Deficiência de metiltetrahidrofolato redutase e anestesia: importância de uma avaliação pré-operatória detalhada

Christiano dos Santos e Santos Bernadette E. Grayson Sobre os autores

A metilenotetrahidrofolato redutase é uma enzima importante responsável pelo metabolismo da homocisteína e do folato.11 Shay H, Frumento RJ, Bastien A. General anesthesia and methylenetetrahydrofolate reductase deficiency. J Anesth. 2007;21:493-6. A deficiência dessa enzima é descrita como um distúrbio autossômico recessivo que resulta em aumento dos níveis de homocisteína no organismo, conhecido como deficiência de metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR).11 Shay H, Frumento RJ, Bastien A. General anesthesia and methylenetetrahydrofolate reductase deficiency. J Anesth. 2007;21:493-6. Os pacientes com essa deficiência são basicamente classificados em homozigotos (menos comum) e heterozigotos (a variação mais prevalente).11 Shay H, Frumento RJ, Bastien A. General anesthesia and methylenetetrahydrofolate reductase deficiency. J Anesth. 2007;21:493-6. A mutação do gene MTHFR tem capacidade limitada de usar o folato nutritivo essencial que, ao disparar uma reação em cadeia, culminaria em aterosclerose prematura e consequentes insultos isquêmicos.11 Shay H, Frumento RJ, Bastien A. General anesthesia and methylenetetrahydrofolate reductase deficiency. J Anesth. 2007;21:493-6. O mecanismo completo não é totalmente compreendido, embora a hiper-homocisteinemia apresente propriedades hipercoaguláveis e tenha sido associada à disfunção endotelial. A detecção da mutação é geralmente observada após um evento trombótico inexplicável em um “paciente saudável” anteriormente. Após o diagnóstico, os membros da família devem ser orientados a fazer uma triagem genética para essa mutação.

Caso a detecção não seja feita, o paciente corre um alto risco de complicações durante e após a exposição ao óxido nitroso (N2O). O uso de óxido nitroso é frequente em sala de cirurgia como um segundo gás e os dentistas também o usam comumente em suas clínicas. A metionina sintase é a enzima responsável pela reação que transforma a homocisteína em metionina.22 Badner NH, Beattie WS, Freeman D, et al. Nitrous oxide-induced increased homocysteine concentrations are associated with increased postoperative myocardial ischemia in patients undergoing carotid endarterectomy. Anesth Analg. 2000;91:1073-9. O óxido nitroso inibe essa enzima, resulta em níveis elevados de homocisteína.22 Badner NH, Beattie WS, Freeman D, et al. Nitrous oxide-induced increased homocysteine concentrations are associated with increased postoperative myocardial ischemia in patients undergoing carotid endarterectomy. Anesth Analg. 2000;91:1073-9. O acúmulo de homocisteína, conhecido como hiper-homocisteinemia, aumenta o risco de trombose venosa e arterial em até seis vezes comparado à população em geral.22 Badner NH, Beattie WS, Freeman D, et al. Nitrous oxide-induced increased homocysteine concentrations are associated with increased postoperative myocardial ischemia in patients undergoing carotid endarterectomy. Anesth Analg. 2000;91:1073-9. Uma avaliação pré-operatória detalhada e a investigação da história médica pregressa, inclusive história familiar, são as ferramentas mais valiosas para diagnosticar uma doença rara, como a deficiência de MTHFR. Uma lesão isquêmica inesperada sem diagnóstico é bastante suspeita e o uso de óxido nitroso deve ser evitado, principalmente porque a prevalência da deficiência de MTHFR não é conhecida, mas certamente subestimada. O uso comum de N2O deve ser revisto devido ao risco de população não diagnosticada com deficiência de MTHFR e à possível consequência devastadora de seu uso. Os pacientes devem ser acompanhados atentamente no pós-operatório, independentemente do uso ou não de N2O, devido à suscetibilidade dos pacientes a lesões isquêmicas. Agentes voláteis, como sevoflurano e anestesia total intravenosa (Total Intravenous Anesthesia - TIVA), podem ser usados com segurança em pacientes com deficiência de MTHFR.22 Badner NH, Beattie WS, Freeman D, et al. Nitrous oxide-induced increased homocysteine concentrations are associated with increased postoperative myocardial ischemia in patients undergoing carotid endarterectomy. Anesth Analg. 2000;91:1073-9.

Não defendemos a eliminação do óxido nitroso em sala de operação, nem sugerimos que todos os pacientes sejam geneticamente triados para a deficiência de MTHFR. A intenção desta carta é apenas lembrar a todos os profissionais de anestesia, inclusive a nós mesmos, que a avaliação pré-operatória mais importante nunca será um exame de imagem ou um resultado laboratorial caro, mas uma ótima conversa com o paciente, com vistas a um histórico médico detalhado e sempre importante.

Referências bibliográficas

  • 1
    Shay H, Frumento RJ, Bastien A. General anesthesia and methylenetetrahydrofolate reductase deficiency. J Anesth. 2007;21:493-6.
  • 2
    Badner NH, Beattie WS, Freeman D, et al. Nitrous oxide-induced increased homocysteine concentrations are associated with increased postoperative myocardial ischemia in patients undergoing carotid endarterectomy. Anesth Analg. 2000;91:1073-9.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    10 Fev 2020
  • Data do Fascículo
    Nov-Dec 2019

Histórico

  • Publicado
    11 Out 2019
Sociedade Brasileira de Anestesiologia R. Professor Alfredo Gomes, 36, 22251-080 Botafogo RJ Brasil, Tel: +55 21 2537-8100, Fax: +55 21 2537-8188 - Campinas - SP - Brazil
E-mail: bjan@sbahq.org