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Atualização sobre reações de hipersensibilidade perioperatória: documento conjunto da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) – Parte I: tratamento e orientação pós-crise

Maria Anita Costa Spindola Dirceu Solé Marcelo Vivolo Aun Liana Maria Tôrres de Araújo Azi Luiz Antonio Guerra Bernd Daniela Bianchi Garcia Albertina Varandas Capelo Débora de Oliveira Cumino Alex Eustáquio Lacerda Luciana Cavalcanti Lima Edelton Flávio Morato Rogean Rodrigues Nunes Norma de Paula Motta Rubini Jane da Silva Maria Angela Tardelli Alexandra Sayuri Watanabe Erick Freitas Curi Flavio Sano Sobre os autores

Abstract

Experts from the Brazilian Association of Allergy and Immunology (ASBAI) and the Brazilian Society of Anesthesiology (SBA) interested in the issue of perioperative anaphylaxis, and aiming to strengthen the collaboration between the two societies, combined efforts to study the topic and to prepare a joint document to guide specialists in both areas. The purpose of the present series of two articles was to report the most recent evidence based on the collaborative assessment between both societies. This first article will consider the updated definitions, treatment and guidelines after a perioperative crisis. The following article will discuss the major etiologic agents, how to proceed with the investigation, and the appropriate tests.

KEYWORDS
Allergy and immunology; Hypersensitivity; Anaphylaxis; Perioperative period

Resumo

Especialistas da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) interessados no tema anafilaxia perioperatória reuniram-se com o objetivo de intensificar a colaboração entre as duas sociedades no estudo desse tema e elaborar um documento conjunto que possa guiar os especialistas de ambas as áreas. O objetivo desta série de dois artigos foi mostrar as evidências mais recentes alicerçadas na visão colaborativa entre as sociedades. Este primeiro artigo versará sobre as definições mais atuais, formas de tratamento e as orientações após a crise no perioperatório. No próximo artigo serão discutidos os principais agentes causais e a condução da investigação com testes apropriados.

PALAVRAS-CHAVE
Alergia e imunologia; Hipersensibilidade; Anafilaxia; Período perioperatório

Introdução

As reações de hipersensibilidade no período perioperatório são motivo de grande preocupação para os anestesiologistas. Todos os dias, a cada procedimento sob anestesia, são administrados, sequencialmente, diversos agentes que podem desencadear reações alérgicas de maior ou menor gravidade. É difícil traçar uma estimativa de incidência desses eventos devido à heterogeneidade dos estudos e variedade de medicações utilizadas entre os países. Acredita-se que a incidência de reações de hipersensibilidade perioperatórias variem entre 1:353 a 1:18.600 procedimentos.11 Kemps HI, Cook TM, Thomas M, et al. UK anaesthetists’ perspectives and experiences of severe perioperative anaphylaxis: NAP6 baseline survey. Br J Anaesth. 2017;119:132-9.,22 Mertes PM, Volcheck GW, Garvey LH, et al. Epidemiology of perioperative anaphylaxis. Presse Med. 2016;45:758-67.

A mortalidade é mais alta do que em anafilaxias de outras causas e varia de 3% a 9%.33 Mertes PM, Lambert M, Guéabt-Rodriguez RM, et al. Perioperative anaphylaxis. Immunol Allergy Clin N Am. 2009;29:429-51. No Brasil, um estudo transversal realizado por meio de resposta a um questionário (embora sem posterior investigação) apontou uma incidência de anafilaxia mais alta, de 7:10.000 anestesias, maior do que a citada anteriormente na literatura.44 Garro LS, Aun MV, Soares IS, et al. Specific questionnaire detects a high incidence of intra-operative hypersensitivity reactions. Clinics. 2018;113:1202-12. O maior fator de risco para uma reação de hipersensibilidade perioperatória é uma reação anterior não corretamente investigada.55 Dewachter P, Kopac P, Laguna JJ, et al. Anaesthetic management of patients with pre-existing allergic conditions: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,66 Volcheck GW, Hepner DL. Identification and management of perioperative anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:2134-42. Para conduzir essa investigação, a interação entre anestesiologistas, alergistas e imunologistas é de primordial importância.

Poucos países apresentam uma abordagem organizada para diagnóstico, tratamento e investigação de reações suspeitas de alergia no período perioperatório, com a publicação de orientações conjuntas que possam guiar ambas as especialidades.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,88 Benahmed S, Picot MC, Dumas F, et al. Accuracy of a pharmacovigilance algorithm in diagnosing drug hypersensitivity reactions. Arch Intern Med. 2005;:1500-5.

Método

Foi realizada pesquisa na base de dados PubMed, nos idiomas inglês, francês, espanhol e italiano, dos últimos 20 anos, com a combinação dos termos “perioperatório”, “anafilaxia”, “manuseio”, “tratamento”, “protocolos”, “anestesia”, “alergia” e “hipersensibilidade”. Os artigos foram selecionados de acordo com a sua relevância e atualidade clínica.

Nomeclatura

A nomenclatura em medicina é alterada ao longo do tempo, de acordo com a aquisição de nova realidade científica.66 Volcheck GW, Hepner DL. Identification and management of perioperative anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:2134-42. A questão do emprego de nomenclatura correta para pesquisa e planejamento de ações globais de saúde é de enorme relevância, ainda mais ao se tratar de reações de hipersensibilidade a drogas, um problema de saúde em expansão em todo o mundo.

Assim, a Organização Mundial de Saúde (WHO), na sua Classificação Internacional de Doença WHO ICD-11, já trará avanços como o uso pioneiro da subseção de hipersensibilidade a drogas.99 Tanno LK, Torres MJ, Castells M, et al. What can we learn in drug allergy management from World Health Organization's international classifications?. Allergy. 2018;73:987-92. Esse cuidado poderá traduzir-se em um melhor registro até mesmo de casos fatais.1010 Tanno LK, Simons FE, Annesi-Maesano I, et al. Fatal anaphylaxis registries data support changes in the WHO anaphylaxis mortality coding rules. Orphanet J Rare Dis. 2017;12:8.

A nomenclatura utilizada neste trabalho está de acordo com a nomenclatura revisada de alergia.1111 Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832-6. Termos obsoletos (como, por exemplo, anafilactoide) devem ser abandonados por não estarem em harmonia com a classificação e novos conceitos de mecanismos.1212 Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123:e38-e49. Dessa forma, os conceitos utilizados neste artigo obedecem às definições propostas por Johansson e colaboradores, 2004:1111 Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832-6.

Hipersensibilidade: Sinais ou sintomas reprodutíveis, iniciados por exposição a um estímulo definido, em doses toleradas por indivíduos normais.

Alergia: Reação de hipersensibilidade desencadeada por mecanismo imunológico específico.

Anafilaxia: Reação de hipersensibilidade grave, sistêmica ou generalizada, com risco à vida.

O termo alergia só deve ser empregado se um mecanismo IgE ou IgG mediado, ou imunocomplexo relacionado ao complemento puder ser comprovado. Embora possa parecer paradoxal, pode-se empregar a expressão anafilaxia não alérgica para os casos em que esses mecanismos não puderam ser comprovados.1111 Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832-6.

Adultos

Aspectos clínicos e classificação da gravidade

A diversidade de apresentações clínicas de hipersensibilidade perioperatória são resultado dos diferentes mecanismos patofisiológicos nela envolvidos, imunológicos ou não imunológicos, aliados às comorbidades e às doenças que determinaram a cirurgia. A variabilidade desses arranjos constitui-se um desafio para o anestesiologista que está atendendo o paciente.

Em virtude das questões éticas que impedem a indução de anafilaxia em humanos, da variabilidade e da liberação em conjunto dos mediadores da anafilaxia, é muito difícil especificar os efeitos de cada mediador em particular.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,1212 Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123:e38-e49.

A partir de alguns efeitos de seus principais mediadores até agora conhecidos, porém, pode-se esperar sinais e sintomas da anafilaxia. Há evidências de que histamina, leucotrienos e Fator Ativador de Plaquetas (PAF) estejam envolvidos na vasodilatação, extravasamento capilar e broncoespasmo.1212 Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123:e38-e49.

O diagnóstico presuntivo de uma reação de hipersensibilidade é clínico, com base no aparecimento de manifestações afetando primariamente os sistemas cardiovascular, respiratório e tegumentar. A apresentação particular dependerá do arranjo entre a ação farmacológica decorrente das várias substâncias em sequência, a liberação de mediadores e a condição prévia do paciente.

A escala clínica, apresentada em 1977 no estudo sobre coloides,1313 Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet. 1977;1:466-9. foi adaptado pela Société Française d’Anesthesie et Réanimation (SFAR) e permanece como um guia valioso para classificar a gravidade da reação de acordo com a intensidade do quadro clínico (tabela 1).1414. Reducing the risk of the anaphylaxis during anaesthesia. Short text. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30:212-22.1616 Hopkins PM, Cooke PJ, Clarke RC, et al. Consensus clinical scoring for suspected perioperative immediate hypersensitivity reactions. Br J Anaesth. 2019;123:e29-37.

Tabela 1
Classificação da gravidade e sinais clínicos da anafilaxia1414. Reducing the risk of the anaphylaxis during anaesthesia. Short text. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30:212-22.,1515 Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L. Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Tereehorst I, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 update guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:442-53.,1616 Hopkins PM, Cooke PJ, Clarke RC, et al. Consensus clinical scoring for suspected perioperative immediate hypersensitivity reactions. Br J Anaesth. 2019;123:e29-37.

No período perioperatório, os sinais cardiovasculares e respiratórios podem ser rapidamente progressivos.1717, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practical parameter. J Allergy Clin immunol. 2005;115(Suppl. 2):S483-523. O colapso cardiovascular pode ser a única manifestação e a parada cardiorrespiratória, o evento inicial.1818 Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW. Anaphylaxis and anesthesia: controversies and new insights. Anesthesiology. 2009;111:1141-50. A ausência de sinais cutâneos (eritema generalizado, urticária) não descarta o diagnóstico,33 Mertes PM, Lambert M, Guéabt-Rodriguez RM, et al. Perioperative anaphylaxis. Immunol Allergy Clin N Am. 2009;29:429-51. pois podem aparecer apenas quando a perfusão for restabelecida.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64. Quando houver hipotensão ou taquicardia como sinais isolados, inesperados e que não respondem ao tratamento habitual, deve-se suspeitar de possível reação de hipersensibilidade. Pacientes com doença cardíaca preexistente ou em uso de betabloqueadores estão mais propensos a desenvolverem hipotensão grave ou choque.1515 Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L. Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Tereehorst I, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 update guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:442-53. A bradicardia também pode ocorrer.1919 Brown SGA. Cardiovascular aspects of anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Curr Opin Allerg Clin Immunol. 2005;5:359-64. O início da bradicardia pode estar relacionado a rápido extravasamento vascular, com subsequente hipovolemia e reflexo de Bezold-Jarish.2020 Clarke R, Sadleir P, Van Niekerk AW, et al. Quantification of volume loss and haemodynamic changes of Gelofusine-induced anaphylaxis during cardiopulmonar by-pass. Anaesth Intensive Care. 2011;39:492-5.

Associados a reações de hipersensibilidade imediata, podem ocorrer eventos coronarianos agudos, denominados angina alérgica ou síndrome de Kounis, decorrentes da liberação de mediadores pelos mastócitos cardíacos.2121 Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction): a natural paradigma?. Int J Cardiol. 2006;110:7-14.,2222 Franco Hernandez JA, García Hernandez A, Lahoz Rodríguez D. Kounis syndrome secondary to an allergic reaction to metamizole. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59:217-9.

Embora o broncoespasmo seja mais comum em pacientes com hiper-reatividade de vias aéreas de base, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica ou obesidade,77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64. em relato de série de pacientes com história de asma e anafilaxia intraoperatória, os resultados da regressão logística permitiram sugerir que o broncoespasmo durante a anestesia deve ser atribuído também à anafilaxia, e não exclusivamente à história de asma do paciente. Além disso, verificou-se também que não era a incidência de broncoespasmo que estava aumentada, mas sim a gravidade das reações.2323 Gouel-Chéron A, Neukirch C, Aubier B, et al. Anaphylactic bronchospasm during general anesthesia is not related to asthma. Allergy. 2015;70:453-6.

No início de um quadro de hipersensibilidade, é muito difícil predizer a velocidade de progressão ou a intensidade da reação.2424 Simmons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:587-93. Por essa razão, o diagnóstico precoce presuntivo na vigência de hipotensão e broncoespasmo não responsivos às medidas habituais ou de parada cardíaca inesperada para aquele quadro ou momento cirúrgico deve ser considerado,2525 Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, et al. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anesthesiol Scand. 2007;51:655-70.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8. e o raciocínio para o diagnóstico diferencial, iniciado.

Podemos dizer que as reações IgE-mediadas são associadas a maior gravidade, mas isoladamente, não é possível definir se uma reação foi mediada por IgE ou não foi baseada na gravidade inicial.2424 Simmons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:587-93.

As reações Grau III e IV, multissistêmicas, preenchem os critérios de anafilaxia, de risco à vida e muito provavelmente são mediadas por IgE.1515 Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L. Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Tereehorst I, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 update guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:442-53.,2727 Dewachter P, Mouton-Faivre C, Hepner DL. Perioperative Anaphylaxis: what should be known?. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:21.

Diagnóstico diferencial

Alguns aspectos clínicos da reação de hipersensibilidade podem mimetizar alguns outros, decorrentes da anestesia ou do intraoperatório, tais como nível inadequado de anestesia, hipovolemia e hemorragia decorrente de lesão vascular, que podem não ser prontamente identificados.

O diagnóstico diferencial com condições não relacionadas à hipersensibilidade pode ser dificultado por fatores listados na tabela 2.2828 Spindola MAC, da Silva J. Anafilaxia e anestesia. In: In: Nunes RR, Bagatini A, Duarte LTD (org), Sociedade Brasileira de Anestesiologia. PROANESTESIA Programa de Atualização em Anestesiologia: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2018. p. 9-49 (Sistema de Educação Continuada à Distância, vol. 3).

Tabela 2
Diagnóstico de anafilaxia perioperatória2828 Spindola MAC, da Silva J. Anafilaxia e anestesia. In: In: Nunes RR, Bagatini A, Duarte LTD (org), Sociedade Brasileira de Anestesiologia. PROANESTESIA Programa de Atualização em Anestesiologia: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2018. p. 9-49 (Sistema de Educação Continuada à Distância, vol. 3).

Dentre várias condições que podem se confundir com hipersensibilidade, algumas estão as listadas na tabela 3. Além disso, a relação temporal pode fornecer alguns indícios (tabela 4).

Tabela 3
Diagnóstico diferencial de hipersensibilidade durante o período intraoperatório. Adaptado de 1515 Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L. Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Tereehorst I, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 update guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:442-53.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,2727 Dewachter P, Mouton-Faivre C, Hepner DL. Perioperative Anaphylaxis: what should be known?. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:21.
Tabela 4
Possíveis desencadeantes da reação de hipersensibilidade no período intraoperatório, de acordo com a relação temporal. Adaptado de 2929 Ewan PW, Dugué P, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the investigation of suspected anaphylaxis during general anesthesia. Clin Exp Allergy. 2009;40:15-31.,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.,3131 Volcheck GW, Mertes PM. Local and general anesthetics immediate hypersensitivity reactions. Immunol Allergy Clin N Am. 2014;34:525-46.

Tratamento imediato (em anestesia)

Os pilares do tratamento de uma reação de hipersensibilidade imediata são: reconhecimento precoce; adrenalina em doses adequadas; e reposição adequada do volume intravascular.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.

O diagnóstico é presuntivo, com base em sinais clínicos, como já citado. Independentemente do mecanismo, se IgE é dependente ou não, no início de um quadro de anafilaxia, são difíceis de prever a velocidade de progressão e a gravidade do quadro. A fatalidade pode ocorrer em minutos,77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2424 Simmons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:587-93. razão pela qual não se deve esperar o comprometimento multissistêmico para iniciar o tratamento (tabela 5).3232 Kemp SF, Lockey RF, Simmons FE, et al. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis: a statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008;63:1061-70.

Tabela 5
Conduta relacionada à gravidade1212 Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123:e38-e49.,2828 Spindola MAC, da Silva J. Anafilaxia e anestesia. In: In: Nunes RR, Bagatini A, Duarte LTD (org), Sociedade Brasileira de Anestesiologia. PROANESTESIA Programa de Atualização em Anestesiologia: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2018. p. 9-49 (Sistema de Educação Continuada à Distância, vol. 3).

Adrenalina

A adrenalina é a única medicação que reduz hospitalização e morte em caso de reação anafilática (202). Cogita-se que a supressão da liberação de mediadores pelos mastócitos e basófilos, um de seus efeitos beta-adrenérgicos, explicaria sua indicação precisa.3232 Kemp SF, Lockey RF, Simmons FE, et al. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis: a statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008;63:1061-70. Quanto ao uso de adrenalina em pacientes com doença cardiovascular, faz-se necessário recordar que o coração é órgão-alvo na anafilaxia. Os mastócitos estão presentes no miocárdio e na íntima das artérias coronarianas. A liberação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas pode ocasionar espasmo coronariano, sendo possível a ocorrência de infarto de miocárdio, arritmias ou ambos,3333 Simmons FE. Anaphylaxis: recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:625-36. mesmo que a adrenalina não tenha sido administrada.3434 Mueller UR. Cardiovascular disease and anaphylaxis. Curr Opin Allergy. 2007;:337-41. Assim, não há contraindicação absoluta ao uso de adrenalina em anafilaxia em qualquer situação.3535 Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, et al. Anaphylaxis – a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115:341-84.

A parada cardiorrespiratória ocorre em até 5 minutos nos casos de anafilaxia iatrogênica,3636 Pumphrey RS. Lessons for management from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000;30:1114-50. portanto, não se deve aguardar o agravamento do quadro para iniciar o tratamento. Ainda que os anestesistas sejam especialistas habituados ao uso diário de adrenalina intravenosa (IV) e em infusão, o uso de adrenalina intramuscular (IM) é recomendado por consensos sobre anafilaxia perioperatória enquanto se espera o preparo da diluição, da monitorização, ou caso tenha ocorrido perda do acesso venoso.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

É importante lembrar que iniciar o tratamento com adrenalina IM alia rapidez e segurança com menor risco de sobredose,3737 Campbell RL, Bellolio F, Knutson BD, et al. Higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;3:76-80. e esses são fatores importantes para o desfecho, visto que em grandes séries sobre fatalidades em anafilaxia, somente 23% dos pacientes que foram a óbito haviam recebido adrenalina antes da parada cardíaca.3838 Xu YS, Kastner M, Harada L, et al. Anaphylaxis-related deaths in Ontario: a retrospective review of cases from 1986 to 2011. Allergy Asthma Clin Immunol. 2014;10:38. O local para aplicação da adrenalina é na coxa, no terço médio do músculo vasto lateral.2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

Qualquer que seja a via empregada, a dose de adrenalina deve ser expressa em microgramas, e não em razão (1:1000), fator que tem sido identificado como fonte de erro na administração de medicamentos.3232 Kemp SF, Lockey RF, Simmons FE, et al. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis: a statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008;63:1061-70.,3939 Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: management and outcomes in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth. 2018;121:172-88. O tratamento das reações de hipersensibilidade imediata no período perioperatório está sumarizado nas tabelas 6 e 7.

Tabela 6
Tratamento imediato da anafilaxia. Adaptado de77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.
Tabela 7
Métodos de dluição de adrenalina2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

Há diversos métodos para diluição correta de adrenalina; o seu conhecimento deve fazer parte dos protocolos de treinamento para anafilaxia perioperatória.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64. A única apresentação disponível no Brasil para a adrenalina contém 1000 µg.mL-1.

Algumas publicações recentes, realizadas por grupos nacionais2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4. ou multinacionais,77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2525 Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, et al. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anesthesiol Scand. 2007;51:655-70. recomendam um “kit anafilaxia” que contenha folhetos/cartões com, entre outros:

Algoritmos simples para tratamento;

Diagnóstico diferencial;

Esquemas de doses, vias e diluição de adrenalina e outros vasopressores;

Instruções para obtenção de amostras sanguíneas (tipo de tubo, instruções de como e para onde encaminhá-las); e

Ficha para anotação das medicações/medidas tomadas.

Algumas orientações sobre esse consenso foram elaboradas nos moldes dessas recomendações acima, e algumas delas devem ser enfatizadas:

  1. No grau I SFAR não há indicação imediata do uso de adrenalina. Deve-se permanecer alerta, pois na suspeita de agravamento, o tratamento precoce deve ser instituído.2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

  2. São sinais de agravamento, para adultos:2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

    Pressão Arterial Sistólica (PAS) < 60 mmHg.2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8. Recomenda-se iniciar compressão cardíaca com PAS < 50 mmHg;

    Taqui ou bradiarritmias com risco à vida;

    Saturação de oxigênio < 90%;

    Grande dificuldade para insuflação pulmonar;

    Pressão inspiratória > 40 cm H2O;

    EtCO2 baixo. É considerado uma estimativa de baixo débito cardíaco e tem sido utilizado como preditor de gravidade de anafilaxia.4141 Gouel-Cheron A, de Chaisemartin L, Jonsson F, et al. Low end-tidal CO2 as a marker of a real-time severity marker of intra-anaesthetic acute hypersensitivity reactions. Br J Anaesth. 2017;119:908-17. Sugere-se iniciar massagem cardíaca de imediato;77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.

    Edema de vias aéreas. Caso haja suspeita, considerar intubação traqueal precoce.2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

  3. Administração intravenosa de volume. A reposição agressiva de volume é um passo essencial para assegurar fluxo sanguíneo adequado aos órgãos vitais.2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8. Na anafilaxia grave, a má distribuição e a hipovolemia culminam com redução do retorno venoso e falência circulatória.1212 Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123:e38-e49. Recomenda-se 20 mL.kg-1, repetindo-se caso necessário.2020 Clarke R, Sadleir P, Van Niekerk AW, et al. Quantification of volume loss and haemodynamic changes of Gelofusine-induced anaphylaxis during cardiopulmonar by-pass. Anaesth Intensive Care. 2011;39:492-5.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8. A recomendação da administração rápida de 500 mL de cristaloide para reações Grau II e 1000 mL para Grau III, devendo ser repetida em caso de resposta inadequada, é citada por vários autores.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,1515 Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L. Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Tereehorst I, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 update guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:442-53.,2525 Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, et al. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anesthesiol Scand. 2007;51:655-70.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.

  4. Para o Grau IV, seguir o protocolo de reanimação vigente.

  5. Observação importante deve ser feita em relação ao posicionamento do paciente, que deve ser colocado em posição supina tão logo seja possível quando manobras de reanimação são necessárias,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8. com elevação dos membros inferiores.1515 Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L. Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Tereehorst I, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 update guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:442-53.

Anafilaxia refratária

Não há uma caracterização definida para refratariedade, mas passados 10 minutos de tratamento com doses adequadas de adrenalina e volume, está indicada a reavaliação e provável adição de estratégias.4242 Garvey LH, Belhage B, Kroigaard M, et al. Treatment with epinephrine (adrenaline) in suspected anaphylaxis during anesthesia in Denmark. Anesthesiology. 2011;115:111-6.,4343 Gouel-Cheron A, Harpan A, Mertes PM, et al. Management of anaphylactic shock in the operating room. Presse Med. 2016;45:774-83.

Além da inclusão de outras opções terapêuticas e de manuseio, a revisão do diagnóstico diferencial e a verificação se houve descontinuação do possível antígeno são essenciais.2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32. Em alguns dos casos descritos, agentes como gelatinas e cateter venoso central impregnado por clorexidina não foram retirados, e em outros, uma segunda dose do antígeno foi administrada.4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.

Deve-se estar atento aos fatores de risco para reações fatais. Um achado significativo foi a associação de idade aumentada, estado físico segundo a American Society of Anaesthesiologists (ASA), obesidade mórbida, doença arterial coronariana e uso de betabloqueadores ou de inibidores da enzima conversora de angiotensina.4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4. Outro estudo também demonstrou que a idade acima de 50 anos e a presença de doença cardiovascular foram fatores de maior risco para anafilaxia fatal por drogas.4343 Gouel-Cheron A, Harpan A, Mertes PM, et al. Management of anaphylactic shock in the operating room. Presse Med. 2016;45:774-83.,4444 Turner P, Jerschow E, Umasunthar T, et al. Fatal anaphylaxis: mortality rate and risk factors. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:1169-78. Esses grupos necessitam de maiores níveis de alerta.

Na tabela 8 são apresentadas outras opções para o tratamento no caso de anafilaxia refratária.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32. Nesses casos, outras medidas, além da medicação, são indicadas:

Tabela 8
Conduta na anafilaxia refratária77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2525 Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, et al. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anesthesiol Scand. 2007;51:655-70.
  1. Estabelecer uma linha arterial tanto para auxiliar na monitorização como para permitir coleta de amostras sanguíneas.33 Mertes PM, Lambert M, Guéabt-Rodriguez RM, et al. Perioperative anaphylaxis. Immunol Allergy Clin N Am. 2009;29:429-51.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

  2. Ecografia transtorácica ou transesofágica, quando disponíveis, para melhor avaliação de função ventricular.2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

  3. Quando disponível no ambiente cirúrgico, a circulação extracorpórea pode ser usada como parte do processo de ressuscitação.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.,4545 Weiss GM, Fandrick AD, Sidebotham D. Successful rescue of an adult with refractory anaphylactic shock and abdominal compartment syndrome with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation and bedside laparotomy. Semin Cardiothor Vasc Anesthesia. 2015;19:66-70.

  4. O sugamadex, anteriormente apresentado como uma alternativa miraculosa no tratamento de anafilaxias não só ao rocurônio, até o momento não apresenta evidências que justifiquem seu emprego no tratamento de anafilaxia.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.,4646 Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. The role of sugammadex in the development and modification of an allergic response to rocuronium: evidence from a cutaneous model. Anaesthesia. 2012;67:266-73.,4747 Platt PR, Clarke RC, Jonson GH, et al. Efficacy of sugammadex in rocuronium-induced or antibiotic-induced anaphylaxis. A case-control study. Anaesthesia. 2015;70:1264-7.

Particularidades nas gestantes

A anafilaxia é incomum durante a gestação (aproximadamente 3 para cada 100.000 nascimentos, em estudos dos Estados Unidos e Reino Unido).4848 Hepner DL, Castells M, Mouton-Faivre C, et al. Anaphylaxis in the clinical setting of obstetric anesthesia: a literature review. Anesth Analg. 2013;117:1357-67. Os principais agentes envolvidos são os antibióticos beta-lactâmicos, o látex e os bloqueadores neuromusculares.4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4. É importante destacar que, no cenário obstétrico, muitas outras causas podem ocasionar hipotensão profunda e dificultar o diagnóstico. O reconhecimento precoce e o rápido início do tratamento são fundamentais.4949 McCall SJ, Bunch KJ, Brocklehurst P, et al. The incidence characteristics, managements and outcomes of anaphylaxis in pregnancy: a population-based descriptive study. BJOG. 2018;125:965-71.

As principais condutas envolvem:

Deslocamento manual do útero para a esquerda objetivando a descompressão aorto-cava é a medida fundamental. Deve ser mantida enquanto se aplica massagem cardíaca.5050 Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, et al. Part 10: special circumstances of resuscitation 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132(Suppl. 2):S501-18.

Embora a fenilefrina seja o vasopressor recomendado para utilização em hipotensão devida ao bloqueio regional,5151 Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, et al. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressor during cesarean section under spinal anesthesia. Anaesthesia. 2018;73:71-92. na anafilaxia, a adrenalina é a droga recomendada, em doses de acordo com a escala de gravidade.1414. Reducing the risk of the anaphylaxis during anaesthesia. Short text. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30:212-22.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.,4848 Hepner DL, Castells M, Mouton-Faivre C, et al. Anaphylaxis in the clinical setting of obstetric anesthesia: a literature review. Anesth Analg. 2013;117:1357-67.

O impacto na circulação uteroplacentária será curto em função da curta meia-vida da adrenalina,5252 Hood D, Dewan D, James F. Maternal and fetal effects of epinephrine in gravid ewes. Anesthesiology. 1986;:64-610. e a sobrevivência fetal é maximizada pela ressuscitação materna.4848 Hepner DL, Castells M, Mouton-Faivre C, et al. Anaphylaxis in the clinical setting of obstetric anesthesia: a literature review. Anesth Analg. 2013;117:1357-67.

Iniciar rapidamente a reposição com cristaloides; grandes volumes podem ser necessários.4848 Hepner DL, Castells M, Mouton-Faivre C, et al. Anaphylaxis in the clinical setting of obstetric anesthesia: a literature review. Anesth Analg. 2013;117:1357-67.

Estabelecer via aérea e ventilá-la com FiO2 a 100% para compensar o aumento de consumo.4848 Hepner DL, Castells M, Mouton-Faivre C, et al. Anaphylaxis in the clinical setting of obstetric anesthesia: a literature review. Anesth Analg. 2013;117:1357-67. Estar ciente das particularidades da via aérea na gestante.5353 Mushambi MC, Jaladi S. Airway management and training in obstetric anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2016;29:261-7.

Cesariana de emergência deve ser considerada após 5 minutos de falência circulatória, a despeito dos esforços para reanimação.1414. Reducing the risk of the anaphylaxis during anaesthesia. Short text. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30:212-22.

Cesariana post-mortem deve ser indicada após 4 minutos de parada cardiorrespiratória materna.4848 Hepner DL, Castells M, Mouton-Faivre C, et al. Anaphylaxis in the clinical setting of obstetric anesthesia: a literature review. Anesth Analg. 2013;117:1357-67.,5454 Simmons FER, Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:597-605.,5555 Lipman S, Cohen S, Einav S, et al. The Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesth Analg. 2014;118:1003-16.

Particularidades nas crianças

Os desafios para o diagnóstico de anafilaxia perioperatória em crianças são semelhantes aos dos adultos. O início dos sintomas pode ser retardado se o antígeno estiver em cateter revestido ou se a via de exposição for a pele; a perfusão periférica reduzida pode tornar ausentes as manifestações cutâneas, e campos cirúrgicos podem dificultar o exame e o acesso à via aérea.5656 Stepanovic B, Sommerfield D, Lucas M, et al. An update on allergy and anaphylaxis in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2019;29:892-900.

Recente estudo retrospectivo sobre anafilaxia perioperatória em crianças reuniu 29 casos ocorridos durante 10 anos no Reino Unido, França e Estados Unidos. O colapso cardiovascular foi o primeiro sinal em 59% dos casos, seguido por taquicardia e broncoespasmo. Em 55% dos casos houve envolvimento em múltiplos sistemas e em quatro casos, parada cardiorrespiratória.5757 Khaleva E, Franz A, Garvey LH, et al. Perioperative anaphylaxis in children: etiology, time sequence, and patterns of clinical reactivity. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31:85-94. Na coorte pediátrica do NAP6 do Royal College of Anaesthetists,5858 Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project. Br J Anaesth. 2018;121:159-71. estudo realizado para caracterizar a incidência, fatores de risco, tratamento, resultados clínicos e investigação de anafilaxia perioperatória, foram relatados 11 casos de anafilaxia em crianças abaixo de 16 anos. Nesses pacientes, broncoespasmo e/ou alta pressão de vias aéreas foram os sinais iniciais identificados em 64% dos casos.4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4. Esses achados contrastam com o estudo de Khaleva e colaboradores,5757 Khaleva E, Franz A, Garvey LH, et al. Perioperative anaphylaxis in children: etiology, time sequence, and patterns of clinical reactivity. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31:85-94. no qual a autora chama a atenção para o fato de que seus achados (em população com média de idade de 11 anos) foram similares aos dos pacientes adultos do NAP6 no que concerne a hipotensão como sinal mais frequente. O menor valor de pressão arterial registrado foi < 50 mmHg.5757 Khaleva E, Franz A, Garvey LH, et al. Perioperative anaphylaxis in children: etiology, time sequence, and patterns of clinical reactivity. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31:85-94.,5959 Thomas M, Harper N, Cook T. Paediatric anaesthesia. Anaesthesia, surgery and life-threatening allergic reactions: from the Report and findings of the 6th National Audit Project, Royal College of Anaesthetists. 2018;:216-21. Nenhuma parada cardiorrespiratória ou morte ocorreu na coorte pediátrica do NAP6.5959 Thomas M, Harper N, Cook T. Paediatric anaesthesia. Anaesthesia, surgery and life-threatening allergic reactions: from the Report and findings of the 6th National Audit Project, Royal College of Anaesthetists. 2018;:216-21. Contrariamente ao proposto para os adultos,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4. não foi estabelecido nenhum valor de pressão arterial abaixo do qual a ressuscitação cardiorrespiratória deveria ser iniciada antes da ocorrência de parada cardíaca.5959 Thomas M, Harper N, Cook T. Paediatric anaesthesia. Anaesthesia, surgery and life-threatening allergic reactions: from the Report and findings of the 6th National Audit Project, Royal College of Anaesthetists. 2018;:216-21.

Para a classificação de gravidade das reações, a escala de Ring e Messner (modificada, utilizada para os adultos)1414. Reducing the risk of the anaphylaxis during anaesthesia. Short text. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30:212-22.,1515 Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L. Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Tereehorst I, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 update guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:442-53. tem sido utilizada (tabela 1).5757 Khaleva E, Franz A, Garvey LH, et al. Perioperative anaphylaxis in children: etiology, time sequence, and patterns of clinical reactivity. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31:85-94.,6060 Michavila Gomez AV, Belver Gonzalez MT, Alvarez NC, et al. Perioperative anaphylactic reactions: review and procedure protocol in paediatrics. Allergol Immunopathol (Madr). 2015;43:203-14. Dos casos pediátricos evidenciados em um estudo francês,6161 Mertes PM, Alla F, Trechot P, et al. Anaphylaxis during anesthesia in France: an 8-year national survey. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:366-73. as manifestações mais graves, com sintomas cardiovasculares e broncoespasmo, ocorreram nas reações IgE mediadas (Grau III), enquanto as não mediadas, em sua grande maioria, foram classificadas como Grau I. Nesse mesmo estudo (realizado entre 1997 e 2004),6161 Mertes PM, Alla F, Trechot P, et al. Anaphylaxis during anesthesia in France: an 8-year national survey. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:366-73. quanto aos agentes implicados, o látex ocupava o primeiro lugar. Em dois estudos publicados recentemente, os bloqueadores neuromusculares ocupam as primeiras posições.5757 Khaleva E, Franz A, Garvey LH, et al. Perioperative anaphylaxis in children: etiology, time sequence, and patterns of clinical reactivity. Pediatr Allergy Immunol. 2020;31:85-94.,5959 Thomas M, Harper N, Cook T. Paediatric anaesthesia. Anaesthesia, surgery and life-threatening allergic reactions: from the Report and findings of the 6th National Audit Project, Royal College of Anaesthetists. 2018;:216-21.

Tratamento imediato (durante anestesia)

O manejo das suspeitas de reações alérgicas perioperatórias envolve três etapas principais: diagnóstico oportuno, dosagem apropriada de epinefrina e reposição adequada de volume intravascular. As diretrizes de alergia perioperatória são consistentes quanto à seguinte recomendação: reações Grau I não requerem tratamento com epinefrina.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

Em todas as reações alérgicas, recomenda-se a abordagem sistemática (ABCD): pedir ajuda; monitorar, manter a via aérea pérvia e realizar intubação precoce quando há risco de edema; verificar a respiração, administrar oxigênio a 100% e instituir ventilação mecânica controlada na vigência de insuficiência respiratória; manter circulação e drogas: administrar adrenalina inicialmente por via IM até que se puncione um acesso venoso e até que se dilua adrenalina para administração IV, não retardando sua utilização. Interromper a cirurgia, remover possíveis gatilhos, reduzir anestésicos inalatórios e elevar os membros inferiores no quadro de hipotensão são medidas importantes.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

Programas para implementar o conhecimento e o treinamento nas doses corretas de adrenalina para o manuseio dos casos de anafilaxia pediátrica devem ser estimulados.6262 Kerton M, Jones A, Gough C, et al. Paediatric anaphylaxis management: training staff to draw up the correct dose of epinephrine. Br J Anaesth. 2018;120:881-2.

Como nos adultos, o manejo da anafilaxia perioperatória em crianças é guiado pela apresentação clínica (tabela 5). A fluidoterapia com cristaloides (20 mL.kg-1), repetida conforme necessário, é recomendada; se possível, aquecidos. As recomendações atuais estão apresentadas na tabela 5.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

Adrenalina é a medicação de escolha como primeira linha de tratamento para quadros de anafilaxia. Pode salvar vidas quando administrada o mais rapidamente possível e assim que a anafilaxia for diagnosticada. Além de seu efeito vasoconstrictor, ela previne ou reduz o edema das vias aéreas (edema laríngeo), a hipotensão e o choque. É um importante broncodilatador e apresenta efeitos inotrópicos e cronotrópicos.6363 Sicherer SH, Simons ES. Epinephrine for first-aid management of anaphylaxis. Pediatrics. 2017;139:e20164006.

As crianças respondem de maneira uniforme à adrenalina.6464 Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy. 2007;62:857-71. Sua administração por via intramuscular, na porção lateral da coxa, pode reduzir o tempo de hospitalização, assim como a morbimortalidade, por ser uma via que permite a rápida administração e independe de acesso prévio. Além disso, quando administrada por via intramuscular, seu pico de ação é atingido mais rapidamente do que quando administrada por via subcutânea e não está associada a efeitos adversos graves nas crianças, sendo considerada 10 vezes mais segura do que quando administrada por via endovenosa.3737 Campbell RL, Bellolio F, Knutson BD, et al. Higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;3:76-80. Vários outros medicamentos (noradrenalina, vasopressina e glucagon) são recomendados como tratamento nos casos nos quais a anafilaxia é refratária à epinefrina, a exemplo dos adultos.2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

Caso solução coloidosmótica seja indicada, o fármaco preferido é hidroxietilamido, por ser menos provável que desencadeie reações alérgicas. Não há evidências que recomendem fluidos contendo gelatina, o que é endossado pelo NAP6.5959 Thomas M, Harper N, Cook T. Paediatric anaesthesia. Anaesthesia, surgery and life-threatening allergic reactions: from the Report and findings of the 6th National Audit Project, Royal College of Anaesthetists. 2018;:216-21.

Broncoespasmo como parte de uma reação anafilática deve ser tratado com epinefrina seguindo os critérios mencionados anteriormente (intramuscular inicialmente e intravenoso somente após sua adequada diluição).

Tratamentos secundários para anafilaxia não foram estabelecidos em crianças. Embora seu papel na anafilaxia permaneça pouco claro, os corticosteroides são benéficos no manejo de outras doenças alérgicas.6565 Liu MC, Proud D, Lichtenstein LM, et al. Effects of prednisone on the cellular responses and release of cytokines and mediators after segmental allergen challenge of asthmatic subjects. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:e29-38. Eles podem ser úteis nos casos em que há uma reação prolongada (dexametasona 0,1−0,4 mg.Kg-1, máximo 12 mg e hidrocortisona 2−4 mg.Kg-1, máximo 200 mg).77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

Não há qualquer evidência clara de que bloqueadores H1 ou H2 (difenidramina ou ranitidina) alterem os desfechos anafiláticos em crianças. Não se recomenda o uso IV ou IM desses fármacos. Considerar o uso oral para tratamento sintomático de angioedema, urticária e prurido em crianças não sedadas e capazes de ingerir o fármaco.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

A decisão de prosseguir ou interromper a cirurgia será determinada pela urgência cirúrgica, o grau de anafilaxia, a resposta ao tratamento e os sintomas de comorbidades subjacentes.2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

Conduta pós-crise

Administrar corticosteroides e anti-histamínicos.

Coletar amostras para dosagem de triptase.

Ponderar sobre continuar ou suspender o procedimento.

Transferir o paciente para a unidade recomendada.

Na alta, oferecer orientações escritas.

Referenciar para um serviço de alergia.

As drogas administradas pós-crise não substituem as drogas de primeira linha, como adrenalina, porém podem ser usadas em reações leves (Grau I).3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.

Após a estabilização, os corticosteroides podem ser administrados como parte da terapêutica secundária2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32. após adequada ressuscitação.1212 Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123:e38-e49. Sua principal indicação na anafilaxia tinha como objetivo prevenir reações de fase tardia, ou bifásicas; todavia, considerando os potenciais efeitos adversos dos corticosteroides e a falta de evidências convincentes de sua atuação na redução ou prevenção da reação bifásica, outros autores, em recente revisão sistemática de 31 estudos, não recomendam seu uso rotineiro em anafilaxia, embora os consensos de anafilaxia ainda recomendem os corticosteroide.6666 Alqurashi W, Ellis AK. Do corticosteroids prevent biphasic anaphylaxis?. J Allergy Clin Immunol. 2017;5:1194-205.

Os anti-histamínicos podem ser utilizados, pois não foi demonstrado prejuízo com seu uso, apesar de não modificarem o desfecho.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.

Coleta de triptase

A triptase é uma serina protease produzida primariamente por mastócitos e, em menor extensão, por basófilos e progenitores mieloides. Ela existe em quatro isoformas, porém somente as dos tipos alfa e beta (o principal) contribuem para seu valor sérico total.6666 Alqurashi W, Ellis AK. Do corticosteroids prevent biphasic anaphylaxis?. J Allergy Clin Immunol. 2017;5:1194-205.,6767 Vitte J. Human mast cell tryptase in biology and medicine. Mol Immunol. 2015;63:18-24.

Dados recentes do estudo NAP6 mostram que a coleta da triptase o mais precocemente possível – notadamente nos primeiros 15 minutos após a reação, logo após estabilização do paciente – está associada a maiores níveis de pico.6868 Egner W, Cook TM, Garcez T, et al. Specialist perioperative allergy clinic services in the UK 2018: Results from the Royal College of Anaesthetists Sixth National Audit Project (NAP6) investigation of perioperative anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2018;48:846-61. A recomendação mais recente reafirma a obtenção da primeira amostra em até 1 hora após o início da reação. Recomenda-se também a coleta de uma segunda amostra 2−4 horas pós-reação. Caso não seja possível obter as duas amostras, uma única amostra obtida dentro de 1−4 horas está adequada.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64. A amostra de base para comparação deverá ser coletada 24 horas após a reação ou, mais tardiamente, no momento da realização dos testes cutâneos.

Para a interpretação dos resultados, foi recentemente validado o algoritmo que, além do consenso internacional, é também o mais efetivo. Em seus cálculos, os níveis da triptase, após a reação, devem ser maiores que [(1,2×triptase basal) + 2] µg.L-1, podendo, assim, discriminar, no cenário perioperatório, entre evento anafilático e não anafilático.6969 Vitte J, Amadei L, Gouitaa M, et al. Paired acute-baseline serum tryptase levels in perioperative anaphylaxis: an observational study. Allergy. 2019;74:1157-65.,7070 Baretto RL, Beck S, Heslegrave J, et al. Validation of international consensus equation for acute serum total tryptase in mast cell activation: a perioperative perspective. Allergy. 2017;72:20314.

Amostras post-mortem podem ser utilizadas devido a alta estabilidade da triptase.7171 Laroche D, Gomis P, Gallimidi E, et al. Diagnostic value of histamine and tryptase concentrations in severe anaphylaxis with shock or cardiac arrest during anesthesia. Anesthesiology. 2014;121:272-9.

Decisão para continuar o procedimento

Durante um episódio de anafilaxia, pode ser difícil prever a velocidade de progressão, a gravidade e a duração da reação, bem como a recidiva da mesma após o seu controle.2424 Simmons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:587-93. Porém, quando essa reação ocorre no início ou durante uma cirurgia, estabilizado o paciente após a realização do tratamento, o grande dilema está em optar por continuar, abreviar ou suspender o procedimento proposto.

Essa é uma decisão individualizada, considerando-se alguns fatores, tais como:7272 Garvey LH. Practical aspects of perioperative anaphylaxis. Trends Anaesth Crit Care. 2013;3:320-6.

Estado físico (ASA) do paciente;

Urgência do procedimento (câncer × cirurgia estética);

Gravidade da reação;

Rapidez da resposta ao tratamento.

Também é importante ponderar se:

O momento cirúrgico permite a interrupção ou se finalizar o procedimento será menos impactante fisiologicamente para o paciente;

A posição cirúrgica permite manobras de reanimação;

A reação de hipersensibilidade poderá exacerbar complicações do procedimento (por exemplo, edema de alças em cirurgia para anastomose intestinal)7373 Sadleir PHM, Clarke RC, PLatt PR. Consequences of proceeding surgery after resuscitation from intra-operative anaphylaxis. Anaesthesia. 2018;73:32-9. ou se, em caso de cirurgia com grande sangramento antecipado, este poderá ser aumentado pela ativação de outras vias em decorrência de anafilaxia.7474 Guilarte M, Sala-Cunill A, Luengo O, et al. The mast cell, contact, and coagulation system connection in anaphylaxis. Front Immunol. 2017;8:846.

Para aqueles pacientes cuja reação de hipersensibilidade foi de difícil estabilização, requerendo doses altas de adrenalina e/ou infusão prolongada de vasopressores, a suspensão da cirurgia parece clara.

As referências sobre o tema são escassas. Protocolos sobre anafilaxia em geral não abordavam esse tema. Em uma das publicações do NAP6,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4. e no mais recente consenso internacional sobre conduta em suspeita de reações alérgicas perioperatórias,77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64. os autores reportam-se ao estudo de Sadleir e colaboradores7373 Sadleir PHM, Clarke RC, PLatt PR. Consequences of proceeding surgery after resuscitation from intra-operative anaphylaxis. Anaesthesia. 2018;73:32-9. que, mesmo sendo observacional e com cirurgias de apenas três especialidades (vascular, otorrinolaringologia e neurocirurgia), classificou como indicadores de gravidade as doses de adrenalina necessárias à resolução do quadro, a admissão em unidade de terapia intensiva para ventilação mecânica e a duração dessa, além das sequelas relacionadas a hipersensibilidade, ou seja, aquelas não esperadas para o mesmo procedimento não complicado.

O estudo de Sadleir e colaboradores7373 Sadleir PHM, Clarke RC, PLatt PR. Consequences of proceeding surgery after resuscitation from intra-operative anaphylaxis. Anaesthesia. 2018;73:32-9. observou que:

Nas reações de hipersensibilidade imediata graus SFAR I e II, de risco baixo, após a resolução do quadro, a cirurgia foi completada;

No Grau III não foram encontradas diferenças significativas quanto a sequelas relacionadas à hipersensibilidade entre o grupo cuja cirurgia foi realizada (após terem o quadro resolvido) e aquele na qual ela foi interrompida;

Nos pacientes Grau IV, o procedimento foi completado apenas quando submetidos a cirurgia de urgência. Esta orientação é ratificada por outros autores.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.

Também há riscos ao se postergar a cirurgia, pois o paciente não está isento de nova reação7373 Sadleir PHM, Clarke RC, PLatt PR. Consequences of proceeding surgery after resuscitation from intra-operative anaphylaxis. Anaesthesia. 2018;73:32-9. e o retardo para a realização de nova cirurgia (a avaliação do paciente será feita após 4−6 semanas do evento) pode ser prejudicial em caso de cirurgias oncológicas, por exemplo.7373 Sadleir PHM, Clarke RC, PLatt PR. Consequences of proceeding surgery after resuscitation from intra-operative anaphylaxis. Anaesthesia. 2018;73:32-9.,7474 Guilarte M, Sala-Cunill A, Luengo O, et al. The mast cell, contact, and coagulation system connection in anaphylaxis. Front Immunol. 2017;8:846.

Qualquer que seja a decisão a ser tomada, a mesma deverá ser amplamente discutida entre as equipes cirúrgica e anestésica, avaliando-se os riscos e benefícios para o paciente.7575 Garvey LH. Perioperative hypersensitivity reactions: diagnosis, treatment and evaluation. Curr Treat Options Allergy. 2016;3:113-28.

Para os casos genuinamente urgentes, que necessitem de cirurgia antes da realização da investigação, deve ser realizada novamente uma ampla discussão entre as equipes anestésica e cirúrgica, avaliando a relação risco-benefício e uma série de orientações detalhadas com o objetivo de minimizar o risco.

Registro em prontuário

A resolução 2174/2017 do Conselho Federal de Medicina,7676 Conselho Federal de Medicina. Resolução 2.174, de 14 de dezembro de 2017. Dispões sobre a prática do ato anestésico e revoga a Resolução CFM 1.806/2006. Diário Oficial da União. Publicado em 27/02/2018. Edição 39. Seção 1. Páginas 75-84. que dispõe sobre a prática do ato anestésico, tem como objetivo aprimorar a segurança do procedimento anestésico e garantir a segurança do paciente. Ela estabelece, em seu art. 1°, item III, a documentação mínima dos procedimentos anestésicos, relacionados a prescrição, evolução clínica e tratamento pré, intra e pós-anestésicos. Em seus Anexos II e III, a resolução detalha informações a serem registradas, desde aquelas sobre alergia a fármacos e látex até o registro numérico dos dados vitais, soluções e fármacos administrados, além da descrição sucinta de intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia, com suas respectivas condutas. Esses registros estendem-se também ao período de recuperação pós-anestésica.7676 Conselho Federal de Medicina. Resolução 2.174, de 14 de dezembro de 2017. Dispões sobre a prática do ato anestésico e revoga a Resolução CFM 1.806/2006. Diário Oficial da União. Publicado em 27/02/2018. Edição 39. Seção 1. Páginas 75-84. É importante que essa resolução, obrigatória para a prática anestésica, seja de conhecimento do alergista, que poderá solicitar maiores detalhes ao receber o paciente.

O registro adequado no prontuário, não restrito à ficha de anestesia, é o primeiro passo para a avaliação posterior. Os principais dados que merecem registro são:

O intervalo de tempo entre as últimas drogas aplicadas e o aparecimento dos sintomas;

A descrição detalhada dos sinais da reação;

O tratamento necessário para a resolução do quadro;

O tempo para a recuperação;

As condições relacionadas ao paciente e não contempladas na ficha de anestesia (tabela 9).

Tabela 9
Manejo sugerido para suspeita de anafilaxia e alergia perioperatória em crianças77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.

Materiais específicos utilizados nas diversas especialidades cirúrgicas e que não fazem parte da ficha de anestesia deverão ser listados na descrição cirúrgica, folha de gastos, para posterior análise em caso de evento adverso. Os anestesistas de cada especialidade cirúrgica podem auxiliar conhecendo e registrando na ficha de anestesia substâncias como antibióticos presentes no cimento ósseo7777 Christiansen IS, Pederson P, Kroigaard M, et al. Anaphylaxis to intravenous gentamicin with suspected sensitization through gentamicina-loaded bone cement. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4:1258. ou aqueles de uso intracameral.7878 Moissiev E, Levinger E. Anaphylactic reaction following intracameral cefuroxime injection during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1432-4. O registro adequado dessas substâncias, aplicadas por diferentes vias, é muitas vezes negligenciado. Esses componentes, porém, são elementos importantes para a investigação de uma reação de hipersensibilidade. Uma maneira de reunir as informações sobre a reação e transmiti-las de forma padronizada ao alergista é o formulário apresentado por Laguna e colaboradores,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32. que seria parte integrante do “kit de anafilaxia” sugerido anteriormente.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.

Ações após o tratamento

Após o tratamento e registro no prontuário das medidas tomadas, as ações seguintes são:

  1. Conferir a coleta de material para exames biológicos: Como já visto anteriormente, a investigação durante a fase aguda consiste na coleta de sangue (em tubo seco) para dosagem da triptase. Esse é, no momento, o único exame a ser solicitado durante a crise para posterior quantificação. Podem ser colhidas até duas amostras, no máximo nas primeiras quatro horas do início da reação.1818 Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW. Anaphylaxis and anesthesia: controversies and new insights. Anesthesiology. 2009;111:1141-50.,7979 Egner W, Sargur RR, Shrimpton A, et al. A 17-year experience in perioperative anaphylaxis 1998–2015: harmonizing optimal detection of mast cell mediator release. Clin Exp Allergy. 2016;46:1465-73.,8080 Beck SC, Wilding T, Buka RJ, et al. Biomarkers in human anaphylaxis: a critical appraisal of current evidence and perspectives. Front Immunol. 2019;10:1-11. Em média, são colhidos 4 mL para adultos, mas para crianças, 0,5 mL são suficientes. Idealmente, as amostras devem ser centrifugadas e congeladas a -20oC, antes de serem enviadas ao laboratório de referência.8181 Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions – guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77:157-69. Outros exames (histamina, metil-histamina na urina) não são utilizados na prática devido a dificuldades na coleta e baixa sensibilidade.3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.

  2. Definir para qual unidade o paciente será transferido: Pacientes que apresentaram reações leves (Grau I) ou moderadas (Grau II) cuja resolução com medicação foi rápida, ainda assim requerem um mínimo de 6 horas de observação.2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,8282 Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69:1026-45. A maioria dos pacientes com Grau III, particularmente aqueles com ressuscitação prolongada ou por necessidade da manutenção de vasopressores, e os pacientes Grau IV requerem internação na Unidade de Terapia Intensiva.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.,8282 Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69:1026-45.,8383 Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, et al. International consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69:420-37. A tabela 10 resume o acompanhamento após uma reação.

    Tabela 10
    Acompanhamento após a reação anafilática77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.,8282 Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69:1026-45.,8383 Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, et al. International consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69:420-37.
  3. Providenciar informação escrita a ser entregue ao paciente e/ou seus familiares: A comunicação ao paciente, quando recuperado, e aos seus familiares e/ou responsáveis é de vital importância para evitar a repetição desse evento adverso.8484 Scolaro RJ, Crilly HM, Maycock EJ, et al. The Australian and New Zealand anaesthetic allergy group perioperative anaphylaxis investigation guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:543-55. De acordo com Harper e colaboradores,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4. a comunicação foi considerada falha, sendo que em 14% dos casos, não foi dada qualquer informação e em 27%, essa foi realizada apenas de forma oral. Esse fato ocorre comumente com os pacientes encaminhados ao Núcleo de Avaliação de Reações a Drogas da Universidade Federal de Santa Catarina, onde alguns dos autores exercem suas atividades.2828 Spindola MAC, da Silva J. Anafilaxia e anestesia. In: In: Nunes RR, Bagatini A, Duarte LTD (org), Sociedade Brasileira de Anestesiologia. PROANESTESIA Programa de Atualização em Anestesiologia: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2018. p. 9-49 (Sistema de Educação Continuada à Distância, vol. 3).A informação escrita a ser oferecida pelo anestesista que assistiu ao paciente deverá informar o quadro clínico, medidas terapêuticas adotadas e seu resultado e lista de substâncias a serem evitadas até a avaliação pelo alergista.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.,8484 Scolaro RJ, Crilly HM, Maycock EJ, et al. The Australian and New Zealand anaesthetic allergy group perioperative anaphylaxis investigation guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:543-55. A investigação da reação, ocorrida em um cenário complexo como o perioperatório, requer algo muito além do conhecimento sobre valores negativos e positivos para os testes, podendo afetar a segurança das recomendações resultantes.8585 Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, et al. International consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69:420-37. A tabela 11 dispõe a conduta no momento da alta do paciente.

    Tabela 11
    Conduta na alta do paciente77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8.,3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.,4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.

  4. Encaminhar a um serviço de alergia para avaliação após reação: Indica-se a avaliação em clínicas especializadas, com a colaboração entre anestesistas e alergista.77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.,1515 Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L. Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Tereehorst I, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 update guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:442-53.,2525 Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, et al. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anesthesiol Scand. 2007;51:655-70.,2626 Kolawole H, Marshall SD, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45:151-8. A avaliação pelo alergista não pode ser substituída pelos algoritmos utilizados em farmacovigilância, uma vez que estes são baseados principalmente na história, e não são específicos para reações de hipersensibilidade.8585 Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, et al. International consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69:420-37. A presunção da culpa de determinado medicamento não é uma forma confiável de excluir agentes. Muitos pacientes são indevidamente expostos ao risco pela exclusão do agente incorreto e, ao mesmo tempo, privados de medicamentos necessários. Verificou-se que em 73% dos casos de um estudo não houve correspondência entre a substância apontada e o agente efetivamente implicado.8686 Kroigaard M, Garvey LH, Menné T, et al. Allergic reactions in anaesthesia: are suspected causes confirmed on subsequent testing?. Br J Anaesth. 2005;95:486-71.

As informações devem ser claras sobre os medicamentos que foram utilizados durante a reação (nome da substância, nome comercial) e que devem ser testados, evitando que um paciente que recebeu certo bloqueador neuromuscular (atracúrio) tenha os testes cutâneos realizados com outro (vecurônio, por exemplo).5959 Thomas M, Harper N, Cook T. Paediatric anaesthesia. Anaesthesia, surgery and life-threatening allergic reactions: from the Report and findings of the 6th National Audit Project, Royal College of Anaesthetists. 2018;:216-21.

Um formulário padrão para comunicação poderá ser empregado.3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.

Estabelecer uma interação entre alergistas e anestesiologistas para uma investigação realizada em conjunto é primordial.

A resolução de um quadro de anafilaxia só é encerrada quando a investigação for completada e alternativas seguras a um novo procedimento forem oferecidas.8787 Guyer AC, Saff RR, Conroy M, et al. Comprehensive allergy evaluation is useful in the subsequent care of patients with drug hypersensitivity reactions during anesthesia. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:94-100.,8888 Chiriac AM, Tacquarad C, Fadhel NB, et al. Safety of subsequent general anesthesia in patients allergic to neuromuscular blocking agents: value of allergy skin tests. Br J Anaesth. 2018;120:1437-40.

No Brasil, a indicação de especialistas em Anafilaxia Perioperatória em cada Regional das respectivas sociedades SBA e ASBAI é um objetivo a ser buscado.

Apêndice

No cenário ideal, todo paciente, após uma reação de hipersensibilidade, seria adequadamente investigado, com abordagem multidisciplinar, como proposto pelo NAP6, incluindo discutir estratégias para a próxima anestesia.8989 Harper N, Cook T. Anaesthesia, surgery and life-threatening allergic reactions - Summary of main findings. Br J Anaesth. 2018;121:183-91. Essa avaliação deveria ser realizada 4−6 semanas após o evento, sob pena de resultado falso negativo, porém outras situações diferentes da ideal podem ocorrer:

  1. Reintervenção de urgência em paciente que sofreu anafilaxia e com dados da ficha de anestesia;

  2. Cirurgia de urgência em paciente com história de reação de hipersensibilidade perioperatória não investigada e sobre a qual não há registro;

  3. Paciente que sofreu reação suspeita de hipersensibilidade perioperatória anterior, da qual não há registros disponíveis.

Como regras gerais nas situações de genuína urgência sem investigação, deve-se:

Evitar agentes administrados ou aos quais o paciente foi exposto até 60 minutos antes do evento;77 Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.

Evitar substâncias administradas por todas as outras vias de exposição intramuscular, subcutânea, raquidiana, peridural e outros locais de exposição até 2 horas após o início do quadro,9090 Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74:1872-84. que também devem ser lembradas como possíveis agentes e ser excluídas;

Excluir látex (ambiente e dispositivos médicos). No Brasil, para dispositivos médicos, a Resolução da Diretoria Colegiada RDC 37/2015 trata da informação sobre o conteúdo de látex e risco de alergia em produtos médicos.9191 Cabañes N, Igea JM, de la Hoz B, et al. Latex allergy: position paper. J Investig Allergol Clin Immunol. 2012;22:313-30. Listar antes todos os materiais e equipamentos e conferir, retirando da sala, aqueles com látex. Manter as precauções também no pós-operatório (sala de recuperação pós-anestésica, unidade de internação e de terapia intensiva);9292 Silva Jr JB. Resolução RDC n° 37, de 26 de agosto de 2015. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária/Diretoria Colegiada. Dispõe sobre a padronização de frases de declaração de conteúdo de látex de borracha natural em rótulos de dispositivos médicos. Diário Oficial da União. Edição 164, Seção 1, Página 46.

Realizar a cirurgia no primeiro horário da manhã;3030 Laguna JJ, Archilla J, Doña I, et al. Practical guidelines for perioperative hypersensitivity reactions. J Investig Allergol Immunol. 2018;28:216-32.,9292 Silva Jr JB. Resolução RDC n° 37, de 26 de agosto de 2015. Ministério da Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária/Diretoria Colegiada. Dispõe sobre a padronização de frases de declaração de conteúdo de látex de borracha natural em rótulos de dispositivos médicos. Diário Oficial da União. Edição 164, Seção 1, Página 46.

Com relação aos antibióticos, deve-se excluir todos os que sejam da mesma classe daqueles utilizados no evento suspeito4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4. e discutir com a Comissão de Infecção Hospitalar (CCIH) de cada unidade. A administração do agente escolhido deve ser feita no centro cirúrgico antes da indução anestésica, com o paciente acordado e monitorizado para facilitar a identificação do agente implicado.9393 Marinho S. Perioperative anaphylaxis – time for a NAP6!. Clin Exp Allergy. 2018;48:1252-4. A reanimação cardiovascular também será facilitada sem a interferência dos anestésicos na função cardiovascular;1515 Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L. Working Group of the SFAR and SFA, Aberer W, Tereehorst I, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 update guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:442-53.

Com relação aos agentes para indução de anestesia geral, caso tenha sido usado propofol e anestesia geral seja necessária, são agentes indicados halogenados, tiopental, etomidato (formulação não-lipídica) e cetamina.4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4.

Intubação traqueal: se for necessário excluir os bloqueadores neuromusculares, remifentanil, sulfato de magnésio e anestesia tópica serão úteis. Substituir remifentanil por alfentanil se aquele foi utilizado anteriormente.4040 Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, et al. Confusion about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening problem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55:341-4. Considerar também dexmedetomidina para intubação acordada,8989 Harper N, Cook T. Anaesthesia, surgery and life-threatening allergic reactions - Summary of main findings. Br J Anaesth. 2018;121:183-91.,9494 Cabrini L, Baiardo Redealli M, Ball L, et al. Awake fiberoptic intubation protocols in the operating room for anticipated difficult airway: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2019;128:971-80. inclusive em casos de alergia a anestésicos locais;9595 Madhere M, Vangura D, Saidov A. Dexmedetomidine as sole agent for awake fiberoptic intubation in a patient with local anesthetic allergy. J Anaesth. 2011;25:592-4.

Caso bloqueadores neuromusculares tenham sido administrados durante o período, eles devem ser excluídos devido à alta taxa de reatividade cruzada, exceto se for absolutamente impossível prescindir de seu uso. Lembrar que a reatividade cruzada é mais frequente entre os bloqueadores aminoesteroides do que entre os derivados benzilisoquinolínicos,9696 Mertes PM, De Blay F, Dong S. Risque allergique en anesthésie. Presse Med. 2013;42:269-79. e que o pancurônio (que tem uma estrutura inflexível) parece ser menos provável de apresentar reatividade cruzada com outros aminoesteroides. Para pacientes que sofreram anafilaxia com rocurônio e vecurônio, cisatracúrio foi o agente que apresentou a mais baixa taxa de reatividade cruzada aos mesmos;9797 Sadleir PHM, Clarke RC, Bunning DL, et al. Anaphylaxis to neuromuscular blocking drugs: incidence and cross-reactivity in Western Australia from 2002 to 2011. Br J Anaesth. 2013;110:981-7.

Caso a clorexidina tenha sido utilizada anteriormente, pesquisar presença em gel de uso uretral, cateteres revestidos para punção venosa central, soluções oftálmicas e lenços antissépticos;9898 Opstrup MS, Poulsen LK, Malling HJ, et al. Dynamics of specific IgE in chlorhexidine allergic patients with and without accidental re-exposure. Clin Exp Allergy. 2016;46:1090-8.

Lembrar que algumas preparações de coloides para reposição volêmica (IV) podem conter alfa-gal9999 Mullins RJ. The relationship between red meat allergy and sensitization to gelatin and galactose-alpha-1,3-galactose. J Allergy Clin Immunol. 2012;125:1334-42. e estão proibidos nos pacientes com síndrome alfa-gal;55 Dewachter P, Kopac P, Laguna JJ, et al. Anaesthetic management of patients with pre-existing allergic conditions: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123:e50-e64.

Observar uso de contrastes radiológicos e corantes para linfangiografia;

Estar atento a drogas liberadoras de histamina, como morfina e codeína fenantrênicos. Estas são diferentes dos derivados fenilpiperidenos, pois estes não estão associados a histaminoliberação.100100 Ebo DG, Fischer MM, Hagendorens MM, et al. Anaphylaxis during anaesthesia: diagnostic approach. Allergy. 2007;62:471-87. Atracúrio também é liberador de histamina por ação direta;3131 Volcheck GW, Mertes PM. Local and general anesthetics immediate hypersensitivity reactions. Immunol Allergy Clin N Am. 2014;34:525-46.

Lembrar que anestésicos locais podem causar reação alérgica, ou seja, IgE mediada. Reações aos anestésicos locais correspondem a menos de 1% das reações atribuídas aos anestésicos;101101 Bhole MV, Manson AL, Seneviratne SL, et al. IgE-mediate allergy to local anaesthetic: separating fact from perception: a UK perspective. Br J Anaesth. 2012;108:903-11.

O óxido de etileno é um gás utilizado para esterilizar a maioria dos dispositivos médicos. Embora as reações sejam raras no cenário perioperatório, parece haver um risco aumentado de sensibilização em pacientes com mielomeningocele e shunts ventriculoperitoniais,9090 Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019;74:1872-84. e também há relatos em pacientes submetidos a hemodiálise.102102 Akhavan BJ, Osborn UA, Mathew R. Anaphylactic reaction to ethylene oxide in a hemodialysis patient. SAGE Open Med Case Rep. 2019;7, 2050313X19838744. O teste para diagnóstico é a pesquisa de IgE específica,103103 Opstrup MS, Mosbech H, Garvey LH. Allergic sensitization to ethyelene oxide in patients with suspected allergic reactions during surgery and anesthesia. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20:69-70. mas não está disponível no Brasil. É muito difícil evitar o uso de óxido de etileno; a substituição de materiais que possam ser esterilizados a vapor e condutas para minimizar a exposição, quando possível, é recomendável.104104 Garvey LH. Old, new and hidden causes of perioperative hypersensitivity. Curr Pharm Des. 2016;22:6814-24.,105105 Bache S, Petersen JT, Garvey LH. Anaphylaxis to ethylene oxide – a rare and overlooked phenomenon?. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:1279-82. O pré-tratamento com omalizumabe foi relatado.106106 Listyo A, Hofmaeier KS, Bandschapp O, et al. Severe anaphylactic shock due to ethylene oxide in a patient with myelomeningocele: successful exposure prevention and pretreatment with omalizumab. Anesth Analg Case Rep. 2014;2:3-6.

  • Este documento também foi publicado em Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia. DOI: 10.5935/2526-5393.20190051 com o consentimento de autores e editores.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    18 Dez 2020
  • Data do Fascículo
    Sep-Oct 2020

Histórico

  • Recebido
    2 Dez 2019
  • Aceito
    20 Jun 2020
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