Terapia de reposição volêmica durante artroplastia de quadril usando hidroxietilamido (130/0,4) comparado com Ringer lactato diminui transfusão de sangue alogênico e infecção pós-operatória

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O hidroxietilamido 130/0,4 (HES 130/0,4) é considerado um expansor plasmático efetivo quando comparado com cristaloides. Há controvérsia sobre sua superioridade em relação à otimização hemodinâmica e sobre possíveis efeitos prejudiciais na coagulação. O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos do HES 130/0,4 com os da solução de Ringer lactato durante artroplastia de quadril em pacientes adultos sob raquianestesia e levou em consideração sangramento intraoperatório, parâmetros hemodinâmicos, coagulograma, necessidade de transfusão e desfechos clínicos. MÉTODOS: Neste estudo randômico e controlado, 48 pacientes agendados para artroplastia de quadril com raquianestesia foram alocados em dois grupos: 24 receberam uma pré-carga de HES 130/0,4 (15 mL.kg-1) e 24 receberam uma pré-carga de solução de Ringer lactato (30 mL. kg-1) antes da cirurgia. Mensurações hemodinâmicas, concentração de hemoglobina, parâmetros bioquímicos e testes de coagulação foram avaliados em três períodos durante o procedimento cirúrgico. Os pacientes receberam acompanhamento médico durante a internação e até 30 dias no período pós-operatório. O principal fator foi a necessidade de transfusão de hemácias entre os grupos durante a internação. Os fatores secundários foram parâmetros hemodinâmicos, tempo de internação, mortalidade e ocorrência de complicações clínicas. no período pós-operatório. O principal fator foi a necessidade de transfusão de hemácias entre os grupos durante a internação. Os fatores secundários foram parâmetros hemodinâmicos, tempo de internação, mortalidade e ocorrência de complicações clínicas. RESULTADOS: A transfusão de hemácias foi necessária em 17% dos pacientes do grupo HES e em 46% dos pacientes do grupo Ringer lactato (p = 0,029). Infecções pós-operatórias foram observadas com mais frequência no grupo de Ringer lactato (17%) em comparação com o grupo HES (0), p = 0,037. Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação à mortalidade, ao tempo de internação e às complicações clínicas, exceto infecção. CONCLUSÕES: Durante a artroplastia de quadril, os pacientes tratados com hemodiluição hipervolêmica normal com hidroxietilamido 130/0,4 precisaram de menos transfusão e apresentaram índice menor de infecção em comparação com os pacientes que receberam Ringer lactato.

CIRURGIA: Ortopédica; Artroplastia de Quadril; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regional, subaracnoidea; SANGUE: Transfusão; Hetamido; Hemodiluição


JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El hidroxietilalmidón 130/0,4 (HES 130/0,4) está considerado como un expansivo plasmático efectivo cuando se le compara con los cristaloides. Existen controversias sobre su superioridad con relación a la optimización hemodinámica y sobre posibles efectos perjudiciales en la coagulación. El objetivo de este estudio, fue comparar los efectos del HES 130/0,4 con los de la solución de lactato de Ringer durante la artroplastia de cadera en pacientes adultos bajo raquianestesia, considerando el sangramiento intraoperatorio, los parámetros hemodinámicos, el coagulograma, la necesidad de transfusión y los resultados clínicos. MÉTODOS: En este estudio aleatorio y controlado, 48 pacientes citados para la artroplastia de cadera con raquianestesia fueron aleatoriamente divididos en dos grupos: 24 pacientes fueron ubicados para recibir una pre-carga de HES 130/0,4 (15 mL.kg-1) y 24 pacientes recibieron una pre-carga de solución de lactato de Ringer (30 mL.kg-1) antes de la cirugía. Las medidas hemodinámicas, concentración de hemoglobina, parámetros bioquímicos y los test de coagulación fueron evaluados en tres períodos durante el procedimiento quirúrgico. Los pacientes recibieron un acompañamiento médico durante el ingreso y de 30 días en el período del postoperatorio. El principal factor fue la necesidad de transfusión de hematíes entre los grupos durante el ingreso. Los factores secundarios fueron los parámetros hemodinámicos, tiempo de ingreso, mortalidad y aparecimiento de complicaciones clínicas. RESULTADOS: La transfusión de hematíes fue necesaria en un 17% de los pacientes del grupo HES y en un 46% de los pacientes del grupo lactato de Ringer (p = 0,029). Las infecciones postoperatorias fueron observadas con más frecuencia en el grupo lactato de Ringer (17%) en comparación con el grupo HES (0), p = 0,037. No hubo diferencias significativas entre los grupos con relación a la mortalidad, tiempo de ingreso y complicaciones clínicas, excepto en la infección. Conclusiones: Durante la artroplastia de cadera, los pacientes tratados con hemodilución hipervolémica normal con hidroxietilalmidón 130/0.4 necesitaron menos transfusión y presentaron un índice menor de infección en comparación con los pacientes que recibieron lactato de Ringer.

CIRUGÍA: Ortopedica; Artroplastia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regional, subaracnoidea; SANGRE: Transfusión; Hetamido; Hemodilución


BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 is considered an effective plasma expander when compared to crystalloids. There is controversy around its superiority regarding hemodynamic optimization and about possible detrimental effects on coagulation. The aim of this study was to compare the effects of HES 130/0.4 to lactated Ringer solution during hip arthroplasty in adult patients under spinal anesthesia regarding intraoperative bleeding, hemodynamic parameters, coagulation profile, transfusion requirements and clinical outcomes. METHODS: In this randomized, controlled trial, 48 patients scheduled for hip arthroplasty with spinal anesthesia were randomized into two groups: 24 patients were allocated to receive a preload of 15 mL.kg-1 of HES 130/0.4 and 24 patients received a preload of 30 mL.kg-1 lactated Ringer solution before surgery. Hemodynamic measurements, hemoglobin concentrations, biochemical parameters and coagulation tests were evaluated in three periods during surgical procedure. Patients received medical follow-up during their hospital stay and up to postoperative 30 days. Primary outcome was the requirement of red blood cell transfusion between groups during hospital stay. Secondary outcome were hemodynamic parameters, length of hospital stay, mortality and occurrence of clinical postoperative complications. RESULTS: Red blood cell transfusion was required in 17% of patients in the HES group and in 46% in the Ringer group (p = .029). Postoperative infections were more frequently observed in the Ringer group (17%) compared to the HES group (0), p = .037. There were no significant differences between groups in mortality, hospital length of stay and clinical complications other than infection. Conclusions: During hip arthroplasty, patients treated with hypervolemic hemodilution with hydroxyethyl starch 130/0.4 required less transfusion and presented lower infection rate compared to patients who received lactated Ringer.

Arthroplasty, Replacement, Hip; Anesthesia, Spinal; Blood Transfusion; Hetastarch; Hemodilution


ARTIGO CIENTÍFICO

Terapia de reposição volêmica durante artroplastia de quadril usando hidroxietilamido (130/0,4) Comparado com Ringer lactato diminui transfusão de sangue alogênico e infecção pós-operatória

Adilson HamajiI; Ludhmila HajjarII; Marcelo CaieroIII; Juliano AlmeidaIV; Rosana Ely NakamuraIV; Eduardo A OsawaIV; Julia FukushimaV; Filomena R GalasII; Jose Otavio Costa Auler JuniorVI

IDivisão de Anestesiologia, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), Brasil

IIDoutorado; Divisão de Anestesiologia, Instituto do Coração, HC-FMUSP, Brasil

IIIDepartamento de Ortopedia, FMUSP; Instituto de Ortopedia e Traumatologia, HC-FMUSP, Brasil

IVMédico, Divisão de Anestesiologia, Instituto do Câncer, Brasil

VMestrado; Médica, Divisão de Anestesiologia, Instituto do Coração, HC-FMUSP, Brasil

VIDoutorado; Professor Titular; Disciplina de Anestesiologia, HC-FM-USP, Brasil; Laboratorio de Investigacao Medica (LIM/08), FMUSP, Brasil

Correspondência para

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O hidroxietilamido 130/0,4 (HES 130/0,4) é considerado um expansor plasmático efetivo quando comparado com cristaloides. Há controvérsia sobre sua superioridade em relação à otimização hemodinâmica e sobre possíveis efeitos prejudiciais na coagulação. O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos do HES 130/0,4 com os da solução de Ringer lactato durante artroplastia de quadril em pacientes adultos sob raquianestesia e levou em consideração sangramento intraoperatório, parâmetros hemodinâmicos, coagulograma, necessidade de transfusão e desfechos clínicos.

MÉTODOS: Neste estudo randômico e controlado, 48 pacientes agendados para artroplastia de quadril com raquianestesia foram alocados em dois grupos: 24 receberam uma pré-carga de HES 130/0,4 (15 mL.kg-1) e 24 receberam uma pré-carga de solução de Ringer lactato (30 mL. kg-1) antes da cirurgia. Mensurações hemodinâmicas, concentração de hemoglobina, parâmetros bioquímicos e testes de coagulação foram avaliados em três períodos durante o procedimento cirúrgico. Os pacientes receberam acompanhamento médico durante a internação e até 30 dias no período pós-operatório. O principal fator foi a necessidade de transfusão de hemácias entre os grupos durante a internação. Os fatores secundários foram parâmetros hemodinâmicos, tempo de internação, mortalidade e ocorrência de complicações clínicas. no período pós-operatório. O principal fator foi a necessidade de transfusão de hemácias entre os grupos durante a internação. Os fatores secundários foram parâmetros hemodinâmicos, tempo de internação, mortalidade e ocorrência de complicações clínicas.

RESULTADOS: A transfusão de hemácias foi necessária em 17% dos pacientes do grupo HES e em 46% dos pacientes do grupo Ringer lactato (p = 0,029). Infecções pós-operatórias foram observadas com mais frequência no grupo de Ringer lactato (17%) em comparação com o grupo HES (0), p = 0,037. Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação à mortalidade, ao tempo de internação e às complicações clínicas, exceto infecção.

CONCLUSÕES: Durante a artroplastia de quadril, os pacientes tratados com hemodiluição hipervolêmica normal com hidroxietilamido 130/0,4 precisaram de menos transfusão e apresentaram índice menor de infecção em comparação com os pacientes que receberam Ringer lactato.

Unitermos: CIRURGIA: Ortopédica; Artroplastia de Quadril; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regional, subaracnoidea; SANGUE: Transfusão; Hetamido; Hemodiluição.

Introdução

O melhor tipo de líquido para reposição volêmica intravascular em cirurgias de grande porte continua sendo uma questão controversa 1. Os coloides sintéticos parecem ser mais atraentes por causa da capacidade de manter o volume de líquido intravascular e a perfusão tecidual regional mais eficientemente do que os cristaloides 2-4. No entanto, as soluções coloides, tais como os amidos de hidroxietilo (HES), a gelatina e o dextrano, são mais caras do que as soluções cristaloides e podem estar associadas a efeitos adversos, tais como insuficiência renal aguda e distúrbios de coagulação e plaquetas 5,6.

Os HES de terceira geração, como HES 130/0,4 e HES 130/0,42, estão relacionados a taxas menores de efeitos adversos, provavelmente por causa das características estruturais, uma vez que diminuem o peso molecular e o grau de substituição molar em comparação com outras soluções de HES 7,8.

Um estudo multicêntrico e randômico mostrou que a transfusão alogênica aumenta as taxas de morbidade e mortalidade em pacientes gravemente doentes 11. Os efeitos adversos associados à transfusão de sangue incluem taxas mais altas de infecção e risco de comprometimento imunológico, além de aumento dos custos 12-15. Agentes farmacológicos, como o ácido tranexâmico ou o ácido aminocaproico (EACA), podem reduzir a perda sanguínea perioperatória ao interferir na fibrinólise 16. Muitos estudos restritos avaliaram o uso de antifibrinolíticos em cirurgia ortopédica e observaram sua eficiência na redução de perda sanguínea. Infelizmente, eles não têm muito poder estatístico para detectar a eficácia em resultados clínicos mais relevantes. Além disso, resta a preocupação de que tais agentes possam promover um estado de hipercoagulabilidade na presença de risco de tromboembolismo venoso, como em cirurgia ortopédica 17,18.

Este estudo prospectivo, randômico e controlado foi conduzido para comparar os efeitos do HES 130/0,4 com os da solução de Ringer lactato durante artroplastia de quadril em pacientes adultos sob raquianestesia e levou em consideração os desfechos clínicos.

Métodos

Desenho de estudo e estratégias de tratamento

Conduzimos durante 24 meses um estudo prospectivo, randômico e controlado que incluiu pacientes consecutivos agendados para artroplastia de quadril eletiva no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, Brasil. Os critérios de exclusão foram idade inferior a 18 anos; obesidade (IMC > 40 kg.m-2); doença renal crônica (clearance de creatinina inferior a 60 mL.min-1.m-2); estado físico ASA III ou superior, de acordo com a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia; anemia crônica (hemoglobina pré-operatória inferior a 10 g.dL-1150x103.µL-1); contagem baixa de plaquetas (contagem pré-operatória de plaquetas inferior a 150x103.µL-1); coagulopatia (história prévia de tempo de protrombina superior a 14,8 segundos); disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 40%); infarto do miocárdio durante os últimos seis meses; angina instável; disfunção hepática (bilirrubina total superior a 1,5 mg.dL-1) e recusa de consentimento.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e o termo de consentimento informado foi obtido de todos os pacientes antes da inscrição nos grupos de estudo.

Os pacientes foram randomicamente designados para o grupo HES ou o grupo Ringer lactato na proporção de 1:1. Envelopes opacos preparados pelo estatístico em comando com o uso de uma tabela de números aleatórios foram abertos sequencialmente para determinar o grupo de tratamento do paciente. O coordenador da pesquisa inscreveu os participantes e obteve as assinaturas do consentimento informado. O anestesiologista obteve informações sobre o tratamento. Os pacientes e os avaliadores dos resultados desconheciam a designação dos grupos.

Imediatamente após o procedimento anestésico, os pacientes do grupo HES receberam 15 mL.kg-1 de HES 130/0,4 a 6% por via intravenosa (IV) e os pacientes do grupo Ringer lactato receberam 30 mL.kg-1 de Ringer lactato. O gatilho para a reposição de líquidos adicionais foi pressão arterial sistólica inferior a 90 mm Hg e/ou redução de 20% do valor basal ou frequência cardíaca superior a 100 batimentos por minuto. Vasopressores foram usados em caso de hipotensão persistente, a despeito da reposição de fluidos. Transfusão de hemácias foi administrada em pacientes com instabilidade hemodinâmica (pressão arterial média inferior a 65 mm Hg, a despeito da reposição adequada de líquidos) associada à hemoglobina inferior a 8 g.dL-1.

Protocolo de anestesia

Os pacientes foram pré-medicados com 5 mg de midazolam IV na sala de pré-anestesia. Todos os pacientes foram continuamente monitorados com pressão arterial não invasiva, eletrocardiograma e oximetria de pulso. Um cateter periférico (calibre 16) foi inserido sob anestesia local em veia cubital. Cateteres arteriais (venoso e central) foram colocados como exigido. Raquianestesia foi administrada, de preferência no espaço L3/L4, com uma agulha de calibre 27G. Uma mistura de bupivacaína isobárica (20 mg) e morfina (100 µg) foi usada em todos os pacientes. Sedação com propofol IV (0.1 µg.kg-1) foi administrada em todos os pacientes durante o procedimento cirúrgico. Prevenção de hipotermia durante a cirurgia e o período de recuperação foram feitos com o uso de uma manta térmica e líquidos IV aquecidos. Após o procedimento cirúrgico, todos os pacientes foram transferidos para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) até a recuperação completa da anestesia. Os pacientes receberam alta da SRPA e foram levados para enfermarias comuns, de acordo com os critérios de alta de Aldrete-Kroulic.

Avaliação basal e coleta de dados

No momento da randomização, dados demográficos e clínicos foram obtidos para cada paciente. Os valores laboratoriais pré-operatórios coletados até 24 horas antes da cirurgia foram registados e incluíam: hemoglobina, hematócrito, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativa, nível de creatinina, bilirrubina e contagem de plaquetas. Durante a cirurgia, a pressão arterial, a frequência cardíaca e a oximetria de pulso foram registadas imediatamente antes e após a anestesia regional, a cada 15 minutos até o fim da cirurgia, bem como na sala de recuperação. Amostras de sangue para medir os níveis de hemoglobina, sangue arterial para gasometria e avaliação de coagulação e agregação de plaquetas foram colhidas imediatamente antes da cirurgia, duas horas após a incisão, no fim da cirurgia e 24 horas após o procedimento cirúrgico. A agregação de plaquetas foi avaliada por agregometria por transmissão de luz com o uso de agregômetro PAP-4 depois de infusão de ADP 19-20.

As perdas sanguíneas no campo cirúrgico foram avaliadas pelo cálculo da quantidade de sangue nos aspiradores cirúrgicos e por pesagem das esponjas cirúrgicas durante o procedimento. Nas 24 horas restantes do período pósoperatório, as perdas sanguíneas foram avaliadas pela obtenção do volume do tubo de drenagem. Todos os líquidos administrados IV e eritrócitos foram registados desde o início da cirurgia até as primeiras 24 horas após o procedimento cirúrgico.

Os dados coletados durante a internação dos pacientes foram o uso de transfusão de hemácias e as complicações clínicas. Os resultados clínicos foram avaliados por pesquisadores que desconheciam os grupos de pacientes.

Complicações hematológicas foram definidas como disfunção da agregação de plaquetas e um aumento de perda sanguínea durante o perioperatório e nas primeiras 24 horas do pós-operatório. Complicações respiratórias foram definidas como necessidade de ventilação mecânica e desenvolvimento de pneumonia ou síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) definida por critérios padrão 21. Complicações cardíacas incluíram choque cardiogênico, taquiarritmia ou isquemia cardíaca perioperatória 22.

A função renal foi avaliada diariamente com o uso da classificação RIFLE (risco, lesão, insuficiência, perda e doença renal em estágio terminal) 23. A necessidade de substituição da terapia renal foi registrada.

As complicações infecciosas incluíram choque séptico, definido pelos critérios padrão; pneumonia, definida por um novo infiltrado pulmonar à radiografia torácica e presença de pelo menos dois dos seguintes critérios: temperatura de 38ºC ou superior; leucocitose superior a 12.000 células.µL-1; leucopenia inferior a 3.000 células.µL-1; secreções purulentas endotraqueais com coloração de Gram que mostrassem mais de 25 neutrófilos e menos de 10 células epiteliais por campo; ferida infeccionada, definida como uma infecção superficial ou profunda com resultados positivos em culturas obtidas do ferimento 24.

Mensuração dos desfechos

O desfecho primário foi a necessidade de transfusão de hemácias desde o momento da operação até 30 dias após o procedimento. Os desfechos secundários incluíram a comparação das variáveis hemodinâmicas e dos parâmetros de perfusão tecidual entre os grupos durante o procedimento cirúrgico; a incidência de todas as complicações pós-operatórias, com inclusão das complicações infecciosas, hematológicas, cardiovasculares, respiratórias e renais e o tempo de internação.

Análise estatística

O tamanho da amostra foi calculado com base numa incidência de 40% de transfusões de sangue. Considerando-se um erro alfa de 0,05 e poder estatístico de 0,80, determinamos que um mínimo de 23 pacientes em cada grupo era necessário para conduzir o presente estudo.

Os resultados são expressos em média com intervalos de confiança (IC) de 95% ou medianas com intervalos interquartis (IQR). As variáveis contínuas foram comparadas com o uso do teste t de Student ou do teste U de Mann-Whitney e as variáveis categóricas com o uso do teste do qui-quadrado ou o exato de Fisher. As diferenças entre- e intra-grupos foram analisadas pela classificação da análise de variância simples (1 variável). Os testes foram bicaudais e os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. As análises estatísticas foram feitas com o uso do programa SPSS versão 18,0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois).

Resultados

Foram incluídos no estudo 48 pacientes: 24 designados para o grupo HES 130/0,4 e 24 para o grupo Ringer lactato. As características iniciais foram bem pareadas entre os grupos de estudo (Tabela 1). As necessidades de anestésicos e a duração de cirurgia também foram semelhantes entre os grupos. Não houve diferença quanto à temperatura corporal intraoperatória e aos parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca, pressões sistólica e diastólica) entre os grupos (Tabela 2). Não houve diferença com relação ao débito urinário, à necessidade de norepinefrina, ao suporte inotrópico e à administração de líquidos adicionais.

Os parâmetros de coagulação e os valores de hemoglobina e hematócritos em momentos diferentes foram semelhantes em ambos os grupos (Tabela 3). A gasometria arterial não revelou qualquer diferença entre os grupos nos valores de pH arterial, pressão parcial de oxigênio, pressão parcial de dióxido de carbono, excesso de base e bicarbonato (Tabela 4). A análise bioquímica não foi diferente entre os grupos (Tabela 5).

Desfechos clínicos

Transfusão de sangue no período perioperatório

No grupo Ringer lactato, 11 pacientes (46%) precisaram de transfusão de hemácias durante a internação, em comparação com quatro pacientes (17%) no grupo HES (p = 0,029) (Figura 1).

Agregação plaquetária

Os testes de agregação plaquetária estavam significativamente prejudicados no grupo HES em comparação com o grupo Ringer lactato (Figura 2). D = a diferença entre os grupos foi demonstrada imediatamente após a infusão de HES (p = 0,042), após duas horas (p = 0,029) e no fim do procedimento cirúrgico (p = 0,029).

Perda sanguínea no período perioperatório

A quantidade total de perda sanguínea foi significativamente maior no grupo HES do que no grupo Ringer lactato (média 1.296 mL ± 673,24 versus 890,00 ± 566,54 mL, respectivamente, p < 0,0460) (Figura 3).

Desfechos secundários

Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à mortalidade hospitalar ou tempo de internação, tanto na SRPA quanto nas enfermarias regulares (Tabela 6). Não houve diferença quanto à ocorrência de complicações cardíacas, respiratórias e renais. Os pacientes do grupo Ringer lactato apresentaram um número maior de complicações infecciosas (4/24, 17%) do que os do grupo HES (0) (p = 0,03). Três pacientes apresentaram infecção da ferida e um paciente apresentou infecção de prótese. Uma morte no pós-operatório ocorreu no grupo HES secundária a enfarte do miocárdio, levando a choque cardiogênico fatal.

Discussão

Nos pacientes submetidos à artroplastia de quadril, a reposição de líquidos com hidroxietilamido 130/0,4 resultou em taxas maiores de sangramento em comparação com os que receberam Ringer lactato. Por outro lado, os pacientes tratados com amido precisaram de menos transfusões e apresentaram uma taxa menor de infecção. As taxas mais elevadas de sangramento atribuídas ao grupo HES não comprometeram os resultados clínicos desses pacientes.

A cirurgia eletiva ortopédica de grande porte foi escolhida por oferecer um padrão de ambiente cirúrgico comum que permitiu basear amplamente o desenho do estudo na rotina clínica. A razão de 2:1 do volume de cristaloide-coloide foi estabelecida com base em estudos anteriores que compararam a eficácia de coloides versus cristaloides 18,25,26.

Em nosso estudo, o maior impacto dos coloides nos testes de agregação plaquetária não demonstrou resultar em piores desfechos clínicos, pois o grupo HES recebeu menos transfusões. A hipótese para esse achado é que os coloides contribuíram para uma melhora da estabilidade hemodinâmica e, portanto, menos pacientes desse grupo precisaram de transfusão.

Considerando os efeitos deletérios produzidos pela transfusão alogênica em diferentes cenários clínicos 27 e de acordo com dados que mostram um impacto relativamente baixo das novas gerações de amidos na coagulação28, a administração de HES seria uma opção atraente para a reposição de líquidos tradicional em cirurgias ortopédicas de grande porte sob raquianestesia.

Os protocolos tradicionais envolvem a expansão sérica com cristaloides e os protocolos liberais com transfusão alogênica. De fato, as evidências de estudos anteriores que mostraram os benefícios da transfusão de sangue alogênico são profundamente prejudicadas por um número significativo de estudos com pouco poder estatístico e coorte pequena. Além disso, o estudo Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC) - o único grande estudo randômico controlado que comparou a estratégia de transfusão restritiva versus liberal - teve poder estatístico suficiente para favorecer a estratégia restritiva de transfusão em pacientes clínicos em UTI 11. Em um grande estudo ortopédico conduzido em 1999, 2.640 pacientes agendados para artroplastia de quadril e 1.305 para artroplastia de joelho foram avaliados 29. Receberam transfusão, das quais apenas 35% foram autólogas e 25% alogênicas, 2.762 (69%) pacientes. O achado mais importante desse estudo foi a taxa de infecção da ferida significativamente maior nos pacientes expostos à transfusão alogênica do que à autóloga (4,2% vs. 1%, respectivamente) 29.

No entanto, as técnicas comuns que podem reduzir a transfusão de sangue alogênico durante cirurgias de grande porte, como a aceitação de níveis mais baixos de hemoglobina antes de decidir pela transfusão, o uso rotineiro de hemodiluição normovolêmica aguda (HNA), a recuperação de células e o controle farmacológico de hemorragia, não são sistematicamente usadas na maioria dos países 30,37. Embora seja extremamente viável, HNA não é amplamente usada. Investigamos extensivamente de modo experimental os efeitos da HNA no coração 31, nos pulmões e em diferentes órgãos 32-33. Nesses estudos experimentais, os resultados foram favoráveis aos coloides versus cristaloides para reposição de líquidos no que diz respeito à preservação da arquitetura celular e orgânica. Em nosso estudo, no entanto, os pacientes submetidos à hemodiluição hipervolêmica com HES 130/0,4 apresentaram mais sangramento do que os pacientes que receberam quantidades moderadas de Ringer lactato. Isso poderia ser o resultado da hemodiluição e/ou da ação direta do amido no sistema de coagulação. Considerando os efeitos da hemodiluição, Ruttman e col. 34 tiveram como objetivo investigar se a hemodiluição alterava a coagulação em pacientes agendados para cirurgia vascular periférica sob anestesia regional. Embora um volume bem menor tenha sido usado em ambos os grupos em comparação com o nosso estudo, o grupo que recebeu coloides não mostrou distúrbio de coagulação. Em contraste, aqueles que receberam cristaloides apresentaram mais mudanças no perfil de coagulação medido por tromboelastografia. Os autores concluíram que isso foi causado pela diluição plasmática determinada pela rápida infusão de cristaloides.

Em nosso estudo, os pacientes tratados com amido apresentaram mais sangramento. A causa pode ter sido a hemodiluição aguda, pois 30 mL.kg-1 foram administrados na tentativa de manter o paciente hemodinamicamente estável, sem necessidade de transfusão adicional. Os efeitos diretos do amido na hemostase e na coagulação também devem ser considerados. O teste de agregação plaquetária usado em nossa investigação foi significativamente afetado e essa constatação enfatiza os efeitos mais pronunciados dos amidos na função das plaquetas, em comparação com os efeitos em outros componentes do sistema hemostático, como mostrado por vários estudos. Kozek-Langenecker e col. 35 descreveram o mecanismo molecular dos amidos no sistema de coagulação. De acordo com esse estudo, a baixa substituição molar é o principal determinante do aumento da degradação metabólica, que acarreta efeitos indesejáveis, particularmente na hemostase. O HES lentamente degradável, caracterizado pelos pesos moleculares alto e médio, determina a redução dos níveis plasmáticos dos fatores VIII e vWF. Ao mesmo tempo, diminui a reatividade das plaquetas por dois mecanismos: redução da disponibilidade do receptor plaquetário de fibrinogênio (glicoproteínas Ilb-IIIa) e interferência nas propriedades de ligação de vWF a plaquetas. Por outro lado, as soluções de HES rapidamente degradáveis com pesos moleculares médio e baixo mostraram efeitos reduzidos na hemostase.

Nesse contexto, Gandhi e col. 10 compararam a segurança de dois amidos (HES 130/0,4 vs. HES 670/0,75 em solução salina) durante cirurgia ortopédica de grande porte 10. Os desfechos primários de segurança calculados foram perda total de eritrócitos, atividade nadir do fator VIII e o nadir da concentração do fator de von Willebrand dentro de duas horas após a conclusão da cirurgia. O volume total da solução coloidal necessário para substituir o volume intraoperatório não diferiu entre HES 130/0,4 e HES 670/0,75. O nadir da atividade do fator VIII dentro de duas horas após o fim da cirurgia diminuiu em ambos os grupos, mas foi menor para HES 670/0,75 do que para HES 130/0,4 (p = 0,0499). Para aqueles que receberam mais de 1.000 mL de coloide, os níveis do fator de von Willebrand também diminuíram em ambos os grupos dentro de duas horas após o fim da cirurgia, mas a concentração foi menor para HES 670/0,75 do que para HES 130/0,4. Os autores concluíram que HES 130/0,4 e HES 670/0,75 eram igualmente eficazes como expansores de volume plasmático e HES 130/0,4 apresentou efeito menor na coagulação10. Nosso estudo mostrou um achado semelhante, o baixo impacto do HES 130/0,4 em testes de coagulação, exceto para agregação plaquetária.

O impacto da transfusão de sangue nas taxas de infecção foi determinado por vários estudos11,29 que correlacionaram a interação imunológica entre transfusão de sangue e infecção. Em nosso estudo, o grupo Ringer lactato exigiu mais transfusões e teve uma taxa maior de infecções. Quatro pacientes desse grupo apresentaram infecção pós-operatória e um deles foi submetido a três procedimentos cirúrgicos combinados com antibioticoterapia.

A reposição de líquidos com HES 130/0,4 resultou em taxas reduzidas de transfusão e em menor incidência de infecção, em comparação com aqueles que receberam solução cristaloide - um resultado que sugere que a hemodiluição hipervolêmica induzida por coloide seria uma estratégia atraente para uso em cirurgia ortopédica.

Referências

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Submetido em 18 de agosto de 2011.

Aprovado para publicação em março de 2012.

Recebido do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HC-FM-USP), Brasil.

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  • Correspondência para:
    Ludhmila Hajjar
    Disciplina de Anestesiologia, Instituto do Coração, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil
    Av. Dr. Eneas C Aguiar nº. 44
    São Paulo, SP, Brasil
    E-mail:

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    22 Fev 2013
  • Data do Fascículo
    Fev 2013

Histórico

  • Recebido
    18 Ago 2011
  • Aceito
    Mar 2012
Sociedade Brasileira de Anestesiologia R. Professor Alfredo Gomes, 36, 22251-080 Botafogo RJ Brasil, Tel: +55 21 2537-8100, Fax: +55 21 2537-8188 - Campinas - SP - Brazil
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