Sleep quality and stress tolerance in patients with obstructive sleep apnea

rbme Revista Brasileira de Medicina do Esporte Rev Bras Med Esporte 1517-8692 1806-9940 Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte INTRODUCTION: Sleep is a natural and recurring state, in which important neurobiological processes take place. Poor quality of sleep is directly associated with worse health indicators. Sleep quality can be measured objectively and subjectively by methods such as polysomnography, which is the gold standard, or tests and questionnaires as the Sleep Quality Index in Pittsburgh (PSQI). OBJECTIVE: To correlate the quality of sleep with exercise tolerance in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS). METHODS: The study included 63 subjects (57 women and 6 men) aged 51.7 ± 6.6 years, with body mass index (BMI) 28.2 ± 5.0 kg/m2,apnea/hypopnea index (AHI) 7.3±10:50 events/hour, assessed by polysomnography. To assess the quality of sleep, participants responded the PSQI instrument and were submitted to the exercise tolerance test through the 6-minute walk test (6MWT). RESULTS: There was no correlation between the PSQI and the 6MWT (Rs = -0.103620, p = 0.419), and between the 6MWT and the AHI (R = -0, 000984, p = 0.9939). According to the results of this work, we suggest that the quality of sleep and the severity of OSAHS did not affect the exercise tolerance of individuals with OSAHS. CONCLUSION: Studies with a larger sample, taking into account the stratification by severity of OSAHS and using more accurate methods of functional capacity evaluation should be conducted, so that more comprehensive results can be obtained. INTRODUÇÃO O sono é um estado natural e recorrente de desligamento e de irresponsividade do organismo ao ambiente, durante o qual acontecem processos neurobiológicos que mantêm a integridade física e cognitiva do organismo1. A má qualidade do sono está diretamente associada a pior saúde, aumento da utilização dos serviços de saúde, do absenteísmo do trabalho e do risco para transtornos psicológicos, incluindo depressão2. Uma noite de sono mal dormida causa vários problemas, como a sonolência diurna excessiva, podendo tornar-se um problema de saúde pública, aumentando o risco de mortalidade como, por exemplo, em acidentes automobilísticos3. Para a verificação adequada das propriedades quantitativas e qualitativas do sono, podem-se utilizar tanto medidas objetivas quanto subjetivas. Entre as medidas objetivas, a polissonografia é o padrão-ouro que reconhece tanto o sono normal quanto o alterado4. Dentre as medidas subjetivas, existem os testes e questionários de qualidade do sono, como o índice de qualidade de sono Pittsburgh (IQSP)5, que tem uma sensibilidade de 89,6% e especificidade de 86,5% para a identificação de casos com distúrbio do sono6. Esta qualidade do sono pode ser afetada por distúrbios específicos. Um distúrbio muito frequente durante o sono é a síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS), caracterizada por interrupção total (apneia) e/ou parcial (hipopneia) do fluxo de ar nas vias aéreas superiores por, no mínimo dez segundos, decorrente do colapso inspiratório dessas vias7. Os efeitos agudos e repetitivos de apneias e hipopneias podem contribuir para doenças cardiovasculares que frequentemente coexistem com a síndrome8. Estima-se que aproximadamente 5% dos indivíduos adultos de países ocidentais tem a SAHOS9. De acordo com ROUX et al. 10, pacientes com SAHOS têm maior predisposição à hipertensão, arritmias, insuficiência cardíaca, infarto, acidente vascular encefálico e possível morte súbita durante o sono. A SAHOS pode funcionar como um gatilho de ativação simpática persistente, contribuindo com a elevação da pressão arterial e com alterações de ritmo cardíaco11. Tais consequências sugerem que a SAHOS interfere de maneira sistêmica no organismo podendo afetar, inclusive, a capacidade funcional do indivíduo. Uma forma de avaliar esta capacidade funcional de maneira prática e submáxima é o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) que avalia a resposta global e integrada de todos os sistemas envolvidos durante o exercício. Entretanto, ele não fornece informações específicas sobre a função de cada um dos diferentes órgãos e sistemas envolvidos no exercício ou o mecanismo de limitação ao exercício, como é possível com um teste cardiopulmonar máximo. Porém, a maioria das atividades diárias é desenvolvida em níveis submáximos de esforço. Portanto, o TC6M pode refletir melhor o nível de exercício funcional para atividades físicas diárias12. Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi correlacionar a qualidade do sono com a tolerância ao esforço em pacientes portadores de SAHOS. MÉTODOS A amostra foi composta por 63 indivíduos (57 mulheres e seis homens) que faziam parte do banco de dados do laboratório do sono e do coração do Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE) no período de julho a novembro de 2011 e que se enquadravam nos seguintes critérios de inclusão: indivíduos não obesos, com sobrepeso ou obesos de até grau II (18 Kg/m2 < IMC ≤ 40 Kg/m2); idade entre 30 e 60 anos, e capacidade de realização dos exames propostos. Foram considerados critérios de exclusão: obesos mórbidos (IMC ≥ 40Kg/m2); outros distúrbios respiratórios que não a SAHOS; tabagistas; instabilidade ou desconforto durante qualquer um dos exames. Após a seleção, os indivíduos foram divididos em dois grupos: G1, indivíduos não portadores de SAHOS (n=39) e G2, indivíduos portadores de SAHOS (n=24). Os indivíduos convidados a participar da pesquisa eram informados dos objetivos e assinaram o termo de consentimento de pesquisas envolvendo seres humanos segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resolução Nº 196, de 10 de outubro de 1996) do Conselho Nacional de Saúde. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa para Seres Humanos da Universidade Federal de Pernambuco (CAAE - Nº 0367.0.172.000-10). Foram mensurados o peso (kg) e a altura (m) corporal, utilizando-se uma balança antropométrica, e o índice de massa corpórea - IMC - (kg/m2) foi calculado dividindo-se o valor do peso (kg) pela altura2 (m). Os pacientes foram submetidos à polissonografia de noite inteira. Utilizando-se um sistema de polissonografia computadorizada (Healthdyne Technologies, Respironics, Alice 3(r) - EUA) do Laboratório do Sono e do Coração do PROCAPE. Os parâmetros mensurados foram eletrocardiograma (ECG), pressão arterial (PA), movimentos torácicos e abdominais (pletismografia), saturação periférica de oxigênio (SpO2) (oximetria de pulso), fluxo aéreo nasal/bucal (termistores), posição corporal e ronco (microfone). Foram calculados os números de apneias e hipopneias, para obter o índice de apneia/hipopneia (IAH) estes eventos respiratórios foram classificados usando critérios da American Academy of Sleep Medicine 13. O questionário índice de qualidade do sono de Pittsburgh (IQSP) foi respondido na sala do Laboratório do Sono e do Coração do PROCAPE. O IQSP consiste em um questionário de avaliação subjetiva da qualidade do sono de um indivíduo com relação ao mês anterior. O questionário contém dez perguntas que são combinadas em sete pontuações com componentes clinicamente derivados em informações quantitativas e qualitativas sobre o sono do indivíduo, cada uma com o mesmo peso de zero a três. Os sete componentes da escala são adicionados para que se obtenha uma pontuação global que varia de 0 a 21, com a escala mais alta indicando pior qualidade do sono14. Teste de Caminhada de 6 minutos: O teste de caminhada de seis minutos (TC6M) foi realizado em um corredor de 54 metros de comprimento, de superfície plana e sólida, que os pacientes percorreram a pé, no quarto andar do PROCAPE, onde a sala do laboratório do sono está localizada. O objetivo do TC6M foi mensurar o maior número de voltas possíveis, no seu ritmo normal de caminhada de cada paciente durante seis minutos. O TC6M reflete o nível de exercício funcional para atividades físicas diárias12. Análise Estatística Para examinar a normalidade da distribuição dos dados foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para verificar a diferença intergrupos foi realizado o teste de Mann-Whitney. Para o estabelecimento das correlações utilizou-se o coeficiente de Spearman. Os valores foram apresentados como média ± desvio padrão. O valor de p< 0.05 foi considerado como nível de significância estatística. Para os cálculos foi utilizado o programa Statistica(r) 7.0 para Windows(r). RESULTADOS A tabela 1 mostra os dados referentes às características da amostra. Não houve diferenças na idade e na distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (TC6M), quando comparamos os dois grupos. Os pacientes do G2 apresentaram maior peso (77,7 ± 13,2kg), altura (1,59 ± 0,06m), IMC (15,7 ± 13,3kg/m2) e IQSP (9,9 ± 3,5) quando comparados ao G1. Foram observadas comorbidades, tais como: hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Dos 63 indivíduos do estudo, 45 apresentavam ao menos uma destas duas comorbidades, 14 possuíam ambas e 18 não apresentavam tais doenças. Tabela 1 Caracterização da amostra G1 G2 Variável (Controle)(n=39) (Portadores de SAHOS)(n= 24) Gênero 2 homens 4 homens 37 mulheres 20 mulheres IAH (Eventos/h) 2,2 ± 1,4 15,7 ± 13,3* Idade (anos) 51,4 ± 6,9 52,8 ± 5,7 Peso (Kg) 65,9 ± 14,9 77,9 ± 13,2* Altura (m) 1,56 ± 0,07 1,59 ± 0,06* IMC (Kg/m2) 26,9 ± 5,1 30,5 ± 4,2* Doenças Cardiovasculares associadas 15 HAS4 Dislipidemia 9 HAS3 Dislipidemia Distância percorridano TC6M (m) 487,4 ± 62,7 476,4 ± 68,4 IQSP 8,1 ± 2,9 9,9 ± 3,5* IAH - índice de apneia/hipopneia IMC - índice de massa corpórea HAS - hipertensão arterial sistêmica TC6M - teste de caminhada de 6 minutos IQSP - índice de qualidade do sono de Pittsburgh * p< 0,05 - G1 vs. G2. Não houve correlação significativa entre o índice de qualidade do sono de Pittsburgh e a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (Rs= -0, 103620, p= 0,419). (figura 1). Figura 1 Correlação entre índice de qualidade do sono de Pittsburgh (IQSP) e teste de caminhada de seis minutos (TC6M). Rs= -0,103620, p= 0,419. Da mesma forma, não foi encontrada correlação significativa entre o índice de apneia/hipopneia e a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (Rs= -0, 000984, p= 0,9939) (figura 2). Figura 2 Correlação entre índice da apneia/hipopneia (IAH) e teste de caminhada de seis minutos (TC6M). Rs= -0, 000984, p= 0,9939. Quando correlacionado o IQSP e o TC6M dos pacientes portadores de SAHOS moderada e grave, observa-se uma correlação negativa moderada, porém, não significativa (Rs= -0.442542, p= 0.2002). DISCUSSÃO Uma boa qualidade do sono está diretamente associada a um período de vigília adequado, sem sonolência diurna e com maior disposição para a realização das atividades de vida diária. Porém, esta qualidade do sono pode ser afetada por distúrbios como a SAHOS, que está relacionada a outras situações clínicas de morbidade tais como insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, arritmia e obesidade. Na tabela 1, observamos a caracterização da amostra e a homogeneidade dos grupos estudados quanto à idade. É importante ressaltar que a ocorrência da SAHOS tem relação direta com o aumento da idade15. Quanto ao IMC, o G2 apresenta valores superiores ao G1. Entre adultos com sobrepeso, um em cada cinco possuem SAHOS leve e um em cada quinze tem essa doença de forma moderada ou grave. Em obesos, a prevalência da SAHOS chega a 40%8. Fica claro, portanto, que a obesidade aumenta o risco de aparecimento da SAHOS, sendo a recíproca também verdadeira. Pedrosa et al. 11 demonstraram que a própria apneia do sono pode predispor ao sobrepeso e à obesidade, tendo observado que 70% dos pacientes portadores de SAHOS desenvolvem tais condições. No que diz respeito à qualidade do sono, ao correlacionarmos os valores obtidos no IQSP com a distância percorrida no TC6M, não foi verificada correlação (Figura 1), entretanto, ambos os grupos apresentaram IQSP acima de 5, indicando uma má qualidade do sono (Tabela 1). Contudo, quando correlacionado o IQSP com o TC6M dos pacientes com SAHOS moderada e grave, houve uma correlação moderada, porém não significativa. Possivelmente, o tamanho reduzido da amostra possa ter influenciado este resultado. Uma quantidade maior de indivíduos portadores de SAHOS e sua estratificação quanto à gravidade da doença poderia esclarecer melhor a existência desta correlação, e se realmente a presença de SAHOS de maior gravidade afeta de maneira significativa a capacidade funcional destes pacientes. Sendo assim, o IQSP apesar de estar intimamente relacionado com medidas do sono diário, não é adequado para triar os tipos de anormalidades do sono16. Por ser uma medida altamente subjetiva, os pacientes podem não ser fidedignos na auto avaliação da sua qualidade do sono no momento de responder ao questionário. No presente estudo, não houve correlação entre a gravidade da SAHOS e a capacidade funcional dos indivíduos (figura 2). Confirmando os nossos achados, Alameri et al. 17 ao analisarem indivíduos obesos com e sem SAHOS e indivíduos eutróficos sem SAHOS, verificaram que, no grupo com SAHOS, os resultados TC6M não se correlacionaram com o IAH. Da mesma forma, também não houve diferença na distância percorrida quando comparados os grupos com e sem SAHOS. Apesar de não terem investigado os fatores que levaram a este resultado, os autores sugerem que fatores como força muscular, função cardíaca e fatores psicológicos, além da variação dentro da população, podem justificar esses achados. Da mesma maneira, Rizzi et al. 18 observaram que pacientes não obesos com SAHOS submetidos a exercício, não apresentaram diferenças quanto ao VO2máx, quando comparados com grupo controle de índice de massa corporal (IMC) também normal e sem a síndrome, reforçando que a SAHOS por si só, não compromete a tolerância ao esforço nos portadores da síndrome. No entanto, Plywaczewsky et al. 19 ao avaliarem a capacidade funcional através do TC6M em portadores de SAHOS, obesos, sob tratamento com CPAP, verificaram que estes indivíduos apresentavam menor tolerância ao esforço, determinada por fatores como idade, gênero (feminino), IMC e capacidade vital forçada reduzida. Da mesma maneira, no estudo realizado por Thomas et al. 20, indivíduos obesos mórbidos portadores de SAHOS demonstraram diminuição do VO2máx em comparação com pacientes também obesos, porém sem a SAHOS, submetidos a um teste de aptidão cardiorespiratória máximo. Os autores relataram que a diminuição da capacidade funcional estaria relacionada à obesidade, que quase sempre está associada à SAHOS. Outro fato que pode ter influenciado na ausência de correlação entre IAH e capacidade funcional é a utilização de teste submáximo, que pode não ter avaliado de maneira tão acurada a capacidade funcional dos indivíduos que participaram deste estudo. Já é comprovada a forte associação entre a SAHOS e a doença cardiovascular. Em estudo realizado por Cintra et al. 21, o perfil cardiovascular de pacientes com SAHOS mais encontrado foi: obesidade, hipertensão arterial, baixos níveis plasmáticos de HDL e átrio esquerdo com diâmetro aumentado. Estes resultados corroboram com os achados de Roux et al. 10, no qual pacientes com SAHOS apresentavam maior predisposição à hipertensão, arritmias, insuficiência cardíaca, infarto, acidente vascular encefálico. Sendo assim, a SAHOS e/ou essas comorbidades interferem de maneira sistêmica no organismo afetando, inclusive, a capacidade funcional do indivíduo. Ozturk et al. 22, observaram, em testes cardiopulmonar máximo, que em pacientes com SAHOS moderada e grave, quando comparados com indivíduos saudáveis, a capacidade de exercício foi prejudicada. Tal limitação ao exercício foi justificada por comprometimentos cardiovasculares. Já estudo realizado por Serafim et al 23, que comparou indivíduos saudáveis e portadores de SAHOS, indicou que pacientes com a síndrome possuem uma capacidade de exercício reduzida, mesmo sem doenças cardiovasculares. A tolerância ao esforço foi avaliada através teste de esforço cardiopulmonar. No presente estudo as comorbidades observadas foram hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, 45 dos 63 pacientes apresentaram pelo menos uma destas comorbidades, sendo que controladas por medicamentos. Embora fosse esperado que a tolerância ao esforço estivesse reduzida em pacientes com SAHOS, isso não foi observado neste estudo, reforçando a possibilidade da SAHOS por si só não afetar a tolerância ao esforço. Porém, testes que avaliam a capacidade funcional de maneira mais fidedigna são necessários para esclarecer a influência da SAHOS na tolerância ao esforço. CONCLUSÃO De acordo com os resultados do presente trabalho, podemos sugerir que a qualidade do sono não afeta a tolerância ao esforço dos indivíduos com SAHOS. No entanto, estudos com uma amostra maior, levando-se em consideração a gravidade da SAHOS e utilizando métodos mais acurados de avaliação da capacidade funcional devem ser realizados, a fim de que resultados mais abrangentes possam ser obtidos. AGRADECIMENTO Os autores agradecem o Laboratório do Sono e do Coração do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE). REFERÊNCIAS 1 1. Carskadon MA, Dement W. Normal human sleep: an overview. 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