EDITORIAL
O estado da arte da raquianestesia unilateral
Trabalho recentemente publicado 1 com bupivacaína a 0,5% hipobárica confirmou estudo com bupivacaína hiperbárica 2 que demonstrou que com doses plenas é praticamente impossível realizar uma raquianestesia unilateral. Em 1961, Tanasichuk e col. descreveram uma técnica particular de raquianestesia para pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de membros inferiores, que denominaram hemianalgesia 3. A distância entre o lado direito e o esquerdo das raízes espinais gira em torno de 10 a 15 mm na região lombar ou torácica e esta diminuta distância é suficiente para produzir restrito bloqueio unilateral das raízes nervosas.
É necessário colocar a solução de anestésico local na área correta, evitar sua mistura e diluição no líquido cefalorraquidiano (LCR), com volume e concentração suficientes para realizar a intervenção cirúrgica, sem causar distúrbio cardiovascular. A razão de se fazer raquianestesia restrita é diminuir a extensão do bloqueio cirúrgico no lado a ser operado, assim como obter anestesia de duração suficiente para o procedimento.
Os mais importantes fatores a serem considerados para que se realize heminalgesia são: tipo e calibre da agulha, densidade do anestésico relativa à do líquido cefalorraquidiano, posição do paciente, velocidade de injeção da solução e dose/concentração/volume da solução anestésica.
Alto índice de sucesso na obtenção de raquianestesia unilateral foi relatado usando-se agulhas 20G e 22G 3 e 29G 4. O calibre e o tipo de agulha parecem ser mais especificamente relacionados com a incidência de efeitos colaterais. Quando se injeta um líquido através de uma agulha a velocidade desempenha um papel fundamental na determinação de fluxo laminar ou turbilhonado. O fluxo turbulento proporciona rápida mistura do anestésico local com o LCR, produzindo uma mistura homogênea que reduz o gradiente da baricidade entre eles, prevenindo posterior migração da solução anestésica. A injeção lenta proporciona maior prevalência de raquianestesia unilateral 5.
A posição do paciente durante e logo após a injeção de anestésico influencia a dispersão dos fármacos injetados no espaço subaracnóideo. Assim, o uso de solução com densidade maior ou menor do que o LCR é teoricamente possível de exercer controle na distribuição do bloqueio espinal. A manutenção em decúbito lateral por determinado período de tempo pode restringir a anestesia cirúrgica ao lado a ser operado. Contudo, o tempo ideal é difícil de ser definido, sendo influenciado pelo tipo de anestésico utilizado e a dose administrada. De fato, quando doses plenas (altas doses) são utilizadas, há migração do bloqueio mesmo com a mudança de posição uma hora após o bloqueio 6. Ao contrário, com pequenas doses de soluções hipobáricas e hiperbáricas injetadas lentamente, a permanência em posição de decúbito lateral por 15 a 30 minutos resulta numa distribuição restrita praticamente no lado operado, proporcionando bloqueio cirúrgico apenas em um lado 5,7-9.
A diferença na densidade entre o LCR e a solução anestésica é o mais importante fator a ser considerado para se restringir um bloqueio espinal. Ambas as soluções hiperbáricas ou hipobáricas têm sido usadas para a realização da raquianestesia unilateral. Contudo, uma vez que a diferença de baricidade entre a solução e o LCR é maior para a solução hiperbárica que para a solução hipobárica, o uso da solução de anestésico hiperbárico resulta em bloqueio nervoso mais previsível. Além disso, quando se comparou a mesma dose (5 mg) de bupivacaína hiperbárica com a hipobárica, o maior volume da solução hipobárica resultou em uma dispersão maior da anestesia 9. Até mesmo baixas doses de soluções isobáricas, que se movem no LCR mesmo após 20 minutos, proporcionam bloqueio unilateral em apenas 28% dos pacientes 9,10.
No trabalho inicial de Tanasichuk e col. 3 foi utilizada a tetracaína hiperbárica. No Brasil o primeiro relato de raquianestesia unilateral foi feito por Gouveia & Labrunie em 1985 com a tetracaína hipobárica a 0,1% 11. Alguns meses depois os mesmos autores publicam o uso da bupivacaína hipobárica a 0,15% 12. Pela imensa difusão e segurança da bupivacaína em raquianestesia, não nos causa surpresa de que a maioria dos estudos sobre unilateralidade da raquianestesia envolva essa solução. Quando se escolhe a solução hiperbárica de bupivacaína ela deve ser a 0,5% com glicose de 7,5 a 8%. Com a solução hipobárica tem sido sugerida a solução de 0,18% 6 ou 0,15% 9,12.
Em minha experiência clínica tenho usado sistematicamente as soluções de bupivacaína, bupivacaína em excesso enantiomérico (S75-R25) nas soluções hiperbárica e hipobárica com excelentes resultados. Em razão de estudar a lidocaína em suas diversas apresentações, como a 1,5% e a 2% hiperbárica 13,14 e a 2% isobárica 14, realizo as raquianestesias unilaterais em intervenções cirúrgicas de curta duração com 15 a 20 mg das soluções hiperbáricas e de 18 a 30 mg da solução lidocaína a 0,6% hipobárica. Com a lidocaína o tempo de permanência em posição lateral varia de 5 a 10 minutos.
O estado da arte da raquianestesia unilateral sugere que com objetivo de se obter uma anestesia restrita a um membro, a punção pode ser realizada com agulhas ponta de lápis ou cortante, de preferência com calibre 27G e com a abertura direcionada para o lado em que se quer a anestesia. Apesar da preferência pela bupivacaína, há espaço para a bupivacaína em excesso enantiomérico (S75-R25) e lidocaína, sempre com baixas doses. A velocidade de injeção deve sempre ser padronizada. Para as soluções hipobáricas a velocidade deve ser de 1 mL.15seg-1 e para as soluções hiperbáricas o dobro do tempo (1 mL.30seg-1). Com as soluções de bupivacaína o tempo de permanência deve ser entre 15 e 20 min e com as soluções de lidocaína, de 5 a 10 min.
Finalmente, essa técnica deve ser usada sobretudo em procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, em pacientes que se deseja uma grande estabilidade cardiocirculatória e não se queira obter o desagradável bloqueio motor bilateral.
Luiz Eduardo Imbelloni, TSA/SBA
REFERÊNCIAS
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03. Tanasichuk MA, Schultz EA, Matthews JH et al. Spinal hemianalgesia: an evaluation of a method, its applicability, and influence on the incidence of hypotension. Anesthesiology, 1961;22:74-85.
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12. Gouveia MA, Labrunie GM Raquianestesia hipobárica com bupivacaína 0,15%. Rev Bras Anestesiol, 1985;35:519-521.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
30 Nov 2007 -
Data do Fascículo
Dez 2007
