Mortalidade de pessoas idosas por tuberculose e fatores associadosResumo
Objetivo Analisar associação entre mortalidade por tuberculose em pessoas idosas e indicadores sociodemográficos, de saúde e de acesso a serviços nas capitais brasileiras e Distrito Federal de 2018 a 2020.
Método Estudo ecológico cujo desfecho foi o coeficiente médio de óbitos por tuberculose de pessoas idosas de 2018 a 2020. O coeficiente foi calculado com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) utilizando a categoria “Óbito por tuberculose” e faixa etária ≥60 anos de idade. Foram selecionadas 14 variáveis com base em dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS), Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Utilizou-se o modelo de regressão linear múltipla para avaliar a associação do desfecho com as variáveis selecionadas.
Resultados O coeficiente médio de mortalidade por tuberculose de pessoas idosas nas capitais brasileiras foi de 5,8 óbitos/100 mil habitantes. Após análise, três variáveis apresentaram associação com o desfecho: índice de Gini (β=86,122; p=0,006); coinfecção HIV/tuberculose (β=0,584; p=0,015) e cobertura da Estratégia de Saúde da Família (β=-0,144; p=0,038).
Conclusões Este estudo evidenciou que desigualdade social, coinfecção HIV/tuberculose e menor cobertura da ESF possuem relação com a mortalidade por tuberculose em pessoas idosas nas capitais brasileiras. Esses resultados corroboram com estudos sobre a relação da tuberculose com fatores socioeconômicos e de saúde. Ademais, contribuem com subsídios para políticas públicas voltadas para o enfrentamento da tuberculose em pessoas idosas, pautadas na melhoria do acesso à saúde e redução das desigualdades.
Palavras-chave
Tuberculose; Mortalidade; Idoso; Fatores Socioeconômicos.
Abstract
Objective To analyze the association between tuberculosis mortality in older individuals and sociodemographic, health, and access to services indicators in Brazilian capitals and the Federal District between 2018 and 2020.
Methods An ecological study whose outcome was the average tuberculosis mortality rate in older adults between 2018 and 2020 was conducted. The rate was calculated using data from the Notifiable Diseases Information System (SINAN) for the period, utilizing the category "Tuberculosis death" for individuals aged ≥60 years. Fourteen variables were selected based on data from the National Household Sample Survey (PNAD), Primary Health Care Secretariat (SAPS), National Registry of Health Facilities (CNES) and Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). A multiple linear regression model was used to assess the association of the outcome with the selected variables.
Results The average tuberculosis mortality rate among older individuals in Brazilian state capitals was 5.8 deaths per 100,000 inhabitants. On analysis, three variables showed an association with tuberculosis mortality in the older adults: Gini index (β=86.122; p=0.006), HIV/TB coinfection (β=0.584; p=0.015), and population coverage of the Family Health Strategy (β=-0.144; p=0.038).
Conclusions This study revealed that social inequality, measured by the Gini index, HIV/TB coinfection, and lower coverage of the Family Health Strategy, were associated with tuberculosis mortality in older individuals in Brazilian state capitals. These results corroborate studies on the relationship between tuberculosis and socioeconomic and health factors. Furthermore, these findings help inform public policies aimed at combating tuberculosis in older individuals, which should center on improving access to healthcare and reducing inequalities.
Keywords
Tuberculosis; Mortality; Aged; Socioeconomic factors.
INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium Tuberculosis, transmitida principalmente através do contato com secreções respiratórias de pessoas com tuberculose pulmonar1,2. A infecção pelo Mycobacterium é influenciada por fatores como a virulência da cepa da micobactéria, o estado imune no hospedeiro, além da permanência, proximidade e ambiente do contato com indivíduos contaminados2-5. Nesse contexto, indivíduos imunossuprimidos e faixas etárias, como a de pessoas idosas, estão mais suscetíveis à infecção por tuberculose e a piores desfechos4-6.
Essa doença constitui-se como um importante problema de saúde pública1,7, uma vez que a doença e seus desdobramentos estão relacionados a condições sociais, econômicas, demográficas e de acesso a serviços de saúde5,7. Nas capitais brasileiras, o coeficiente de mortalidade por tuberculose no ano de 2022 foi de 3,6 óbitos/100 mil7. Naquele ano, foram registrados 1.069 óbitos de pessoas de 15 a 59 anos, o que corresponde a uma taxa de 3,2 óbitos/100 mil7. Embora seja a faixa etária com maior número absoluto de óbitos pela doença, o coeficiente de mortalidade por tuberculose na população com 60 anos de idade ou mais foi mais elevado, com uma taxa de 9,5 óbitos/100 mil7, o que demonstra a gravidade da infecção entre pessoas idosas.
Diversos fatores são implicados no adoecimento e morte por tuberculose em pessoas idosas, como a maior suscetibilidade a infecções, tanto pela imunossupressão fisiológica decorrente da imunossenescência4,5,8, quanto por fatores como a presença de outras doenças6,8,9, além de hábitos como o tabagismo e etilismo5,8. Ademais, é citado o atraso no diagnóstico4,5 devido às dificuldades de reconhecimento do quadro clínico, que pode ser atípico ou mascarado por condições associadas4,5,10,11, e dificuldades na realização de exames complementares4, como fatores relacionados a desfechos não favoráveis. Além disso, o tratamento da tuberculose nesses indivíduos pode ser prejudicado, uma vez que a polifarmácia é uma condição comum em pessoas idosas, e a associação entre os medicamentos de uso contínuo e a terapia para tuberculose pode gerar eventos adversos importantes9 e, consequente redução das taxas de sucesso do tratamento10,11.
Embora o processo fisiológico inerente ao envelhecimento contribua para o surgimento de doenças e agravos4, ele não é capaz de explicar, de forma unicausal, as elevadas taxas de mortalidade de pessoas idosas por tuberculose nas capitais brasileiras10. Dessa forma, o estudo e a abordagem da tuberculose em pessoas idosas deve considerar seu caráter multifatorial, dada sua relevância no contexto brasileiro e a transição demográfica12,13. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi analisar a relação entre mortalidade por tuberculose em pessoas idosas e indicadores sociodemográficos, de saúde e de acesso a serviços nas capitais brasileiras e no Distrito Federal entre os anos de 2018 e 2020.
MÉTODO
Foi realizado um estudo ecológico transversal que analisou a relação entre mortalidade por tuberculose em pessoas idosas e indicadores socioeconômicos, de saúde e de acesso a serviços nas capitais brasileiras. Esta pesquisa seguiu as recomendações do Reporting of Studies Conducted using Observational Routinely-Collected Health Data (RECORD). Os resultados do presente estudo são provenientes do trabalho de conclusão de curso de uma das autoras submetido ao curso de graduação em medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, campus Araranguá, em junho de 2023.
Utilizaram-se dados secundários e de domínio público, oriundos das bases do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS), e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (Quadro 1). As informações são referentes às 26 capitais brasileiras e ao Distrito Federal, entre os anos de 2018 e 2020, coletadas nos meses de agosto e setembro de 2022.
Coeficiente médio de mortalidade de pessoas idosas por tuberculose nas capitais brasileiras e Distrito Federal, DF, a cada 100.000 habitantes, 2023.
Descrição, fonte e ano das variáveis independentes utilizadas no estudo, referentes às capitais brasileiras e ao Distrito Federal, DF, 2022.
A escolha de considerar dados a partir de 2018 visou garantir a realização da análise estatística com dados de no máximo cinco anos, a fim de manter a pesquisa com os dados mais recentes disponíveis. No entanto, devido à pandemia da covid-19, os dados de 2021 e 2022 não puderam ser utilizados, pois ocorreram alterações significativas do número de óbitos por tuberculose nesses anos. Dessa forma, optou-se por manter o ano de 2020 na análise, uma vez que os dados daquele ano ainda refletiam a estabilidade da taxa de óbitos por tuberculose na população geral, conforme série histórica que será discutida posteriormente.
A escolha pela análise das capitais justifica-se por essas cidades apresentarem maior propensão a desigualdades sociais, grandes aglomerados populacionais, situações de habitação precária, elevadas migrações e desigualdades na distribuição de recursos13,14.
A variável dependente foi a média do coeficiente de mortalidade por tuberculose de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos entre os anos de 2018 e 2020 nas capitais brasileiras.
O coeficiente de mortalidade foi calculado pela razão entre o número total de pessoas com idade ≥60 anos que morreram por tuberculose e a população com idade ≥60 anos residente na capital. O número absoluto de pessoas idosas que morreram por tuberculose foi obtido na plataforma do SINAN para as capitais brasileiras e o Distrito Federal, em 2018, 2019 e 2020, utilizando a categoria “Óbito por tuberculose” de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID-10, de A15.0 a A19.9). Foram utilizados 36 códigos referentes às apresentações clínicas da doença com transmissão respiratória (Quadro 2). A população de idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os sexos, residente de cada capital no período de interesse, foi obtida a partir de dados do PNAD de 2018, 2019 e 2020.
Estatística descritiva dos indicadores sociodemográficos, de saúde e de acesso a serviços das capitais brasileiras e Distrito Federal, DF, 2023.
Formas clínicas da tuberculose segundo a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), Distrito Federal, DF, 2023.
O coeficiente de mortalidade por tuberculose de pessoas idosas foi calculado para todas as capitais nos anos de 2018, 2019 e 2020, e multiplicado por 100 mil. Obteve-se, com isso, o coeficiente de mortalidade por tuberculose nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal. Com base nesses coeficientes, calculou-se a média de cada ano da taxa de mortalidade para cada capital brasileira e para o Distrito Federal no período.
As variáveis independentes foram elencadas com base em estudos que analisaram a relação entre mortalidade por tuberculose na população geral e fatores socioeconômicos, de saúde e de acesso a serviços15,16. Foram utilizadas 14 variáveis agrupadas nas categorias “Indicadores sociodemográficos”, “Indicadores de acesso a serviços” e “Indicadores de saúde” (Quadro 1).
Os dados foram tabulados e realizou-se a estatística descritiva e inferencial, de modo que a relação entre a variável dependente e as variáveis independentes foi mensurada por meio do modelo de regressão linear múltipla, modelo Backward, considerando significância p≤0,05.
O presente estudo, por utilizar dados secundários de domínio público, não necessitou ser apreciado por Comitês de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 510/2016, do Conselho Nacional de Saúde.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi disponibilizado no Figshare e pode ser acessado em 10.6084/m9.figshare.29857043.
RESULTADOS
No período de 2018 a 2020, a média do coeficiente de mortalidade por tuberculose de pessoas idosas nas capitais brasileiras foi de 5,8 óbitos/100 mil. Observaram-se taxas de óbito de pessoas idosas maiores que a média nacional em sete capitais: Manaus, São Luís, Belém, Recife, Rio de Janeiro, Porto Alegre e Boa Vista (Tabela 1).
Nas capitais da Região Nordeste, a média do coeficiente de mortalidade foi a maior registrada no país, com 7,8 óbitos/100 mil, e a cidade de São Luís-MA apresentou a maior taxa, com 21,2 óbitos/100 mil. Nas capitais da Região Norte, a média foi de 5,7 óbitos/100 mil, com destaque para Manaus, AM, com 18,3 óbitos/100 mil (Tabela 1).
As capitais das regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste registraram as menores médias do coeficiente de mortalidade. Porto Alegre-RS apresentou a maior média, com 13,5 óbitos/100 mil, e Florianópolis-SC a menor dentre as capitais brasileiras (0,9/100 mil) (Tabela 1).
A Tabela 2 apresenta o resultado da análise estatística descritiva das variáveis independentes, classificadas em indicadores sociodemográficos, de acesso à saúde e de saúde. A partir da análise, obteve-se um valor médio das variáveis para as capitais brasileiras durante o período do estudo.
A Tabela 3 apresenta o resultado do modelo de regressão linear múltipla entre a mortalidade por tuberculose de pessoas idosas de 2018 a 2020 e os indicadores sociodemográficos, de saúde e de acesso a serviços. No modelo de saída, após ajuste, três variáveis explicaram a mortalidade por tuberculose em pessoas idosas: índice de Gini (β=86,122; p=0,006); coinfecção por HIV/tuberculose (β=0,584; p=0,015) e cobertura da Estratégia de Saúde da Família (β= -0,144; p=0,038).
Relação entre mortalidade por tuberculose em pessoas idosas e indicadores sociodemográficos, de saúde e de acesso a serviços das capitais brasileiras e Distrito Federal, DF, 2023.
DISCUSSÃO
Este estudo evidenciou que desigualdade social, mensurada pelo índice de Gini, coinfecção por HIV/tuberculose e menor cobertura territorial da ESF possuem relação com mortalidade por tuberculose em pessoas idosas nas capitais brasileiras e no Distrito Federal. Esses resultados corroboram estudos sobre tuberculose na população geral e sua relação com fatores socioeconômicos, de saúde e de acesso a serviços6,17,18.
As informações obtidas neste estudo são baseadas em dados coletados em 2022, referentes aos óbitos por tuberculose nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, de pessoas idosas, nos anos de 2018, 2019 e 2020. O ano de 2020 foi marcado pelo início da pandemia da covid-19, o que modificou o panorama da tuberculose no Brasil. Com o início da pandemia, o país registrou redução na realização de testes para detecção de tuberculose, diminuição das notificações, das taxas de cura, além do aumento no abandono no tratamento7,19. Alguns fatores, como alteração da rotina e dificuldade de acesso aos serviços de saúde, remanejamento de profissionais e recursos, bem como perda do seguimento de pessoas em tratamento, foram implicados nas alterações dos números da tuberculose no Brasil durante a pandemia17,20,21.
Em comparação aos anos anteriores, houve redução na incidência de tuberculose na população geral, que passou de 37,0 e 37,3 casos para cada 100 mil habitantes em 2018 e 2019, respectivamente, para 32,7/100mil em 2020 7. Entretanto, o coeficiente de mortalidade por tuberculose na população geral nos anos considerados neste estudo manteve-se na tendência dos anos anteriores, sendo registradas taxas de 2,17 e 2,15 óbitos a cada 100mil habitantes em 2018 e 2019, e 2,15 óbitos/100mil em 2020 7. Nos anos subsequentes, a taxa de mortalidade por tuberculose alcançou os maiores valores desde 2013, sendo registrados 2,4 e 2,7 óbitos/100mil em 2021 e 2022, respectivamente7. Essa modificação dos padrões, em conjunto com o objetivo do presente estudo, os que não englobava a análise das mortes por tuberculose em pessoas idosas considerando o contexto pandêmico, motivaram a não inserção desses dados na análise estatística. Sendo assim, optou-se por manter a análise dos dados considerando-se os anos de 2018, 2019 e 2020.
Neste estudo, a variável socioeconômica “índice de Gini” apresentou associação estatística com a morte de pessoas idosas por tuberculose. Esse índice aponta as desigualdades sociais, econômicas e de acesso a serviços, o que contribui para compreender que, nas capitais brasileiras, as desigualdades sociais explicam a alta taxa de mortalidade pela doença em pessoas idosas22.
Embora os determinantes sociais relacionados à mortalidade de pessoas idosas por tuberculose não sejam amplamente explorados na literatura científica, estudos reforçam que o meio social, as iniquidades e as condições precárias de vida de alguns grupos populacionais influenciam diretamente no risco de morrer pela doença10,16. A tuberculose, por ser prevalente em localidades pobres e desiguais, é influenciada por fatores externos, como baixa renda e escolaridade, qualidade precária de moradia e alimentação, além de presença de outras doenças crônicas sem assistência adequada à saúde10,16.
Ademais, essas problemáticas são acentuadas em cidades de urbanização acelerada e com intensa desigualdade social, como as capitais brasileiras, somadas à precária infraestrutura urbana e às dificuldades na oferta de assistência à saúde, especialmente da Atenção Primária14,16. Esses fatores, nos grandes centros urbanos, impactam também no risco de contágio por tuberculose, tendo em vista que propiciam maior frequência e intensidade de contato com pessoas que vivem com a doença ativa, além de favorecerem a reativação da doença latente em pessoas previamente infectadas14,16.
Além da desigualdade social, este estudo evidenciou a relação entre coinfecção HIV/tuberculose na população geral e mortalidade por tuberculose de pessoas idosas nas capitais brasileiras. Independentemente da idade, pessoas que vivem com HIV/aids possuem maior risco de contaminação pelo bacilo causador da tuberculose, desenvolvimento de tuberculose ativa, reativação de infecção latente e morte pela doença23,24. Isso se justifica pela relação entre a imunossupressão e o risco de progressão da tuberculose, sendo ela uma das principais causas de internação e morte de pessoas com HIV4.
Nesse contexto, a abordagem da coinfecção HIV/tuberculose em pessoas idosas se mostra importante, uma vez que a incidência de pessoas coinfectadas está aumentando com o envelhecimento da população25. Isso se relaciona ao crescente número de casos de infecções sexualmente transmissíveis e de pessoas que vivem com HIV, bem como ao aumento da incidência de novos contágios e reativação de casos latentes de tuberculose em pessoas idosas23. Ademais, pessoas idosas que vivem com HIV e adquirem tuberculose apresentam ampliação da replicação viral, o que acelera a progressão da aids18,26.
Outro fator implicado é o atraso e dificuldade no diagnóstico e tratamento de ambas as doenças em pessoas idosas, principalmente por fatores fisiológicos, sociais ou individuais. Isso justifica a importância do rastreio de HIV no momento do diagnóstico de tuberculose para todas as pessoas, especialmente em pessoas idosas4,25. Uma vez que elas são diagnosticadas com ambas as doenças, é importante o estabelecimento de cuidados integrados, levando em consideração a interação entre os tratamentos antirretrovirais e o tratamento da tuberculose, além da interação das terapias com as medicações de uso contínuo e tolerabilidade das medicações. Devido aos fatores e especificidades da coinfecção HIV/tuberculose em pessoas idosas, ela implica em piores desfechos23,24. Isso inclui menores índices de cura, maiores taxas de abandono ao tratamento e maiores taxas de mortalidade23.
Embora não haja consenso na literatura sobre a população com idade maior ou igual a 60 anos ser o grupo predominante dentre os pacientes coinfectados com HIV/tuberculose, estudos apontam um aumento de 209% na incidência dessa coinfecção em pessoas idosas entre 2002 e 2012 no Brasil23, o que impacta as taxas de mortalidade. Além das consequências dessa coinfecção à saúde do indivíduo, estando atrelada a piores desfechos, ela impacta no agravamento da pobreza, da desigualdade social e da desassistência, reproduzindo o ciclo de vulnerabilidade e marginalização de pessoas idosas com tuberculose18,27.
Ademais, a cobertura populacional da ESF apresentou relação estatística com o desfecho deste estudo, sendo que localidades com baixa cobertura apresentaram maiores taxas de mortalidade pela doença em pessoas idosas28. A ESF, que se constitui como um importante modelo de cuidado em saúde e de prevenção de mortes por tuberculose, tem capacidade de atuar desde as fases iniciais da doença28. Esse modelo de atenção à saúde atua identificando casos suspeitos, efetuando diagnósticos, acompanhando o tratamento e monitorando os contatos, além de divulgar ações de prevenção à doença28. Assim, a baixa cobertura populacional representa contingentes populacionais sem acesso a essas tecnologias de cuidado, o que contribui para o aumento na mortalidade.
Localidades com elevada cobertura populacional de equipes de ESF apresentam menor incidência de tuberculose, maior taxa de notificação de novos casos, maior taxa de cura29 e baixos coeficientes de mortalidade pela doença28. Além disso, possuem menor propensão de notificarem a doença com informações ignoradas ou em branco, ou de os pacientes apresentarem doença extrapulmonar30. Em casos de reinfecção, indivíduos que são acompanhados pela ESF têm menor probabilidade de coinfecção HIV/tuberculose e de desfechos desfavoráveis30.
A mortalidade por tuberculose em indivíduos em vulnerabilidade socioeconômica é menor em localidades com maiores taxas de cobertura por equipes da ESF28,29. Tendo isso em vista, Durovni et al.30 encontraram associação entre a presença dessas equipes e maiores taxas de tratamentos bem-sucedidos, tanto em novos pacientes quanto em pessoas com doença reincidente, de forma independente das variáveis socioeconômicas e de saúde30.
A ESF pode contribuir para a redução da mortalidade por tuberculose por meio do estabelecimento de vínculo, possibilitando a proximidade dos profissionais de saúde com pessoas idosas30. Isso pode ser realizado com auxílio de visitas domiciliares, acompanhamento dos pacientes de forma longitudinal e integral, além da realização do tratamento diretamente observado e busca ativa dos faltantes30. A implementação do tratamento diretamente observado por um profissional que possua contato diário com pacientes vulneráveis, está relacionado ao oferecimento de apoio emocional e ao monitoramento dos efeitos adversos das medicações, o que é considerado uma estratégia adequada para pessoas idosas frágeis4. Ademais, as equipes da ESF têm a capacidade de promover acesso aos serviços do Sistema Único de Saúde, constituindo-se como um importante modelo de cuidado e prevenção de mortes por tuberculose em pessoas idosas29.
Este estudo possui limitações, principalmente associadas à utilização de dados secundários. Embora a tuberculose seja uma doença de notificação compulsória, a subnotificação e o preenchimento incorreto ou incompleto das informações dificultam o acesso a dados que reflitam a real mortalidade pela doença. Ademais, o uso de variáveis independentes também é limitado pela inexistência de um sistema centralizado de informações. Além disso, o contexto da pandemia da covid-19 impossibilitou a realização do estudo considerando todos os dados mais recentes disponíveis sobre a mortalidade por tuberculose no Brasil. Tendo em vista que as taxas de mortalidade registradas em 2021 e 2022 apresentaram variações importantes, esses dados não foram incluídos a fim de manter o objetivo de analisar a tuberculose em pessoas idosas sob uma ótica multidimensional, não sendo o intuito deste trabalho analisar o impacto da pandemia sobre a mortalidade por tuberculose em pessoas idosas.
Ressalta-se a necessidade de mais estudos que abordem a tuberculose em pessoas idosas sob uma ótica multidimensional considerando seu contexto social, a fim de contribuir com estratégias de enfrentamento e criação de políticas públicas voltadas às pessoas idosas e ao cuidado a indivíduos com tuberculose.
CONCLUSÃO
A tuberculose é uma doença infecciosa, emergente e de relevância mundial, principalmente quando se consideram localidades com intensas desigualdades socioeconômicas e precário acesso à saúde. O presente estudo, ao investigar se indicadores socioeconômicos, de saúde e de acesso a serviços contribuem para explicar a mortalidade por tuberculose em pessoas idosas nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, identificou que entre 14 variáveis analisadas, a desigualdade social, a coinfecção por HIV/tuberculose e a baixa cobertura da ESF foram os fatores associados ao desfecho.
Embora seja uma doença que acomete principalmente indivíduos jovens, os desfechos desfavoráveis e as altas taxas de mortalidade em pessoas idosas por tuberculose nos grandes centros urbanos demonstram a atenção que a temática necessita no contexto do envelhecimento da população. Tendo isso em vista, evidenciou-se neste estudo a importância da abordagem interdisciplinar da tuberculose, dada sua relação com determinantes sociais, econômicos e individuais.
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Larissa Neves Quadros
