Fotobiomodulación Asociada o No a Otras Técnicas Terapéuticas en el Tratamiento del Linfedema Poscáncer de Mama: Revisión Sistemática de LiteraturaRESUMEN
Introducción: El cáncer de mama es la neoplasia más común entre las mujeres en el Brasil. A pesar de los diversos enfoques terapéuticos, el tratamiento quirúrgico todavía está indicado en muchos casos y comúnmente incluye la biopsia del ganglio linfático centinela o la disección axilar. Estas técnicas se asocian con un mayor riesgo de desarrollar linfedema. Como forma de tratamiento para esta condición crónica, la fotobiomodulación (FBM) se ha destacado por sus efectos en la reducción de la inflamación, edema y fibrosis, favoreciendo la recuperación de los pacientes.
Objetivo: Sistematizar los efectos de la FBM como terapia complementaria asociada o no a otras técnicas terapéuticas en el linfedema poscáncer de mama.
Método: Revisión sistemática realizada en las bases de datos PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, PEDro, BVS y SciELO, utilizando descriptores en portugués e inglés. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, sin restricciones de idioma ni periodo de publicación.
Resultados: Se incluyeron diez artículos de un total de 227 (todos ensayos clínicos aleatorizados, puntuación PEDro de 6 a 9). La FBM aislada demostró eficacia para reducir el volumen del miembro, mejorar el dolor y la funcionalidad, con efectos más evidentes en los primeros meses y posible mantenimiento a largo plazo. Al asociarlo con otras terapias, los resultados se potenciaron.
Conclusión: La FBM parece ser un enfoque complementario prometedor para el tratamiento del linfedema posterior al cáncer de mama, con resultados beneficiosos sobre los síntomas. Se necesitan nuevas investigaciones para estandarizar protocolos que favorezcan la reproducibilidad y ampliar su aplicación en la práctica clínica.
Palabras clave:
Linfedema del Cáncer de Mama; Mastectomía; Terapia por Luz de Baja Intensidad; Revisión Sistemática
RESUMO
Introdução: O câncer de mama é a neoplasia mais incidente entre mulheres no Brasil. Apesar das diversas abordagens terapêuticas, o tratamento cirúrgico ainda é indicado em muitos casos e comumente inclui a biópsia do linfonodo sentinela ou a dissecção axilar. Essas técnicas estão associadas a um risco aumentado para o desenvolvimento de linfedema. Como forma de tratamento dessa condição crônica, a fotobiomodulação (FBM) tem se destacado por seus efeitos na redução da inflamação, edema e fibrose, favorecendo a recuperação das pacientes.
Objetivo: Sistematizar os efeitos da FBM como terapia complementar associada ou não a outras técnicas terapêuticas no linfedema pós-câncer de mama.
Método: Revisão sistemática realizada nas bases PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, PEDro, BVS e SciELO, com uso de descritores em português e inglês. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, sem restrição de idioma ou período de publicação.
Resultados: Foram incluídos dez artigos no total de 227 (todos ensaios clínicos randomizados, escore PEDro 6-9). A FBM isolada demonstrou eficácia na redução do volume do membro, melhora da dor e funcionalidade, com efeitos mais evidentes nos primeiros meses e possível manutenção em longo prazo. Quando associada a outras terapias, os resultados foram potencializados.
Conclusão: A FBM se mostra uma abordagem complementar promissora para o manejo do linfedema pós-câncer de mama, com resultados benéficos sobre os sintomas. Novas pesquisas são necessárias para padronizar protocolos que favoreçam a reprodutibilidade e ampliem sua aplicação na prática clínica.
Palavras-chave:
Linfedema Relacionado a Câncer de Mama; Mastectomia; Terapia com Luz de Baixa Intensidade; Revisão Sistemática
ABSTRACT
Introduction: Breast cancer is the most common neoplasm among women in Brazil. Despite the various therapeutic approaches, surgical treatment is still indicated in many cases and usually includes a sentinel lymph node biopsy or axillary dissection. These techniques are associated with an increased risk of developing lymphedema. As a form of treatment for this chronic condition, photobiomodulation (PBM) has stood out for its effects in reducing inflammation, edema, and fibrosis, favoring the recovery of patients.
Objective: To systematize the effects of PBM as a complementary therapy associated or not with other therapeutic techniques in post-breast cancer lymphedema.
Method: Systematic review carried out on PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, PEDro, BVS, and SciELO databases, using descriptors in Portuguese and English. Randomized clinical trials were included, without restrictions on language or year of publication.
Results: Ten articles were included out of a total of 227 (all randomized clinical trials, PEDro score 6-9). Isolated PBM demonstrated efficacy in reducing limb volume, improving pain and functionality, with more evident effects in the first months and possible long-term maintenance. When associated with other therapies, the results were enhanced.
Conclusion: PBM has shown to be a promising complementary approach for the management of post-breast cancer lymphedema, with beneficial results on symptoms. Further research is needed to standardize protocols that favor reproducibility and expand its application in clinical practice.
Key words:
Breast Cancer Lymphedema; Mastectomy; Low-Level Light Therapy; Systematic Review
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es una de las neoplasias más prevalentes en todo el mundo. De acuerdo con el Instituto Nacional del Cáncer (INCA), se trata del tipo de cáncer más incidente entre las mujeres, con una estimación de 74 000 nuevos casos en el Brasil para cada año del trienio 2023-2025. Cuando es diagnosticado tempranamente y con tratamiento adecuado, presenta un buen pronóstico1. A pesar de las diversas formas de tratamiento existentes como quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal e inmunoterapia, la cirugía es un método central de tratamiento del cáncer de mama, siendo definida con base en criterios específicos, incluyendo la clasificación histológica, el estadio de la enfermedad y las particularidades clínicas de cada paciente2-4.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama puede incluir diferentes enfoques, como la cirugía conservadora o no conservadora de la mama, y, cuando se indica, la reconstrucción mamaria inmediata o tardía3,5-7. Independientemente de la técnica utilizada, la investigación de los ganglios axilares es fundamental para la estadificación de la enfermedad y definición de un plan terapéutico, y puede hacerse mediante la biopsia del ganglio centinela (BLC) o mediante la disección de ganglios axilares (DGA). Ambas técnicas pueden causar daños en el sistema linfático, estando asociadas a un riesgo aumentado para el surgimiento del linfedema, especialmente cuando se combinan con la radioterapia, debido a los daños causados en el lugar irradiado4,8-11.
El linfedema de miembro superior es una complicación posoperatoria común en el tratamiento del cáncer de mama, como consecuencia del compromiso del retorno linfático debido a la manipulación o remoción de los ganglios axilares. Aunque su incidencia pueda variar de acuerdo con criterios diagnósticos y con características individuales, se trata de una condición con impacto significativo en la funcionalidad y en la calidad de vida12-14. Es una enfermedad crónica que genera una disfunción del sistema linfático, resultando en una obstrucción del flujo por la acumulación excesiva de fluidos y proteínas fuera de los vasos sanguíneos y de las células en los tejidos, generando edema e incomodidad en el miembro afectado10,15,16. Este edema genera síntomas como dolor, sensación de peso, alteraciones en la piel, en la funcionalidad y en la sensibilidad del miembro homolateral a la cirugía, además de afectar el bienestar psicológico17-20.
El tratamiento del linfedema incluye la Terapia Compleja Descongestiva (TCD), considerada la norma de oro en el manejo de esta condición. Reconocida internacionalmente, la TCD combina estrategias que promueven el control de los síntomas, tales como cuidados con la piel, vendajes compresivos, drenaje linfático manual (DLM) y ejercicios específicos21. En los últimos años, la búsqueda por terapias complementarias que puedan potenciar los efectos de los recursos terapéuticos ya utilizados ha crecido. En este escenario, la fotobiomodulación (FBM) ha sido investigada como una terapia complementaria promisora que puede optimizar el tratamiento del linfedema22.
La FBM es una terapia que consiste en la aplicación de luz como el láser (Amplificación de la Luz por Emisión Estimulada de Radiación) de baja intensidad y el LED (Diodo Emisor de Luz), con el objetivo de proporcionar reducción del dolor e inflamación, además de promover efectos benéficos en los tejidos, modulando la actividad de los fibroblastos y previniendo el engrosamiento del tejido fibrótico. Estudios también señalan que la FBM estimula la linfangiogénesis mediante la activación de la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular C (VEGF-C), lo que favorece el drenaje linfático y la reestructuración del tejido. A nivel celular, promueve la activación de macrófagos, contribuyendo para el fortalecimiento del sistema inmunológico23-28.
Frente a los impactos funcionales y a los síntomas asociados al linfedema, se hace necesario sistematizar los efectos y la aplicabilidad de la FBM, buscando ampliar los recursos disponibles en la práctica clínica en el tratamiento de pacientes poscáncer de mama que enfrentan esta condición.
MÉTODO
Revisión sistemática registrada en la plataforma PROSPERO29 (International Prospective Register of Systematic Reviews) con el número CRD42025638462. Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed/Medline, ScienceDirect, PEDro, BVS y Scielo. Todas las etapas se basaron en las guías del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)30. Para la búsqueda de los artículos, se usaron los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) y en el Medical Subject Headings (MeSH) y sus correlatos en lengua portuguesa e inglesa: "Terapia con Luz de Baja Intensidad", "Fotobiomodulación", "Ejercicio Físico", "Drenaje Linfático Manual", "Linfedema", "Mastectomía". "Low-Level Light Therapy", "Photobiomodulation", "Physical Therapy", "Therapeutic Approaches", "Manual Lymphatic Drainage", "Lymphedema", "Breast Cancer Lymphedema", "Mastectomy". Para construir la estrategia de búsqueda, se utilizaron los descriptores booleanos "OR", "AND" y "NOT". La estrategia de búsqueda de los artículos fue dirigida por dos revisores independientes, los cuales realizaron la lectura del título y resumen, con posterior lectura completa, cuando era favorable a los criterios de inclusión.
Fueron incluidos ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, estudios de caso y estudios retrospectivos, sin límite de fecha de publicación y sin delimitación de idioma con individuos con diagnóstico de cáncer de mama que realizaron mastectomía y desarrollaron linfedema en cualquier fase posquirúrgica y que presenten el uso de la FBM aislada o asociada a otras técnicas terapéuticas en el tratamiento del linfedema. Los criterios para exclusión fueron estudios que abordaban otras patologías, aplicación de la técnica en otra región o en animales y técnicas terapéuticas que no utilizasen la FBM, siendo asociada o no a otra terapia.
La selección de los estudios fue realizada por dos revisores independientes, en dos etapas: lectura de títulos y resúmenes, seguida de la lectura completa para la confirmación de la elegibilidad. Las divergencias fueron resueltas por un tercer revisor. Tras la selección, los datos de los artículos incluidos fueron extraídos y organizados en una tabla estandarizada. Las variables analizadas incluyeron autor y año, tamaño de la muestra, datos demográficos y clínicos, conductas asociadas, lugar y dosis de la aplicación de la FBM y resultados evaluados.
La calidad metodológica de los artículos fue evaluada mediante la escala PEDro31, instrumento ampliamente utilizado para medir el rigor metodológico y riesgo de sesgo de ensayos clínicos aleatorizados. Esta escala está compuesta por once criterios, de los cuales diez son puntuables, relacionados con la validez interna y con la presentación estadística de los estudios. Entre los aspectos evaluados están asignación aleatoria, ocultación de la asignación, comparabilidad entre grupos, cegado de participantes, terapeutas y evaluadores, análisis por intención de tratar y presentación de medidas de variabilidad. Los estudios reciben una puntuación de 0 a 10 y las puntuaciones más altas indican mayor rigor metodológico.
RESULTADOS
Se encontró un total de 227 artículos en las bases de datos, siendo 197 de PubMed y 30 de BVS, sin registros en SciELO. Tras la remoción de siete artículos duplicados, 220 estudios pasaron por triaje. De estos, 195 fueron excluidos tras la lectura del título y resumen, quedando 25 para su lectura completa. Al final de esta etapa, once artículos permanecieron, y uno fue excluido por no cumplir con los criterios metodológicos. De esta forma, diez estudios fueron incluidos en la revisión. El proceso de selección puede observarse en la Figura 1. La puntuación de los trabajos incluidos de acuerdo con la escala PEDro varió de 6 a 9 del total de 10 puntos.
El Cuadro 1 representa las características de los estudios incluidos en esta revisión. Todas las publicaciones fueron escritas en inglés y son ensayos clínicos aleatorizados que fueron publicados entre 2003 y 2023. Todos los ensayos clínicos analizaron mujeres diagnosticadas con linfedema posterior a la mastectomía y se observó una gran variación en las muestras de los estudios, que oscilaron entre 832 a 6133 participantes. La reducción de la circunferencia del miembro fue evaluada en todos estudios32-42, además de otros resultados, incluyendo dolor en el miembro afectado32, 34-37, calidad de vida35,37,38, amplitud de movimiento32,33,37,40, resistencia del tejido33,41, fuerza de prensión manual34-36,40, función del miembro superior33,41 mediante la escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) y síntomas psicológicos38,42. Se usaron aisladamente otros tratamientos convencionales34,37,38 o en asociación con la LLLT (terapia a láser de baja intensidad)36,42, cinco de ellos analizaron exclusivamente el protocolo de aplicación de la LLLT32,33,35,40,41. Dos estudios34,36 abordaron la compresión neumática intermitente (CNI) y uno36 comparó su aplicación de forma aislada y con la asociación del láser, mientras que el otro34 evaluó la CNI y el láser separadamente. Un estudio38 analizó los efectos aislados de la LLLT, del drenaje linfático y la combinación de ambas terapias. De modo semejante, otro estudio investigó separadamente los efectos del láser, del DLM y de la aplicación de kinesio-taping37. La TCD fue comparada en asociación al láser como terapia complementaria42.
Características principales de los estudios con el uso de la fotobiomodulación para tratamiento del linfedema en pacientes poscáncer de mama
DISCUSIÓN
Los estudios incluidos en esta revisión demostraron que la FBM ha sido ampliamente investigada como recurso terapéutico para el linfedema posterior al cáncer de mama, demostrando resultados benéficos con relación a la disminución del dolor, mejora de la calidad de vida, amplitud de movimiento y fuerza de prensión. Se observó que la mayoría de los estudios evaluó la aplicación aislada del láser, mientras que otros asociaron la terapia con otros tratamientos convencionales, como CNI, TCD y DLM.
Kaviani et al.32 y Carati et al.33 utilizaron protocolos semejantes en términos de densidad de energía (1,5 J/cm2) y frecuencia de aplicación (tres veces por semana). Ambos demostraron reducción significativa del volumen del miembro tratado. Sin embargo, los estudios difieren en términos de resultados secundarios y tamaño de la muestra. Carati et al.33 tuvieron 61 participantes y demostraron que un protocolo de dos ciclos fue superior a un ciclo aislado en la reducción del volumen del miembro (>200 ml), además de mejoría en la tonometría y en el índice de fluido extracelular, sin ganar amplitud de movimiento. Kaviani et al.32, con una muestra más reducida de ocho participantes, evidenciaron reducción de la circunferencia en casi todas las semanas en el grupo láser, además de disminución del dolor y mayor compromiso con el tratamiento. Sin embargo, en la diferencia muestral, ambos presentaron efectos positivos del láser en el manejo del linfedema.
Resultados semejantes fueron encontrados por Lau y Cheing41, que utilizaron un protocolo de 2 J/cm2, con sesiones de 20 minutos, tres veces por semana durante cuatro semanas, evidenciando reducción progresiva del volumen y mejora en la funcionalidad. Además, la tonometría indicó un ablandamiento del tejido tras la LLLT, que puede ser atribuido a la mejora en el flujo sanguíneo y del sistema de drenaje linfático, por medio de la remodelación del tejido cicatricial y prevención de su formación en la región axilar. Estos hallazgos corroboran el estudio de Lievens43, el cual sugirió que la FBM puede estimular la regeneración del sistema linfático durante el proceso de cicatrización, contribuyendo para la reestructuración de los tejidos y mejora del flujo linfático.
Omar, Ebid y Morsy40 utilizaron un protocolo intensivo con 36 sesiones de LLLT (1,5 J/cm2, tres veces por semana), resultando en una significativa reducción de la circunferencia del miembro, mejora de la amplitud de movimiento y fuerza de prensión, con efectos significativos en 8 y 12 semanas. En contraste, Storz et al.35 aplicaron menor número de sesiones (dos veces por semana durante cuatro semanas) con dosis más elevada (4,89 J/cm2). Se evidenció poca diferencia entre los grupos en términos de calidad de vida y reducción de volumen, y el grupo placebo presentó reducción ligeramente mayor en el volumen del miembro. Sin embargo, el grupo tratado con láser tuvo un aumento significativo en la fuerza de prensión después de dos meses. La frecuencia y duración de la intervención pueden haber influido en los resultados, demostrando que protocolos con mayores sesiones tienden a ser más benéficos.
Los estudios indican que la FBM, cuando se aplica aisladamente, puede ser eficaz en la reducción del volumen del miembro y en la mejora de los síntomas relacionados con el linfedema, dependiendo del protocolo y del tiempo de seguimiento. Aun así, la combinación con otras terapias puede potenciar sus efectos. Kozanoglu et al.34 compararon la LLLT con la CNI y observaron efectos más duraderos con el láser. Posteriormente, los mismos autores36 evaluaron la asociación entre ambas, evidenciando beneficios adicionales, como alivio del dolor en el brazo y hombro. Así, su asociación con otros enfoques, como la CNI, puede potenciar los resultados.
Kilmartin et al.42 investigaron la aplicación del láser como complemento a la TCD utilizando la misma dosificación de energía de los estudios anteriores, de 1,5 J/cm2, aunque en sus hallazgos no haya habido alteración significativa en el volumen del miembro. Doce meses después de la intervención, el 44,4% de los pacientes del grupo láser informó menos de dos de los siete síntomas asociados a la movilidad perjudicada del miembro superior, incluyendo restricciones en el hombro, brazo, codo, puño y dedos, además de dificultades con compresión y rigidez, mientras que en el grupo placebo este porcentaje fue menor (33,3%). Adicionalmente, los pacientes sometidos a la aplicación del láser demostraron una reducción estadísticamente significativa en el sufrimiento emocional relacionado con la tristeza, disminuyendo del 73% al 11%, lo que sugiere un impacto positivo de la FBM no solo en los síntomas físicos, sino también en el bienestar psicológico.
Ridner et al.38 compararon la LLLT y el DLM aisladamente y la combinación de ambas terapias, informando reducción clínicamente significativa del volumen en todos los grupos, pero sin diferencias estadísticas entre ellos, señalando a la LLLT como una alternativa potencialmente superior, reduciendo el tiempo de tratamiento tanto para los pacientes como para los terapeutas. Con intervención semejante, Yilmaz et al.37 también investigaron la LLLT y el DLM aislados, además del kinesio taping, demostrando reducción del volumen del brazo y mejora de la funcionalidad, con mayor eficacia del kinesio taping a largo plazo. La LLLT fue aplicada con energía de 1,5 J/cm2 por minuto, en doce puntos en los ganglios linfáticos axilares y ocho en los cubitales, totalizando 20 minutos. Estos hallazgos refuerzan la efectividad del láser, aislado o combinado, aunque demuestran la necesidad de protocolos bien definidos para validar sus efectos.
Los estudios incluidos en esta revisión indican que la FBM es eficaz en la reducción del volumen del miembro afectado, sea de forma aislada o asociada a otras terapias. También demostró reducción del dolor y mejora de la movilidad y calidad de vida. Como punto fuerte de este estudio, se destaca la inclusión de diez ensayos clínicos aleatorizados con calidad metodológica variando de moderada a alta (puntuaciones entre 6 y 9 en la escala PEDro). A pesar de la diversidad en los parámetros utilizados, todos los estudios investigaron la LLLT, sin inclusión de intervenciones con LED. Como limitación, se destaca el tamaño muestral reducido en la mayoría de los estudios, lo que puede limitar la generalización de los hallazgos. Aun así, el delineamiento metodológico fortalece la confiabilidad de los resultados y refuerza la necesidad de nuevos estudios futuros con muestras mayores y protocolos estandarizados para aumentar la reproducibilidad de los hallazgos.
A pesar de la existencia de revisiones sistemáticas anteriores que ya demuestran los beneficios de la FBM en el tratamiento del linfedema relacionado con el cáncer de mama, la literatura todavía presenta limitaciones, como heterogeneidad en los protocolos, ausencia de estandarización de los parámetros y número reducido de ensayos clínicos incluidos. Estudios como los de Wang et al.44, Baxter et al.45, Mahmood et al.46 y Chen et al.47 refuerzan estos hallazgos, pero también destacan la necesidad de investigaciones más recientes y enfocadas en la estandarización de los regímenes terapéuticos. Frente a esto, la presente revisión se destaca por traer una síntesis actualizada, incluyendo exclusivamente ensayos clínicos aleatorizados, y por discutir críticamente los principales resultados y las variaciones en los protocolos, contribuyendo para fortalecer y complementar las evidencias disponibles y orientar a la práctica clínica.
CONCLUSIÓN
En la presente revisión, la FBM se muestra como un enfoque prometedor para el manejo del linfedema, promoviendo la reducción de la circunferencia del miembro afectado, mejoría del dolor y de la funcionalidad. Aunque la TCD sea considerada el tratamiento patrón, la asociación de la FBM con otros enfoques puede potenciar los resultados, sugiriéndola como una terapia complementaria. Sin embargo, los diferentes parámetros utilizados en la aplicación del láser y el tamaño reducido de las muestras limitan la reproducibilidad de los hallazgos. Frente a esto, se necesitan estudios futuros que establezcan una estandarización de los protocolos y seguimiento a largo plazo, con la finalidad de garantizar la aplicabilidad de la FBM en el manejo del linfedema.
FUENTES DE FINANCIAMIENTO
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Fuente: Adaptado de PRISMA