Testamento Vital: Conhecimentos e Atitudes de Alunos Internos de um Curso de Medicina

RESUMO

Introdução

O testamento vital é um documento em que o paciente define a que tipo de procedimentos médicos deseja ser submetido quando se encontrar em fase final de vida e constitui importante ferramenta de garantia da dignidade e autonomia do paciente.

Objetivo

Avaliar o nível de entendimento que os alunos internos do curso de Medicina têm acerca do testamento vital e das decisões que envolvem o final da vida.

Métodos

Trata-se de estudo quantitativo, descritivo e transversal, realizado com 147 acadêmicos de Medicina que cursavam o período relativo ao internato médico, mediante questionário composto por dez questões que permitiram aferir o nível de conhecimento dos estudantes sobre o testamento vital, verificar sua opinião quanto a respeitar ou não o conteúdo desse documento e questionar a oportunidade de discutir sobre testamento vital durante a graduação. As respostas dos alunos na questão relativa ao conhecimento acerca do testamento vital foram categorizadas em três possíveis grupos: “noção clara”, “noção parcial” e “noção equivocada ou desconhecimento da expressão”.

Resultados

Apenas 12,9% dos entrevistados tinham noção clara do significado da expressão “testamento vital”, enquanto 74,2% possuíam noção parcial e 12,2% tinham noção equivocada da expressão ou a desconheciam. Apesar disso, 96,6% dos estudantes relataram que essa temática foi discutida na graduação e 87,1% afirmaram conhecer a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.995/2012. A maioria dos estudantes (98%) declarou que, em caso de um paciente em fase final de vida ser detentor de um testamento vital, respeitaria as determinações previstas nesse documento.

Conclusão

Apesar de grande parte dos alunos ter algum conhecimento sobre a expressão “testamento vital”, apenas uma pequena parcela deles dispunha de noção clara de seu significado. Entretanto, suas atitudes frente a um paciente detentor de um testamento vital são claramente positivas, demonstrando boa aceitação do testamento vital pelo futuro médico.

Diretivas Antecipadas; Testamentos quanto à Vida; Estudantes de Medicina; Educação Médica; Bioética

ABSTRACT

Introduction

The living will is a document in which the patient defines what kind of medical procedures he or she wishes to undergo during the final stage of life, and is an important tool for guaranteeing the patient’s dignity and autonomy.

Objective

To evaluate the level of understanding among medical interns about the living will and end-of-life decisions.

Methods

This was a quantitative, descriptive, cross-sectional study conducted with 147 medical students taking their internship, through a questionnaire composed of 10 questions. These questions enabled us to evaluate the students’ level of knowledge about the living will, and to verify their personal opinions on how far the content of this document should be respected, and to ask whether they had had an opportunity to discuss the living will during their undergraduate studies. The students’ knowledge of the living will was categorized into three groups: “clear understanding”, “partial notion,” and “misconception or misunderstanding of the term.”

Results

Among the interns interviewed, only 12.9% had a clear understanding of the meaning of the term “living will”, while 74.2% had a partial notion of the term and 12.2% had a misconception of the term. Nonetheless, 96.6% of the students reported that this topic was discussed during their graduate studies, and 87.1% reported knowledge of Federal Medical Council Resolution no. 1995 of 2012. Most of the students (98%) stated that in the case of a terminally ill patient with a living will, they would comply with the provisions of this document.

Conclusion

Although many of the students had some knowledge of the term “living will”, only a small portion of them had a clear understanding of its meaning. Despite this, their attitudes towards a patient with a living will were clearly positive, demonstrating good acceptance of the living will among future physicians.

Advance directives; Living wills; Medical students; Medical education; Bioethics

INTRODUÇÃO

Os grandes avanços científico-tecnológicos verificados a partir do início do século XX tornaram possível prolongar a vida humana por períodos antes inimagináveis, e isso impactou diretamente os limites do período conhecido como terminalidade de vida¹. Ao mesmo tempo em que a possibilidade de interdição da morte configura uma ferramenta de grande importância ao profissional médico, é necessária uma ponderação constante quanto ao risco de prolongar o processo de morrer com sofrimento, pois cada indivíduo tem um padrão moral próprio, com suas visões pessoais da morte e do corpo humano.

Nesse contexto, surge o testamento vital – um documento de cunho jurídico, sendo um dos tipos de diretivas antecipadas de vontade, no qual o paciente define a que tipos de tratamentos e procedimentos médicos deseja ser submetido quando a reversão de seu quadro clínico não for mais possível e ele estiver incapaz de exprimir sua vontade ou de tomar decisões por si próprio².

O testamento vital visa incrementar a comunicação entre médicos, pacientes e familiares. Seu objetivo é evitar que familiares decidam contrariamente à vontade do paciente, tendo em vista que podem não estar preparados para tomar decisões sobre a manutenção ou interrupção do tratamento, considerando a instabilidade psicológica e emocional a que possivelmente estarão submetidos³.

As diretivas antecipadas de vontade são mais comumente utilizadas em situações de final de vida ou por pacientes portadores de doenças crônico-degenerativas. Apesar disso, são válidas também para pessoas em bom estado de saúde, oferecendo a oportunidade de eleger antecipadamente uma pessoa que possa representá-las nas decisões sobre os cuidados de sua saúde caso venham a se tornar incapazes e discutir situações em que não gostariam de ter suas vidas prolongadas por esforços terapêuticos inúteis ou desproporcionados⁴.

Nos Estados Unidos, o direito à autodeterminação do paciente é reconhecido desde 1991, com a aprovação do Patient Self-Determination Act pelo Congresso estadunidense⁵. Porto Rico foi o pioneiro em legislar sobre as diretivas antecipadas de vontade na América Latina⁶. Posteriormente, Argentina e Uruguai também o fizeram^7-9. Na Europa, as diretivas antecipadas de vontade já são regulamentadas por lei em países como Espanha e Portugal^10,11.

No Brasil, não há legislação específica sobre esse tema, mas em agosto de 2012 o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou a Resolução CFM 1.995, a partir da qual os médicos passaram a ser obrigados a respeitar os desejos dos pacientes terminais, exceto nos casos em que houver conflito com os preceitos do Código de Ética Médica¹².

Apesar da grande relevância deste tema no cenário brasileiro, tendo em vista que uma grande quantidade de leitos é ocupada por pacientes terminais, poucas pesquisas avaliam o conhecimento dos estudantes e profissionais da área da saúde acerca do testamento vital, sendo que o enfoque da maioria dos artigos disponíveis sobre o assunto recai sobre os aspectos legais e a opinião dos profissionais quanto à aplicabilidade desse documento. Assim, a atualidade da temática e a importância do conhecimento das diretivas antecipadas de vontade pelo profissional médico foram as principais justificativas para a realização deste estudo, que teve por objetivo avaliar o nível de entendimento que os estudantes de Medicina têm acerca do testamento vital e das decisões que envolvem o final da vida.

MÉTODO

Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e transversal. A coleta de dados foi realizada numa universidade localizada na cidade de São Luís (MA), no período de agosto a outubro de 2017.

A amostra foi composta de estudantes de Medicina dessa universidade que cursavam o período relativo ao internato médico (9° ao 12° período). Buscou-se incluir todos os estudantes que estavam nesse intervalo durante o período de coleta de dados. Foram considerados para a definição da amostra os seguintes critérios de elegibilidade: estar matriculado na instituição no período do estudo, estar cursando entre o 9º e o 12° período, e ter idade igual ou superior a 18 anos. Não foram incluídos no estudo os discentes que apresentaram qualquer impedimento à aplicação do questionário.

Como instrumento de coleta de dados foi utilizado um modelo de questionário elaborado por Silva et al.¹³. O questionário era composto por dez perguntas. As quatro primeiras tinham por objetivo caracterizar o aluno quanto a idade, sexo, período que estava cursando e religião. A pergunta seguinte se referia à conduta frente a um paciente em fase final de vida (eutanásia, distanásia ou ortotanásia). A sexta questão era aberta e solicitava que o aluno definisse a expressão “testamento vital” sem consultar qualquer bibliografia. Após essa questão, foi fornecida aos estudantes uma definição de “testamento vital” para que pudessem responder às questões seguintes, que versavam sobre a conduta frente a um paciente em fase final de vida e detentor de um testamento vital (se respeitaria ou não as vontades expressas nesse documento), sobre a oportunidade de discutir essa temática na graduação e sobre o conhecimento da Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.995, de 9 de agosto de 2012, que define as “diretivas antecipadas da vontade do paciente”, assim como a fonte desse conhecimento.

Os questionários foram aplicados aos estudantes coletivamente pelos pesquisadores, em sala de aula, após explicação sobre os objetivos da pesquisa e apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), destacando-se que a participação na pesquisa era voluntária e recomendando-se responder aos questionários individualmente. Os estudantes que aceitaram participar da pesquisa foram convidados a assinar o TCLE, de forma a oficializar sua participação na pesquisa.

Este estudo foi realizado em conformidade com as Normas e Diretrizes para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução CNS nº 466/12)¹⁴ e com os princípios da Declaração de Helsinque¹⁵, com aprovação em Comitê de Ética em Pesquisa – CAAE 67780417.3.0000.5086.

No processamento dos dados quantitativos foi utilizado o software Excel 2016. Para análise da questão referente ao conhecimento dos estudantes sobre o testamento vital, recorreu-se ao quadro do estudo de Piccini et al.¹⁶, elaborado com uso da técnica de análise do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC). O DSC é uma técnica de tabulação e organização de dados e consiste em um discurso-síntese elaborado com partes de discursos de sentido semelhante, por meio de procedimentos sistemáticos e padronizados¹⁷. Assim, empregou-se esse quadro para categorizar o conhecimento do aluno entrevistado em três possíveis grupos: “noção clara”, “noção parcial” e “noção equivocada ou desconhecimento da expressão”. Considerou-se que o aluno tinha “noção clara” acerca do testamento vital quando sua resposta apresentava expressões-chave cuja ideia central era “testamento vital é a expressão antecipada do meu desejo e que garante minha autonomia”; as respostas cuja ideia central era “testamento vital é uma declaração onde o paciente define a conduta médica diante de determinadas doenças” foram classificadas como “noção parcial”. As demais respostas foram classificadas como desconhecimento ou noção equivocada da expressão.

RESULTADOS

Participaram da pesquisa 147 acadêmicos de Medicina, de um total de 176 matriculados nos últimos dois anos do curso, com a seguinte distribuição: 42 alunos do nono período, 35 alunos do décimo período, 25 alunos do décimo primeiro período e 45 alunos do décimo segundo período. A amostra foi composta por uma maioria do sexo masculino (63,3%), com idades entre 20 e 26 anos (83,7%). Quanto à religião, a mais frequente referida pelos indivíduos entrevistados foi a católica (54,4%), enquanto outros 23,8% relataram não ter religião. O perfil dos participantes está detalhado na Tabela 1.

TABELA 1
Distribuição dos alunos por sexo, idade e religião. São Luís, Maranhão, 2018

Variáveis	9° período	10° período	11° período	12° período
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Sexo
Masculino	24 (57,1)	25 (71,4)	16 (64,0)	28 (62,2)
Feminino	18 (42,9)	10 (28,6)	9 (36,0)	17 (37,8)
Idade (anos)
20-26	33 (78,6)	29 (82,8)	21 (84,0)	40 (88,9)
27-33	9 (21,4)	3 (8,6)	3 (12,0)	4 (8,9)
34-40	0	3 (8,6)	1 (4,0)	1 (2,2)
Religião
Católica	23 (54,8)	18 (51,4)	15 (60,0)	24 (53,4)
Protestante	8 (19,0)	7 (20,0)	3 (12,0)	6 (13,3)
Espírita	1 (2,4)	1 (2,9)	0	4 (8,9)
Outra	0	1 (2,9)	0	1 (2,2)
Nenhuma	10 (23,8)	8 (22,8)	7 (28,0)	10 (22,2)
Total	42 (100,0)	35 (100,0)	25 (100,0)	45 (100,0)

Quando questionados acerca das condutas frente a um paciente em fase final de vida, 97,3% dos acadêmicos se mostraram a favor de “promover cuidados paliativos, com o propósito de tornar os momentos finais menos sofridos, sem com isso investir em tratamentos que visem a conservar, além do tempo natural, uma vida na qual não há mais possibilidade de melhora”; apenas três alunos (2,0%) foram a favor de “apressar o fim, adotando uma conduta ativa ou passiva de interrupção de vida”; um aluno referiu ser a favor de “prolongar a existência terminal mediante o uso intenso de drogas e aparelhos, mesmo sabendo que isso significa também prolongar e aumentar a agonia”.

Em relação ao nível de conhecimento dos estudantes avaliados sobre o testamento vital, observou-se que apenas 19 alunos (12,9%) tinham noção clara sobre o significado da expressão, enquanto 74,2% tinham noção parcial e 12,2% tinham noção equivocada da expressão ou a desconheciam (Tabela 2). Apenas um estudante se absteve de responder à questão. A turma que apresentou melhor nível de conhecimento acerca do testamento vital foi a do décimo segundo período, na qual 20% dos alunos tinham noção clara da expressão.

TABELA 2
Nível dos conhecimentos dos estudantes de Medicina sobre testamento vital. São Luís, Maranhão, 2018

Conhecimento acerca do testamento vital	9° período	10° período	11° período	12° período
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Noção clara	4 (9,5)	4 (11,4)	2 (8,0)	9 (20,0)
Noção parcial	30 (71,5)	28 (80,0)	18 (72,0)	33 (73,3)
Noção equivocada ou desconhecimento da expressão	8 (19,0)	3 (8,6)	5 (20,0)	2 (4,5)
Se absteve de responder à questão	0	0	0	1 (2,2)
Total	42 (100,0)	35 (100,0)	25 (100,0)	45 (100,0)

Quando a questão era se, em caso de o paciente em fase final de vida ser detentor de um testamento vital, o aluno respeitaria o previsto nesse documento, ressalvada a objeção de consciência, a grande maioria dos acadêmicos (98%) respondeu que “respeitaria sua vontade expressa em relação às condutas médicas que deseja que sejam adotadas, desde que não firam os preceitos ditados pelo Código de Ética Médica”. Apenas três estudantes (2%) responderam que “eu tomaria as decisões médicas que julgasse serem as melhores para meu paciente, mesmo que não coincidissem com sua vontade expressa no testamento vital”.

Os estudantes foram questionados, ainda, se tiveram a oportunidade de discutir o tema “testamento vital” durante a graduação, e 96,6% deles afirmaram que essa temática foi debatida pelo menos em uma ocasião durante sua formação. Entre os alunos, 87,1% relataram conhecer a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.995, de 9 de agosto de 2012, que define as “diretivas antecipadas da vontade do paciente” (Tabela 3).

TABELA 3
Oportunidade de discutir o tema “testamento vital” na graduação e conhecimento da Resolução n° 1.995 do CFM entre estudantes de Medicina. São Luís, Maranhão, 2018

Pergunta	9° período		10° período		11° período		12° período
	n (%)		n (%)		n (%)		n (%)
	Sim	Não	Sim	Não	Sim	Não	Sim	Não
Durante a graduação, você teve oportunidade de discutir o tema “testamento vital”?	42 (100,0)	0	35 (100,0)	0	23 (92,0)	2 (8)	42 (93,3)	3 (6,7)
Você tem conhecimento da Resolução nº 1.995 do CFM, que define as “diretivas antecipadas da vontade do paciente”?	41 (97,6)	1 (2,4)	31 (88,6)	4 (11,4)	15 (60,0)	10 (40,0)	41 (91,1)	4 (8,9)
Total	42 (100,0)		35 (100,0)		25 (100,0)		45 (100,0)

Entre os estudantes que conheciam a Resolução n° 1.995 do CFM, a maioria (92,3%) referiu que obteve esse conhecimento nas aulas ministradas na universidade. Outras fontes citadas pelos alunos foram a internet (5,4%) e cursos organizados por ligas acadêmicas (2,3%).

DISCUSSÃO

As discussões sobre testamento vital no Brasil ainda são recentes, e a produção científica sobre o tema é escassa, sobretudo quando seu enfoque recai sobre o conhecimento de médicos e estudantes de Medicina acerca desse documento. O curso de Medicina da universidade avaliada neste estudo discute temas relacionados a bioética e terminalidade da vida em três momentos: na disciplina de Psicologia Médica, ministrada no primeiro período; na disciplina de Bioética, ministrada no terceiro período; e na disciplina Eixo Integrador VIII (voltada à abordagem de temas relacionados a cuidados paliativos), ministrada no oitavo período. Essa organização de matriz curricular se mostra satisfatória quando comparada à de outras escolas médicas do País¹⁸. Tal fato provavelmente contribuiu para a grande maioria dos estudantes (87,1%) conhecer a expressão testamento vital, apesar de apenas 12,9% terem noção clara de seu significado.

Os números verificados neste trabalho foram superiores aos encontrados em estudo realizado com alunos de Medicina da Universidade do Estado do Pará que cursavam do primeiro ao oitavo período, no qual apenas 8% demonstraram noção clara sobre o significado da expressão “testamento vital” e 33,1% tinham noção parcial. Quanto ao conhecimento dos entrevistados sobre a Resolução CFM 1.995/2012, grande parte (29%) declarou desconhecê-la. Além disso, em relação à oportunidade de discutir essa temática na graduação, verificou-se que 47,9% dos alunos já o haviam feito¹³. Essa diferença pode ser justificada pelo fato de os alunos participantes desta pesquisa cursarem períodos mais avançados da graduação médica e terem, consequentemente, maior vivência em situações clínicas.

Um estudo realizado em Santa Catarina verificou que 79% dos estudantes de Medicina tinham algum conhecimento acerca do testamento vital, sendo que 29% tinham noção clara da expressão. Já entre os médicos, 37% deles tinham noção clara e 26% tinham noção parcial do significado da expressão. Quanto à conduta frente a um paciente em fase final de vida, 96,3% dos médicos eram a favor da ortotanásia, número que entre os estudantes de Medicina foi de 92,8%. Ainda, considerando a possibilidade de o paciente possuir um testamento vital, 60,77% dos entrevistados afirmaram que optariam por respeitar a autonomia do paciente, atendendo suas vontades antecipadas¹⁶. Comparativamente, este estudo demonstrou um nível de conhecimento menor acerca do testamento vital (apenas 12,9% dos estudantes tinham noção clara da expressão). Apesar disso, os números relacionados à aceitação das vontades previstas nesse documento por parte dos estudantes foram significativamente maiores (98%), o que pode refletir um aumento do respeito do jovem médico pelo direito do paciente de participar ativamente das decisões sobre a própria vida, valorizando sua autonomia.

Panorama semelhante também foi observado em pesquisa realizada com médicos residentes do Instituto do Coração, em São Paulo, a qual verificou que 65,3% deles tinham algum conhecimento sobre o testamento vital, enquanto 96,8% acreditavam que tal documento seria útil para a tomada de decisão, e 84,3% respeitariam sem questionamentos o desejo manifesto no documento¹⁹. Um estudo qualitativo evidenciou que a maioria dos médicos considera o testamento vital um instrumento capaz de materializar a autonomia do paciente, permitindo a expressão prévia de desejos e aspirações relativos à sua saúde, constituindo um importante aliado para oferecer melhor assistência ao paciente em estado terminal²⁰.

Entretanto, a falta de regulamentação legal do testamento vital no Brasil pode contribuir para a limitação de seu uso devido ao receio de alguns profissionais de sofrerem sanções no âmbito jurídico. Estudo realizado na cidade de Juiz de Fora (MG) verificou que apenas 47,6% dos médicos entrevistados se sentiam à vontade para seguir as determinações contidas em um testamento vital, enquanto 83% deles declararam que sentiriam maior segurança caso houvesse uma regulamentação legal desse documento². Além disso, grande parte dos médicos e estudantes de Medicina considera que a graduação médica não oferece preparo teórico e prático para lidar com a morte e o morrer²¹, o que dificulta a tomada de decisão do profissional frente a situações de terminalidade da vida.

Os resultados aqui apresentados também demonstram que estudantes em fase final da formação médica ainda têm muitas dúvidas sobre o testamento vital. Entretanto, essa deficiência no conhecimento de acadêmicos de Medicina não é um problema restrito ao Brasil, pois tem sido verificada em diversos estudos internacionais realizados com estudantes e profissionais já formados, inclusive em países em que essas diretivas são regulamentadas por leis^22-26.

A quase totalidade dos participantes deste estudo se manifestou a favor da utilização da ortotanásia frente a um paciente em fase final de vida, bem como alegou que respeitaria as determinações e vontades previstas em um testamento vital. Tais condutas obedecem ao preconizado no art. 41° do capítulo V do Código de Ética Médica e na Resolução CFM 1.995/2012, respectivamente.

As potencialidades deste trabalho estão relacionadas principalmente à oportunidade de discutir e melhorar o ensino da bioética nas universidades brasileiras, destacando-se a própria oportunidade de discussão iniciada quando da aplicação dos questionários. Como limitação, destaca-se principalmente o formato simplificado do questionário, aplicado em momento único, e com apenas uma questão discursiva, o que pode ter impossibilitado o estudante de expressar melhor sua opinião e conhecimento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base nos dados obtidos neste estudo, observou-se que, mesmo que uma noção clara do significado da expressão “testamento vital” esteja ao alcance de poucos estudantes, a maioria dos alunos participantes da pesquisa têm algum conhecimento sobre da expressão. Também, suas atitudes frente a um paciente detentor de um testamento vital são claramente positivas, já que um elevado percentual de acadêmicos declarou que respeitaria as determinações previstas nesse documento.

Diante disso, espera-se que os resultados deste estudo auxiliem na discussão sobre o ensino da bioética nas escolas médicas, sobretudo em temas relacionados à terminalidade da vida, contribuindo para que os pacientes possam exercer sua autonomia, melhorando, assim, a qualidade assistencial.

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• FONTES DE FINANCIAMENTO
  Esta pesquisa não recebeu qualquer tipo de financiamento para sua realização.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2019

Histórico

• Recebido
  16 Ago 2018
• Aceito
  7 Out 2018