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Mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil

Mortality due to cancer of the uterine cervix in Brazil

Luiz Claudio Santos Thuler Sobre o autor

EDITORIAL

Mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil

Mortality due to cancer of the uterine cervix in Brazil

Luiz Claudio Santos Thuler

Professor da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professor da Pós-graduação Stricto Sensu em Oncologia do Instituto Nacional de Câncer – INCA – Rio de Janeiro (RJ) – Brasil

Correspondência

As estatísticas de mortalidade têm sido utilizadas com freqüência em estudos epidemiológicos e são indispensáveis para a construção de indicadores de saúde de uma população, constituindo-se em um importante instrumento para análise dos padrões de evolução das doenças. Na Europa, vêm sendo utilizadas desde o fim do século XVI e, no Brasil, passaram a ser publicadas desde 1944, mas foi somente a partir de 1975 que os dados de mortalidade passaram a ser analisados de forma sistemática no país, quando o Ministério da Saúde criou o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Atualmente, os dados do SIM são disponibilizados pelo banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS) na internet1.

O câncer do colo do útero é a principal causa de morte por câncer entre mulheres que vivem em países em vias de desenvolvimento. Para 2002, a Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC, do inglês International Agency for Research on Cancer), parte da Organização Mundial da Saúde (OMS), estimou a ocorrência de 273 mil óbitos por esse câncer em todo o mundo, sendo 85% deles em países menos desenvolvidos, onde está incluída a América do Sul2. No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer do colo do útero são elevadas, constituindo-se em um grave problema de Saúde Pública. A série histórica divulgada pelo Ministério da Saúde contempla dados que vão de 1979 a 2005. Nesse período as taxas de mortalidade ajustadas por idade passaram de 4,97 para 5,29 por 100.000 mulheres, o que representa um incremento de 6,4% em 26 anos1.

Certamente, há muitos fatores que contribuem para esse cenário, mas três aspectos podem ajudar a compreender melhor o problema e merecem destaque: a cobertura do exame Papanicolaou, seu desempenho e o estadiamento no qual os casos são diagnosticados.

Em primeiro lugar, há que se destacar que o Brasil foi um dos países precursores na utilização da citologia no diagnóstico do câncer. Há referência de que, em 1942, Antonio Vespasiano Ramos apresentou tese de docência intitulada "Novo método de diagnóstico precoce do câncer uterino", que se acredita ser o primeiro registro da utilização da citologia no diagnóstico do câncer no país3. Além do pioneirismo, ao longo dos anos, o país vem ampliando a cobertura populacional aos exames citopatológicos. Estudos elaborados nos anos 1980, considerando o número de exames citopatológicos realizados anualmente em relação ao número de mulheres que deveriam ser atingidas, estimaram coberturas nacionais de 1,2% para o ano de 19844 e 7,7% para 19875. Em 1994, um inquérito populacional realizado pelo Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (Ibope) nas cinco macrorregiões do país mostrou coberturas que variaram entre 58 e 69%6. Mais recentemente, foram realizados dois inquéritos de abrangência nacional que estimaram a cobertura do exame nos três últimos anos. Um primeiro estudo foi a Pesquisa Mundial de Saúde 20037, promovida pela OMS em 71 países. Essa pesquisa mostrou que a cobertura do exame Papanicolaou entre mulheres de 18 a 69 anos residentes nos 188 municípios analisados foi de 66%. O segundo inquérito, realizado em 2003, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), por meio da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD)8, em 851 municípios, mostrou que a cobertura do exame Papanicolaou foi de 68,7% nas mulheres com mais de 24 anos de idade. Essas coberturas são inferiores à cobertura mínima necessária, conforme recomendado pela OMS9, para que seja causado impacto nos indicadores de morbimortalidade, que é de 80% nas mulheres de 35 a 59 anos de idade. Esse é certamente um dos principais fatores que contribui para a manutenção das elevadas taxas de mortalidade por câncer do colo do útero no país.

Embora os dados de cobertura para o país como um todo se mostrem insatisfatórios, um inquérito realizado pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA)10 em 16 capitais brasileiras (Belém, Manaus, Aracaju, Fortaleza, João Pessoa, Natal, Recife, Campo Grande, Distrito Federal, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Vitória, Curitiba, Florianópolis e Porto Alegre), entre 2002 e 2003, mostrou que o percentual de mulheres submetidas ao exame Papanicolaou nos últimos três anos foi inferior a 79% em apenas uma delas (João Pessoa). Por outro lado, de acordo com os Indicadores e Dados Básicos (IDB), de 2006, do Ministério da Saúde, a taxa de mortalidade específica por neoplasia do colo do útero, para o período compreendido entre 1990 e 2004, mostrou tendência de queda em 16 das 27 capitais do país1. Presume-se, a partir desses dados, que o acesso ao exame Papanicolaou vem se ampliando no país e que, sobretudo em algumas áreas, já é possível observar impacto sobre as taxas de mortalidade. Entretanto, mesmo onde foram atingidas coberturas satisfatórias, ainda são observadas taxas demasiadamente elevadas.

Um segundo aspecto que deve ser destacado é a qualidade dos exames citopatológicos realizados no país. Segundo o INCA11, em 2005, apenas seis Estados brasileiros e o Distrito Federal apresentaram 100% dos seus municípios com taxas de exames insatisfatórios menores que 5%, padrão mínimo de qualidade estabelecido pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Outro indicador apresentado pelo INCA na mesma publicação é o índice de atipias de significado indeterminado (Ascus), que vem crescendo nos últimos anos, chegando, em 2005, a 46,9% dos exames positivos. Deve ser ressaltado ainda o baixo desempenho do exame citopatológico na detecção do câncer do colo do útero e suas lesões precursoras de alto grau em diferentes pesquisas. Afora os estudos realizados em São Paulo12 e no Rio de Janeiro13, que mostraram valores elevados para a sensibilidade do teste (72,8 e 71,4%, respectivamente), pesquisas conduzidas em Pernambuco14, Distrito Federal15, Ceará16 e Campinas17 relataram valores que comprometem a capacidade do teste de detectar adequadamente o câncer do colo do útero (20,8, 23,8, 30,2 e 51,2%, respectivamente). Nessas pesquisas, a especificidade do teste ficou entre 84,9 e 99,9%.

Um terceiro aspecto refere-se ao estadiamento avançado, no qual as mulheres vêm recebendo o diagnóstico de câncer no país. Pesquisa envolvendo 89 hospitais e sete serviços isolados de quimioterapia ou radioterapia vinculados a um Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) mostrou que, entre 1995 e 2002, 45,5% das mulheres apresentavam o câncer do colo do útero nos estádios III ou IV no momento do diagnóstico18. Esses dados refletem problemas no acesso aos serviços, revelando, sobretudo, carência de centros de oncologia fora das grandes capitais do país.

Neste número da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (RBGO), Mendonça et al.19 estudam as características demográficas e epidemiológicas das mortes por câncer do colo do útero ocorridas em mulheres residentes na cidade de Recife, Pernambuco, entre 2000 e 2004. Em Recife, embora as taxas de mortalidade ajustadas pela população mundial tenham apresentado uma redução de 43,1% entre 1979 e 2005, passando de 11,52 para 6,55 por 100.000 mulheres1, é importante destacar que esses valores continuam elevados, sobretudo se compararmos àqueles observados nos países onde a doença está sob controle. Estados Unidos, Canadá e Japão apresentam taxas ajustadas estimadas para 2002 menores que 3 por 100.000 mulheres2. Assim, é importante analisar o perfil dos óbitos para que medidas específicas possam ser tomadas – o que foi realizado no artigo em questão. Nele, os autores destacam que, em Recife, os óbitos por esse câncer são mais freqüentes em mulheres negras, sem companheiro, donas de casa e residentes em bairros com baixa condição de vida. No Brasil, as diferenças raciais vêm sendo reconhecidas pelo Ministério da Saúde como um fator de vulnerabilidade para doenças, o que resultou na inclusão recente do campo raça/cor nos Sistemas de Informação Ambulatorial e Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIA/SIH/SUS)20. De forma semelhante ao observado em Recife, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos21 divulgou recentemente que mulheres negras morrem mais de câncer do colo do útero do que as brancas. Além disso, as áreas com maiores taxas de mortalidade tendem a ter menos acesso regular aos serviços de saúde, menor renda e nível educacional inferior. Com base nesses dados, pode-se especular que, independentemente do grau de desenvolvimento da região estudada e das taxas globais de mortalidade ajustadas (Recife=6,31 por 100.0001 e Estados Unidos=2,3 por 100.0002), os perfis dos óbitos são semelhantes, indicando haver um nicho populacional específico sobre o qual devem ser focalizadas as intervenções de Saúde Pública. As mesmas mulheres que deixam de realizar o exame preventivo de Papanicolaou (mulheres de baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade, baixa renda familiar e nas faixas etárias mais jovens)22 são certamente as que estão morrendo vítimas de câncer do colo do útero (mulheres na idade adulta, negras, sem companheiro, donas de casa, residentes em bairros com baixa condição de vida e atendidas na rede hospitalar do SUS)19. Essa proximidade de fatores reduz a cadeia explicativa da mortalidade por câncer do colo do útero às desigualdades sociais.

Pesquisas adicionais são necessárias para estudar o efeito de numerosos outros fatores na mortalidade por câncer do colo do útero e devem incluir, entre outros, a prevalência de papilomavírus humanos (HPV), a disponibilidade de seguro saúde e transporte, o tabagismo, as práticas sexuais e o uso de preservativo.

  • Correspondência:
    Luiz Cláudio Santos Thuler
    Hospital Universitário Gaffrée e Guinle – Serviço de DIP
    Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
    Rua Maris e Barros, 775 – Tijuca
    CEP 20270-100 – Rio de Janeiro/RJ
  • Recebido: 19/5/08

    Aceito com modificações: 30/5/08

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    Correspondência: Luiz Cláudio Santos Thuler Hospital Universitário Gaffrée e Guinle – Serviço de DIP Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Rua Maris e Barros, 775 – Tijuca CEP 20270-100 – Rio de Janeiro/RJ

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      15 Ago 2008
    • Data do Fascículo
      Maio 2008
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