Influencia del índice de masa corporal en el equilibrio y la configuración plantar en obesos adultos

rbme Revista Brasileira de Medicina do Esporte Rev Bras Med Esporte 1517-8692 1806-9940 Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte INTRODUCCIÓN: La obesidad es una enfermedad crónica degenerativa multifactorial que puede llevar a alteraciones del sistema musculoesquelético, como cambio del centro de gravedad y sobrecarga mecánica cuanto a los miembros inferiores. OBJETIVOS: Correlacionar el índice de masa corporal (IMC) con el equilibrio corporal y verificar el vínculo entre el IMC y la configuración plantar. MÉTODOS: Se evaluaron 30 obesos, de ambos sexos, con IMC mayor o igual a 30 Kg/m². Inicialmente, los voluntarios fueron sometidos a las evaluaciones de medidas antropométricas a fin de calcular el valor del IMC. A continuación, fueron sometidos a la prueba de equilibrio corporal estático Balance Error Scoring System (BESS) y a plantigrafía para la identificación de la impresión plantar. Por medio del método de Viladot, los voluntarios fueron clasificados en grupos: pie plano (GPP), pie cavo (GPC) y pie neutro (GPN). La correlación entre las variables IMC y BESS fue calculada mediante el coeficiente de correlación linear de Pearson y el vínculo entre el IMC y la configuración plantar fue identificado por medio del análisis de variancia (ANOVA). Para todos los análisis, el nivel de significancia que se consideró fue p < 0,05. RESULTADOS: Los valores de correlación entre el IMC y el BESS fueron r = - 0,1 y p = 0,59. Los valores del vínculo del IMC entre GPN-GPP, GPN-GPC, GPP-GPC fueron, respectivamente: p = 0,76; p = 0,001; p = 0,07. CONCLUSIÓN: El índice de masa corporal de adultos obesos no influencia en el equilibrio corporal, no obstante, influye en la configuración plantar. INTRODUÇÃO A obesidade é uma doença crônica degenerativa multifatorial caracterizada pelo balanço energético positivo. Atualmente, é um importante problema de saúde pública mundial, tanto os países desenvolvidos como os em desenvolvimento. A prevalência da obesidade atingiu proporções epidêmicas nos últimos anos, estima-se que mais de um bilhão de pessoas no mundo estejam acima do peso, das quais 312 milhões são obesos1 , 2. No Brasil, estima-se que 40% da população adulta apresentam algum grau de sobrepeso ou obesidade3. O aumento da obesidade em diferentes populações levanta a questão dos fatores os quais estariam determinando esta epidemia. Considerando-se que o patrimônio genético da espécie humana não sofreu mudanças significativas, certamente os fatores ambientais podem explicar esta pandemia. Acredita-se que mudanças no comportamento alimentar e a adoção de hábitos de vida sedentários podem atuar sobre genes de susceptibilidade sendo determinante ao crescimento da obesidade no mundo4. Entretanto, as causas exatas ainda são desconhecidas e continuam em debate5. A obesidade é caracterizada por excesso de tecido adiposo e a distribuição no corpo ocorre de forma irregular, concentrando-se de forma predominante no tronco, especialmente na região abdominal6. Brandalize & Leite6 realizaram uma revisão sobre a postura no obeso e identificaram que a presença de abdômen protruso determina o deslocamento anterior do centro de gravidade, levando ao aumento da lordose lombar e inclinação anterior da pelve. A cifose torácica se acentua, ocasionando aumento da lordose cervical e o deslocamento anterior da cabeça. Assim, a mudança na distribuição da massa corporal altera a localização do centro de massa, havendo a necessidade de readequação do posicionamento de outros segmentos e possivelmente do equilíbrio postural, podendo levar ao prejuízo do controle motor. O aumento da massa corporal promove maior sobrecarga sobre as estruturas osteomusculares. Esta sobrecarga poderia influenciar no alinhamento da cadeia cinética dos membros inferiores, sendo o complexo articular do pé responsável pela adequação postural ao solo7. É sugerida a diminuição na altura do arco plantar em indivíduos obesos quando comparado com não obesos. O arco plantar diminuído levaria a contração constante e excêntrica do musculo tibial posterior, podendo desencadear a disfunção do tendão do tibial posterior e levar ao desenvolvimento de lesões como a fasciíte plantar. Além de desencadear alteração do alinhamento da cadeia cinética de membro inferior, como a pronação subtalar, rotação medial da tíbia, valgismo de joelhos e rotação medial do fêmur8. Acredita-se que a possível relação entre a configuração plantar e a coordenação motora esteja presente. Assegurando a possibilidade de traçar estratégias de reabilitação e prevenção de lesões, envolvendo a integração do alinhamento postural de membros inferiores e o controle motor, os quais poderiam influenciar nas atividades da vida prática. Baseado no exposto, o presente estudo teve como hipótese: 1) o sobrepeso influencia no equilíbrio, por meio da readequação do centro de gravidade; 2) o sobrepeso influencia na configuração plantar, diminuindo a altura do arco plantar. O presente estudo teve como objetivo verificar a influência do IMC no equilíbrio e na configuração plantar em obesos adultos. MÉTODOS Trata-se de um estudo observacional transversal no qual foram avaliados 30 indivíduos obesos, de ambos os gêneros, com média de idade 43,33 (10,63) anos; massa corporal de 95,33 (22,68) kg, estatura de 1,64 (0,08) m, IMC de 35,18 (5,70) kg/m² e o teste de equilíbrio Balance Error Scoring System (BESS) de 69,77 (33,30) erros. A tabela 1 apresenta as variáveis descritivas da amostra. Tabela 1 Variáveis descritivas da amostra estudada. GPC GPP Idade (anos) Média (DP) 42,67(2,31) 41,63(13,78) 40,62(13,78) 45,78(9,77) Estatura (m) Média (DP) 1,64 (0,02) 1,63(0,09) 1,66(0,04) 1,63(0,08) Massa Corporal (Kg) Média (DP) 89,74 (12,10) 92,85(27,66) 83,32(4,78) 93,05(23,06) IMC (kg/m²) Média (DP) 34,24(2,91) 36,92(0,55) 30,24 (0,55) 35,56(5,6) Gênero Feminino(%) 80,12 81,81 80 78,57 MI Direito Dom (%) 97,61 100 100 92,85 Amostra (%) 100 36,7 46,7 16,7 IMC : índice de massa corporal BESS : balance error scores system % : porcentagem Kg : quilogramas m : metros cm : centímetros DP : desvio padrão MI : membro inferior GPN : grupo pé neutro GPC : grupo pé cavo GPP : grupo pé plano Os voluntários foram encaminhados pelo Grupo de Estudos em Obesidade (GEO) da Universidade Federal de São Paulo, Unifesp, São Paulo, SP, Brasil, que oferece atividades interdisciplinares. Foram incluídos pacientes com IMC entre 30 e 35 kg/m² e excluídos portadores de doenças cardiorrespiratórias, neurológicas, musculoesqueléticas e metabólicas que impossibilitem a realização das atividades propostas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição com o protocolo n. 0135/04 e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). A classificação do IMC foi realizada conforme recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2012), considerando indivíduos com sobrepeso aqueles que apresentaram valor entre 25 e 9,9 Kg/m²; com obesidade grau I, II e III aqueles que apresentaram o IMC 30 e 34,4 Kg/m², 35 e 39,9 Kg/m² e acima de 40 Kg/m² respectivamente. Participaram do estudo apenas os voluntários que se adequavam na classificação de obesidade grau I. O teste Balance Error Scoring System (BESS)9 foi realizado com o objetivo de avaliar o equilíbrio postural estático. Durante a avaliação, os voluntários foram orientados a se posicionar em um espaço previamente demarcado, 50x50 centímetros, e manter-se na posição solicitada em repouso, com as mãos apoiados na cintura e com os olhos fechados durante 20 segundos. Este teste foi dividido em duas etapas. A primeira etapa foi realizada com os pés em contato direto com o solo enquanto a segunda foi realizada com os pés posicionados sobre uma superfície macia, composta por espuma densidade 33. Todas as etapas foram subdivididas em três momentos: em apoio bipodal, apoio unipodal e tandem (os dedos do pé não dominante encostado no calcanhar do pé dominante). Em cada período de avaliação foram contabilizados os seguintes erros: abertura ocular, tropeço e/ou queda, movimento de abdução ou flexão de quadril além de 30º de amplitude de movimento, retirada do pé ou do calcanhar da superfície realizada e mudança de posição do teste por mais de 5 segundos. Para cada erro foi considerado um ponto, totalizando no máximo 20 pontos. Quanto maior o número de erros, pior o equilíbrio9. A obtenção da impressão plantar foi feita por meio de um pedígrafo (CarciR) aparelho habitualmente utilizado para este fim. A lâmina de borracha envolta por uma armação metálica, permanece cerca de 0,5 cm acima da plataforma plástica. Foi colocada uma folha de papel sulfite na cor branca sobre a plataforma plástica, em seguida a lâmina de borracha envolta com a armação metálica foi fechada sobre a folha. A face impregnada com tinta de carimbo ficou voltada para a superfície superior do papel. O participante foi orientado a realizar dois passos, sendo a impressão plantar registrada no segundo passo, no qual o membro inferior à frente realizou a descarga de peso sobre o pedígrafo e assim, demarcado a impressão plantar sobre a folha de papel. O mesmo procedimento foi realizado para o membro contralateral10. (Figura 1) Figura 1 Traçados utilizados para classificação plantar. Foram traçadas duas retas transversais: uma tangente ao ponto mais posterior do calcâneo (A) e a outra tangente ao dedo mais distal (B), formando o segmento AB que representa a medida longitudinal do pé. Foi calculada a metade da reta AB para a localização do ponto de referência utilizado para a mensuração do istmo. A partir deste ponto de referência, traçou-se perpendicular a ela, a reta (C), localizada no médiopé. No antepé foi traçada uma linha tangente à borda medial e outra a borda lateral. Desse modo, estes dois traços foram unidos formando a linha (D). O mesmo procedimento foi realizado no retropé, no qual os dois pontos que tangenciam o calcâneo foram unidos formando a linha (E). De acordo com o método de Viladot11, foram considerados pés planos aqueles cujas impressões plantares apresentaram o mediopé com largura igual ou maior que a metade do antepé. Os pés cavos foram aqueles com diminuição da área da impressão plantar na sua parte média, com valor inferior ao terço do antepé ou com desaparecimento por completo. Por fim, os pés que tiveram o istmo maior que metade da largura máxima do antepé foram considerados normais. Os pés foram agrupados da seguinte forma: Grupo pé neutro (GPN): ambos os pés neutros Grupo pé plano (GPP): ambos os pés planos ou um pé plano e outro neutro Grupo pé cavo (GPC): ambos os pés cavos ou um pé cavo e outro neutro Análise estatística A associação entre as variáveis IMC e o equilíbrio corporal foi calculada por meio do coeficiente de correlação linear de Pearson e a correlação foi considerada com um valor maior ou igual a 0,3. A associação entre o IMC e a configuração a plantar foi realizada por meio da análise de variância (ANOVA). Para verificar a relação entre as variáveis, foi utilizado o teste pos hoc de Bonferroni. Para todas as análises, considerou-se o erro alfa de 5%. RESULTADOS Os grupos GPP, GPC e GPN foram compostos respectivamente por 14, 5 e 11 voluntários. (tabela 1) A tabela 2 mostra que não houve correlação entre o IMC e o BESS. Entretanto, observamos influência do IMC na configuração plantar, apresentando diferença significante entre os grupos GPN e GPC. (tabela 3) Tabela 2 Correlação entre o IMC e o Balance Error Scoring System em obesos adultos. IMC r P BESS - 0,1 0,59 r : índice de correlação de person p : nível de significância IMC : índice de massa corporal BESS : Balance Error Scoring System Tabela 3 Associação entre o IMC e as diferentes configurações plantares. Grupo p GPN x GPP 0,76 GPN x GPC 0,00* GPP x GPC 0,07 p : nível de significância * nível de significância 0,05 GPN : grupo pé neutro GPC : grupo pé cavo GPP : grupo pé plano DISCUSSÃO O presente estudo confirmou a hipótese de que o IMC de obesos adultos influencia na configuração plantar, porém a hipótese de que o IMC influencia no equilíbrio postural, não foi confirmada. Apesar de não termos encontrado correlação entre o equilíbrio estático e o IMC, foi possível observar que os voluntários tiveram média final do BESS considerada alta, sugerindo que eles apresentam prejuízo no equilíbrio e dificuldade na realização dos movimentos que necessitam de maior solicitação do sistema sensório motor. Alguns estudos utilizando plataforma de força avaliaram o tempo de manutenção em apoio estático unipodal. Observaram que indivíduos com IMC acima de 30 Kg/m² apresentaram redução no tempo de manutenção quando comparados com não obesos12 , 13. Outros estudos demonstraram atraso de 20 a 40% do impulso motor e sensorial sobre o nervo mediano, ulnar, fibular e tibial, quando comparado com sujeitos não obesos sugerindo redução do recrutamento de unidades motoras e da força muscular14. Pesquisas referem à influência do IMC no equilíbrio postural estático e dinâmico em indivíduos idosos. A senescência é fator de risco para o aumento da massa corporal, déficit de equilíbrio e declínio da capacidade funcional15. Assim, pode ser observado que a idade, a ferramenta utilizada para a avaliação do equilíbrio e o numero de voluntários pode ter influenciado no resultado obtido. A amostra estudada foi composta por 80% de indivíduos do gênero feminino. Com a presença do ângulo quadricipital maior, comum neste gênero, associado ao sobrepeso, era esperado uma maior incidência de pés pronados16. A literatura sugere que indivíduos obesos, apresentam maior prevalência de pés planos devido a sobrecarga imposta pelo peso corporal sobre o arco plantar16. Porém, no presente estudo, o pé cavo foi a configuração mais frequente, seguido pelo pé neutro. O GPN e o GPP foi composto por indivíduos com obesidade grau II, enquanto o GPC foi composto por indivíduos com obesidade grau I. Ao identificar os grupos que apresentaram diferença na configuração plantar, constatou-se que isso ocorreu entre o GPN e o GPC. Esta diferença pode ser justificada pelo fato do GPC apresentar obesidade grau I e o GPN apresentar obesidade grau II. Sugere-se que parte da nossa amostra possa ter sido composta por voluntários que tenham apresentado algum desconforto localizado na planta dos pés causado pela tração constate sobre fáscia plantar durante a descarga de peso na fase de apoio da marcha ou durante a manutenção prolongada do ortostatismo17. Assim, a maior frequência do pé cavo pode ser resultado de uma postura antálgica para aliviar o desconforto, sobre a fáscia plantar, por meio da pisada predominantemente na face lateral do pé para a manutenção do arco elevado. Existem diferentes métodos de classificação da configuração plantar, como o Foot Posture Index (FPI), Drop e Drift navícular e a plantigrafia10 , 18 , 19. Dentre os métodos que utilizam a plantigrafia, têm-se utilizado os descritos por Staheli, Valenti e Viladot. O presente estudo utilizou o método de Viladot, segundo Ferreira et al.10 é possível que a escolha do método possa ter influenciado na classificação da configuração plantar. Sugerimos a continuidade do estudo, relacionando diferentes métodos de classificação da configuração plantar com o IMC em obesos adultos e verificar a influência do IMC no equilíbrio postural por meio de métodos de avaliações dinâmicas, por apresentarem maior proximidade com as atividades funcionais realizadas na vida diária. O sistema sensório motor responsável por integrar as informações aferentes e eferentes pode influenciar no posicionamento da postura corporal e consequentemente no desempenho do atleta18 , 20. Quando alterações do sistema musculoesquelético ocorrem, uma readequação na distribuição e absorção de carga entre as diversas articulações que compõem a cadeia cinética acontece, podendo levar ao prejuízo no controle motor. Por meio do mecanismo sensorial, os mecanorreceptores ativos durante a absorção do impacto dos pés no solo influenciam nos segmentos adjacentes21. As alterações posturais acontecem em conjunto, por exemplo, quando um pé pronado toca o solo, provavelmente será observada rotação interna da tíbia, joelho valgo, rotação medial do fêmur e queda da pelve contralateral14. Essas alterações podem ter origem ascendente ou descendente, levando a adequação postural de toda a cadeia cinética do membro inferior. O sistema sensório motor se adapta a esta postura adquirida para melhor controle dos movimentos22. Assim é importante verificar se o alinhamento do membro inferior é influenciado pelo controle motor. Acredita-se que a possível influência entre o alinhamento postural dos membros inferiores e a coordenação motora, esteja presente. Assegurando a possibilidade de traçar estratégias de treinamento para melhor desempenho dos atletas de voleibol, bem como estratégias de reabilitação, envolvendo a integração do alinhamento postural de membros inferiores e o controle motor A caracterização do controle motor e alinhamento postural de membros inferiores permite identificar os possíveis déficits sensoriais e as principais alterações antropométricas de membros inferiores, os quais poderiam influenciar no desempenho esportivo e predispor a alguma lesão. CONCLUSÃO O índice de massa corporal de adultos obesos não influencia o equilíbrio corporal, porém influencia na configuração plantar. AGRADECIMENTOS Este trabalho recebeu auxílio financeiro do Projeto Auxílio Regular FAPESP (2011/51723-7) e Edital Universal 14/2011 CNPq- Processo (471108/2011-1). REFERÊNCIAS 1 1. World Health Organization. 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