen MT. A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2000;25:605-10. . Porém, determinar o tempo ideal para o posicionamento lateral é difícil quando uma dose elevada de bupivacaína (12-20 mg) é usada.1212. Lotz SMN, Crosgnac M, Katayama M, et al. Anestesia subaracnoidea com bupivacaina a 0.5% hiperbarica:influencia do tempo de permanencia em decubito lateral sobre a dispersao cefalica. Rev Bras Anestesiol. 1992;42:257-64. and 1313. Povey HM, Jacobsen J, Westergaard-Nielsen J. Subarach-noid analgesia with hyperbaric 0.5% bupivacaine: effect of a 60-minutes period of sitting. Acta Anaesthesiol Scand. 1989;33:295-7. O anestésico pode migrar, mesmo quando o paciente é posicionado em decúbito lateral por 30-60 minutos. Por outro lado, se uma dose baixa (5-8 mg) de solução anestésica for usada, posicionar o paciente em decúbito lateral por 10-15 minutos pode impedir a migração da droga anestésica.

Neste estudo, injetamos 1,5 cm3 de bupivacaína hiperbárica a 0,5% para obter raquianestesia unilateral. O paciente foi mantido em decúbito lateral por 20 minutos, o que levou à raquianestesia unilateral em 94,45% dos casos. Em dois casos, houve propagação da droga anestésica para o outro lado, o que resulta em raquianestesia bilateral. Em um estudo conduzido por Esmaoglu, o paciente ficou em decúbito lateral por 10 minutos. Essa abordagem resultou em uma taxa de sucesso de 85,7%. Essa discrepância em relação à taxa de sucesso parece depender do tempo passado em posição lateral.44. Esmaoglu A, Boyaci A, Ersoy O, et al. Unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:1083-7.

Notadamente, nenhum paciente do grupo raquianestesia unilateral apresentou hipotensão, mas seis pacientes do grupo bilateral apresentaram hipotensão (p < 0,05). Chohan e Afshan administraram raquianestesia unilateral antes de cirurgia de membros inferiores em pacientes idosos com classificação ASA III ou IV (média de idade 60 anos). Os autores não encontraram alterações hemodinâmicas significantes com o uso de bupivacaína hiperbárica a 0,5% (1,1-1,8 mL).1414. Chohan U, Afshan G, Hoda MQ. Hemodynamic effects of unilateral spinal anesthesia in high risk patients. J Pak Med Assoc. 2002: 52-66.

Em nosso estudo, não houve bradicardia no grupo unilateral, mas cinco pacientes do grupo bilateral apresentaram bradicardia (p = 0,04). Em média, o tempo para início da anestesia e da imobilidade foi mais rápido no grupo bilateral em comparação com o grupo unilateral (p = 0,00). O bloqueio sensoriomotor durou menos tempo no grupo unilateral em comparação com o grupo bilateral. A raquianestesia unilateral é, portanto, adequada para cirurgia em pacientes ambulatoriais.

Valanne administrou 4 ou 6 mg de bupivacaína para induzir raquianestesia unilateral em 106 pacientes agendados para artroscopia de joelho. Embora ambas as doses tenham sido suficientes para o bloqueio sensoriomotor, 4 mg de bupivacaína proporcionam um retorno mais rápido da função motora.1515. Valanne JV, Korhoneu A-M, Jakela RM, et al. Selective spinal anesthesia: a comparison of hyperbaric bupivacaine 4 mg versus 6 mg for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg. 2001;93:1377-9.

Dor de cabeça pós-raquianestesia foi relatada por dois e oito pacientes dos grupos unilateral e bilateral, respectivamente. Em contraste, Esmaoglu administrou 1,5 cm3 e 3 cm3 de bupivacaína hiperbárica a 0,5% para anestesia unilateral e bilateral, respectivamente: seis e nove pacientes, respectivamente, apresentaram dor de cabeça. Essa discrepância pode estar relacionada ao tipo de agulha usada (Quincke) ou à idade relativamente jovem da população de pacientes.1616. Esmaoglu A, Karaoglus, Mizrak A, et al. Bilateral vs unilateral spinal anesthesia for out patient knee arthroscopies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004;12:155-8.

Notadamente, a raquianestesia pode alterar a função da bexiga e desativar o reflexo miccional. Kamphuis et al. relataram que a alteração miccional permanece até a regressão do bloqueio do nervo para a terceira raiz sacral.1717. Kamphuis ET, Ionescu TI, Kuipers PWG, et al. Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men. Anesthesiology. 1998;88:310-6.

Em nossa investigação, a média de tempo para micção pós-raquianestesia foi de 4,9 e 5,3 horas nos grupos unilateral e bilateral, respectivamente. Essa diferença não foi significante. Atef et al. não relataram retenção urinária pós-raquianestesia unilateral com 5 mg de bupivacaína hiperbárica; mas, mesmo estudo, após a indução com uma dose de 12,5 mg, essa complicação foi observada em 5% dos indivíduos. Portanto, parece que uma redução da dose de bupivacaína também diminui a probabilidade de retenção urinária.1818. Atef HM, El-kasaby AM, Omera MA, et al. Optimal dose of hyperbaric bupivacaine %0.5 for unilateral spinal anesthesia during diagnostic knee arthroscopy. Local Reg Anesth. 2010;3: 85-91.

Conclusão

A técnica de raquianestesia unilateral com dose baixa (7,5 mg), volume limitado (1,5 cm3) e injeção de baixo fluxo (1 cm3/30 s) induz um bloqueio sensoriomotor suficiente, com nível adequado de analgesia. A técnica é, portanto, adequada para cirurgia de membros inferiores. Essa técnica proporciona estabilidade hemodinâmica, particularmente em pessoas idosas e pacientes com estado físico ASA III -IV. Também resulta em uma recuperação rápida e maior satisfação por parte dos pacientes ambulatoriais, além de evitar o bloqueio desnecessário do nervo no membro contralateral.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    May-Jun 2014

Histórico

  • Recebido
    15 Abr 2013
  • Aceito
    10 Jun 2013
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