Curva de aprendizado ou de aperfeiçoamento?

EDITORIAL

Curva de aprendizado ou de aperfeiçoamento?

Roberto V. Botelho; Clauber Lourenço

Instituto do Coração do Triângulo, Uberlândia, MG

^{Correspondência}

Desde sua introdução para angiografia diagnóstica, por Campeau¹, em 1989, e para intervenções coronárias terapêuticas, por Kiemeneij e Laarman², em 1993, a via radial tem sido ampla e progressivamente utilizada em procedimentos endovasculares percutâneos, sejam cardíacos ou extracardíacos³. Vários e consistentes são os argumentos fomentadores dessa tendência universal, em comparação ao acesso braquial ou femoral, dentre eles estão a maior comodidade ao paciente, aferida pela maior qualidade de vida, percepção de desconforto, dor, ou mesmo, maior agilidade após o procedimento⁴. A possibilidade de deambulação precoce: nenhuma outra alternativa oferece deambulação tão rápida a tamanha parcela de pacientes; os dispositivos de sutura da artéria femoral não proporcionam tal precocidade à deambulação, tampouco o fazem à grande parcela dos candidatos ao método. Além disso, o acesso radial apresenta menores complicações, principalmente aquelas conseqüentes ao uso da terapia antitrombótica vigorosa, em síndromes coronárias agudas⁵. A vantagem da via radial é ainda mais legitimada ao se aferirem as complicações à luz da ultra-sonografia vascular, capaz de diagnosticar complicações não percebidas ao exame clínico desarmado. A relação custo/efetividade também é favorável ao acesso radial, haja vista a redução do tempo de internação hospitalar com esta via e dos custos derivados das complicações durante os acessos femorais ou braquiais⁶. Imprescindível aos laboratórios de cardiologia intervencionista é a ampliação de indicações, quando a via femoral é contra-indicada ou apresenta limitações⁵. Neste aspecto, até dez por cento dos pacientes não se candidatam ao acesso femoral, seja por doença aorto-ilíaca, anticoagulação sistêmica, obesidade mórbida, entre outros⁷. Nenhum intervencionista pode prescindir do domínio técnico dessa abordagem, tanto mais quando os avanços técnicos e tecnológicos criam instrumental cada vez mais apropriado, reduzindo eventuais limitações, como agulhas e jelcos específicos para a punção da artéria radial, guias metálicos com pontas mais macias e corpos de maior suporte, introdutores revestidos com polímeros lubrificantes, cateteres de menor calibre e com curvaturas multifuncionais (aptos a cateterizar seletivamente ambas as artérias coronárias, mesmo que com curvas pré-formadas), inúmeros dispositivos inteligentes para a compressão seletiva da artéria radial, poupando a artéria ulnar e mantendo o adequado fluxo do arco palmar, etc⁸. Por isso, essa via tem sido empregada em diferentes situações diagnósticas e terapêuticas, servindo ao tratamento de lesões complexas com aterectomias, abordagem de bifurcações, intervenções extracardíacas, em artérias carótidas, renais ou outros vasos maiores³. Em situações de emergência, como o infarto agudo do miocárdio, obtêm-se resultados semelhantes quanto aos índices de sucesso, porém, com significativa redução das complicações, principalmente aquelas relacionadas ao sítio da punção e ao uso de potente farmacologia antitrombínica e antiplaquetária⁹. Em nosso meio, avaliamos, em estudo randomizado e prospectivo, 600 pacientes submetidos à angioplastia primária, no infarto agudo do miocárdio, comparando a via radial à femoral. Os tempos porta-balão foram semelhantes, assim como os índices de sucesso e de fluxo TIMI 3¹⁰.

Entre as limitações, a ausência de boa suplência do arco palmar pela artéria ulnar pode restringir até 7% das indicações, quando se utiliza o teste de Allen manual. Essa limitação pode ser amenizada pelo teste oximétrico, quando menos que 2% dos pacientes se apresentam com o teste inadequado, portanto, negativo¹¹.

A técnica é contra-indicada a pacientes com insuficiência renal, assim como àqueles com arterites ou fenômeno de Raynaud. A reutilização desta via é limitada, pois, mesmo que possível, à medida que seja reutilizada, a artéria radial sofre progressiva redução de calibre por remodelamento e espessamento intimal¹², até a inviabilidade de nova punção, geralmente após a sétima utilização¹³.

A dose de radiação é, geralmente, maior que aquela oferecida pela via femoral, mesmo que o tempo de fluoroscopia seja semelhante, pois o operador trabalha mais próximo ao tubo de raios-X¹⁴. A curva de aprendizado é maior que a exigida pela via femoral e tem sido fonte de resistência de alguns operadores. Entretanto, deve-se atentar para inúmeras variáveis que interferem nessa análise e justificam a controvérsia e o debate sobre o real impacto desta curva de aprendizado. A principal causa de insucesso é a falha na canulação da artéria radial, responsável por até 80% dos insucessos. A simples sedação superficial dos pacientes, promovendo menor incidência de espasmos arteriais, pode interferir significativamente sobre essa variável. A utilização de jelcos de menor calibre também aumenta o sucesso do procedimento. Uma vez canulada a artéria, os espasmos podem ser reduzidos ao se empregarem introdutores lubrificados com silicone, assim como ao se utilizar um só cateter, evitando-se as trocas. O trabalho de Nunes et al.¹⁵ apresenta interessante análise da redução de complicações ao longo do tempo, sugerindo curva de aprendizado de até 500 casos. Porém, em sua análise, englobam-se experiências de quatro operadores e não se discriminou o impacto do incremento técnico e tecnológico ao longo do tempo, o que pode reduzir esse período de aprendizado. A redução de insucessos e de complicações pode se dever a incrementos técnicos e tecnológicos, muito mais que à simples curva de aprendizado. Talvez represente curva de aperfeiçoamento, muito mais que de aprendizado, o que pode ocorrer com qualquer técnica, mesmo após seu amadurecimento. O índice de sucesso dos primeiros 500 casos da experiência de Nunes et al.¹⁵ já é semelhante àquele apresentado pelo acesso braquial no estudo pioneiro Access¹⁶, em torno de 95%. Da mesma forma, este índice, após os 4000 casos de Nunes et al.¹⁵, se aproxima dos melhores resultados do acesso femoral no mesmo estudo Access, em torno de 99%.

Seja aprendizado ou aperfeiçoamento, a técnica atinge sua maioridade, ao se completarem 18 anos de sua introdução por Campeau¹, com seu lugar solidamente estabelecido nos programas de treinamento, assim como na prática diária dos diferentes centros de cardiologia intervencionista.

Recebido em: 07/05/2007

Aceito em: 08/05/2007

Ver artigo relacionado na página 115

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2007