Eventos respiratórios adversos após anestesia geral em pacientes com alto risco de síndrome da apneia obstrutiva do sono

Daniela Xará Júlia Mendonça Helder Pereira Alice Santos Fernando José Abelha Sobre os autores

ABSTRACT

INTRODUCTION

: Patients with STOP-BANG score >3 have a high risk of Obstructive sleep apnea. The aim of this study was to evaluate early postoperative respiratory complications in adults with STOP-BANG score >3 after general anesthesia.

METHODS

: This is a prospective double cohort study matching 59 pairs of adult patients with STOP-BANG score >3 (high risk of obstructive sleep apnea) and patients with STOP-BANG score <3 (low risk of obstructive sleep apnea), similar with respect to gender, age and type of surgery, admitted after elective surgery in the Post-Anaesthesia Care Unit in May 2011. Primary outcome was the development of adverse respiratory events. Demographics data, perioperative variables, and postoperative length of stay in the Post-Anesthesia Care Unit and in hospital were recorded. The Mann-Whitney test, the chi-square test and the Fisher exact test were used for comparisons.

RESULTS

: Subjects in both pairs of study subjects had a median age of 56 years, including 25% males, and 59% were submitted to intra-abdominal surgery. High risk of obstructive sleep apnea patients had a higher median body mass index (31 versus 24 kg/m2, p < 0.001) and had more frequently co-morbidities, including hypertension (58% versus 24%, p < 0.001), dyslipidemia (46% versus 17%, p < 0.001) and insulin-treated diabetes mellitus (17% versus 2%, p = 0.004). These patients were submitted more frequently to bariatric surgery (20% versus 2%, p = 0.002). Patients with high risk of obstructive sleep apnea had more frequently adverse respiratory events (39% versus 10%, p < 0.001), mild to moderate desaturation (15% versus 0%, p = 0.001) and inability to breathe deeply (34% versus 9%, p = 0.001).

CONCLUSION

: After general anesthesia high risk of obstructive sleep apnea patients had an increased incidence of postoperative respiratory complications.

Keywords:
Obstructive sleep apnea; Respiratory events; Postoperative outcome

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVO

: Os pacientes com escore STOP-BANG > 3 possuem alto risco de desenvolver apneia obstrutiva do sono. O objetivo deste estudo foi avaliar as complicações respiratórias no pós-operatório imediato em adultos com escore STOP-BANG > 3 após anestesia geral.

MÉTODOS

: Estudo prospectivo de dupla-coorte, comparando 59 pares de pacientes adultos com escore STOP-BANG > 3 (alto risco de apneia obstrutiva do sono) e pacientes com escore STOP-BANG < 3 (baixo risco de apneia obstrutiva do sono), similares no que diz respeito ao gênero, idade e tipo de cirurgia, admitidos após a cirurgia eletiva em sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) em maio de 2011. O desfecho primário foi o desenvolvimento de eventos respiratórios adversos. Dados demográficos, variáveis no perioperatório e tempos de permanência na SRPA e no hospital após a cirurgia foram registrados. Os testes de Mann-Whitney, qui-quadrado e exato de Fisher foram usados para comparação.

RESULTADOS

: Os indivíduos de ambos os grupos de pacientes do estudo tinham uma média de idade de 56 anos, 25% eram do sexo masculino e 59% foram submetidos à cirurgia intra-abdominal. Os pacientes com alto risco de apneia obstrutiva do sono apresentavam uma mediana maior do índice de massa corporal (31 versus 24 kg/m2, p < 0,001) e comorbidades mais frequentes, como hipertensão (58% vs. 24%, p < 0,001), dislipidemia (46% vs. 17%, p < 0,001) e diabetes melito dependente de insulina (17% vs. 2%, p = 0,004). Esses pacientes foram submetidos com mais frequência à cirurgia bariátrica (20% vs. 2%, p = 0,002). Os pacientes com alto risco de apneia obstrutiva do sono apresentaram mais eventos respiratórios adversos (39% vs. 10%, p < 0,001), dessaturação de leve a moderada (15% vs. 0%, p = 0,001) e incapacidade de respirar profundamente (34% vs. 9%, p = 0,001).

CONCLUSÕES

: Após a anestesia geral, os pacientes com alto risco de apneia obstrutiva do sono apresentaram um aumento da incidência de complicações respiratórias no período pós-operatório.

Palavras-chave:
Apneia obstrutiva do sono; Eventos respiratórios; Desfecho nopós-operatório

Introdução

A apnéia obstrutiva do sono (AOS) pode ocorrer em todas as faixas etárias11. Lettieri CJ, Eliasson AH, Andrada T, et al. Obstructive sleep apnea syndrome: are we missing an at-risk population? J Clin Sleep Med. 2005;1:381-5. e é uma forma comum de distúrbio respiratório do sono que afeta 2-26% da população geral.22. Young T, Hutton R, Finn L, et al. The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symp- toms? Arch Intern Med. 1996;156:2445-51. Estudos demonstraram que os pacientes com AOS apresentam um aumento associado de morbidade e mortalidade.33. Marshall NS, Wong KK, Liu PY, et al. Sleep apnea as an indepen- dent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study. Sleep. 2008;31:1079-85. and 44. Young T, Finn L, Peppard PE, et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort.. Sleep 2008;31:1071-8. Esses pacientes também apresentam taxas maiores de complicações no pós-operatório.55. Gallagher SF, Haines KL, Osterlund LG, et al. Postopera- tive hypoxemia: common, undetected, and unsuspected after bariatric surgery. J Surg Res. 2010;159:622-6. 66. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syn- drome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc. 2001;76:897-905. 77. Kaw R, Michota F, Jaffer A, et al. Unrecognized sleep apnea in the surgical patient: implications for the perioperative setting. Chest. 2006;129:198-205. 88. Liao P, Yegneswaran B, Vairavanathan S, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a retro- spective matched cohort study. Can J Anaesth. 2009;56:819-28. and 99. Memtsoudis S, Liu SS, Ma Y, et al. Perioperative pulmonary out- comes in patients with sleep apnea after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2011;112:113-21. Como muitos pacientes com AOS não foram formalmente diagnosticados no momento da cirurgia,1010. Young T, Evans L, Finn L, et al. Estimation of the clinically diag- nosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women.. Sleep 1997;20:705-6. o manejo no pré-operatório e a adoção de medidas para reduzir o risco no pós-operatório são difíceis de aplicar. Estima-se que um grande número de homens e mulheres, com apneia do sono de moderada a grave, não tenha sido diagnosticado.1111. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al. Sleep - disordered breathing in community-dwelling elderly.. Sleep 1991;14:486-95. A polissonografia (PSG) noturna ainda é o padrão-ouro para o diagnóstico de AOS, mas sua realização pode ser inviável durante a avaliação pré-operatória.

O uso rotineiro de instrumentos de triagem no pré-operatório é importante para identificar os pacientes com AOS não diagnosticada.1212. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108:812-21. 1313. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. Validation of the Berlin questionnaire and American Society of Anesthesiologists check- list as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients.. Anesthesiology 2008;108:822-30. and 1414. Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H, et al. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med. 2009;10: 753-8. Muitas ferramentas para a triagem de pacientes com AOS foram propostas, tais como o questionário de Berlim, o questionário STOP e a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), e seu uso aumenta a probabilidade de identificação da AOS no pré-operatório.11. Lettieri CJ, Eliasson AH, Andrada T, et al. Obstructive sleep apnea syndrome: are we missing an at-risk population? J Clin Sleep Med. 2005;1:381-5. 99. Memtsoudis S, Liu SS, Ma Y, et al. Perioperative pulmonary out- comes in patients with sleep apnea after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2011;112:113-21. 1313. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. Validation of the Berlin questionnaire and American Society of Anesthesiologists check- list as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients.. Anesthesiology 2008;108:822-30. and 1515. Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists.. Anesth Analg 2008;107:1543-63. O questionário STOP-BANG (tabela 1), que foi validado para a população cirúrgica por F. Chung et al., é um instrumento de fácil administração que consiste em oito perguntas, designado pelo acrônimo em inglês STOP-BANG (Snoring, Tiredness during daytime, Observed apnea, high blood Pressure, Body mass index, Age, Neck circumference, Gender [ronco, cansaço diurno, apneia aparente, hipertensão arterial, índice de massa corpórea, idade, circunferência do pescoço, sexo]). Esse questionário é pontuado com base em respostas Sim/Não (pontuação: 1/0) e o escore varia de zero a oito. Um escore ≥ 3 mostrou alta sensibilidade para detectar a AOS: 93% e 100% para AOS moderada e grave, respectivamente. 1212. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108:812-21. Devido a sua alta sensibilidade e por ser uma ferramenta de triagem fácil de usar, o questionário STOP-BANG é considerado muito útil para identificar pacientes com AOS moderada e grave. 1212. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108:812-21.

Tabela 1 -
Questionário STOP-BANG. Alto risco de AOS: Sim para ≥ 3 perguntas. Baixo risco de AOS: Sim para < 3 perguntas

Em pacientes cirúrgicos, a prevalência de AOS é ainda maior que na população geral e pode variar muito, de acordo com a presença de comorbidades.1616. Shafazand S. Perioperative management of obstructive sleep apnea: ready for prime time? Cleve Clin J Med. 2009;76 Suppl. 4:S98-103. Uma prevalência de até 70% foi especialmente observada em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.1717. Romero-Corral A, Caples SM, Lopez-Jimenez F, et al. Interac- tions between obesity and obstructive sleep apnea: implications for treatment.. Chest 2010;137:711-9. AOS foi reconhecida como um potencial fator de risco independente para um resultado adverso no perioperatório.1818. Stierer TL, Wright C, George A, et al. Risk assessment of obstructive sleep apnea in a population of patients undergoing ambulatory surgery.. J Clin Sleep Med 2010;6:467-72. Os pacientes com AOS submetidos a procedimentos cirúrgicos são vulneráveis à obstrução das vias aéreas no pós-operatório,1818. Stierer TL, Wright C, George A, et al. Risk assessment of obstructive sleep apnea in a population of patients undergoing ambulatory surgery.. J Clin Sleep Med 2010;6:467-72. isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e dessaturação de oxigênio.1818. Stierer TL, Wright C, George A, et al. Risk assessment of obstructive sleep apnea in a population of patients undergoing ambulatory surgery.. J Clin Sleep Med 2010;6:467-72. 1919. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046-53. and 2020. Isono S. Obstructive sleep apnea of obese adults: pathophysi- ology and perioperative airway management.. Anesthesiology 2009;110:908-21. Os pacientes com AOS podem ser mais suscetíveis a complicações respiratórias durante o período perioperatório porque os medicamentos usados durante a anestesia geral podem aumentar o risco de períodos prolongados de apneia.1414. Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H, et al. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med. 2009;10: 753-8.

O objetivo deste estudo foi avaliar as complicações respiratórias no período pós-operatório imediato em pacientes com escore STOP-BANG ≥ 3 após a anestesia geral.

Métodos

O Comitê de Ética do Centro Hospitalar São João aprovou este estudo e obtivemos a assinatura do termo de consentimento informado de todos os participantes. O Centro Hospitalar São João, no Porto, é um hospital terciário com 1.124 leitos, localizado em área metropolitana e serve 3.000.000 pessoas. Este estudo prospectivo de dupla-coorte foi realizado em sala de recuperação pós-anestesia (SRPA) com 13 leitos durante um período de três semanas (de 9 a 27 de maio de 2011). Os pacientes admitidos na SRPA após anestesia geral e que forneceram o termo de consentimento informado assinado foram incluídos no estudo. Os critérios de exclusão foram: recusa do paciente, incapacidade de fornecer consentimento informado, escore < 25 no Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), idade inferior a 18 anos, nacionalidade estrangeira, doença neuromuscular diagnosticada, cirurgia de urgência/emergência e cirurgia cardíaca, neurocirurgia ou outros procedimentos que exigiram hipotermia terapêutica.

Todos os pacientes foram entrevistados na véspera da cirurgia ou no dia da cirurgia, pelo menos três horas antes da cirurgia, na enfermaria cirúrgica. Durante a entrevista, o consentimento foi obtido, o MEEM e o questionário STOP-BANG foram concluídos e a anamnese foi realizada.

Os anestesiologistas desconheciam o envolvimento do paciente no estudo. A anestesia foi administrada e monitorada de acordo com os critérios do anestesiologista responsável, mas a conduta seguiu os padrões mínimos do departamento. De acordo com os nossos procedimentos habituais, a anestesia geral foi induzida com um anestésico intravenoso, em combinação com um opiáceo, seguida quando necessário de bloqueio neuromuscular (BNM). A anestesia foi mantida com anestesia venosa total (TIVA) ou com anestésicos inalatórios. O anestesiologista estava livre para optar pelo uso de óxido nitroso. O manejo de líquidos ficou totalmente a cargo do anestesiologista.

Bloqueadores neuromusculares (BNM) foram usados para a intubação traqueal ebolus adicionais foram fornecidos, caso necessário. Não há diretrizes publicadas sobre o uso de monitoramento neuromuscular; portanto, o monitoramento ficou a critério do anestesiologista.

Para garantir que o anestesiologista permanecia desconhecendo a participação dos pacientes no estudo, não tentamos observar o uso intraoperatório ou a interpretação da sequência de quatro estímulos (Train-of-Four[TOF]). O anestesiologista tinha liberdade para decidir quanto à reversão do BNM com neostigmina ao término do procedimento cirúrgico. Em geral, o paciente foi extubado na sala de cirurgia e transferido para a SRPA. Todos os indivíduos receberam 100% de oxigênio via máscara após a extubação traqueal. A decisão de administrar oxigênio durante o tempo entre a transferência para a maca e a admissão na SRPA ficou a cargo do anestesiologista responsável.

Ao darem entrada na SRPA, oxigênio foi fornecido a todos os pacientes via cânula nasal ou máscara facial, com a decisão sobre o tipo e a concentração de oxigênio a cargo do anestesiologista programado para a SRPA.

O bloqueio neuromuscular residual (BNMR) foi definido como TOF < 0,9 e quantificado na admissão à SRPA usando aceleromiografia do músculo adutor do polegar (TOF-Watch(r)). Três mensurações de TOF (com intervalos de 15 s) foram obtidas e a média dos três valores foi registrada. Caso um dos valores diferisse dos outros em mais de 10%, uma mensuração adicional era feita e a média calculada com os três valores mais próximos. O bloqueio neuromuscular foi reavaliado de hora em hora, enquanto os pacientes mantinham a TOF < 0,9. Quando os pacientes apresentavam uma TOF abaixo de 0,9, o anestesiologista responsável era contatado e informado.

Os pacientes foram classificados como de alto risco para AOS (AR-AOS) quando seus escores STOP-BANG eram ≥ 3 e como de baixo risco para AOS (BR-AOS) quando seus escores eram < 3.

Um estudo de dupla-coorte, com casos prospectivamente definidos, foi realizado. Todos os casos de AR-AOS foram identificados durante o período do estudo e equiparados com os pacientes do grupo controle selecionados para a comparação. Os casos e controles foram identificados por meio de coleta de dados em todos os pacientes consecutivos que deram entrada na SRPA durante o período do estudo. Os casos compreendiam todos os pacientes de AR-AOS admitidos na SRPA após anestesia geral, equiparados em relação ao gênero, idade e tipo de cirurgia eletiva definida como intra-abdominal, musculoesqueletal ou de cabeça e pescoço.

Os pacientes de BR-AOS foram classificados com base em uma correspondência de 1:1 com os pacientes de AR-AOS e foram selecionados entre os pacientes consecutivos sem STOP-BANG ≥ 3, de acordo com as características correspondentes.

As variáveis registradas na admissão à SRPA foram: idade, sexo, tipo de cirurgia (intra-abdominal, musculoesqueletal, bariátrica, cabeça e pescoço), índice de massa corporal, estado físico ASA e presença de comorbidades pré-hospitalização. Usando a classificação desenvolvida por Lee e colaboradores para a previsão de risco cardíaco, o índice de risco cardíaco revisado (IRCR) foi calculado para cada paciente, sinalizando um ponto para cada um dos seguintes fatores de risco: cirurgia de alto risco, história de doença cardíaca isquêmica, história de insuficiência cardíaca congestiva, história de doença cerebrovascular, tratamento pré-operatório com insulina para diabetes melito e creatinina sérica no pré-operatório >2,0 mg.dl-1.2121. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for predic- tion of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043-9. Os riscos cirúrgicos foram avaliados de acordo com a Estratificação de Risco Cardíaco para Procedimentos Cirúrgicos Não-cardíacos das diretrizes de 2007 para Avaliação e Tratamento Cardiovascular no Perioperatório de Cirurgia Não-cardíaca do Colégio Americano de Cardiologia/Diretrizes para a Prática Clínica da Força Tarefa da Associação Americana de Cardiologia.2222. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 Guide- lines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the Amer- ican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evalua- tion for Noncardiac Surgery) Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Soci- ety of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1707-32.

Pré-medicação com benzodiazepínicos e seu uso crônico foram registrados. Detalhes intraoperatórios também foram registrados e incluíram tipo e duração da anestesia e uso de BNM e neostigmina.

A temperatura timpânica dos pacientes e a média dos valores da TOF foram registradas no momento da admissão à SRPA. Todos os pacientes foram continuamente monitorados com mensuração da pressão arterial e frequência cardíaca, eletrocardiograma (ECG) e saturação periférica de oxigênio, e a média dos valores da TOF foi registrada na admissão à SRPA.

Os dados pós-operatórios registrados incluíram mortalidade e tempo de internação e permanência na SRPA.

Eventos respiratórios adversos no pós-operatório imediato

Cada evento respiratório adverso (ERA) no pós-operatório foi definido na folha de coleta de dados, usando uma classificação descrita por Murphy et al.2323. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit.. Anesth Analg 2008;107: 130-7. com os seguintes critérios:

Obstrução das vias aéreas superiores exigindo intervenção (tração da mandíbula, via aérea oral ou nasal);

Hipoxemia leve-moderada (saturação de O2(SpO2) de 93%-90%) em 3 L de O2 via cânula nasal que não melhorou após intervenções ativas (aumentando o fluxo de O2 para >3 L.min-1, aplicação de alto fluxo de O2 via máscara facial, solicitações verbais para respirar profundamente, estimulação tátil);

Hipoxemia grave (SpO2 <90%) em três L de O2 via cânula nasal que não melhorou após intervenções ativas (aumentando o fluxo de O2 para >3 L.min-1, aplicação de alto fluxo de O2 via máscara facial, solicitações verbais para respirar profundamente, estimulação tátil);

Sinais de desconforto respiratório ou insuficiência ventilatória iminente (frequência respiratória >20 rpm, uso de musculatura acessória, sinal de obstrução alta);

Incapacidade de respirar profundamente quando solicitado pelo enfermeiro da SRPA;

Paciente com queixa de sintomas de fraqueza muscularrespiratória ou das vias aéreas superiores (dificuldade para respirar, engolir ou falar);

Paciente precisando de reintubação na SRPA;

Evidência clínica ou suspeita de aspiração pulmonar após a extubação traqueal (conteúdo gástrico observado na orofaringe e hipoxemia).

Durante a permanência na SRPA, os pacientes foram continuamente observados por enfermeiros do setor que entravam em contato imediato com um investigador do estudo, caso ERA fosse observado. A avaliação da incapacidade de respirar profundamente e dos sintomas de fraqueza muscular respiratória ou das vias aéreas superiores foi realizada em intervalos de 10 min. Um outro investigador do estudo observava o paciente para certificar-se de que o paciente apresentava pelo menos um dos critérios para ERA.

Análise estatística

Usamos a análise descritiva das variáveis para resumir os dados e o testeU de Mann-Whitney para comparar as variáveis contínuas entre os grupos de indivíduos; os testes do qui-quadrado e exato de Fisher foram usados para comparar as proporções entre grupos. Todas as variáveis foram consideradas significantes quando p < 0,05.

O programa estatístico SPSS para Windows versão 19.0 (SPSS, Chicago, IL) foi usado para analisar os dados.

Resultados

No total, 59 pares de indivíduos participantes foram admitidos na SRPA durante o período do estudo. A tabela 2 apresenta as características dos pacientes admitidos na SRPA, dados cirúrgicos, manejo anestésico, dados no pós-operatório e a comparação entre os pacientes de AR-AOS e de BR-AOS. Ambos os grupos de indivíduos tinham média de idade de 56 anos, incluíam 25% de pacientes do sexo masculino e 59% de pacientes submetidos à cirurgia intra-abdominal. A anestesia combinada foi usada em 13 dos 118 pacientes do estudo.

Tabela 2 -
Características dos pacientes

Os pacientes de AR-AOS apresentavam índice de massa corporal mais elevado (mediana de 31 vs. 24 kg.m-2, p< 0,001) e comorbidades mais frequentes, como hipertensão (58%vs. 24%, p < 0,001), dislipidemia (46%vs. 17%, p < 0,001) e diabetes melito dependente de insulina (17% vs. 2%, p = 0,004). Esses pacientes foram submetidos à cirurgia bariátrica com mais frequência (20% vs. 2%, p = 0,002).

Vinte e nove pacientes de toda a população apresentaram ERA (24,6%; intervalo de confiança (IC) de 95%: 16,7-32,5) (tabela 3); 25 não conseguiram respirar profundamente quando solicitados (21,2%, IC95: 13,7-28,7); nove apresentaram sintomas de doenças respiratórias ou fraqueza muscular das vias aéreas superiores (7,6%, IC95: 2,8-12,5); nove desenvolveram hipoxemia leve-moderada (7,6%, IC95: 2,8-12,5); seis apresentaram obstrução das vias aéreas superiores (5,1%, IC95: 1,1-9,1); cinco desenvolveram hipoxemia grave (4,2%, IC95: 0,1-7,9); cinco apresentaram sinais de desconforto respiratório (4,2%, IC95: 0,1-7,9). Nenhum paciente precisou de reintubação ou apresentou suspeita ou evidência clínica de aspiração pulmonar.

Tabela 3 -
Complicações no pós-operatório

Os pacientes de AR-AOS desenvolveram mais complicações respiratórias na SRPA (39%vs. 10%, p < 0,001). Apenas os pacientes de AR-AOS desenvolveram hipoxemia leve-moderada, além de apresentarem alta incapacidade de respirar profundamente (34% vs. 9%,p = 0,001).

A mediana do tempo de permanência na SRPA foi maior nos pacientes de AR-AOS (120 min vs. 99 min, p = 0,035). O tempo de permanência no hospital foi semelhante nos dois grupos de pacientes.

Discussão

A maioria dos pacientes com AOS programados para cirurgia permanece sem um diagnóstico formal. Essa entidade pode ser considerada uma condição prevalente entre os pacientes cirúrgicos que pode provocar efeitos adversos significativos no período perioperatório.1010. Young T, Evans L, Finn L, et al. Estimation of the clinically diag- nosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women.. Sleep 1997;20:705-6. Durante a avaliação pré-operatória, a triagem de AOS é essencial para a preparação de estratégias que minimizem o risco perioperatório de eventos adversos. Como a história clínica não é um indicador confiável da presença de AOS e a PSG não está disponível para todos os pacientes cirúrgicos, uma modalidade eficaz de triagem é necessária. 2424. Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinical fea- tures in diagnosing obstructive sleep apnea.. Sleep 1993;16: 118-22.

O questionário STOP foi validado em pacientes cirúrgicos em clínicas pré-operatórias como uma ferramenta de triagem que demonstrou uma alta sensibilidade e valor preditivo negativo, especialmente para pacientes com AOS de moderada a grave.1212. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108:812-21. and 1515. Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists.. Anesth Analg 2008;107:1543-63.

A incidência relatada de eventos respiratórios adversos em SRPA é muito variável, com estudos observacionais descrevendo uma incidência de 1,3%-34%,2525. Liu SS, Chisholm MF, John RS, et al. Risk of postoperative hypox- emia in ambulatory orthopedic surgery patients with diagnosis of obstructive sleep apnea: a retrospective observational study. Patient Saf Surg. 2010;4:9. 2626. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of resid- ual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit.. Anesthesiology 2008;109: 389-98. and 2727. Pedersen T, Viby-Mogensen J, Ringsted C. Anaesthetic practice and postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand. 1992;36:812-8. dependendo do ERA estudado e das comorbidades do paciente.

Diferentes estudos já documentaram a associação de AOS com comorbidades88. Liao P, Yegneswaran B, Vairavanathan S, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a retro- spective matched cohort study. Can J Anaesth. 2009;56:819-28. 2828. Patidar AB, Andrews GR, Seth S. Prevalence of obstructive sleep apnea, associated risk factors, and quality of life among Indian congestive heart failure patients: a cross-sectional survey. J Cardiovasc Nurs. 2011;26:452-9. and 2929. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with con- gestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160: 1101-6. e, em nosso estudo, os pacientes de AR-AOS apresentaram hipertensão arterial, dislipidemia e insuficiência renal com mais frequência, mas não pudemos mostrar a associação entre AOS e doença cardíaca isquêmica ou congestiva que foi estabelecida por outros pesquisadores.2828. Patidar AB, Andrews GR, Seth S. Prevalence of obstructive sleep apnea, associated risk factors, and quality of life among Indian congestive heart failure patients: a cross-sectional survey. J Cardiovasc Nurs. 2011;26:452-9. and 2929. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with con- gestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160: 1101-6. Uma razão para isso pode estar relacionada à mediana relativamente baixa da idade de nossa população.

AOS foi descrita como um fator de risco independente para complicações pulmonares no perioperatório,3030. Kim JA, Lee JJ, Jung HH. Predictive factors of immediate postoperative complications after uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 2005;115:1837-40. and 3131. Hendolin H, Kansanen M, Koski E, et al. Propofol-nitrous oxide versus thiopentone-isoflurane-nitrous oxide anaesthesia for uvulopalatopharyngoplasty in patients with sleep apnea.. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:694-8. mas há pouca evidência descrevendo complicações respiratórias em pacientes com AOS em SRPA. Liao et al.88. Liao P, Yegneswaran B, Vairavanathan S, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a retro- spective matched cohort study. Can J Anaesth. 2009;56:819-28. relataram que a maioria das complicações no pós-operatório ocorreu depois da transferência dos pacientes para a enfermaria e que o principal contribuinte para a taxa elevada de complicações no pós-operatório em pacientes com AOS foi o aumento da incidência de complicações respiratórias.

Nosso estudo mostra que, após a cirurgia, os pacientes de AR-AOS podem ter um alto risco de ERA, pois esses pacientes apresentaram um aumento quase quatro vezes maior que os pacientes de BR-AOS de desenvolverem ERA na SRPA. Esse achado está de acordo com o estudo de Liao et al. que relataram uma maior incidência de complicações pulmonares em pacientes com AOS (33% vs. 22%).

Complicações respiratórias no pós-operatório imediato podem levar ao aumento de morbidade e mortalidade.3232. Gali B, Whalen FX, Schroeder DR, et al. Identification of patients at risk for postoperative respiratory complications using a preoperative obstructive sleep apnea screening tool and postanesthesia care assessment.. Anesthesiology 2009;110:869-77. A fisiologia pulmonar e da faringe pode ser afetada por fatores perioperatórios que podem ter efeitos negativos em pacientes com AOS.3333. McNicholas WT, Ryan S. Obstructive sleep apnoea syn- drome: translating science to clinical practice. Respirology. 2006;11:136-44. and 3434. Ciscar MA, Juan G, Martinez V, et al. Magnetic resonance imag- ing of the pharynx in OSA patients and healthy subjects. Eur Respir J. 2001;17:79-86. O comprometimento da atividade dos músculos da faringe, promovido por fatores relacionados farmacológicos e mecânicos, pode ser visto como um fator agravante que aumenta o risco de ERA no período pós-operatório em pacientes com AOS.2323. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit.. Anesth Analg 2008;107: 130-7. O estudo do impacto do manejo anestésico não foi o objetivo do presente estudo, de modo que decidimos realizar um trabalho observacional permitindo diferentes protocolos anestésicos. Efetivamente, apenas 11% dos pacientes foram submetidos à anestesia combinada; portanto, seu impacto sobre a ocorrência de ERA não poderia ser avaliado.

Os pacientes com AR-AOS apresentaram mais BNMR e foram mais frequentemente submetidos à cirurgia bariátrica; esses dois fatores podem ser responsáveis pelas taxas mais elevadas de ERA.

O ERA mais comum que ocorreu no grupo AR-AOS foi a incapacidade de respirar profundamente, registrada em 34% dos pacientes. Hipoxemia leve-moderada foi o segundo ERA mais comum no grupo AR-AOS e ocorreu em 15%. Outros estudos relataram resultados semelhantes em relação ao risco maior de hipóxia,1313. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. Validation of the Berlin questionnaire and American Society of Anesthesiologists check- list as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients.. Anesthesiology 2008;108:822-30. 3535. Fleiss JL, Williams JB, Dubro AF. The logistic regression analysis of psychiatric data. J Psychiatr Res. 1986;20:195-209. and 3636. Hwang D, Shakir N, Limann B, et al. Association of sleep- disordered breathing with postoperative complications.. Chest 2008;133:1128-34. mas um estudo recente que avaliou pacientes com obesidade mórbida não encontrou diferença entre pacientes com e sem AOS no número de episódios hipoxêmicos pós-cirurgia bariátrica.3737. Ahmad S, Nagle A, McCarthy RJ, et al. Postoperative hypoxemia in morbidly obese patients with and without obstructive sleep apnea undergoing laparoscopic bariatric surgery.. Anesth Analg 2008;107:138-43.

As consequências de ERA referentes à permanência prolongada em SRPA são difíceis de calcular e divergem com base em fatores institucionais singulares que incluem os modelos de pessoal, tamanho da SRPA e disponibilidade de leitos em enfermaria. Neste estudo, os pacientes de AR-AOS permaneceram por mais tempo na SRPA, o que é compatível com a maioria dos estudos.88. Liao P, Yegneswaran B, Vairavanathan S, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a retro- spective matched cohort study. Can J Anaesth. 2009;56:819-28.

Nosso estudo tem uma série de limitações que devem ser reconhecidas. Primeiro, a amostra é pequena e foi selecionada em um único centro, o que torna difícil generalizar os resultados para além de nosso local de estudo. Segundo, contamos apenas com o escore STOP-BANG para fazer o diagnóstico de AOS porque não havia dados polissonográficos disponíveis para todos os pacientes; logo, não pudemos quantificar a gravidade dos pacientes considerados de AR-AOS. Terceiro, as definições de ERA tiveram alguns critérios subjetivos que podem ter influenciado o diagnóstico. Quarto, os eventos respiratórios foram registrados apenas na SRPA e as complicações que poderiam ter ocorrido após a alta da SRPA não foram consideradas.

Por fim, embora tenhamos tentado ter uma semelhança em relação ao tipo de cirurgia realizada nos dois grupos do estudo, os pacientes de AR-AOS foram mais frequentemente submetidos à cirurgia bariátrica e isso pode ter afetado a incidência de ERA entre esses pacientes.

Os principais achados deste estudo foram que os pacientes com escore STOP-BANG ≥ 3 apresentavam um índice de massa corporal mais elevado e foram submetidos mais frequentemente à cirurgia bariátrica; os pacientes de AR-AOS apresentaram mais comorbidades, como hipertensão, dislipidemia e diabetes melito dependente de insulina; os pacientes com escore STOP-BANG ≥ 3 tiveram uma incidência maior de complicações respiratórias no pós-operatório. Incapacidade de respirar profundamente e hipóxia leve-moderada foram os eventos respiratórios adversos mais frequentes no período pós-operatório imediato e ocorreram com mais frequência nos pacientes de AR-AOS

Conclusão

Em conclusão, a ocorrência de ERA na SRPA foi mais comum e mais frequentemente observada em pacientes de AR-AOS.

Referências bibliográficas

  • 1. Lettieri CJ, Eliasson AH, Andrada T, et al. Obstructive sleep apnea syndrome: are we missing an at-risk population? J Clin Sleep Med. 2005;1:381-5.
  • 2. Young T, Hutton R, Finn L, et al. The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symp- toms? Arch Intern Med. 1996;156:2445-51.
  • 3. Marshall NS, Wong KK, Liu PY, et al. Sleep apnea as an indepen- dent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study. Sleep. 2008;31:1079-85.
  • 4. Young T, Finn L, Peppard PE, et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort.. Sleep 2008;31:1071-8.
  • 5. Gallagher SF, Haines KL, Osterlund LG, et al. Postopera- tive hypoxemia: common, undetected, and unsuspected after bariatric surgery. J Surg Res. 2010;159:622-6.
  • 6. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syn- drome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc. 2001;76:897-905.
  • 7. Kaw R, Michota F, Jaffer A, et al. Unrecognized sleep apnea in the surgical patient: implications for the perioperative setting. Chest. 2006;129:198-205.
  • 8. Liao P, Yegneswaran B, Vairavanathan S, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a retro- spective matched cohort study. Can J Anaesth. 2009;56:819-28.
  • 9. Memtsoudis S, Liu SS, Ma Y, et al. Perioperative pulmonary out- comes in patients with sleep apnea after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2011;112:113-21.
  • 10. Young T, Evans L, Finn L, et al. Estimation of the clinically diag- nosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women.. Sleep 1997;20:705-6.
  • 11. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al. Sleep - disordered breathing in community-dwelling elderly.. Sleep 1991;14:486-95.
  • 12. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108:812-21.
  • 13. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. Validation of the Berlin questionnaire and American Society of Anesthesiologists check- list as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients.. Anesthesiology 2008;108:822-30.
  • 14. Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H, et al. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med. 2009;10: 753-8.
  • 15. Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists.. Anesth Analg 2008;107:1543-63.
  • 16. Shafazand S. Perioperative management of obstructive sleep apnea: ready for prime time? Cleve Clin J Med. 2009;76 Suppl. 4:S98-103.
  • 17. Romero-Corral A, Caples SM, Lopez-Jimenez F, et al. Interac- tions between obesity and obstructive sleep apnea: implications for treatment.. Chest 2010;137:711-9.
  • 18. Stierer TL, Wright C, George A, et al. Risk assessment of obstructive sleep apnea in a population of patients undergoing ambulatory surgery.. J Clin Sleep Med 2010;6:467-72.
  • 19. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046-53.
  • 20. Isono S. Obstructive sleep apnea of obese adults: pathophysi- ology and perioperative airway management.. Anesthesiology 2009;110:908-21.
  • 21. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for predic- tion of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043-9.
  • 22. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 Guide- lines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the Amer- ican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evalua- tion for Noncardiac Surgery) Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Soci- ety of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1707-32.
  • 23. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit.. Anesth Analg 2008;107: 130-7.
  • 24. Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinical fea- tures in diagnosing obstructive sleep apnea.. Sleep 1993;16: 118-22.
  • 25. Liu SS, Chisholm MF, John RS, et al. Risk of postoperative hypox- emia in ambulatory orthopedic surgery patients with diagnosis of obstructive sleep apnea: a retrospective observational study. Patient Saf Surg. 2010;4:9.
  • 26. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of resid- ual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit.. Anesthesiology 2008;109: 389-98.
  • 27. Pedersen T, Viby-Mogensen J, Ringsted C. Anaesthetic practice and postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand. 1992;36:812-8.
  • 28. Patidar AB, Andrews GR, Seth S. Prevalence of obstructive sleep apnea, associated risk factors, and quality of life among Indian congestive heart failure patients: a cross-sectional survey. J Cardiovasc Nurs. 2011;26:452-9.
  • 29. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with con- gestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160: 1101-6.
  • 30. Kim JA, Lee JJ, Jung HH. Predictive factors of immediate postoperative complications after uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 2005;115:1837-40.
  • 31. Hendolin H, Kansanen M, Koski E, et al. Propofol-nitrous oxide versus thiopentone-isoflurane-nitrous oxide anaesthesia for uvulopalatopharyngoplasty in patients with sleep apnea.. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:694-8.
  • 32. Gali B, Whalen FX, Schroeder DR, et al. Identification of patients at risk for postoperative respiratory complications using a preoperative obstructive sleep apnea screening tool and postanesthesia care assessment.. Anesthesiology 2009;110:869-77.
  • 33. McNicholas WT, Ryan S. Obstructive sleep apnoea syn- drome: translating science to clinical practice. Respirology. 2006;11:136-44.
  • 34. Ciscar MA, Juan G, Martinez V, et al. Magnetic resonance imag- ing of the pharynx in OSA patients and healthy subjects. Eur Respir J. 2001;17:79-86.
  • 35. Fleiss JL, Williams JB, Dubro AF. The logistic regression analysis of psychiatric data. J Psychiatr Res. 1986;20:195-209.
  • 36. Hwang D, Shakir N, Limann B, et al. Association of sleep- disordered breathing with postoperative complications.. Chest 2008;133:1128-34.
  • 37. Ahmad S, Nagle A, McCarthy RJ, et al. Postoperative hypoxemia in morbidly obese patients with and without obstructive sleep apnea undergoing laparoscopic bariatric surgery.. Anesth Analg 2008;107:138-43.

  • 3
    Autoria Todas as pessoas listadas como autores contribuíram para a preparação do manuscrito e ninguém além dos autores mencionados contribuiu de modo significativo para a sua preparação. Cada autor listado participou do trabalho, de modo que todos podem defender publicamente o seu conteúdo. Todos leram o manuscrito antes de sua submissão à publicação e estão dispostos a assinar uma declaração afirmando que leram o manuscrito e concordam com a sua publicação. Fernando Abelha fez toda a coordenação do estudo, as análises estatísticas e escreveu o rascunho e o manuscrito. Daniela Xará participou da concepção do estudo e fez a revisão crítica do manuscrito final. Julia Mendonça participou da concepção do estudo e coordenou a aquisição de dados e ajudou a construir o banco de dados. Helder Pereira participou da concepção do estudo, coordenou a construção do banco de dados e contribuiu de forma substancial na aquisição dos dados. Alice Santos fez contribuições substanciais nas análises e interpretação dos dados, escreveu o rascunho e o manuscrito e coordenou a revisão do manuscrito final.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Sep-Oct 2015

Histórico

  • Recebido
    23 Dez 2013
  • Aceito
    05 Fev 2014
Sociedade Brasileira de Anestesiologia R. Professor Alfredo Gomes, 36, 22251-080 Botafogo RJ Brasil, Tel: +55 21 2537-8100, Fax: +55 21 2537-8188 - Campinas - SP - Brazil
E-mail: bjan@sbahq.org