Influência de variáveis socioeconômicas, clínicas e demográfica na experiência de cárie dentária em pré-escolares de Piracicaba, SP

Resumos

AIM: To evaluate the influence of socioeconomic, clinical and demographic variables on caries experience in 5-year-old preschool children from Piracicaba. METHODS: The sample consisted of 728 children attending 22 public (n=428) and 18 private (n=300) preschools. Dental caries were measured using the dmft/dmfs indexes and by detecting initial caries lesion (IL). Gingivitis, crowding, spacing, fluorosis, and mouth breathing were also recorded. Socioeconomic variables (monthly family income, number of people living in the household, parents' schooling, home ownership, and car ownership) were collected by means of a parental semi structured questionnaire. RESULTS: The mean (standard deviation) values for dmft and dmfs indexes were 1.30 (2.47) and 3.08 (7.55) respectively; and 62.2% of the children were caries-free. The mean (standard deviation) values for dmft+LI and dmfs+LI were 1.72 (3.36) and 3.45 (7.94), respectively and 59.7% were caries-free. By means of multiple logistic regression analyses, children with fluorosis (OR=0.40) or family income > 4 minimum wages (OR=0.49) were less likely to experience caries. Those with gingivitis (OR=1.87) were more prone to have the disease. Considering the diagnostic threshold including IL, the multiple logistic regression analyses showed that children with fluorosis (OR=0.39) or family income > 4 minimum wages (OR=0.52) were less likely to have caries. Those with gingivitis (OR=1.80), crowding (OR=2.63 e OR=1.01) or mouth breathing (OR=1.37) were more likely to have the disease. CONCLUSION: The preschool children who presented gingivitis, crowding, mouth breathing or monthly family income < 4 minimum wages were more likely to experience caries. In this way, planning preventive and operative actions targeted at these children would be essential for caries control.

Dental Caries; Preschool; Socioeconomic Factors

ARTIGOS ORIGINAIS

Influência de variáveis socioeconômicas, clínicas e demográfica na experiência de cárie dentária em pré-escolares de Piracicaba, SP

Karine Laura Cortellazzi^I; Elaine Pereira da Silva Tagliaferro^I; Andrea Videira Assaf^II; Ana Paula Martins de Freitas Tafner^I; Glaucia Maria Bovi Ambrosano^III; Telmo Oliveira Bittar^I; Marcelo de Castro Meneghim^III; Antonio Carlos Pereira^III

^IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da FOP-UNICAMP

^IIServiço Odontológico do Departamento de Assuntos Comunitários da Universidade Federal Fluminense (UFF)

^IIIDepartamento de Odontologia Social da FOP-UNICAMP

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a influência de variáveis socioeconômicas, clínicas e demográfica na experiência de cárie em pré-escolares de 5 anos de idade da cidade de Piracicaba.

METODOLOGIA: A amostra consistiu de 728 crianças matriculadas em 22 pré-escolas públicas (n = 428) e 18 pré-escolas privadas (n = 300). A cárie dentária foi avaliada pelos índices ceo-d e ceo-s e pela detecção de lesão inicial (LI). Outras variáveis clínicas como gengivite, apinhamento, espaçamento, fluorose e respiração bucal também foram coletadas. As variáveis socioeconômicas (renda familiar mensal, número de residentes na mesma casa, escolaridade do pai e da mãe, habitação e posse de automóvel) foram obtidas por meio de um questionário semi-estruturado enviado aos pais.

RESULTADOS: As médias (desvio-padrão) do ceo-d e ceo-s foram de 1,30 (2,47) e 3,08 (7,55), respectivamente, sendo que 62,2% da amostra estava livre de cárie. As médias (desvio-padrão) do ceo-d+LI e ceo-s+LI foram 1,72 (3,36) e 3,45 (7,94), respectivamente e 59,7% estavam livres de cáries. Por meio da análise de regressão logística múltipla, as crianças com fluorose (Odds Ratio-OR=0,40) ou de famílias com renda superior a 4 salários mínimos (OR = 0,49) apresentaram menor probabilidade de ter experiência de cárie. Aquelas com gengivite (OR = 1,87) tiveram maior chance de ter a doença. Para o critério de diagnóstico de cárie com a inclusão de LI, as crianças com fluorose (OR = 0,39) ou de famílias com renda superior a 4 salários mínimos (OR = 0,52) tiveram menor chance de ter cárie. Aquelas com gengivite (OR=1,80), apinhamento (OR = 2,63 e OR = 1,01) ou respiração bucal (OR = 1,37) apresentaram maior probabilidade de ter a doença.

CONCLUSÃO: Os pré-escolares que apresentaram gengivite, apinhamento, respiração bucal ou renda familiar mensal inferior a 4 salários mínimos tiveram maior probabilidade de ter experiência de cárie. Assim, o planejamento de ações de prevenção e intervenção direcionadas a este público seria essencial para o controle da doença.

Palavras-chave: Cárie Dentária. Pré-Escolar. Fatores Socioeconômicos.

Introdução

Desde o ano de 1970, uma expressiva redução na prevalência da cárie dentária vem ocorrendo na maioria dos países desenvolvidos^1-4. Este fato também foi observado no Brasil, conforme relato de estudos nacionais realizados em 1986, 1996 e 2002^5-7 e levantamentos epidemiológicos em algumas regiões brasileiras^8,9. Embora alguns autores admitam melhora nas condições de saúde bucal nas últimas décadas^10-12, a cárie dentária ainda é considerada um sério problema de saúde pública, tanto no Brasil^5,7,13 como na maior parte do mundo^10,14,15.

Concomitantemente ao declínio da doença, uma série de mudanças no padrão de distribuição e velocidade de progressão da cárie vêm sendo observadas ao longo das últimas décadas, dentre elas redução na velocidade de progressão da lesão¹⁶, modificações no padrão de distribuição, com a concentração das lesões em comunidades e indivíduos de alto risco e especialmente nas superfícies oclusais^17-20, além de um aumento do número de lesões restritas em esmalte. Denominadas de lesões iniciais (LI), apresentam uma perda macroscópica de estrutura dentária, que pode ser vista clinicamente a olho nu ou com o auxílio de lentes de aumento^18,21, e são merecedoras de atenção, não só do clínico geral, mas também de epidemiologistas e planejadores de serviços de saúde.

Têm sido realizados trabalhos científicos sobre calibração^21-24, ensaios clínicos^25-27 e estudos epidemiológicos^17,20,28,29 com adoção de critérios de diagnóstico diferenciados da Organização Mundial da Saúde, em que se inclui o exame das lesões em estágios iniciais, apresentando resultados confiáveis e acurados no registro de tais lesões.

Outro aspecto importante na epidemiologia da cárie é o estudo de variáveis que podem influenciar sua ocorrência e severidade. Fejerskov & Manji³⁰ destacaram a importância de fatores modificadores ou moduladores na menor ou maior probabilidade do indivíduo desenvolver lesões cariosas, tais como: renda, educação, fatores comportamentais, conhecimento, escolaridade e atitudes. Assim, estudos vêm sendo realizados avaliando a influência destas variáveis na doença cárie. Entretanto, há escassez de relatos deste tipo de estudo na literatura, considerando a inclusão dos estágios iniciais da lesão cariosa na codificação de cárie em dentes decíduos e sua relação com variáveis modificadoras da doença.

Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a influência de variáveis socioeconômicas, clínicas e demográfica na experiência de cárie em pré-escolares de 5 anos de idade da cidade de Piracicaba.

Materiais e Métodos

Aspectos éticos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOP/UNICAMP, pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, sob o processo n° 147/2003.

Amostra

A partir da lista fornecida pela Secretaria Municipal de Educação, tornou-se possível identificar o número de pré-escolas públicas (n = 38) e privadas (n = 69) regularizadas em Piracicaba. No município, aproximadamente 38% das crianças com 5 anos de idade frequentam pré-escolas, sendo no total 952 em pré-escolas públicas e 1.040 em pré-escolas privadas. O tamanho da amostra foi calculado com base na experiência de cárie de estudos anteriores³¹ e contemplou de maneira proporcional o número de pré-escolas públicas e privadas. Aplicou-se uma técnica de amostragem probabilística por conglomerados, considerando um erro amostral de 0,36 nos dentes cariados, extraídos e obturados, ceo-d médio de 2,64 com um desvio padrão de 3,4 e nível de confiança de 95% com perda amostral de 20%.

Desta forma, foram selecionadas aleatoriamente 22 pré-escolas públicas e 18 privadas. Em cada pré-escola sorteada, todas as crianças com cinco anos completos foram convidadas a participar do estudo, totalizando 814 indivíduos (481 das pré-escolas públicas e 333 das privadas). Houve perda de 86 (10,57%) crianças da amostra selecionada inicialmente, devido à ausência no dia do exame (n = 55; 6,76%) ou não autorização dos pais para a participação no estudo (n = 31; 3.81%), sendo a amostra final composta de 728 crianças examinadas, de ambos os sexos (428 de pré-escolas públicas e 300 de pré-escolas privadas).

Códigos e critérios adotados nos exames

No exame da cárie dentária foram utilizados os índices ceo-d (número médio de dentes decíduos cariados, extraídos e obturados) e ceo-s (número médio de superfícies decíduas cariadas, extraídas e obturadas) baseados nos critérios da Organização Mundial da Saúde³². Além disso, detectou-se a presença de lesões iniciais ativas não cavitadas em esmalte (LI), conforme critérios de Nyvad et al.²¹ e Fyfee et al.²², que definem LI como uma cárie ativa, a qual, por meio do exame visual, indica uma superfície intacta, sem perda clínica de tecido dentário, com coloração amarelada/esbranquiçada, de crescente opacidade e rugosa (ao se passar a sonda IPC levemente sobre a superfície da lesão). A unidade de medida utilizada no exame foi o dente e a superfície. A condição gengival foi avaliada pelo índice de sangramento gengival de Ainamo & Bay³³, sendo registrada presença de sangramento em todas as superfícies dentais após sondagem com sonda IPC. As anomalias dento-faciais (apinhamento e espaçamento) foram avaliadas segundo o DAI (Dental Aesthetic Index)³⁴ e a característica respiratória foi avaliada de acordo com o levantamento nacional de saúde bucal⁷. O critério de diagnóstico adotado para a variável clínica fluorose foi a ausência ou presença da mesma, utilizando-se o índice de Dean³².

Calibração

O processo de calibração do único examinador do estudo foi conduzido por um examinador padrão "Gold Standard" com experiência prévia em levantamentos epidemiológicos, sendo desenvolvida inicialmente uma discussão teórica para a orientação dos códigos e critérios de diagnóstico para cárie dentária, condição gengival, lesão inicial, apinhamento e espaçamento, fluorose e respiração bucal. Seguiu-se, posteriormente, uma fase prática, com técnicas para o exame clínico, apuração e análise dos resultados, sendo obtidos valores médios de Kappa inter-examinadores de 0,88 para o critério de diagnóstico OMS+LI (exame da cárie dentária com a inclusão de lesões iniciais em esmalte), 0,95 para o critério de diagnóstico OMS e 0,95 para o exame das condições gengivais. O tempo total para o processo de calibração foi de 28 horas. Ainda durante a fase prática, foram reexaminadas em torno de 10% das crianças da amostra, pelo único examinador participante da pesquisa, para a verificação da manutenção dos critérios de diagnóstico e aferição do erro intra-examinador³², sendo obtidos valores médios de Kappa de 0,96 para condição gengival, 0,89 para o critério OMS+LI e 0,96 para o critério OMS. Para as variáveis fluorose, apinhamento, espaçamento e respiração bucal, aferiu-se a porcentagem de concordância inter e intra-examinador, obtendo-se valores de 82% e 95,5%, respectivamente.

Condições para a realização dos exames epidemiológicos

Os exames foram feitos por um único examinador (previamente calibrado, auxiliado por um anotador), no pátio das pré-escolas, com a criança sentada na cadeira, sob luz natural, com o auxílio de secagem e precedido por escovação para auxiliar na remoção do biofilme dental ou restos alimentares sobre o dente, facilitando o diagnóstico visual. Para cada exame foram utilizadas a sonda periodontal IPC e espelho clínico plano n°5³².

Questionário

Encaminhou-se aos pais ou responsáveis um questionário semi estruturado pré-testado com perguntas referentes às respectivas variáveis socioeconômicas: renda familiar mensal, número de residentes na mesma casa, escolaridade do pai e da mãe, tipo de moradia e posse de automóvel.

Análise estatística

Para a análise dos resultados foram consideradas duas variáveis dependentes: cárie dentária (presença e ausência) e cárie dentária com a inclusão de LI (presença e ausência). O ponto de corte estabelecido para a dicotomização da cárie dentária e cárie dentária com a inclusão de LI foi a mediana no valor de zero (ceo-d=0 e ceo-d >0; ceo-d+LI=0 e ceo-d+LI >0). Todas as variáveis independentes foram dicotomizadas, exceto a variável apinhamento dental que foi categorizada em 3 níveis a fim de se conhecer o grau de apinhamento necessário para identificar os indivíduos com maior probabilidade de cárie. O teste de Qui-quadrado ou teste exato de Fisher no nível de significância de 5% foi utilizado para testar a associação das variáveis independentes com as variáveis dependentes (cárie e cárie com a inclusão da LI). As variáveis que apresentaram significância estatística ao nível de 15% ou menos na análise bivariada foram incluídas na análise de regressão logística múltipla com procedimento stepwise. Os Odds Ratio (OR) e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC) foram estimados para as variáveis que permaneceram no modelo de regressão múltipla, no nível de 5%. Todos os testes estatísticos foram realizados pelo programa SAS³⁵.

Resultados

As médias (desvio-padrão) dos índices ceo-d e ceo-s foram de 1,30 (2,47) e 3,08 (7,55), respectivamente, sendo que 62,2% estavam livres de cárie. Com a inclusão da lesão inicial, as médias (desvio-padrão) dos índices ceo-d+LI e ceo-s+LI foram de 1,72 (3,36) e 3,45 (7,94), respectivamente, e 59,7% estavam livres de cárie.

A Tabela 1 mostra a distribuição da amostra de acordo com o tipo de pré-escola e o sexo. Do total de 728 pré-escolares examinados, 366 eram do sexo masculino (50,27%) e 362 do sexo feminino (49,73%). A taxa de resposta obtida no estudo foi de 89,5%.

A análise bivariada pelo teste de Qui-quadrado mostrou associação (p < 0,05) inversa entre cárie dentária e renda familiar mensal (OR=0,45), escolaridade do pai (OR=0,46) e da mãe (OR = 0,60), tipo de escola (OR = 0,55), fluorose (OR = 0,38) e posse de automóvel (OR = 0,68). As variáveis clínicas gengivite (OR = 2,05) e apinhamento dental em 1 segmento (OR = 2,64) e em 2 segmentos (OR = 1,30) tiveram associação direta com cárie dentária (Tabela 2).

Por meio da análise de regressão logística múltipla, as crianças com fluorose (OR = 0,40) ou de famílias com renda superior a 4 salários mínimos (OR = 0,49) apresentaram menor probabilidade de ter experiência de cárie. Por sua vez aquelas com gengivite (OR = 1,87) tiveram maior chance de ter a doença (Tabela 3).

Para o critério de diagnóstico de cárie dentária com a inclusão da lesão inicial, renda familiar mensal (OR = 0,46), escolaridade do pai (OR = 0,51) e da mãe (OR = 0,63), tipo de escola (OR = 0,59) e fluorose (OR = 0,40) estiveram inversamente associados (p < 0,05%) com cárie dentária e a variável clínica gengivite (OR = 2,10) teve associação direta com a doença (Tabela 4).

A análise de regressão logística múltipla mostrou que crianças com fluorose (OR = 0,39) e de famílias com renda superior a 4 salários mínimos (OR = 0,52) tiveram menor chance de ter cárie dentária com a inclusão de LI. Por outro lado, aquelas com gengivite (OR=1,80), apinhamento dental em 1 segmento (OR = 2,63) e em 2 segmentos (OR = 1,01) e respiração bucal (OR = 1,37) apresentaram maior probabilidade de ter a doença (Tabela 5).

Discussão

Estratégias preventivas como a fluoretação da água de abastecimento público, a disseminação dos dentifrícios fluoretados, a maior ênfase em programas preventivo-educativos, dentre outros, provocaram, nas últimas décadas, uma diminuição da cárie dentária em nível mundial^1-3,7-9.

Por outro lado, também tem sido relatado um aumento da prevalência das lesões em seus estágios iniciais, em consequência da cavitação ocorrer num estágio mais lento e posterior^16,20. Mesmo assim, o critério de diagnóstico adotado ainda tem sido, preferencialmente, aquele preconizado pela Organização Mundial da Saúde³², no qual são registradas como lesões de cárie somente aquelas em franca cavitação, que atinjam a dentina (D3).

Dentro deste contexto, a literatura vem demonstrando que o limiar de diagnóstico a partir da lesão cavitada não informa ao epidemiologista e aos gestores de saúde sobre que lesões/indivíduos necessitam de tratamento preventivo e não invasivo. Portanto, depara-se ainda com a visão antiga da doença sendo tratada em serviços públicos apenas através de sua sequela, a cavidade, em detrimento do entendimento da cárie como doença multifatorial, com seus sinais precoces evidentes clinicamente através da desmineralização em esmalte com o surgimento da lesão de mancha branca^36,37. Pesquisas têm demonstrado que a adoção de critérios de diagnóstico de cárie dentária mais sensíveis é viável, originando um retrato mais fiel da condição de saúde bucal de determinada população^23,24,38.

De fato, no presente estudo, que objetivou avaliar a influência de variáveis socioeconômicas, clínicas e demográfica na experiência de cárie em pré-escolares, a inclusão da lesão inicial no critério de diagnóstico permitiu um aumento no número de variáveis explicativas que permaneceram no modelo de regressão logística, sendo estas as variáveis apinhamento dental e respiração bucal (Tabela 5).

Assim, as crianças que apresentaram apinhamento dental em 1 segmento (OR=2,63) e em 2 segmentos (OR=1,01) apresentaram maior probabilidade de ter cárie com a inclusão da LI (Tabela 5). Outros estudos da literatura vêm mostrando que o mau posicionamento dentário tem sido associado à cárie dentária³⁹, assim como o apinhamento dentário, que favorece a colonização bacteriana devido à dificuldade de sua remoção durante a higienização oral^40,41. Entretanto, são poucos ainda os estudos que associam esses dois problemas de saúde pública (cárie e má-oclusão) e que merecem a atenção de outras pesquisas para elucidar a teoria no campo da relação cárie dentária-flúor-oclusopatias, acreditando que uma história pregressa de alta prevalência de cárie dentária possa contribuir como fator predisponente ao desenvolvimento das maloclusões⁴².

Já crianças com respiração bucal apresentaram uma chance 1,37 maior de ter cárie com a inclusão da lesão inicial (Tabela 5), corroborando com estudo realizado por Nascimento Filho et al.⁴³, em que estes autores relatam que o número de superfícies com lesão de cárie inicial (mancha branca) é maior em crianças respiradoras bucais do que em respiradoras nasais e, por isso se faz necessário o diagnóstico precoce, a partir dos três anos de idade, assim como o estabelecimento de medidas de controle, evitando alterações nos tecidos gengivais e diminuindo o risco à doença cárie.

Por outro lado, algumas variáveis clínicas (gengivite e fluorose) e socioeconômica (renda familiar mensal) permaneceram no modelo de regressão logística para os dois critérios de diagnóstico estudados (Tabelas 3 e 5).

Alguns trabalhos da literatura^44,45 mostram que existe uma associação direta entre cárie dentária e gengivite, corroborando com os resultados deste estudo, em que crianças com gengivite tiveram mais chance de ter cárie (Tabela 3) e cárie com a inclusão da LI (Tabela 5). Um aspecto importante a se considerar é que a cárie dentária se desenvolve em local com acúmulo de biofilme dental, o que pode favorecer o desenvolvimento de inflamação gengival. Dessa forma, a detecção de lesões de cárie incipientes em levantamentos epidemiológicos auxiliaria na identificação das maiores ou menores necessidades de procedimentos preventivos e operatórios³⁸, na tentativa de reduzir a prevalência de cárie e de gengivite no futuro.

Observou-se neste estudo que as crianças com fluorose tiveram menor chance de ter cárie do que aquelas que não a tinham para os dois critérios de diagnóstico utilizados (Tabelas 3 e 5). Uma possível explicação é a hipótese de que hoje existe um maior acesso às diversas formas de produtos fluoretados disponíveis no mercado, podendo levar quem tem maior poder aquisitivo, e consequentemente melhor condição de saúde bucal, a desenvolver fluorose dentária, principalmente crianças pequenas que se encontram no período de maturação do esmalte dental⁴⁶.

Em se tratando das variáveis socioeconômicas, crianças de famílias com renda familiar mensal superior a 4 salários mínimos tiveram menor probabilidade de ter cárie (Tabela 3) e cárie com a inclusão da LI (Tabela 5) do que aquelas de famílias com renda igual ou menor que 4 salários mínimos. Algumas variáveis socioeconômicas vêm sendo utilizadas em estudos epidemiológicos da cárie dentária, sendo que a renda familiar tem sido considerada um bom indicador da doença, já que crianças pertencentes às famílias com diferentes níveis de renda apresentam diferenças importantes nos níveis da doença^47-49.

De modo geral, este estudo conseguiu mostrar que, com a inclusão das lesões iniciais no registro da doença cárie, o número de variáveis que permaneceu no modelo de regressão logística aumentou. Assim, a detecção dessas lesões para avaliações - por exemplo, de âmbito comunitário - no intuito de se estabelecer ações programáticas odontológicas ligadas às unidades assistenciais locais (Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Saúde da Família), bem como para uso em pesquisas sobre a avaliação da história natural da cárie, pode ser viável e vantajosa, uma vez que permite identificar um maior numero de crianças com risco de ter experiência de cárie, e assim propiciar o planejamento de medidas preventivas apropriadas.

Por outro lado, em levantamentos de larga escala - por exemplo, levantamentos nacionais -, os critérios mais simples, como o critério da OMS (OMS, 1999), com a lesão de cárie em dentina, devem ainda ser considerados.

Conclusão

Os pré-escolares que apresentaram gengivite, apinhamento, respiração bucal ou renda familiar mensal inferior a 4 salários mínimos tiveram maior probabilidade de ter experiência de cárie. Assim, o planejamento de ações de prevenção e intervenção direcionadas a este público seria essencial para o controle da doença.

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Recebido em: 12/01/09

Versão final reapresentada em: 18/05/09

Aprovado em: 23/06/09

Os autores agradecem à FAPESP pelo apoio financeiro, concedendo bolsa ao primeiro autor durante seu curso de Mestrado (#2003/09880-1) e Auxílio à Pesquisa (#2004/06033-9).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Set 2009
• Data do Fascículo
  Set 2009

Histórico

• Aceito
  23 Jun 2009
• Recebido
  12 Jan 2009
• Revisado
  18 Maio 2009