Experiências mundiais em preceptoria na graduação médica: uma revisão integrativa

Resumo:

Introdução:

O preceptor, como médico que facilita o processo ensino-aprendizagem nos cenários de prática, é essencial para o ensino em serviço na graduação em Medicina. A importância desses profissionais na formação de novos médicos expõe a necessidade de compreender a atividade de preceptoria na perspectiva da educação médica.

Objetivo:

Este estudo teve como objetivo verificar, na literatura científica, as experiências mundiais em preceptoria na graduação em Medicina.

Método:

Trata-se de revisão integrativa da literatura a partir de descritores padronizados nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (SciELO), entre 2009 e 2019. A análise dos artigos foi realizada por meio da técnica de categoria temática.

Resultado:

A busca nas bases de dados resultou em 274 estudos, dos quais 23 foram analisados e discutidos na íntegra. O detalhamento das experiências mundiais em preceptoria foi sistematizado em duas categorias: aspectos intrínsecos e extrínsecos para o exercício da preceptoria e estratégias educacionais utilizadas pelo preceptor.

Conclusão:

A análise dos artigos indica a importância da atuação dos estudantes em conjunto com os preceptores para aquisição de competências profissionais. Um fator crítico para o sucesso do acompanhamento de estudantes na prática profissional é a capacidade do preceptor em assumir o papel de educador, de modo a enxergar o estudante na sua singularidade e no desenvolvimento integral. Dessa forma, fica mais evidente a relevância da qualificação dos preceptores.

Palavras-chave:
Educação Médica; Educação de Graduação em Medicina; Preceptoria

Abstract:

Introduction:

The preceptor, as the physician who facilitates the teaching-learning process in practice settings, is essential for in service-training in the undergraduate medical school. The importance of these professionals in the training of new physicians highlights the need to understand the preceptorship activity from a medical education perspective.

Objective:

To verify, in the scientific literature, global experiences in preceptorship in the undergraduate medical school.

Method:

Integrative literature review using standardized descriptors in the following databases: LILACS - Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences, MEDLINE - Online System for Analysis and Recovery of Medical Literature and SciELO - Scientific Electronic Library Online, between 2009 to 2019. Analysis of the articles was carried out using the thematic category technique.

Results:

The search in the databases resulted in 274 studies, of which 23 were analyzed and discussed in full. Detailing of the global experiences in preceptorship was systematized into two categories: intrinsic and extrinsic aspects for the exercise of preceptorship and educational strategies used by the preceptor.

Conclusions:

The analysis of the articles indicates the importance of the students’ actions together with preceptors for the acquisition of professional skills. A critical factor for the success of monitoring students in professional practice is the preceptor’s ability to assume the role of educator, in order to see the students in their uniqueness and in their integral development. Therefore, the significance of the preceptors’ qualifications becomes more evident.

Keywords:
Medical Education; Education, Medical, Undergraduate; Preceptorship

INTRODUÇÃO

As atualizações do conceito de saúde e do seu modelo de atenção incentivaram debates, no Brasil e no mundo, sobre as mudanças necessárias para adequar a educação médica às demandas emergentes. As evidências em educação médica afirmam que currículos com forte inclinação para a prática são mais eficazes na formação de profissionais preparados para as necessidades das suas localidades^1)-(4. No Brasil, as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Curso de Graduação em Medicina apontam para a necessidade de adequar os currículos com ampliação dos cenários de prática e ênfase na atenção básica^5)-(7.

O preceptor é essencial para o ensino em serviço na graduação em Medicina. A maioria dos trabalhos usa o termo “preceptor” como designação daqueles que acompanham ou facilitam o processo ensino-aprendizagem nos cenários de prática^8)-(12. No entanto, apenas a inserção do estudante nos serviços de saúde não garante uma aprendizagem efetiva^9),(10. A presença de estudantes em ambientes educacionais despreparados pode gerar resultados negativos tanto para os discentes quanto para os profissionais envolvidos^11),(12. O cenário de inserção dos estudantes desde as séries iniciais na prática profissional expõe a importância do preceptor na formação de novos médicos.

Para compreender como se dá a atuação do preceptor, o objetivo deste estudo foi verificar, na literatura científica, as experiências mundiais em preceptoria na graduação em Medicina.

MÉTODO

Neste estudo, adotou-se a revisão integrativa da literatura, por ser um método que integra a Medicina Baseada em Evidências e pela amplitude no escopo para análise. Esse método permite a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para propósitos variados, como definição de conceitos e revisão de teorias e evidências que potencializam a compreensão de um panorama consistente e compreensível^13),(14.

Esta revisão utilizou as seguintes fases no seu delineamento¹³: elaboração da questão norteadora; busca na literatura; definição das informações extraídas dos estudos selecionados; avaliação dos estudos incluídos; e apresentação da revisão integrativa.

A questão norteadora foi a seguinte:

• Quais são as experiências mundiais com a preceptoria no ensino de graduação em Medicina?

A busca na literatura foi realizada por meio das publicações indexadas nas bibliotecas eletrônicas Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) dispostas conforme as padronizações dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) em português, inglês e espanhol: preceptoria/preceptorship/preceptoría; educação de graduação em medicina/education, medical, undergraduate/educación de pregrado en medicina and educação médica/medical education/educación médica. Os termos de busca foram cruzados individualmente nas bibliotecas eletrônicas mencionadas empregando o operador booleano “AND” a fim de restringir a amplitude da pesquisa e incluir os artigos pertinentes à temática.

Os critérios de inclusão no estudo foram: artigos originais que respondam à questão norteadora desta revisão, publicados entre 2009 e 2019; textos completos disponíveis nas bibliotecas eletrônicas; publicações nos idiomas português, inglês e/ou espanhol; artigos que se referissem ao curso de graduação em Medicina. Os primeiros critérios de exclusão foram os textos em formato de teses, dissertações, monografias, editoriais, artigos de revisão (narrativa, sistemática e integrativa) e resumos de eventos. Com o corpus inicial definido, seguiu-se para a etapa de conteúdo dos artigos, iniciando pelo título, resumo e texto completo. Para esse processo, utilizamos o conceito de preceptoria como aqueles profissionais que supervisionam ou acompanham o processo ensino-aprendizagem nos cenários de prática^8)-(12.

Após essa etapa, procedeu-se à análise dos artigos encontrados por meio da técnica de categoria temática¹⁵. Trabalhar com categorias significa agrupar elementos, ideias ou expressões em torno de um conceito capaz de abranger as classificações, de forma a tomar contato exaustivo com o material e deixando-se impregnar pelo seu conteúdo. O objetivo nesse momento foi ter uma visão geral dos artigos. Após esse processo, iniciaram-se as leituras aprofundadas de cada artigo, nas quais se buscou detalhar a essência dos resultados por meio da separação de trechos considerados relevantes para o estudo. Por fim, esses trechos foram alocados em duas categorias temáticas: 1. aspectos intrínsecos e extrínsecos para o exercício da preceptoria e 2. estratégias educacionais utilizadas pelo preceptor.

A apresentação da revisão integrativa foi dividida em resultados, na qual aparecem aspectos gerais da amostra; e discussão, elaborada a partir das categorias temáticas elencadas.

RESULTADOS

A busca nas bases de dados resultou em 274 estudos, procedentes das seguintes bases: MEDLINE (n = 101), LILACS (n = 87) e SciELO (n = 86). Após leitura dos títulos e exclusão dos repetidos, 50 artigos foram encaminhados para leitura dos resumos. Excluíram-se 18 artigos na leitura dos resumos, restando 32 artigos para leitura integral de seu conteúdo. Ao final, consideraram-se para o estudo 23 artigos cujos resultados foram analisados e discutidos na íntegra (Figura 1). Os estudos selecionados, oito nacionais e 15 internacionais, estão distribuídos em 13 diferentes periódicos (Gráfico 1). Os artigos e resultados selecionados para análise são apresentados de forma qualitativa no Quadro 1.

Figura 1
Resultados da revisão integrativa.

Gráfico 1
Publicações ao longo do tempo.

Quadro 1
Artigos selecionados.

Título	Cenário de atuação do preceptor	Ano/país/ base	Tipo de estudo	Resultados
“Visão de preceptores sobre o processo de ensino-aprendizagem no internato”	Atenção Primária à Saúde (APS) e hospital	2014/ Brasil/ SciELO	• Qualitativo • Levantamento descritivo • Transversal	Verificaram-se metodologias de ensino e de avaliação centradas no preceptor e no estudante. Os planos de ensino do internato, em geral, não descrevem um modelo de ensino ou metodologias a serem utilizados pelos preceptores, embora o projeto pedagógico do curso proponha uma perspectiva crítico-reflexiva de ensino.
“Percepção sobre o internato de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro pelos preceptores do serviço na atenção básica: um estudo de caso”	APS	2017/ Brasil/ SciELO	• Qualitativo Exploratório • Estudo de caso	Os preceptores sentem-se reconhecidos e estimulados pelos alunos, mas não sentem a valorização pela chefia do serviço, que não libera espaço físico e horário para as atividades. Os preceptores desejam receber capacitação para a atividade, estreitando os vínculos com a universidade.
“Qualificação como médico preceptor e a satisfação de seus clientes quanto à assistência recebida na UBS de origem”	APS	2017/ Brasil/ SciELO	• Qualitativo/ quantitativo • Descritivo • Transversal	Mais de 90% dos clientes atendidos pelos preceptores apresentam satisfação quanto à assistência recebida, e 80% dos médicos entrevistados relacionam a preceptoria como um instrumento para qualificar sua atividade profissional.
“Avaliação discente de um internato médico em atenção primária à saúde”	APS	2016/ Brasil/ SciELO	• Qualitativo/ quantitativo • Descritivo • Transversal	A preceptoria foi considerada ótima (82%) ou boa (16,1%) em 98,1% dos casos. As críticas foram relacionadas a aspectos estruturais, como auxílio-transporte/alimentação e infraestrutura.
“Preceptoria médica em serviço de emergência e urgência hospitalar na perspectiva de médicos”	Hospital	2016/ Brasil/ SciELO	• Qualitativo • Estudo de caso • Descritivo • Transversal	A preceptoria contribui muito para a formação profissional, como também enfrenta muitos desafios estruturais, o que evidencia uma reforma nas condições de trabalho e capacitação.
“Curso de formação pedagógica para preceptores do internato médico”	Não consta	2012/ Brasil/ SciELO	• Qualitativo /quantitativo • Descritivo exploratório	Os egressos conseguiram aprimorar suas habilidades e colocar em prática na rotina de trabalho. A formação pedagógica para preceptores médicos foi considerada importante, necessária e factível para alcançar transformações desejáveis no ensino médico.
“Uma avaliação do processo de formação pedagógica de preceptores do internato médico”	Não consta	2012 Brasil/ SciELO	• Qualitativo • Descritivo • Transversal	Relatou-se a importância do curso em sua formação pedagógica, pelo desconhecimento da função de preceptor. Ajudou na instrumentalização, na autoestima e na conduta pedagógica.
“Recruitment and retention of community preceptors”	Hospital	2018/ Estados Unidos, Canadá/ MEDLINE	• Quantitativo • Descritivo	Os diretores de escolas médicas (n = 67%) têm dificuldade de manter ou recrutar preceptores, e 51% apresentam dificuldade relacionada à dependência de profissionais. Há competição com outros programas de preceptoria (n = 92%). Poucos diretores relataram a presença de incentivos financeiros e a viabilidade de recompensas em seus programas.
“Implementing a logbook on entrustable professional activities in the final year of undergraduate medical education in Germany: a multicentric pilot study”	APS e hospital	2019/ Alemanha/MEDLINE	• Qualitativo	Aspectos para a implementação das EPA: processo de implementação do currículo das EPA e recursos necessários; processo de entrega; sessões de feedback com supervisores; percepção do papel dos alunos e supervisores; impacto geral das EPA nas condições de treinamento no ano prático.
“Patient and preceptor attitudes towards teaching medical students in general Practice”	APS	2013/ Áustria/ SciELO	• Quantitativo • Descritivo exploratório	A motivação para ser um preceptor é impulsionada principalmente por valores pessoais e profissionais e não por incentivos econômicos. Além disso, os pacientes têm atitudes ainda mais positivas do que os preceptores em relação à presença dos alunos durante a consulta.
“Community preceptor perspectives on recruitment and retention: the CoPPRR study”	APS	2019/ Estados Unidos/ MEDLINE	• Qualitativo	As motivações intrínsecas para permanecer no exercício da preceptoria perpassam a oportunidade de continuar aprendendo, a manutenção da habilidade de ensinar e a satisfação em dar retorno. Motivos extrínsecos para continuar sendo preceptor relacionam-se com reconhecimento.
“Texting brief podcasts to deliver faculty development to community-based preceptors in longitudinal integrated clerkships”	APS	2018/ Estados Unidos/ MEDLINE	• Quantitativo, quase experimental	Houve aumento (não estatisticamente relevante) no uso das estratégias educacionais aprendidas. Poucos ouviram o total de podcasts. A maioria recomendaria aos colegas.
“Electronic health record impacts on family medicine teachers: survey of third-year medical student clerkship preceptors at an academic medical center	APS	2017/ Estados Unidos/ MEDLINE	• Método misto: qualitativo/ quantitativo	Entre os pontos positivos, destacam-se a melhor visualização das informações do paciente, ensinar medicina baseada em evidência e feedback ao estudante. Os pontos negativos levantados foram redução do tempo na interação com o estudante e com o paciente e prejuízo na construção de habilidades clínicas pelo estudante.
“Utility of an app-based system to improve feedback following workplace-based assessment”	APS e hospital	2017/ Inglaterra/ MEDLINE	• Método misto: qualitativo/ quantitativo	Viabilidade e aceitação positivas. A preservação das partes influenciou positivamente no feedback fornecido. A ausência de objetivo e destinatário claros atuou de forma negativa. O impacto educacional foi maior quando os preceptores detalharam as avaliações.
“It’s all about relationships: A qualitative study of family physicians teaching experiences in rural longitudinal clerkships”	APS	2018/ Canadá/ MEDLINE	• Qualitativo	Observaram-se três aspectos: os preceptores desenvolveram relacionamentos pessoais e profissionais de confiança com os estudantes ao longo do tempo; a abordagem é pautada na relação da compreensão individual do estudante; os preceptores definem metas de aprendizagem de maneira colaborativa com os alunos, integrando-os no processo de aprendizado.
“Desempeño del tutor en la formación del médico general”	APS	2013/ Cuba/SciELO	• Método misto: qualitativo/ quantitativo	A preparação do preceptor no processo de formação do médico generalista é caracterizada por preceptores que possuem uma vasta experiência como especialistas de grau I em medicina geral integral. Há prevalência de instrutores, e uma parcela importante não tem cargo de docente.
“Aprendizagem baseada em problemas no internato: há continuidade do processo de ensino e aprendizagem ativo?”	APS e hospital	2015/ Brasil/SciELO	• Qualitativo	Necessidade de mudança de postura. O entendimento do processo pedagógico não está acontecendo gradativamente nessas atividades. Os preceptores, assim como os estudantes, são pouco ativos no processo de ensino e aprendizagem.
“Contemporary teaching strategies of exemplary community preceptors - is technology helping?”	APS	2014/ Estados Unidos/ MEDLINE	• Qualitativo	Foram utilizadas estratégias de ensino como ajuste da instrução às necessidades do aluno e recursos tecnológicos para facilitar o ensino ambulatorial. Os preceptores gostavam de ensinar e consideravam isso gratificante.
“Teaching points-do they occur and what do they contain? An observation study concerning the general practice rotation”	APS e hospital	2016/ Alemanha/ MEDLINE	• Quantitativo	Momentos de aprendizado ocorreram em 66,3% das consultas, divididos nas categorias: terapia, histórias clínicas, procedimentos diagnósticos, exame físico, fisiopatologia, diagnósticos diferenciais, fatores de risco e apresentação de casos.
“Student-centred GP ambassadors: perceptions of experienced clinical tutors in general practice undergraduate training”	APS	2015/ Dinamarca, Finlândia, Islândia, Noruega e Suécia/ MEDLINE	• Qualitativo	Clínicos gerais descrevem suas habilidades como: complexas e diversificadas; os embaixadores da clínica geral são essenciais para o processo de recrutamento de uma nova geração de médicos para essa especialidade. Entendem que precisam de apoio, tempo e recursos para facilitar uma preceptoria sustentável e um bom ambiente de aprendizagem.
“Effective learning in an ambulatory family medicine clerkship: a qualitative study of medical student midpoint feedback”	APS	2017/ Estados Unidos/ LILACS	• Qualitativo	A característica mais comum de aprendizagem eficaz identificada pelos entrevistados foi autonomia na prática. Outros temas proeminentes incluíram o estímulo do pensamento crítico e feedback.
“Tobacco dependence treatment teaching by medical school clerkship preceptors: Survey responses from more than 1000 US medical students”	APS e hospital	2013/Estados Unidos/ MEDLINE	• Quantitativo	Foram relevantes a criação de modelos e o fornecimento de instruções claras sobre maneiras de fornecer aconselhamento sobre tabaco. Em contraste, fornecer feedbacks e objetivos claros para o tratamento da dependência do tabaco foi menos relevante.
“Faculty verbal evaluations reveal strategies used to promote medical student performance”	APS e hospital	2011/ Estados Unidos/ MEDLINE	• Qualitativo	A falta de estrutura na história e no exame físico comumente dificulta a progressão. Os resultados ilustram como os preceptores multidisciplinares podem usar uma estrutura de avaliação comum para identificar estratégias para melhorar o desempenho e acompanhar longitudinalmente o desempenho dos alunos.

• Dados: 23 artigos selecionados para a leitura na íntegra e representados no quadro.
• Fonte: Elaborado pelos autores.

DISCUSSÃO

O termo preceptor^16)-(34) foi utilizado de maneira homogênea revelando ampla disseminação do conceito. Outras denominações encontradas nos estudos para se referirem ao preceptor foram: supervisor de estágio³², supervisor médico³⁵, tutor clínico^27),(36) e tutor^16),(27),(37.

A atividade de preceptoria é crucial para o bom desenvolvimento do estudante nos cenários de prática^16)-(19) e tem impacto positivo para os pacientes atendidos pelo estudante e/ou preceptor^20),(21. Em razão da preceptoria, o médico tem a oportunidade de aprimorar e sistematizar o atendimento, trocar e atualizar conhecimentos médicos, discutir com outros colegas na universidade, melhorar a comunicação e manter a boa relação médico-paciente^16),(22. Embora a perspectiva do paciente em relação ao atendimento por preceptores e estudantes tenha sido pouco explorada pelos artigos, os resultados obtidos concluem que 90% dos pacientes apresentaram satisfação quanto à assistência recebida²² e a maior parte deles relatou melhor entendimento acerca do seu estado de saúde. Ainda assim, uma minoria de médicos considera que a presença do estudante compromete a relação médico-paciente²¹.

O detalhamento das experiências mundiais em preceptoria foi sistematizado em duas categorias: aspectos intrínsecos e extrínsecos para o exercício da preceptoria e estratégias educacionais utilizadas pelo preceptor.

Aspectos intrínsecos e extrínsecos para o exercício da preceptoria

As motivações que influenciam o exercício da preceptoria são importantes fatores analíticos, e sugere-se que sejam levadas em consideração na proposição ou no acompanhamento de um programa de preceptoria. Como uma divisão meramente didática, estão apresentados em dois blocos principais: 1. aspectos intrínsecos que correspondem aos interesses/às motivações pessoais do preceptor; 2. aspectos extrínsecos que estão relacionados ao ambiente em que a atividade acontece, à instituição vinculada, ao serviço de saúde e à carga de trabalho. Ambos os aspectos se inter-relacionam e podem se afetar mutuamente de modo a potencializar ou fragilizar o programa de preceptoria.

As motivações pessoais para o exercício da preceptoria incluem a oportunidade de desenvolvimento profissional pelo contato com os estudantes^{20),(21),(23),(24}, a satisfação em contribuir com o treinamento e a formação dos futuros médicos^21),(23)-(25, a possibilidade de tornar-se um modelo profissional no qual os estudantes possam se espelhar^20),(21),(38, a realização pessoal^21),(24),(38, o estímulo intelectual^20),(38, o prazer em ensinar e o entusiasmo e apreço pelos alunos²⁰. Outros motivadores como a aproximação, o bom relacionamento, a valorização e o interesse dos alunos também têm impacto positivo na prática e satisfação dos preceptores^{23),(24),(26),(27}.

As questões extrínsecas foram mais diversas e correspondem a três grandes grupos: relação entre universidade e preceptor; exercício da atividade e recrutamento/retenção.

A relação entre a universidade e o preceptor tem influência significativa na atividade de preceptoria, inclusive no que diz respeito ao recrutamento e à retenção de preceptores^{23),(24),(26),(28),(38}. A aproximação com a instituição é considerada um atrativo³⁸. Benefícios como prêmios, acesso à biblioteca^20),(28, eventos de valorização anual²⁸, reconhecimento profissional^23),(24, educação médica continuada e emissão de certificados e títulos^{20),(23),(24),(28)} são possibilidades para se estabelecer o vínculo entre instituição de ensino e preceptor. Em contrapartida, o distanciamento entre universidade e preceptor, demonstrado por falta de orientação, apoio e comunicação, além de desvalorização pela chefia^24),(29),(38, fragiliza o trabalho em preceptoria à medida que dificulta o entendimento do processo pedagógico¹⁸, gera insegurança sobre a didática^{23),(38),(26)} e atribui papéis não correspondentes às expectativas e potencialidades²⁴⁾ do médico preceptor. Nesse contexto, a capacitação dos preceptores surge como importante ferramenta para a valorização profissional e educação permanente¹⁷⁾ e como um atrativo para o exercício da atividade^24),(26),(38. Já a falta de educação continuada^{18),(24),(26),(38)} representa um obstáculo para a atividade de preceptoria, visto que influencia diretamente na performance do preceptor^17),(26.

Aspectos desfavoráveis relevantes para o exercício da atividade de preceptoria incluem o aumento da duração da jornada de trabalho^20),(21),(24, que se relaciona diretamente com o tempo dedicado à preceptoria; a demanda de produtividade pelo serviço com o qual tem vínculo²³; e o excesso de trabalho e burocracia^20),(23),(24. No âmbito pedagógico, isso reflete em falta de tempo suficiente para ensinar^{20),(24),(38)} e muito conteúdo para cobrir²⁰, embora exista certa flexibilidade na interação pedagógica e nas temáticas abordadas²³. Outros pontos que influenciam negativamente o exercício da atividade incluem falta de espaço físico e infraestrutura, como equipamentos, medicamentos e materiais^24),(38.

Em contrapartida, a diversidade de casos clínicos complexos, se o local é um hospital de ensino e se possui programas de residência para apoio interno^24),(28 podem auxiliar no desenvolvimento da atividade. Além disso, foi citado impacto positivo no fluxo de pacientes e na coleta de informações²⁷.

No que concerne ao recrutamento e à retenção de preceptores, há de ser considerada as competições internas (entre os anos da graduação) e externas (com outros programas) por preceptores²⁸. Há divergências sobre a remuneração como único fator determinante para motivação e valorização do trabalho exercido^{20),(21),(23),(28}. Enquanto três artigos indicaram que a bonificação poderia melhorar as taxas de adesão^20),(21),(28, um estudo apontou que isso não parece incentivar a atividade²³.

Aspectos pedagógicos

As atividades de preceptoria, como um componente do ensino médico, avançam para a perspectiva da relação horizontal preceptor-estudante, em que o aluno potencializa seu processo de aprender a aprender crítica e reflexivamente por meio do contato com a realidade sob mediação do preceptor, tornando a aprendizagem significativa. As estratégias de ensino que particularizam o processo de ensino-aprendizagem criam um ambiente positivo para que isso ocorra^27),(29),(36.

O relacionamento desenvolvido entre preceptores e estudantes se aprofunda com o tempo, tanto em aspectos profissionais quanto pessoais. O artigo de Cuncic et al.²⁵ associa a relação preceptor-estudante construída no estágio longitudinal com a ampliação do olhar do preceptor para além do desenvolvimento acadêmico dos estudantes. A individualização da interação preceptor-aluno permite identificar lacunas de conhecimento e promover ações para a superação dessas dificuldades, como apontar pontos específicos de estudo ou exercícios aos estudantes que apresentaram deficiências^25),(30. Considerar o nível de conhecimento, as potencialidades e as dificuldades de cada estudante ajudam no desenvolvimento de uma atividade equilibrada^20),(25),(30.

A estratégia de decomposição do aprendizado em etapas se apresenta potente, de modo que se estipulam objetivos progressivamente mais difíceis à medida que os estudantes atingem algumas metas^20),(25),(30. A autonomia deve ser avaliada no nível de trajetória da formação dos estudantes, de modo que ela se intensifica ao longo dos anos²⁹. Uma das formas de avaliar a autonomia é por meio das entrustable professional activities (EPA) ou atividades profissionais confiáveis (APC), como são conhecidas no Brasil. As EPA, uma perspectiva do currículo orientado por competências, são unidades de práticas profissionais mediadas por atribuição de confiança em diferentes níveis de supervisão³⁵.

Outra estratégia é o ensino por meio do exemplo (role-modeling)^{18),(19),(25),(29),(31}, que permite modelar comportamentos e habilidades, e oportuniza a demonstração de técnicas de exame aos estudantes²⁹. Os exemplos, tanto bons quanto ruins, propõem a reflexão sobre a forma de tratamento dos pacientes^{18),(25),(31)} e a postura diante do erro e do desconhecimento^20),(25. A coaprendizagem (co-learning)²⁰⁾ surge nesse contexto, caracterizando-se pela iniciativa de aprender algo com o estudante. Geralmente, a execução dessa estratégia envolve o uso de ferramentas de decisão clínica baseada em evidências como recurso para a educação²⁰.

O compartilhamento do processo de pensamento e o estímulo ao raciocínio clínico, ao pensamento crítico e à pesquisa também foram estratégias apontadas pelos estudos^18),(20),(29. Outras estratégias educacionais relevantes são as rodas de conversa e/ou tutorias no modelo de aprendizagem baseada em problemas, seminários apresentados por estudantes após identificação de lacunas de conhecimento e desenvolvimento conjunto de protocolos assistenciais³².

Estratégias centradas no preceptor, como aulas expositivas^{20),(29),(32),(33}, apareceram em menor número quando comparadas às estratégias centradas no estudante.

A avaliação é parte indispensável do processo de ensino-aprendizagem, e a utilização de instrumentos de avaliação formativos e somativos é considerada essencial.

O feedback aparece como instrumento de avaliação formativo mais utilizado e validado entre as experiências estudadas^{20),(26),(29)-(31),(35),(36}. Os feedbacks são vistos como uma forma de promover aprendizagem e melhorar habilidades por meio de intervenções pontuais e comentários de desempenho^25),(29),(30.

Nesse contexto, o Reporter-Interpreter-Manager-Educator (RIME)³⁰⁾ é uma ferramenta de referência para a avaliação contínua do desempenho do estudante, o qual deve atingir conhecimentos, habilidades e atitudes determinadas. O RIME é composto por critérios que orientam o feedback e as intervenções necessárias para a progressão nele.

Dada a importância do feedback e a dificuldade para realizá-lo devido à limitação de tempo, uma experiência²⁷ propôs a utilização do aplicativo work based assessment (avaliação baseada no trabalho) para a produção e o registro dos feedbacks formais dos preceptores aos estudantes. A utilização do aplicativo facilitou o acesso ao currículo, familiarizando o preceptor com os planos de ensino.

Além dos feedbacks programados, o Mini Clinical Evaluation Exercise - Mini-CEX (Miniexame de Avaliação Clínica) também foi usado para avaliar estudantes do último ano em um currículo de EPA. Nessa experiência, o exame forneceu subsídios para designar tarefas ao estudante, considerando o nível de autonomia identificado e o esperado para o momento da formação³⁵.

Aspectos organizacionais e gerenciais da preceptoria

O serviço de saúde onde os estudantes estão inseridos é, ao mesmo tempo, um ambiente de produção de cuidado e de formação profissional. Sendo assim, os elementos relativos à organização da atividade também são parte do exercício da preceptoria^{20),(25),(32),(36}. São eles: o esclarecimento do regimento do serviço³², a apresentação da equipe, a organização da agenda e da rotina da atividade³⁶, a reserva de tempo para discussão dos casos com os estudantes^18),(20) e a designação de um espaço para que os discentes possam estudar³⁶. Os estudantes reconhecem essa função do preceptor na estruturação da dinâmica do estágio¹⁸⁾ e como ela é capaz de proporcionar um ambiente educacional não intimidante e acessível²⁹.

No cenário real de prática profissional, a seleção de pacientes para atendimento foi considerada importante estratégia para o processo de ensino aprendizagem do estudante^{20),(27),(29),(30}. Os diferentes critérios para escolha do paciente consideraram os disparadores que proporciona²⁰, os interesses pessoais e dificuldades identificadas pelo próprio estudante²⁵⁾ e maior exposição de um estudante a uma determinada questão, de modo a reforçar esse conhecimento³⁰. Uma das experiências descreve que, para o aproveitamento oportuno dos momentos de aprendizagem, o preceptor discerniu quais tópicos poderiam ser abordados durante a consulta e quais seriam mais bem explorados em um momento após a consulta²⁰.

Foi observado que quanto maior a exposição dos alunos ao ambiente de prática, em conjunto com os preceptores, maior a segurança dos estudantes na atuação clínica. Isso indica a importância da atuação com os preceptores para aquisição de competências profissionais^{19),(29),(35),(33}.

Aspectos relativos à avaliação da preceptoria

Sob a perspectiva discente, os artigos avaliaram positivamente a preceptoria^{16),(18),(22),(29}. O objetivo desses artigos foi a avaliação dos estudantes sobre os estágios, incluindo também a atividade de preceptoria.

As avaliações positivas incluem: o estímulo ao pensamento crítico diante do caso do paciente; o compartilhamento do processo de pensamento; o incentivo a ter uma papel ativo na aprendizagem; a oportunidade de observar o preceptor realizando o exame físico e aprender as técnicas; a identificação de questões críticas para o aprendizado do aluno em cada caso; o feedback oportuno²⁹; o estímulo à busca ativa de conhecimento^18),(22; a disponibilidade para ensinar^16),(18; a integração do conhecimento teórico e prático; as práticas baseadas em evidência¹⁶; considerar o preceptor como exemplo de profissionalismo¹⁸; e a resolubilidade clínica^16),(18. As avaliações negativas são direcionadas à ação pedagógica despreparada^16),(18, como reflexo da falta de capacitação¹⁸.

Apenas um estudo apresentou a avaliação da preceptoria do ponto de vista dos pacientes. A presença da figura do médico preceptor com estudantes foi considerada positiva. Os principais aspectos citados foram a qualidade do atendimento, a valorização da queixa, o tempo disponível para consulta, a resolutividade e as orientações confiáveis²².

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As mudanças no modelo de formação médica e as evidências encontradas revelam a necessidade e importância da preceptoria no processo ensino-aprendizagem. Um fator crítico para o sucesso do acompanhamento de estudantes na prática profissional é a capacidade do preceptor em enxergar o discente pela perspectiva do desenvolvimento integral, para além das funções técnico-científicas. Ao conhecer e aplicar estratégias de ensino, o preceptor se torna mais do que o profissional médico que acompanha o estudante e assume também o papel de educador. Da mesma forma, a individualização da interação preceptor-estudante permite identificar o momento de ensino, a escolha dos pacientes, o reconhecimento de lacunas pessoais e a oportunidade de melhorá-las, bem como o feedback oportuno.

Em vista disso, destaca-se a relevância da qualificação dos preceptores para que participem efetivamente do processo de ensino-aprendizagem e da avaliação dos estudantes de Medicina quanto à aquisição de competências profissionais em cenários reais do trabalho, sendo a qualificação um campo aberto para constantes investigações.

Uma limitação do estudo está na diversidade de contextos educacionais e matrizes curriculares encontradas nos diferentes países. Dessa forma, é preciso levar em consideração que os currículos se distribuem de maneira distinta e o estudante é inserido na prática profissional em momentos e cenários plurais e com autonomia diversa, o que impossibilita generalizações ainda que pontos em comum possam ser observados.

No contexto brasileiro, em que as próprias DCN estimulam a prática profissional nos anos iniciais da graduação, é imperioso compreender a atividade de preceptoria no início da formação médica, posto que os trabalhos encontrados se concentram nos anos finais do curso.

Dada a importância do cuidado integral à saúde, faz-se necessário assimilar o papel de preceptores de diversas profissões da saúde sob a perspectiva da educação interprofissional na graduação em Medicina.

Por fim, reitera-se a importância do conhecimento das experiências mundiais acerca da preceptoria, do desenvolvimento de mais estudos sobre o tema e da formação crítico-reflexiva dos profissionais médicos.

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• 7
  Avaliado pelo processo de double blind review.

• FINANCIAMENTO

  Declaramos não haver financiamento.

Editora-chefe: Rosiane Viana Zuza Diniz. Editor associado: Fernando Antônio de Almeida.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Fev 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  05 Jun 2021
• Aceito
  16 Nov 2021