Mortalidade em pessoas idosas em cuidados domiciliares: estudo de coorte na Região Metropolitana de São Paulo (2019–2022)Resumo
Objetivo Avaliar preditores de mortalidade entre pessoas idosas em cuidados domiciliares.
Métodos Estudo de coorte conduzido entre novembro de 2019 e outubro de 2022 com 212 pessoas idosas (≥60 anos de idade) atendidas pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE), na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil. A coorte foi originalmente planejada para caracterizar os usuários do serviço de atenção domiciliar e monitorar desfechos clínicos. Com a eclosão da pandemia de covid-19, passou-se a investigar também preditores de mortalidade associados à infecção. Foram coletados dados demográficos e clínicos por meio de prontuários físicos e atualizações mensais, incluindo informações sobre mortalidade e diagnóstico de covid-19 confirmado por RT-PCR. A análise dos preditores de mortalidade foi realizada por meio de modelos de riscos proporcionais de Cox.
Resultados A idade média foi de 82,9 anos, e 64,1% eram mulheres. A polifarmácia foi observada em 66% dos participantes, e 78,8% apresentavam dependência para atividades básicas da vida diária. A taxa de mortalidade foi de 59,9%, com causas predominantes por doenças neurodegenerativas (22,8%) e cardiovasculares (21,3%). Os preditores independentes de mortalidade incluíram idade ≥80 anos (razão de risco [HR] =1,6; p=0,026), dependência para manejo de medicamentos (HR =2,8; p=0,029) e diagnóstico de covid-19 (HR =1,7; p=0,008).
Conclusão A covid-19 constituiu fator adicional de risco de mortalidade em pessoas idosas sob cuidados domiciliares. Os achados reforçam a importância da prevenção de infecções, da gestão segura de medicamentos e do monitoramento clínico regular nesse contexto.
Palavras-chave
Covid-19; Estudos de Coorte; Geriatria; Serviços de Assistência Domiciliar; Mortalidade.
Abstract
Objective To evaluate predictors of mortality among older adults receiving home care.
Methods This cohort study was conducted between November 2019 and October 2022 with 212 older adults (≥60 years of age) assisted by the Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE) in the Metropolitan Region of São Paulo, Brazil. The cohort was initially designed to characterize users of the home care service and monitor clinical outcomes. With the outbreak of the covid-19 pandemic, predictors of mortality associated with infection were also investigated. Demographic and clinical data were collected from paper-based medical records and monthly updates, including information on mortality and covid-19 diagnosis confirmed by RT-PCR. Predictors of mortality were assessed using Cox proportional hazards models.
Results The mean age was 82.9 years, and 64.1% were women. Polypharmacy was observed in 66% of participants, and 78.8% had dependence in basic activities of daily living. The mortality rate was 59.9%, with leading causes related to neurodegenerative diseases (22.8%) and cardiovascular diseases (21.3%). Independent predictors of mortality included age ≥80 years (hazard ratio [HR] = 1.6; p = 0.026), dependence for medication management (HR = 2.8; p = 0.029), and covid-19 diagnosis (HR = 1.7; p = 0.008).
Conclusion Covid-19 was an additional risk factor for mortality among older adults receiving home care. The findings underscore the importance of infection prevention, safe medication management, and regular clinical monitoring in this context.
Keywords
COVID-19; Cohort Studies; Geriatrics; Home Care Services; Mortality.
INTRODUÇÃO
A atenção domiciliar constitui uma estratégia essencial para garantir a continuidade do cuidado a pessoas com condições crônicas, especialmente aquelas com elevada complexidade clínica e funcional. Além de possibilitar a permanência em ambiente familiar, esse modelo de cuidado contribui para a redução de internações hospitalares, a melhoria da qualidade de vida e a racionalização de recursos em sistemas de saúde com capacidade limitada1.
Estudos indicam que indivíduos assistidos por serviços de atenção domiciliar apresentam perfis clínicos e funcionais distintos daqueles observados em instituições de longa permanência ou em ambientes hospitalares2. Além disso, os fatores associados à mortalidade nesse contexto podem diferir significativamente dos encontrados em outros modelos de cuidado3,4. Essa diferenciação é particularmente relevante em países de média e baixa renda, como o Brasil, onde esse tipo de assistência vem sendo progressivamente incorporado como alternativa para populações vulneráveis.
Com a pandemia de covid-19, as vulnerabilidades relacionadas ao envelhecimento foram acentuadas, especialmente entre aqueles em atenção domiciliar. A exposição frequente a cuidadores, profissionais de saúde e familiares aumentou o risco de transmissão domiciliar, enquanto as restrições de acesso ao sistema de saúde durante os períodos críticos da emergência sanitária dificultaram a oferta de cuidados oportunos5,6.
O presente estudo teve como objetivo avaliar preditores de mortalidade entre pessoas atendidas por um serviço de atenção domiciliar na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil, entre novembro de 2019 e outubro de 2022. A análise integra uma coorte previamente estabelecida para monitoramento clínico de pacientes com necessidades complexas de cuidado, cujo foco foi ampliado para incorporar os efeitos da pandemia de covid-19 ao longo do tempo.
MÉTODOS
Este estudo de coorte foi realizado no Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE), instituição voltada ao atendimento de servidores públicos estaduais e seus dependentes no estado de São Paulo, Brasil. O IAMSPE, pioneiro na implantação de serviços de atenção domiciliar no país, conta com rede credenciada em mais de 170 municípios. A presente análise integra uma coorte iniciada com o objetivo de acompanhar longitudinalmente pessoas com 60 anos ou mais em atenção domiciliar, com necessidades clínicas complexas, avaliando desfechos como hospitalizações, funcionalidade e mortalidade geral. Com o surgimento da pandemia de covid-19, os eventos relacionados à infecção pelo SARS-CoV-2 foram incorporados à base de dados, permitindo analisar seu impacto sobre a mortalidade no período.
Foram incluídas pessoas com 60 anos ou mais, residentes na Região Metropolitana de São Paulo, inseridas no programa de atenção domiciliar do IAMSPE. Os critérios de elegibilidade foram: idade igual ou superior a 60 anos, dependência funcional para atividades básicas da vida diária, presença de condição clínica crônica e indicação de cuidado contínuo no domicílio. Foram excluídas aquelas que se mudaram para fora da área de abrangência do serviço, perderam vínculo com o plano de saúde ou deixaram de atender aos critérios do programa durante o acompanhamento.
A coleta de dados foi realizada por meio da revisão de prontuários clínicos. Para participantes com comprometimento cognitivo ou sem comunicação verbal, utilizaram-se registros das visitas domiciliares realizadas por profissionais de saúde. Não foram realizadas entrevistas presenciais nem contatos diretos com os participantes.
As variáveis analisadas incluíram sexo, idade, diagnóstico clínico à admissão, tempo de permanência no serviço, estado funcional (atividades básicas e instrumentais da vida diária), mobilidade, presença e gravidade de lesões por pressão, dor crônica, uso de medicamentos e comorbidades. A funcionalidade foi avaliada pelo Índice de Katz, considerando-se dependência funcional quando o escore era ≥2 7. As atividades instrumentais da vida diária foram mensuradas com base no questionário de Pfeffer, considerando-se especificamente o uso de medicamentos e o manejo de finanças8. A dor crônica foi definida como dor persistente por três meses ou mais9,10. A mobilidade foi avaliada por meio do Índice de Barthel11. Lesões por pressão foram classificadas entre Estágios 1 e 4, conforme critérios clínicos12. A polifarmácia foi definida como o uso simultâneo de cinco ou mais medicamentos13,14. A carga de comorbidades foi mensurada pelo Índice de Charlson, com escores ≥3 considerados indicativos de alto risco de mortalidade em um ano15. O diagnóstico de covid-19 foi confirmado por registro clínico em prontuário, com base em laudo laboratorial (RT-PCR).
As pessoas participantes foram acompanhadas de novembro de 2019 a outubro de 2022. O desfecho primário foi a mortalidade por qualquer causa. As probabilidades de sobrevida ao longo de 36 meses foram estimadas por curvas de Kaplan-Meier. A análise dos preditores de mortalidade foi realizada por modelos de riscos proporcionais de Cox, considerando a exposição a fatores clínicos, funcionais e à covid-19. Variáveis com p<0,25 na análise univariada foram incluídas no modelo multivariado. Os resultados foram expressos como razões de risco (hazard ratio – HR) com respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), sendo considerados estatisticamente significativos os valores de p<0,05. As análises foram realizadas usando o software R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Áustria).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (parecer nº 3711425), em conformidade com as Resoluções nº 466/2012 e nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os participantes ou seus representantes legais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os dados que sustentam os achados deste estudo estão disponíveis mediante solicitação ao autor correspondente.
RESULTADOS
Em novembro de 2019, 230 pessoas idosas estavam cadastradas no programa de assistência domiciliar do IAMSPE, na Região Metropolitana de São Paulo. Após exclusões por mudança de domicílio (n=7), perda de vínculo com o plano de saúde (n=6) e inativação no programa (n=5), a amostra final foi composta por 212 participantes com seguimento completo ao longo dos 36 meses.
A idade média da amostra foi de 82,9 anos (desvio padrão [DP]: 10,3 [IC95%]: 80,9–84,9), com predomínio do sexo feminino (64,1%). O tempo médio de permanência no serviço foi de 6,7 anos (DP: 4,9; IC95%: 6,1–7,3). As condições mais prevalentes no momento da admissão foram acidente vascular cerebral (38,7%) e demência (31,1%). A polifarmácia foi observada em 66% dos participantes, enquanto dor crônica e lesões por pressão estavam presentes em 17,5% e 14,7%, respectivamente.
Embora a dor crônica e as lesões por pressão fossem relativamente infrequentes, a dependência funcional foi altamente prevalente: 78,8% necessitavam de assistência para atividades básicas da vida diária, mais de 90% eram dependentes em atividades instrumentais, como administração de medicamentos e finanças, e mais da metade (55,7%) apresentava limitações de mobilidade. De acordo com o Índice de Comorbidade de Charlson, uma proporção substancial de pacientes apresentava comorbidades significativas. A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas, clínicas e funcionais da amostra, bem como os desfechos de mortalidade.
Características demográficas, clínicas e funcionais, e desfechos de mortalidade de pessoas idosas atendidas por cuidados domiciliares. São Paulo (SP), 2019–2022.
Durante o período de seguimento, 127 participantes (59,9%) evoluíram para óbito. A maior concentração de óbitos ocorreu nos primeiros 12 meses de acompanhamento (46,4%), com redução progressiva nos períodos subsequentes. As principais causas de morte foram doenças neurológicas (22,8%) e doenças cardiovasculares (21,3%), seguidas por infecções pulmonares não relacionadas à covid-19 (19,7%) e covid-19 (13,4%). A maioria dos óbitos ocorreu em ambiente hospitalar (73,2%).
Na análise univariada, idade ≥80 anos, dependência no manejo de medicamentos e diagnóstico de covid-19 foram apontados como os principais preditores de mortalidade. Variáveis como sexo masculino, Índice de Katz ≥2, limitação de mobilidade, Índice de Charlson ≥3 e presença de doença neurológica também se apresentaram como potenciais preditores, mas não alcançaram significância estatística no modelo multivariado. Após o ajuste, idade ≥80 anos, dependência no manejo da medicação e covid-19 permaneceram como os principais fatores associados à mortalidade nessa população durante o período de estudo (Tabela 2).
Análise de regressão de Cox dos fatores associados à mortalidade em pessoas idosas atendidas por cuidados domiciliares. São Paulo (SP), 2019–2022.
A curva de Kaplan-Meier mostra a probabilidade acumulada de sobrevida ao longo dos 36 meses de seguimento (Figura 1) e evidencia elevada mortalidade nos primeiros 24 meses, refletindo a vulnerabilidade clínica da população em cuidados domiciliares.
Curva de sobrevida (Kaplan-Meier) de pessoas idosas atendidas por cuidados domiciliares na região metropolitana de São Paulo. São Paulo (SP), 2019–2022.
DISCUSSÃO
A combinação entre o envelhecimento populacional e os impactos da pandemia de covid-19 impôs pressões sem precedentes sobre os sistemas de saúde, em especial os serviços de atenção domiciliar, que se tornaram fundamentais para a continuidade do cuidado em pessoas com elevado grau de complexidade clínica e funcional. Ao contrário dos ambientes institucionais ou hospitalares, o cuidado domiciliar apresenta dinâmicas próprias de vulnerabilidade, marcadas por altos níveis de dependência funcional, regimes terapêuticos complexos e adesão variável a protocolos de prevenção de infecções16.
Neste estudo, identificamos que idade avançada (≥80 anos), dependência para manejo de medicamentos e infecção por covid-19 foram preditores independentes de mortalidade em uma coorte de pessoas acompanhadas por um serviço pioneiro de atenção domiciliar na Região Metropolitana de São Paulo. Esses achados ampliam a compreensão dos fatores de risco em populações atendidas em domicílio, sobretudo em países de renda média, nos quais dados empíricos ainda são escassos, e oferecem subsídios para o delineamento de estratégias preventivas e para a tomada de decisões clínicas voltadas à redução da mortalidade em contextos de cuidado domiciliar, tanto durante emergências sanitárias quanto na prática geriátrica cotidiana.
A associação entre idade avançada e mortalidade é amplamente documentada, especialmente pelo acúmulo de comorbidades17, presença de fragilidade18–20 e declínio funcional21. Contudo, este estudo destaca a dependência no manejo de medicamentos como um fator independente de risco, sugerindo uma complexidade clínica subjacente que pode englobar tanto comprometimento cognitivo quanto limitações funcionais. Em contextos de atenção domiciliar, especialmente em países de renda média como o Brasil, a administração de medicamentos é frequentemente atribuída a cuidadores informais, muitas vezes sem formação técnica adequada, o que eleva o risco de erros, omissões e interações medicamentosas prejudiciais22. Nesse cenário, a implementação de práticas seguras de medicação — incluindo a capacitação de cuidadores, supervisão profissional contínua e reconciliação periódica de medicamentos — é fundamental para reduzir riscos e promover a segurança de idosos em cuidados domiciliares23.
A associação entre infecção por covid-19 e maior risco de mortalidade observada neste estudo está em consonância com evidências que indicam maior vulnerabilidade entre indivíduos mais velhos, especialmente em razão da imunossenescência, da presença de múltiplas comorbidades e da condição de fragilidade24. Contudo, além desses determinantes biológicos, pessoas sob cuidados domiciliares enfrentam riscos adicionais decorrentes das particularidades do ambiente residencial, como interações frequentes com familiares e profissionais, limitações estruturais para o isolamento e barreiras ao acesso oportuno ao diagnóstico e tratamento25,26.
Diferentemente dos ambientes institucionais, que contam com protocolos padronizados e recursos destinados ao controle de infecções, o cuidado domiciliar depende, em grande parte, da atuação de cuidadores informais e das condições materiais das famílias, o que frequentemente resulta em baixa adesão às medidas preventivas e acesso insuficiente a equipamentos de proteção individual. Ademais, durante os períodos de colapso do sistema de saúde, como na fase inicial da pandemia no Brasil, esses pacientes encontraram obstáculos significativos ao acesso tanto à atenção hospitalar quanto à atenção primária, o que possivelmente contribuiu para a piora dos desfechos clínicos6.
A maior parte dos óbitos registrados neste estudo ocorreu antes da disponibilização das vacinas contra a covid-19 no Brasil, período caracterizado pela ausência de medidas preventivas eficazes e pela limitação de opções terapêuticas. Evidências demonstram que a vacinação reduziu substancialmente a mortalidade entre pessoas idosas, especialmente entre as mais vulneráveis27–30.
No entanto, indivíduos em cuidados paliativos frequentemente enfrentam obstáculos adicionais à imunização oportuna, incluindo dificuldades logísticas para administração domiciliar e a necessidade de apoio de cuidadores para acesso aos serviços de saúde31. Tais fatores podem ter contribuído para atrasos na cobertura vacinal desse grupo, limitando os benefícios protetivos durante as fases mais críticas da pandemia. O fortalecimento das estratégias de imunização voltadas às populações em cuidados paliativos — como a implementação de unidades móveis e a integração da vacinação às visitas de rotina — é fundamental para a preparação frente a futuras emergências sanitárias. Adicionalmente, são necessárias investigações específicas sobre a efetividade das vacinas nesse subgrupo populacional, a fim de subsidiar políticas públicas e assegurar proteção adequada a indivíduos em situação de elevado risco.
O serviço analisado pertence ao IAMSPE, o primeiro serviço estruturado de atenção domiciliar no Brasil, com ampla cobertura na região metropolitana de São Paulo e equipe multiprofissional atuante. Por se tratar de um plano exclusivo para servidores públicos estaduais, seus achados não são automaticamente generalizáveis a outros contextos, como instituições privadas ou serviços do SUS. Além disso, este estudo foi motivado pela escassez de dados sistematizados sobre a população atendida pelo serviço domiciliar do IAMSPE. Com o surgimento da pandemia, os objetivos foram ampliados para avaliar o impacto da covid-19 sobre a mortalidade. Apesar de utilizar dados de prontuários físicos, em transição para sistema eletrônico, foram adotadas estratégias rigorosas de coleta, com dupla checagem por equipe treinada. Ainda assim, essa característica representa uma limitação, especialmente para variáveis funcionais. A ausência de dados individuais sobre vacinação também restringe a avaliação do seu impacto sobre os desfechos, embora a maioria dos óbitos tenha ocorrido antes da vacinação ampla.
A caracterização desta população e a identificação de fatores de risco para mortalidade oferecem subsídios importantes para o aprimoramento da atenção domiciliar. Atuar sobre preditores modificáveis, como dependência funcional e manejo de medicamentos, por meio da atuação sistemática da equipe interdisciplinar, pode reduzir internações e óbitos evitáveis. Capacitação de cuidadores, revisão terapêutica, vacinação em domicílio e monitoramento remoto devem ser incorporados a esse modelo de cuidado, com vistas à segurança e qualidade de vida das pessoas assistidas.
CONCLUSÃO
Este estudo identificou que idade avançada, dependência no manejo de medicamentos e covid-19 foram preditores independentes de mortalidade em uma coorte de indivíduos acompanhados por um serviço de atenção domiciliar na Região Metropolitana de São Paulo. Esses achados destacam a necessidade de intervenções preventivas específicas no âmbito do cuidado domiciliar, incluindo o uso seguro de medicamentos, a capacitação de cuidadores e a ampliação do acesso a estratégias de prevenção e monitoramento clínico. A caracterização detalhada dessa população, inserida em um contexto de elevada vulnerabilidade, oferece subsídios relevantes para o fortalecimento dos serviços de atenção domiciliar, sobretudo em cenários de emergência sanitária.
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