Manejo da via aérea na angina de Ludwig - um desafio: relato de caso

Cara Editora,

Li com interesse o relato de caso descrito por Fellini et al.¹ Parabenizo os autores pelo caso descrito. De fato, angina de Ludwig (AL) torna desafiador o manejo exitoso das vias aéreas. A intubação traqueal é o padrão-ouro para o manejo da via área e a intubação acordada, com o paciente em ventilação espontânea, confere segurança aos pacientes com manejo difícil antecipado das vias aéreas.²

Coincidentemente, dois dias após ler o relato de caso aqui posto, fui chamado para avaliar paciente feminina, 27 anos, usuária de crack, com diagnóstico de AL decorrente de extensa infecção odontogênica e com indicação de drenagem cirúrgica em caráter de urgência. O exame físico no meu caso diferiu em alguns aspectos: a paciente não apresentava enfisema subcutâneo, não apresentava estridor, não havia comprometimento mediastinal, não apresentava sinais e sintomas de obstrução aguda das vias aéreas e nem insuficiência respiratória aguda no ato da avaliação pré-anestésica.

Nossa proposta diferiu um pouco da de Fellini et al. Primeiro, após sedação consciente com clonidina, fentanil e midazolam, fizemos o bloqueio dos nervos laríngeos superiores (bilateralmente) e inferior (via transtraqueal), com auxílio do ultrassom, para identificar as referências anatômicas. Após conseguir uma abertura bucal mínima, inserimos um bloqueador de mordedura e instilamos lidocaína na orofaringe, com auxílio de atomizador próprio. Segundo, após o procedimento, decidimos extubar a paciente. Tal decisão baseou-se no exame físico e também no exame endoscópico das vias aéreas, durante a broncofibroscopia flexível (BF), que estava normal. Antes, porém, inserimos no tubo traqueal um tubo trocador removido 20 minutos depois da extubação.

Diferentemente dos autores, nossa opção foi pela intubação oral, pois a via nasal com o emprego da BF pode ser mais sujeita a complicações,³ especialmente nos casos de AL.

No caso relatado por Fellini et al., os sinais de obstrução aguda das vias aéreas, de insuficiência respiratória e hipoxemia eram evidentes. Acreditamos que o emprego da BF não é adequado para situações emergenciais.² Talvez o acesso cirúrgico à via aérea devesse ter sido a primeira opção, pois a técnica empregada pelos autores foi exitosa, contudo poderia ter evoluído para o desastre. Discordamos dos autores quanto à empregabilidade de outros métodos, como os videolaringoscópios, pois nesses casos em que a abertura bucal é mínima ou inexistente esses seriam de pouca valia.² O acesso cirúrgico não é um método a ser evitado a todo custo.

Finalmente, os casos desafiadores de manejo das via aéreas requerem o domínio de todas as técnicas disponíveis que, aliadas à criteriosa avaliação pré-operatória, possibilitam os melhores desfechos.

References

• ¹
  Fellini RT, Volquind D, Schnor OH, et al. Manejo da via aérea na angina de Ludwig - um desafio: relato de caso. Rev Bras Anestesiol. 2017;67:637-40.
• ²
  Hagberg CA, Artime CA. Airway management in the adult. In: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al., editors. Miller's anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p. 1647-83.
• ³
  Delaney KA, Hessler R. Emergency flexible fiberoptic nasotracheal intubation: a report of 60 cases. Ann Emerg Med. 1988;17:919-26.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2018

Histórico

• Publicado
  17 Ago 2018