Tratamento cirúrgico minimamente invasivo das fraturas instáveis da falange proximal: parafuso intramedular^☆

RESUMO

OBJETIVO:

Analisar os parâmetros clínico-funcionais e a qualidade de vida de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico minimamente invasivo das fraturas extra-articulares da falange proximal com uso do parafuso intramedular (Acutrak^(r)).

MÉTODOS:

Um estudo prospectivo foi feito de janeiro de 2011 a setembro de 2014 e incluiu 41 pacientes e 48 dedos acometidos com fratura da falange proximal extra- articular e instável submetidos ao tratamento cirúrgico minimamente invasivo com parafuso intramedular (Acutrak^(r)). Esses pacientes foram avaliados 12 meses após a cirurgia por meio do questionário DASH de qualidade de vida, escala de dor VAS, arco de movimento (adm em graus) e avaliação radiográfica.

RESULTADOS:

Todos os pacientes obtiveram redução adequada e consolidação das fraturas. Houve melhoria estatisticamente significativa da qualidade de vida (DASH), escala de dor (VAS) e arco de movimento.

CONCLUSÃO:

A técnica minimamente invasiva no tratamento das fraturas instáveis e extra-articulares da falange proximal com o parafuso intramedular Acutrak^(r) é eficaz e segura e apresenta resultados clínico-funcionais satisfatórios.

Palavras-chave:
Fixação de fratura; Fixação interna de fraturas; Fraturas da falange proximal

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To analyze the clinical-functional parameters and quality of life of patients undergoing minimally invasive surgical treatment for extra-articular fractures of the proximal phalanx, using an intramedullary screw (Acutrak^(r)).

METHODS:

Between January 2011 and September 2014, a prospective study was conducted on 41 patients (48 fingers) with unstable extra-articular fractures of the proximal phalanx, who underwent minimally invasive surgical treatment using an intramedullary screw (Acutrak^(r)). These patients were evaluated 12 months after the surgery by means of the DASH quality-of-life questionnaire, VAS pain scale, measurement of range of motion (ROM, in degrees) and radiographic assessment.

RESULTS:

All the patients achieved adequate reduction and consolidation of their fractures. There were statistically significant improvements in quality of life on the DASH scale, pain on the VAS scale and range of motion.

CONCLUSION:

The minimally invasive technique for treating unstable extra-articular fractures of the proximal phalanx using an intramedullary screw (Acutrak^(r)) is effective and safe, and it presents satisfactory clinical-functional results.

Keywords:
Fracture fixation; Internal facture fixation; Fractures of the proximal phalanx

Introdução

As fraturas de falanges são lesões frequentes e representam 6% de todas as fraturas.^1and2 A fratura de falange proximal é a mais incidente em relação às falanges médias ou distais.^3and4

A indicação de tratamento cirúrgico dessas fraturas deve levar em consideração o tipo do traço fraturário, o desvio entre os fragmentos e a dificuldade de manter a redução incruenta da fratura.³ Esse tratamento visa principalmente à restauração da anatomia e da função do dedo acometido.^4and5

As técnicas descritas variam de uma estabilidade relativa ao princípio de estabilidade absoluta. Por vezes, uma combinação de métodos é necessária⁶ e isso depende da natureza do traço fraturário, da disponibilidade de implantes e da preferência do cirurgião.

Dentre as complicações cirúrgicas destacam-se: rigidez articular, aderência e/ou ruptura do tendão extensor,¹perda funcional do dedo² ou, ainda, consolidação viciosa, pseudoartrose e osteomielite.^5,6and7

Essas complicações são frequentemente causadas pelo pouco conhecimento da biomecânica desse órgão, pela crença infundada de que todas as fraturas da mão serão resolvidas com o tratamento conservador ou pela pouca cooperação dos pacientes.⁸

Na busca de minimizar essas complicações, descrevemos de forma inédita o princípio de tutor interno intramedular^9,10and11 com o uso de um parafuso cônico de compressão (Acutrak^(r)) inserido de forma percutânea. Esse procedimento apresenta como vantagem a não abordagem do tendão extensor a fim de evitar a aderência tendinosa e a rigidez articular.

O objetivo foi analisar os resultados clínico-funcionais dos pacientes com diagnóstico de fratura extra-articular da falange proximal com desvio, redutível e instável, que foram submetidos ao tratamento cirúrgico pela técnica de osteossíntese percutânea e minimamente invasiva com o parafuso Acutrak^(r) para evitando a abordagem do tendão extensor desse dedo.

Material e métodos

De janeiro de 2011 a setembro de 2014 foram avaliados 41 pacientes e 48 dedos acometidos atendidos nos ambulatórios do Grupo da Mão e Microcirurgia da nossa instituição. Foi feito um estudo prospectivo que incluiu todos os pacientes que apresentavam diagnóstico de fraturas redutíveis e instáveis da falange proximal dos dedos da mão submetidos ao exame físico e a radiografias simples posteroanterior (PA) e oblíqua da mão e PA e perfil (P) do dedo acometido.

Os critérios de inclusão foram pacientes adultos de 18 a 65 anos de ambos os sexos com diagnóstico clínico e por imagem de fraturas redutíveis e instáveis da falange proximal dos dedos da mão e que preencheram o Termo de Consentimento Voluntário, Livre e Esclarecido e o protocolo de conflito de interesses, conforme Comitê de Ética em Pesquisa da instituição número CAAE: 12759813.4.0000.0082.

Os critérios de exclusão foram pacientes que tinham doenças associadas na mão, doenças osteometabólicas, pacientes submetidos a qualquer procedimento cirúrgico prévio na mão e que apresentavam afecções crônicas que acometiam as mãos bilateralmente.

A avaliação funcional foi feita por profissionais do Setor de Terapia Ocupacional de Mão do Hospital. A mensuração clínico-funcional foi executada pela porcentagem da medida (em graus) dos arcos de movimento (adm) do dedo normalversus o acometido, com goniômetro único e específico. A análise clínica da dor foi feita pela escala VAS (Visual Analogue Scale) de zero até 10, para a avaliação subjetiva.

A avaliação da qualidade vida foi feita por meio do Questionário DASH (^{anexo 1}), que corresponde ao instrumento validado para avaliação do membro superior.

A avaliação radiográfica da consolidação da fratura foi avaliada subjetivamente pela equipe médica.

Os pacientes foram submetidos a osteossíntese de fratura de falange, sem abordar o tendão extensor. Todos foram operados pela técnica minimamente invasiva e percutânea com o uso do implante parafuso Acutrak^(r), com o princípio de tutor intramedular, para a estabilização da fratura da falange proximal.

Técnica operatória da osteossíntese com parafuso Acutrak ^(r)

A abordagem percutânea foi feita na base da falange proximal por meio de uma incisão de 0,5 cm sob a face lateral do tendão extensor em sua região dorsal, com abordagem mínima e percutânea do capuz extensor acometido. Posteriormente, foi feita a redução incruenta da fratura da falange proximal, com o auxílio da tração ao longo do dedo, mantendo a interfalangeana proximal e distal estendidas. Essa redução foi feita sob visão indireta, com o auxílio da radioscopia. Seguiu-se com a passagem do fio guia da face dorsal da falange, em seu ápice, cruzando o foco fraturário, em direção à região distal e palmar do osso até cruzar essa cortical, com preservação dos côndilos. Após isso, foi feita a mensuração do tamanho do implante com medidor e a fresagem do canal medular, com o uso de broca cônica e específica. O parafuso Acutrak^(r) foi então inserido na intramedular abaixo da cortical dorsal, na região proximal da falange e junto à cortical palmar desse osso (fig. 1). Dessa forma, foi possível a compressão e estabilização do foco fraturário, por meio do auxílio da radioscopia, a fim de manter o parafuso em sua posição ideal. No fim do procedimento foram feitas a sutura por planos e a radioscopia e radiografia pós-operatória da mão para controle pós-cirúrgico (Figura 2 and Figura 3).

Figura 1
Visualização do ponto de entrada do parafuso na base dorsal da falange proximal que mostra a preservação da cartilagem articular da base da falange proximal na metacarpofalangeana. Dissecção de cadáver.

Figura 2
Aspecto radiográfico pós-operatório em perfil do paciente 27.

Figura 3
Aspecto radiográfico pós-operatório em anteroposterior do paciente 27.

Análise estatística

Usamos a planilha eletrônica MS-Excel, em sua versão do MS-Office 2010, para a organização dos dados e o pacote estatístico IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 22.0, para a obtenção dos resultados. Foram adotados como nível de significância valores com p < 0,005 e intervalo de confiança de 95%.

Medidas de tendência central (média, mínimo, máximo, desvio padrão e percentis) foram tomadas e posteriormente comparadas por meio do Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon (tabela 1), com o intuito de verificar possíveis diferenças entre as varíaveis contínuas para cada variável de interesse.

Tabela 1
Distribuição epidemiológica e seguimento pós-operatório dos pacientes

Número	Idade (anos)	Dedo afetado	Seguimento (meses)	Retorno ao trabalho	Complicações
1	36	2QDD	12	antes de 6 meses	Não
2	36	3QDD	12	mesma ocupação	Não
3	48	4QDD	12	mesma ocupação	Não
4	26	2QDD	12	outra ocupação	Sim
5	23	4QDE	12	outra ocupação	Não
6	19	4QDE	12	mesma ocupação	Não
7	29	5QDD	12	mesma ocupação	Não
8	36	1QDE	12	outra ocupação	Não
9	21	3QDD	12	mesma ocupação	Não
10	24	2QDD	12	outra ocupação	Sim
11	24	3QDD	12	outra ocupação	Não
12	36	4QDE	12	mesma ocupação	Não
13	48	2QDE	12	outra ocupação	Não
14	41	3QDD	12	mesma ocupação	Não
15	21	5QDD	12	mesma ocupação	Sim
16	30	2QDD	21	mesma ocupação	Não
17	32	3QDD	20	outra ocupação	Não
18	25	3QDD	20	mesma ocupação	Não
19	28	5QDD	20	mesma ocupação	Não
20	19	3QDD	18	mesma ocupação	Não
21	23	1QDD	18	outra ocupação	Não
22	25	2QDE	17	mesma ocupação	Não
23	25	3QDE	17	mesma ocupação	Não
24	29	5QDE	17	mesma ocupação	Não
25	32	5QDE	17	outra ocupação	Não
26	30	5QDE	17	mesma ocupação	Não
27	25	2QDD	15	mesma ocupação	Não
28	47	4QDD	16	mesma ocupação	Não
29	19	5QDD	12	mesma ocupação	Não
30	28	5QDD	12	mesma ocupação	Não
31	28	4QDD	12	mesma ocupação	Não
32	23	5QDD	12	outra ocupação	Sim
33	28	3QDD	12	outra ocupação	Não
34	28	4QDD	12	outra ocupação	Não
35	28	5QDD	12	outra ocupação	Não
36	25	3QDD	33	mesma ocupação	Não
37	29	5QDD	32	mesma ocupação	Não
38	46	1QDD	32	mesma ocupação	Não
39	29	4QDE	32	mesma ocupação	Não
40	51	5QDD	31	mesma ocupação	Não
41	38	1QDE	31	mesma ocupação	Não
42	29	2QDD	23	mesma ocupação	Não
43	29	3QDD	23	mesma ocupação	Não
44	36	5QDD	20	mesma ocupação	Não
45	42	5QDD	20	mesma ocupação	Não
46	21	3QDE	19	mesma ocupação	Não
47	36	5QDE	19	mesma ocupação	Não
48	19	2QDD	19	mesma ocupação	Não

• Fonte: Arquivo do serviço.

Resultados

Todos os pacientes mantiveram a redução obtida no ato operatório e a consolidação da fratura.

Todos apresentaram melhoria dos parâmetros clínico-funcionais e houve melhoria dos resultados das variáveis ADM (arco de movimento) (fig. 4), DASH (Disability Arm Shoulder Hand) e VAS (Value Analogue Score) (tabela 2). Todos os pacientes melhoraram a qualidade de vida, retornaram ao trabalho, com diminuição significativa dos valores do questionário DASH (fig. 5). Ocorreu melhoria da dor, com diminuição dos valores da escala VAS (fig. 6).

Figura 4
Comparação da variável ADM (arco de movimento) dedo normal e dedo afetado (%). Fonte: Arquivo do serviço.

Tabela 2
Comparação das variáveis de interesse nos momentos de observação pré e pós-operatório

Par de variáveis	n	Média	Desvio padrão	Mínimo	Máximo	Percentil 25	Percentil 50 (mediana)	Percentil 75	Sig. (p)
ADM normal	48	100,0	0,00	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	0,002
ADM 1 ano	48	97,02	7,02	65,0	100,0	96,25	100,0	100,0
DASH normal	48	1,00	0,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	0,002
DASH 1 ano	48	3,56	7,00	1,00	45,0	1,00	1,00	4,00
VAS normal	48	1,00	0,00	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00	0,002
VAS 1 ano	48	1,52	1,11	1,00	6,00	1,00	1,00	1,75

• Fonte: Arquivo do serviço.

Figura 5
Comparação da variável DASH: lado normal e lado afetado. Fonte: Arquivo do serviço.

Figura 6
Comparação da variável VAS: lado normal e lado afetado. Fonte: Arquivo do servico.

Ao comparamos os resultados clínicos-funcionais com o lado não acometido (arco de movimento, DASH, VAS), observamos que não houve diferença estatística significativa entre os valores analisados, o que mostra a recuperação funcional dos dedos acometidos.

O índice de complicações foi de 8,33%. O paciente 4, com lesões abrasivas nos dedos, apresentou infecção pós-operatória com exposição do implante, que foi removido após a consolidação da fratura. Os pacientes 10, 15 e 32 evoluíram com dor na MF, talvez pelo comprimento longo do parafuso, também removido após a consolidação da fratura, quando melhorou a dor. O tempo de seguimento foi de 17 meses, mínimo de 12 e máximo de 36. A idade foi, em média, 30 anos, mínimo de 19 e máximo de 51.

Discussão

A evolução no tratamento da fratura da falange proximal é uma necessidade em nosso meio, não somente pelo aumento da incidência dessa fratura em nosso meio como também pelos resultados não convincentes de métodos convencionais de osteossíntese.^7,8,9and10 A busca de técnicas menos invasivas visa a um procedimento que atue na estabilidade do implante associada a uma mobilização precoce do dedo e com menor taxa de complicações.^{11,12,13and14}

Para esse fim foram desenvolvidos diversos instrumentos, como as novas placas bloqueadas e específicas de 1,5 ou 2 mm com a espessura mínima de 2 ou 3 mm associada ao instrumental com guias e pinças de redução extremamente precisas. O parafuso de autocompressão Acutrak^(r), previamente desenhado para o tratamento da fratura do escafoide e que atualmente é usado para o fêmur proximal, os ossos do pé e do tornozelo e até de falanges proximais, usado com o princípio de tutor intramedular, como descrito neste estudo, permite a estabilidade adequada necessária nas fraturas de falange proximal.

A abordagem minimamente invasiva e percutânea,^{14,15,16and17} com o uso do parafuso de compressão, com o princípio de tutor interno e sem a abordagem do tendão extensor, diminui significativamente o risco da aderência do tendão ao implante. Isso é explicado pelo fato de não haver contato do tendão extensor com os implantes. Dessa forma, há menor risco de rigidez articular desses dedos, pois o método aplicado neste estudo é estável suficientemente para permitir a mobilidade articular da metacarpofalangeana e interfalangeanas desde o pós-operatório imediato. As deformidades são mínimas, devido à facilidade na redução da fratura e à manutenção dessa, durante o seguimento, quando este método é aplicado.^16,17and18

Ao analisarmos os parâmetros radiográficos, todos os pacientes mantiveram a redução inicial obtida da fratura e demonstraram que ambos os implantes usados neste estudo são seguros e estáveis e permitem uma adequada consolidação óssea.

Quando comparamos horizontalmente os resultados clínicos-funcionais com o lado não acometido (arco de movimento, DASH, VAS), observamos que não houve diferença estatística significativa, o que mostra a recuperação funcional dos dedos acometidos.

Nossos valores clínico-funcionais (ADM) obtidos foram superiores aos dados da pesquisa de Itadera et al.,¹⁷em que os pacientes foram tratados com técnica minimamente invasiva com fios intramedulares e que não obteve reduções anatômicas por esse método.

Held et al.,¹⁸ que usaram o tratamento conservador com órtese especifica, apresentaram 91% da manutenção da redução da fratura. Em nosso estudo, acreditamos que o tratamento cirúrgico foi mais eficaz, com resultados próximos de 100%, semelhantes a outros estudos publicados.^{11,12,16and19}

Ao avaliar as complicações, os estudos de Yan et al.¹⁶ evidenciaram piores resultados funcionais e maior taxa de complicações nos pacientes tratados com técnicas convencionais. Dentre as complicações destacaram-se edema, pseudartrose, rigidez articular e infecção pós-operatória no sítio cirúrgico. Esse evento foi observado em 8,33% dos pacientes em nosso estudo e foi tratado com a retirada do implante, curativos seriados e antibioticoterapia com melhoria do quadro após a sexta semana da cirurgia. Segundo o estudo de revisão de Gastón e Chadderdon,²⁰ a abordagem cirúrgica ideal das fraturas instáveis da falange proximal em atletas é o tratamento minimamente invasivo associado a implantes com maior resistência, a fim de permitir a mobilidade e o retorno precoce ao esporte, conceito esse aplicado neste presente estudo, que mostra resultados satisfatórios, como o DASH de 3,56 e o índice de complicações de 8,33%.

A comparação de tutores intra ou extramedulares, feita no estudo de Ozer et al.¹⁴ no tratamento das fraturas diafisárias do fêmur, da tíbia e do úmero, demonstrou superioridade da haste fresada^21and22 (tutor intramedular) no fêmur e na tíbia e apresentou menores taxas de complicações. Entretanto, em relação ao úmero há superioridade do tratamento conservador e da placa percutânea (em ponte), que apresentam menores taxas de complicações.²³

Neste estudo, procuramos abordar a diáfise da falange por meio da técnica minimamente invasiva de forma semelhante à abordagem de outros ossos descritos na literatura. De forma análoga, usamos a haste (o parafuso Acutrak^(r))²⁴ como um tutor intramedular, para o tratamento das fraturas extra-articulares da falange proximal.

Observamos que a curva de aprendizado é pequena, essa técnica é segura, mantém adequadamente redução inicial da fratura obtida na cirurgia com resultados satisfatórios e apresenta baixo índice de complicações (8,33%).

Conclusão

A técnica minimamente invasiva no tratamento das fraturas instáveis e extra-articulares da falange proximal com parafuso Acutrak^(r) foi eficaz e segura e apresentou baixo índice de complicações. Os implantes mantiveram a redução adequada da fratura.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido na Disciplina de Ortopedia e Cirurgia da Mão, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP, Brasil.

Anexo 1. Questionário DASH

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  jan-feb 2016

Histórico

• Recebido
  21 Set 2014
• Aceito
  15 Dez 2014