Internações por doenças respiratórias em idosos e a intervenção vacinal contra influenza no Estado de São Paulo

Respiratory disease hospitalization in the elderly in the state of São Paulo and the influenza vaccine intervention

Internações por doenças respiratórias em idosos e a intervenção vacinal contra influenza no Estado de São Paulo

Respiratory disease hospitalization in the elderly in the state of São Paulo and the influenza vaccine intervention

Priscila Maria Stolses Bergamo Francisco^I; Maria Rita Donalisio^I; Maria do Rosário Dias de Oliveira Lattorre^II

^IDepartamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Caixa Postal 6111 - Cep: 13083-970 - Campinas - SP; [e-mail]

^IIDepartamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo

RESUMO

As doenças respiratórias, particularmente as pneumonias e gripes, são importante causa de internação e óbito entre os idosos. O objetivo deste estudo foi avaliar o comportamento da morbidade hospitalar por doenças respiratórias na população idosa do Estado de São Paulo, no período de 1995 a 2002, examinando-se a tendência das internações após a intervenção vacinal contra a influenza. Foram utilizadas as bases de dados de Autorizações de Internação Hospitalar do Ministério da Saúde. Os indicadores de morbidade, referentes às causas respiratórias selecionadas, foram: taxa de internação hospitalar por 1000 habitantes; proporção de internações por tais causas entre o total de internações; e razão entre internações mensais e o número de leitos de clínica médica disponíveis mensalmente. No Estado de São Paulo, observou-se mudança nos indicadores de morbidade após a vacinação, em ambos os sexos, com diferentes padrões entre as faixas etárias, sugerindo impacto positivo na prevenção de internações em idosos.

Palavras-chave: Morbidade Hospitalar. Influenza. Vacinação. Idosos.

ABSTRACT

Respiratory diseases, specially pneumonia and flu-like syndromes are important causes of hospitalization and death in the population over 60 years old. The aim of this work is to evaluate nosocomial respiratory morbidity in the elderly in the state of São Paulo, from 1995 to 2002. Hospitalization trends were analyzed after the influenza vaccine intervention. The Health Ministry database on Hospitalization Authorizations (AIH) was used. Morbidity indicators for selected respiratory causes were: nosocomial hospitalization rates per 1,000 inhabitants; proportion of hospitalizations in relation to total in-patients; proportion of these causes in relation to internal medicine beds available monthly. Data suggested that influenza vaccine campaigns have changed hospitalization patterns in both genders and in age groups in the state of São Paulo.

Key Words: Nosocomial morbidity. Influenza. Vaccination. Elderly.

Introdução

As estatísticas hospitalares constituem importante fonte de dados de morbidade, sendo um registro sistemático e abrangente. Podem refletir indiretamente a dinâmica da ocorrência de doenças na comunidade, embora selecionem os casos graves e a clientela que teve acesso à internação. Grande parte das internações realizadas no Brasil é registrada por meio das Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs) disponibilizadas pelo Ministério da Saúde (SIH-SUS), e representam hoje cerca de 80% do total de internações. O Sistema de Informações Hospitalares do SUS vem sendo considerado confiável e ferramenta útil para o monitoramento dos serviços^1-3.

Na população maior de 60 anos, as doenças respiratórias, entre elas a infecção pelo vírus da influenza e suas complicações, constituem importante causa de internação e morte nas últimas décadas, particularmente nas faixas etárias mais idosas^4,5. Dentre as ações de prevenção de agravos à saúde, a vacinação contra influenza vem sendo administrada aos idosos, em âmbito nacional, desde 1999⁶. Apesar de sua eficácia diminuir com o avanço da idade⁷, ela é benéfica na prevenção de influenza severa, pneumonia e mortes em indivíduos de alto risco^8-11. No Brasil, ainda há poucos dados sobre o impacto das recentes campanhas nacionais de vacinação contra influenza no idoso. No estado de São Paulo, as coberturas vacinais desde a implantação das campanhas foram: 84% entre os maiores de 65 anos em 1998; e entre os maiores de 60 anos, 63,9% em 2000, 66,6% em 2001, 65,6% em 2002 e 75% em 2003 (BEPA 2003). Embora em alguns anos as coberturas não tenham atingido níveis esperados, estiveram próximas à meta de 70%. Acredita-se que algum impacto eventualmente poderá ser medido no período.

Este estudo busca analisar o comportamento das doenças respiratórias, por meio de alguns indicadores de morbidade hospitalar, na população idosa do Estado de São Paulo no período de 1995 a 2002, considerando-se a vacinação do idoso contra a influenza desde 1999.

Método

Trata-se de um estudo ecológico descritivo utilizando dados de morbidade referentes às Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs), por local de residência, segundo o diagnóstico principal, sexo e grupos etários de pessoas de 60 anos e mais, no período de 1995 a 2002, no Estado de São Paulo. Os dados de internações hospitalares foram coletados do CD-ROM produzido pelo DATASUS – Movimento de Autorização de Internação Hospitalar (Arquivos Reduzidos); o total de AIHs pagas segundo todas as causas para a população idosa foi obtido do site do DATASUS, assim como o número de leitos disponíveis em clínica médica no período; e as estimativas da população residente por sexo e idade foram obtidas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Foram construídos os seguintes indicadores: número de internações hospitalares segundo doenças respiratórias selecionadas; taxa de internação hospitalar por doenças respiratórias selecionadas por 1000 habitantes (TIDR/1000hab); proporção de internações por doenças respiratórias selecionadas entre o total de internações (PIDR/TDR); e a razão entre internações mensais por doenças respiratórias selecionadas e o número de leitos de clínica médica disponíveis mensalmente (RIDR/LCM).

Os diagnósticos analisados referem-se às pneumonias e à influenza (gripe). Até 1997, utilizou-se a classificação da CID 9^a revisão: 480-483 e 485-487; e a partir de 1998, a classificação fornecida pela CID 10^a revisão: J10 a J18 e J22; bronquites (CID 9^a: 490 e 491; CID 10^a: J40 a J42) e obstrução crônica das vias respiratórias (CID 9^a: 496 e CID 10^a:J44). Estes diagnósticos vêm sendo utilizados por diversos autores em estudos sobre o impacto da influenza na comunidade^4,11-14.

Resultados

As hospitalizações por doenças respiratórias selecionadas neste estudo têm sido responsáveis, nos últimos anos, por cerca de 10% a 11% do total de internações da população maior de 60 anos no Estado de São Paulo (Tabela 1). As internações mostraram-se estáveis, embora tenha havido aumento da população idosa nos anos estudados. As taxas de internação por tais causas por 1000 habitantes e a proporção de internações por doenças respiratórias no total de internações sugeriram tendência à queda, particularmente após 1999 (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra a tendência à diminuição das taxas de internação por doenças respiratórias em ambos os sexos e em todos os grupos qüinqüenais de idade. Quanto mais avançadas as idades, maiores os diferencias do indicador no período, embora as variações percentuais sejam semelhantes em todas as idades. Nos maiores de 80 anos, a redução é de 11 (redução de 19,3%) e 16 internações por 1000 (36,5%), no sexo masculino e feminino, respectivamente; enquanto nos indivíduos entre 60 e 64 anos, o indicador variou em 2,7 por 1000 homens (redução de 27,5%) e 3,7 por 1000 mulheres (44,7%) (Tabela 2). Nota-se que, para a população de 60 anos e mais, este indicador apresenta-se mais elevado para o sexo masculino em cerca de 5 internações por 1000 homens (Gráfico 1).

Na evolução dos indicadores PIDR/TDR e RIDR/LCM, a sazonalidade das internações é evidente durante todo o período. Observam-se mudanças no comportamento de ambos os indicadores a partir de abril de 1999, tanto para homens quanto para mulheres neste segmento etário (Gráficos 2, 3 e 4).

Os gráficos 3 e 4 mostram a evolução da RIDR/LCM desagregada segundo três faixas etárias e sexo. Nota-se que entre as mulheres maiores de 80 anos o indicador se distancia dos valores das demais faixas, enquanto entre os homens o indicador cresce menos abruptamente nos mais idosos. No ano 2002, a razão entre as internações por doenças respiratórias elevou-se em ambos os sexos.

Após a intervenção em abril de 1999, observa-se uma mudança no padrão da série temporal: os picos do indicador são menos pronunciados em ambos os sexos, principalmente naqueles abaixo de 79 anos (Gráficos 2, 3 e 4).

Variações na oferta de leitos em clínica médica em São Paulo, obtidas nos arquivos SIH-SUS no período não foram relevantes. Pequenas oscilações foram detectadas com diminuição evidente em 2002.

Discussão

Indicadores de morbidade vêm sendo utilizados na avaliação, embora indireta, da infecção por influenza na comunidade^4,15. Para vários autores, a freqüência de hospitalizações é uma estimativa mais próxima da morbidade devido à influenza do que as medidas de mortalidade^12,15.

Diante das dificuldades em se estudar morbidade por meio de dados secundários, os indicadores utilizados neste estudo procuraram superar algumas distorções possíveis em sua interpretação. A Razão de Internações por Doenças Respiratórias por Leitos de Clínica Médica buscou controlar, ainda que parcialmente, eventuais flutuações na oferta de leitos durante os anos de estudo. Outros fatores podem interferir nestas análises, como a implantação de controle mais rígido das contas hospitalares, mudança nas regras de financiamento da assistência hospitalar e flutuações na qualidade dos registros,¹⁶ questões que não foram abordadas nesta investigação. A complexa rede de determinações das internações exige investigação específica para compreendê-las.

Com relação à oferta de assistência hospitalar pelo SUS no município de Ribeirão Preto, entre 1986 e 1996, Yazlle Rocha e Simões¹⁷ observaram uma retração dos prestadores privados, contratados e conveniados, desestimulados pelo subfinanciamento da saúde. A tendência à redução de internações na população adulta e idosa a partir de 1995 foi também registrada no Estado do Rio de Janeiro por Gouvêa e colaboradores,¹⁸ e explicada a partir do maior controle administrativo das internações do SIH-SUS.

A necessidade de justificar a internação perante o órgão pagador pode interferir nos registros das causas de internação, como aponta Lebrão¹⁶ em estudo das altas hospitalares no Vale do Paraíba nos anos de 1975 e 1988. Porém, quanto à qualidade do diagnóstico principal anotado nos formulários AIH, Mathias e Soboll¹⁹ encontraram concordância satisfatória das doenças do aparelho respiratório nos hospitais gerais de Maringá, PR, em 1992.

Nesse sentido, um estudo ecológico utilizando base de dados sujeitos a variadas interferências tem suas limitações. Mesmo assim, os indicadores apresentados sugerem mudanças na tendência das internações segundo diagnósticos selecionados em idosos após a intervenção vacinal. Apesar da redução do número de leitos de clínica médica em 2002, elevando a RIDR/LCM, nota-se uma diminuição dos picos sazonais da proporção de internações e das taxas por mil habitantes após a intervenção vacinal em ambos os sexos, sugerindo possível impacto das vacinas disponibilizadas pelo Programa de Vacinação do Idoso, questão que merece investigação^{6, 7}.

Algumas hipóteses foram levantadas para explicar a diminuição dos indicadores de morbidade apontados neste estudo. Entre elas, a ampliação da rede ambulatorial com maior acesso dos idosos aos serviços de saúde nos últimos anos, e possível impacto na prevenção de internações; a diminuição de leitos públicos e conveniados, dificultando o acesso às internações, além da maior longevidade desta população⁶. Porém a intervenção vacinal contra influenza a partir de abril de 1999 pode ser o determinante mais evidente, relacionado com a diminuição das internações por doenças respiratórias, mesmo considerando-se as variadas etiologias das infecções respiratórias entre os idosos.

A faixa etária dos maiores de 80 anos é pouco estudada na atualidade, e sua composição e as tendências da morbidade têm sofrido alterações devido à crescente sobrevida da população. Neste estudo, é justamente a faixa de idade que apresentou os maiores indicadores proporcionais de hospitalizações, segundo os diagnósticos selecionados, particularmente entre as mulheres. Muitos são os determinantes que podem estar associados a estes eventos, como a maior susceptibilidade imunológica, menores coberturas vacinais, além de pequena resposta imunológica à vacina contra a influenza entre os mais idosos. Vale lembrar que a maior esperança de vida da mulher aumenta este contingente populacional entre os maiores de 80 anos, elevando os indicadores de morbidade proporcional, embora os risco de pneumonia e de doença pulmonar obstrutiva crônica, diagnósticos mais representativos selecionados neste estudo, sejam menores que nos homens.

Na avaliação da tendência de internações por doenças respiratórias deve-se considerar que esta coorte populacional foi submetida a exposições prévias diferenciadas, como as ocupacionais, o tabaco e outras. As diferenças entre os sexos e entre as faixas etárias podem ser reflexos destas exposições no passado. Além disso, a complexa interação entre agentes infecciosos e populações humanas pode resultar em variações da incidência nas faixas etárias, ou seja, diferenças na virulência, transmissibilidade e suscetibilidade, devido a exposições prévias a cepas semelhantes^5,9. Imunizações subseqüentes podem quadruplicar os títulos pré-vacinação de inibição de hemaglutinação (HI), anticorpos séricos (IgG) e imunoglobulina A (IgA), indicando que a vacinação anual resulta em aumento de anticorpos protetores²⁰.

Considerações Finais

Estudos de tendência dos indicadores de morbidade a partir da utilização de dados secundários podem indicar tendências a serem investigadas por outros instrumentos de pesquisa e desenhos de estudo.

O detalhamento de dados de internação das causas prevalentes entre os idosos no decorrer do tempo pode evidenciar grupos de maior risco e subsidiar programas de promoção, prevenção e assistência à saúde desse segmento populacional.

A análise das internações hospitalares realizada nesse estudo sugere que, apesar de recente, a intervenção vacinal contra influenza possivelmente foi relevante na diminuição das internações por doenças respiratórias no Estado de São Paulo, nos últimos anos. A continuidade da avaliação da tendência da morbidade e mortalidade do idoso nos próximos anos poderá contribuir para a verificação mais consistente acerca do impacto das campanhas vacinais no âmbito populacional. Em poucos anos, estes dados poderão refletir mais claramente os benefícios da imunização contra a influenza na população idosa do país.

recebido em: 21/04/03

versão reformulada apresentada em: 06/05/04

aprovado em: 10/05/04

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jun 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  10 Maio 2004
• Revisado
  06 Maio 2004
• Recebido
  21 Abr 2003