Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico artroscópico das lesões do manguito rotador em pacientes com 65 anos ou mais ^☆

Resumos

OBJETIVOS:

Avaliar os resultados do tratamento cirúrgico por via artroscópica nas lesões do manguito rotador (LMR) de pacientes com 65 anos ou mais.

MÉTODOS:

Entre 1998 e 2009 foram operados 168 pacientes. Cinco casos foram excluídos. Os 163 pacientes foram estratificados de acordo com a faixa etária de 65 a 69 (49,1%), 70 a 74 (26,4%) e acima de 75 (24,5%). A média foi de 71 anos (65 a 83). Eram do sexo masculino 63 pacientes (38,7%). A média de tempo de dor (início dos sintomas) até a cirurgia foi de 23 meses (2d-240m). Referiram história de trauma 62 pacientes (38%) e 26 (16%) algum esforço com pioria da dor.

RESULTADOS:

Pelos critérios da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA) tivemos 80,4% de excelentes resultados, 16% bons, 1,8% regular e 1,8% ruim. Tivemos 11% de complicações. O resultado clínico final não mostrou correlação com a progressão da idade, o tamanho da lesão ou os tendões acometidos. Mas existe uma associação significativa (p < 0,001) entre a presença de trauma e lesões maiores. O tempo entre o início dos sintomas e o procedimento cirúrgico mostra uma relação significativa (p < 0,027) com os resultados pós-operatórios: quanto maior, piores os resultados.

CONCLUSÃO:

O tratamento artroscópico da LMR em pacientes com 65 anos ou mais apresentou resultados excelentes e bons em 96,4% quando avaliados pelo UCLA, com baixa taxa de complicações. A idade avançada não demonstrou influência na evolução clínica pós-operatória. Entretanto, quanto mais precocemente o tratamento cirúrgico for instituído, melhores os resultados.

Manguito rotador; Artroscopia; Idoso

OBJECTIVES:

To evaluate the results from arthroscopic surgical treatment of rotator cuff injuries in patients aged 65 years and over.

METHODS:

Between 1998 and 2009, 168 patients underwent operations. Five cases were excluded. The remaining 163 patients were stratified according to their age group: 65-69 years (49.1%), 70-74 (26.4%) and 75 years and over (24.5%). Their mean age was 71 years (range: 65-83). There were 63 male patients (38.7%). The mean length of time with pain, from the onset of symptoms to the surgery, was 23 months (range: 2 days to 240 months). Sixty-two patients (38%) reported histories of trauma and 26 (16%) reported that their pain worsened through exertion.

RESULTS:

From the UCLA criteria, 80.4% of the results were excellent, 16% good, 1.8% fair and 1.8% poor. Complications occurred in 11%. The final clinical result did not show any correlation with age progression, injury size or tendons affected. However, there was a significant association (p < 0.001) between the presence of trauma and larger injuries. The length of time between the onset of symptoms and the surgical procedure had a significant relationship (p < 0.027) with the postoperative results: the longer this time was, the worse the results were.

CONCLUSION:

Arthroscopic treatment of rotator cuff injuries in patients aged 65 years and over presented excellent and good results in 96.4% of the cases, according to the UCLA assessment, with a low complication rate. Advanced age did not show any influence on the postoperative clinical evolution, but the earlier the surgical treatment was instituted, the better the results were.

Rotator cuff; Arthroscopy; Elderly people

Introdução

A lesão do manguito rotador (LMR) é bastante comum na prática ortopédica, com prevalência entre 5% e 33%. É frequente na população idosa^{1 , 2 , 3 and 4} e chega a 22% em pacientes com mais de 65 anos.⁵ Indivíduos acima de 50 anos são mais comumente acometidos por lesões crônicas e de maior gravidade decorrentes de processo degenerativo, enquanto que a população jovem (< 40 anos) tem lesões predominantemente de etiologia traumática.^{1 and 6}

Enquanto alguns autores demonstram bons resultados quanto à melhoria da dor, função e qualidade de vida pelo método conservador^{7 and 8} ou pelo tratamento cirúrgico, que inclui apenas a acromioplastia e o desbridamento,^{9 and 10} outros defendem a tese de que o reparo cirúrgico das lesões do manguito rotador leva a resultados melhores e mais duradouros.^{2 , 3 , 4 and 11} A feitura de procedimentos cirúrgicos em idosos pode representar um desafio. Foi sugerido por Hattrup e Scottsdale² em 1995 que pacientes com 65 anos ou mais têm um aumento significativo de chance de apresentar lesões maiores, o que potencialmente dificultaria o reparo. A qualidade óssea é inferior, resulta em osteoporose do tubérculo maior, degeneração cística subcondral e irregularidade das corticais e pode complicar a fixação das âncoras. Além disso, idosos frequentemente apresentam comorbidades (diabetes mellitus, artrite reumatoide, doença renal) que podem diminuir a resposta cicatricial e comprometer o manejo cirúrgico. ¹²

O longo período entre o início da apresentação dos sintomas e a feitura do reparo cirúrgico artroscópico das LMR é um fator prognóstico negativo para os resultados clínicos.¹³ Além disso, o tamanho da lesão, a retração, a degeneração gordurosa e a qualidade do tendão também influenciam na cicatrização.^{14 and 15}

Alguns autores acreditam que a idade avançada do paciente interfira na cicatrização da sutura da LMR de forma que os jovens tendem a evoluir mais favoravelmente. Entretanto, o reparo artroscópico das lesões do manguito rotador em idosos mostra melhoria funcional significativa e alterações positivas na qualidade de vida,^{16 , 17 , 18 , 19 and 20} com vantagem em relação à cirurgia aberta e ao miniopen (pela pequena incisão), ausência de dano ao músculo deltoide, menos dor no período pós-operatório, menor tempo de internação e, principalmente, porque permite diagnóstico e tratamento de lesões associadas pela visualização da articulação com mínimo trauma tecidual. ^{21 , 22 and 23} Assim, Charousset et al. ¹⁵ e Grondel et al. ¹⁷ sugerem que a idade por si só não está relacionada aos resultados ruins das lesões reparadas.

Este estudo tem como objetivo avaliar os resultados do tratamento cirúrgico por via artroscópica nas lesões do manguito rotador de pacientes com 65 anos ou mais.

Casuística e métodos

Foram analisados retrospectivamente 168 ombros de 163 pacientes com 65 anos ou mais com ruptura completa do manguito rotador submetidos a tratamento cirúrgico artroscópico de setembro de 1998 a agosto de 2009 pelo grupo de ombro e cotovelo do nosso serviço.

Os critérios de inclusão foram pacientes com 65 anos ou mais com ruptura completa do manguito rotador que foram submetidos à sutura por via artroscópica e com tempo de pós-operatório de ao menos um ano. Como critérios de exclusão foram considerados pacientes com menos de 65 anos com lesão incompleta ou completa, procedimentos abertos ou tempo de seguimento pós-operatório inferior a um ano.

Dos 168 ombros analisados, três foram excluídos por perda de seguimento e dois por óbito, não relacionado ao tratamento. Os 163 restantes foram estratificados de acordo com a faixa etária e divididos em três grupos: 65 a 69 (49,1%), 70 a 74 (26,4%) e 75 ou mais (24,5%).

Eram do sexo masculino 63 pacientes (38,7%) e 100 do feminino (61,3%). A média de idade foi de 70 anos e dez meses (65 a 83). O tempo de dor entre o início dos sintomas e o tratamento cirúrgico variou de dois dias a 240 meses, com média de 22 meses e 25 dias. O lado dominante foi acometido em 108 casos (66,3%). Apenas 62 pacientes (38%) referiram história de trauma e 26 (16%) algum esforço relacionado ao início e à pioria da dor. Dos pacientes avaliados, 45 (27,6%) referiram prática esportiva com uso do membro superior acometido.

Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico em posição de "cadeira de praia", sob anestesia geral associada a bloqueio anestésico do plexo braquial. Inicialmente inspecionamos por via artroscópica a articulação e identificamos as lesões associadas. Tinham lesão no tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço (CLB) 83 pacientes (50,9%). Desses, o tendão estava ausente em 17 casos (10,4%) e aderido à corredeira bicipital em dois (1,2%). Nos demais casos em que observamos luxação ou lesão de mais de 50% do diâmetro do tendão CLB, fizemos tenotomia, em 20 casos (12,3%), e tenotomia associada à tenodese, em 44 casos (27%), antes da reparação do manguito rotador. Também encontramos lesão Slap (superior labrum, anterior and posterior) em quatro casos, lesão de Bankart em três, tendinite calcária do tendão do músculo supraespinal em um, capsulite adesiva em dois e 12 casos de artrose do ombro ( tabela 1). Quando o cirurgião julgou necessário, essas lesões foram tratadas no mesmo ato cirúrgico ( tabela 2).

Tabela 1 - Frequência
das lesões associadas à LMR

Lesões associadas	N° de casos	%
CLB	83	50,9
Lesão Slap	4	2,5
Lesão de Bankart	3	1,8
Tendinite calcária tendão m. SE	1	0,6
Capsulite adesiva	2	1,2
Artrose do ombro	12	7,4
TOTAL	105	64,4

• CLB, tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço; m, músculo; SE, supraespinal. Fonte: Arquivos médicos da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Tabela 2 - Tratamento
das lesões associadas à LMR encontradas durante o procedimento cirúrgico

Lesões associadas	Desbridamento	Tenotomia	Tenodese	Sutura	Capsulotomia	Ressecção	Perfurações ósseas
CLB	2	20	44
Lesão Slap	3			1
Lesão de Bankart				3
Calcificação tendão m. SE					1
Capsulite adesiva					2
Artrose do ombro	9						3
TOTAL	14	20	44	4	2	1	3

• LMR, lesão do manguito rotador; CLB, tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço; m, músculo; SE, supraespinal. Fonte: Arquivos médicos da instituição.

Em seguida, abordamos o espaço subacromial e fizemos o desbridamento bursal e a mobilização dos tendões. A acromioplastia foi feita em 145 casos (89%) e a ressecção da porção distal da clavícula (Mumford), indicada nos casos de dor na articulação acromioclavicular, foi feita em 54 casos (33,1%). Após, sangramos o leito ósseo do tubérculo maior do úmero e suturamos a lesão. O número de pontos tendão-tendão ou tendão-osso variou de um a 12 (média de cinco). Foram usadas âncoras de sutura em 158 casos, com variação de um a cinco (média de dois).

As lesões do manguito rotador foram classificadas em pequenas, encontradas em 26 casos (16%), médias, 43 casos (26,4%), grandes, 25 casos (15,3%), e extensas, 69 casos (42,3%), de acordo com a classificação de Hawkins.²⁴ Foram consideradas também extensas as que envolvessem no mínimo dois tendões, conforme a definição de Gerber et al.²⁵

Na análise dos tendões acometidos, em 100% dos casos houve envolvimento do tendão do músculo supraespinal, 43,6% do tendão do músculo infraespinal e 33,1% do tendão do músculo subescapular.

No período pós-operatório, os pacientes foram imobilizados durante seis a oito semanas com tipoia funcional. Conforme o tamanho da lesão e a retração dos tendões eram permitidos exercícios passivos, como os pendulares. Se a lesão fosse extensa, o ombro era mantido totalmente imobilizado por pelo menos quatro semanas. Na quarta semana iniciávamos a elevação passiva e a partir da sexta semana a ativa. Exercícios para fortalecimento muscular somente foram permitidos após quatro meses da operação.

O tempo de seguimento médio no período pós-operatório foi de 50 meses e 18 dias, com variação de 12 a 144 meses. Nesse período os pacientes foram avaliados pelo método da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA).²⁶

Na análise estatística, foi usado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 17.0, para a obtenção dos resultados, e considerado intervalo de 95% como estatisticamente significante (p < 0,05).

Resultados

Com o UCLA verificamos que os 163 pacientes avaliados apresentaram pontuação média de 33,6 pontos (11 a 35). Foram considerados excelentes 80,4% dos casos e bons 16%. Em 3,6% dos casos os resultados foram insatisfatórios: três regulares e três ruins.

A avaliação do resultado clínico não mostrou correlação significativamente estatística com a progressão da idade, de forma que obtivemos 97,6% de resultados bons e excelentes no grupo entre 65-69 anos; 95,4% nos pacientes entre 70-74 e 95% nos pacientes com 75 anos ou mais (p = 0,49).

O tamanho da lesão não evidenciou correlação estatisticamente significativa com o resultado clínico pós-operatório (p = 0,86), nem com a idade (p = 0,67). No entanto, quando associado ao trauma foi estatisticamente significativo. As lesões maiores eram geralmente associadas à presença de trauma (p < 0,001).

O acometimento do tendão infraespinal esteve presente em 43,6% dos casos e existiu um aumento fraco da incidência com a progressão da idade (p = 0,31).

O tempo entre o início dos sintomas e o procedimento cirúrgico mostrou uma relação estatística significativa (p < 0,027) com os resultados pós-operatórios, visto que quanto maior o tempo transcorrido entre os sintomas e a cirurgia, piores os resultados finais.

A incidência de complicações foi de 6,1% (10 casos), com um de capsulite adesiva, um de tendinite do bíceps, dois de limitação da amplitude de movimento em rotação medial, dois de rerrupturas dolorosas, dois de rerrupturas não dolorosas com impotência funcional, um de artropatia do manguito rotador e um de dor na articulação acrômio-clavicular.

Discussão

Diante do aumento da longevidade populacional e da atividade física, o reparo cirúrgico das lesões sintomáticas do manguito rotador que não apresentaram melhoria com o tratamento conservador passou a ser considerado como uma opção de tratamento para pacientes com 65 anos ou mais. Muitas formas de intervenção têm sido defendidas e existem controvérsias quanto ao tipo de abordagem cirúrgica: reparar a lesão ou fazer apenas o desbridamento isolado nos pacientes idosos. Estudos pioneiros demonstraram bons resultados com a descompressão subacromial e o desbridamento artroscópico, que levaram ao alívio temporário da dor, porém com resultados inferiores e menos duradouros do que o reparo das lesões.^{6 , 9 , 10 and 27} Nossos achados com o reparo artroscópico foram bons ou excelentes em 96,4% dos casos (157 ombros) e condisseram com alguns relatos da literatura, nos quais o reparo das LMR por via artroscópica tem sido apontado como consistentemente melhor.^{3 , 4 , 11 and 20}

Hattrup e Scottsdale,² em 1995, encontraram clara associação entre o tamanho da lesão e a idade do paciente. A presença de lesões grandes e extensas foi significativamente maior nos pacientes mais velhos. Nosso estudo demonstrou essa tendência, pois a incidência das lesões extensas foi de 37,5% em pacientes até 69 anos; 44,2% entre 70 e 74 anos e de 50% nos com 75 anos ou mais. As lesões encontradas em pacientes idosos são, em geral, de etiologia degenerativa muito mais do que traumática; a musculatura encontra-se atrofiada e os tendões encontram-se afilados e com má qualidade para sutura (Figura 1 and Figura 2).

Figura 1 - Imagem
intraoperatória do ombro D visualizada pelo portal posterior que mostra: A, lesão do tendão do supra e infraespinal, que estão bastante degenerados; B, fechamento da lesão com pontos tendão-tendão e âncoras.

Figura 2 - Imagem
intraoperatória do ombro D visualizada pelo portal posterior que mostra: A, lesão do tendão do supraespinal afilado; B, fechamento da lesão com âncoras, junto à borda da superfície articular.

Apesar de não termos encontrado estudos na literatura que relacionem o tamanho da LMR com episódios traumáticos, o trauma foi referido por 62 pacientes (38%) e esteve presente em 12 casos de lesões grandes (19,4%) e 37 de extensas (59,7%). Assim, esse estudo apresentou resultados estatisticamente significativos entre história de trauma e incidência de lesões grandes e extensas (p < 0,01). Também verificamos um fraco aumento da incidência desse em relação à progressão da idade (p = 0,11).

No estudo de imagem feito por Boileau et al., ¹⁴ a taxa de cicatrização da lesão do supraespinal reparada artroscopicamente em 65 pacientes entre 29 e 79 anos foi de 71%. A idade foi um fator influente, uma vez que pacientes acima de 65 anos tiveram índice de cicatrização de 43% (p = 0,001). Apesar da tendência de piores resultados em pacientes acima de 65 anos, também descrita por Hattrup e Scottsdale, ² Charousset et al. ¹⁵ e Lam e Mok, ¹⁸ nossos achados não mostraram correlação significativa entre o aumento das faixas etárias e o resultado clínico funcional final.

Boileau et al. ¹⁴ referem que o tamanho da lesão e a delaminação do tendão dos músculos infraespinal e/ou subescapular prejudicaram significativamente a cicatrização após a sutura artroscópica (p = 0,02). Charousset et al. ¹⁵ também citam que o tamanho da lesão está geralmente relacionado ao prognóstico. Entretanto, nosso estudo demonstrou que o tamanho da lesão não está relacionado com os resultados finais, o que coincide com Bittar, ²⁸ que reportou 83% de resultados satisfatórios no reparo artroscópico de lesões extensas de pacientes com média de 67 anos e concordou com Gartsman et al. ²¹ e Stollsteimer e Savoie, ²⁹ que mostraram que todos os tamanhos de lesões podem ser tratados artroscopicamente, independentemente da faixa etária. Não há diferença entre os resultados de lesões pequenas, médias ou grandes.

Apesar de Boileau et al.¹⁴ não terem encontrado correlação entre a cicatrização e o tempo de dor pré-operatória, nosso estudo mostrou que quanto maior o tempo transcorrido entre o início da dor e a cirurgia, piores são os resultados funcionais finais, com significância estatística (p = 0,027). O estudo de Lam e Mok¹⁸ também sugeriu que pacientes com tempo de sintomas superior a 34 meses teriam alta probabilidade de piores resultados funcionais com o tratamento cirúrgico e Ellman et al.²⁶ e Flurin et al.¹³ referiram que quanto maior o intervalo entre a dor pré-operatória e a cirurgia, maior seria o tamanho da lesão e, conseqüentemente, mais difícil seu reparo, com pior prognóstico.

A decisão da técnica cirúrgica por via aberta, miniopen ou totalmente artroscópica é amplamente baseada na preferência e experiência do cirurgião. Checchia et al., ²³ ao analisar os resultados obtidos na reparação artroscópica das LMR, concluíram que essa técnica é mais eficiente, tanto em relação à obtenção de resultados (93,7% excelentes e bons na avaliação do UCLA) como na prevenção de complicações (9,2%). Em relação às complicações pós-operatórias e falhas no tratamento, nossos resultados são semelhantes aos da literatura, com incidência de 6,1%. Mansat et al., ³⁰ em 1997, na revisão de 40 artigos sobre os resultados do reparo aberto das LMR, encontraram taxa de complicações de 10,5%. Curtis et al., ³¹ em 1992, reportaram complicações em 4,8% das cirurgias por via artroscópica e em 8,8% com a técnica de miniopen. Em contraste, Berjamo et al., ³² em 1998, citaram valores de 10,6% nos procedimentos por via artroscópica e 5,3% após miniopen. Grondel et al., ¹⁷ em 2001, reportaram taxa de complicação de 6%, ao analisar lesões extensas reparadas por via artroscópica e miniopen. Já Brislin et al., ³³ em 2007, ao examinar 263 pacientes submetidos ao reparo artroscópico das LMR, mencionaram 10,6% de complicações (28 casos). Foi mais frequente a rigidez articular, em 23 casos, e não relacionada à extensão da lesão. Verma et al., ²⁰ em 2010, também reportaram valores de complicações semelhantes (7,7%) e afirmaram que a taxa de complicações não é maior no idoso e, portanto, não está relacionada com a progressão da idade.

Dos nossos pacientes, encontramos um caso de capsulite adesiva, submetido a bloqueios seriados do nervo supraescapular, com remissão do quadro (UCLA 34); um caso de tendinite do bíceps, tratada com anti-inflamatório não esteroidal (UCLA 35); dois casos de limitação da amplitude de movimento em rotação medial, tratados com fisioterapia (UCLA 13 e 33 respectivamente); dois casos de rerrupturas dolorosas: o primeiro foi submetido a novo reparo cirúrgico e evoluiu com UCLA 33 e no segundo foi mantida conduta expectante, devido à satisfação do paciente (UCLA 29); dois casos de rerrupturas não dolorosas com impotência funcional foram tratados com fisioterapia, ambos com UCLA 33; um caso de artropatia do manguito rotador foi submetido à artroplastia reversa do ombro (UCLA 34) e um caso de dor na articulação acrômio-clavicular foi submetido à infiltração com corticosteróide e evoluiu com UCLA 35.

A incidência de deiscência da sutura da LMR após o reparo aberto é em torno de 13% a 68%.³⁴ Slabaugh et al.³⁵ relatam que essa taxa provavelmente é maior do que a citada na literatura, pois na maioria das vezes são assintomáticas e não implicam dor ou perda funcional significativa. Ozbaydar et al.,³⁶ em 2005, avaliaram, por meio de ressonância magnética, a degeneração gordurosa e a recorrência de ruptura do manguito rotador após o reparo artroscópico e observaram rerruptura em 31,8%, apesar de 90,9% dos pacientes estarem satisfeitos. A extensão da degeneração gordurosa não apresentou diferença pré e pós-operatória. De acordo com Godinho et al.,³⁷ em 2010, ao avaliarem os resultados funcionais e anatômicos do tratamento cirúrgico por via artroscópica nas rupturas completas do manguito rotador de 100 pacientes com média de idade de 60 e investigarem a correlação entre imagens de ultrassonografia e o índice de Constant e Murley, não há correspondência estatisticamente válida entre eles. Referiram que 67% dos ombros estudados apresentavam excelentes e bons resultados, apesar de 30% desses apresentarem laudo ultrassonográfico com rerruptura. Em nosso serviço não fizemos ressonância nuclear magnética (RNM) pós-operatória de rotina. Neste estudo, foi solicitado exame de RNM para dois casos sintomáticos que evidenciaram deiscência de sutura. Outros dois casos de deiscência assintomática foram constatados em pacientes que fizeram o exame por solicitação de outro serviço.

Em nossa casuística, encontramos quatro casos de deiscência de sutura, mas apenas duas sintomáticas.

Todas as LMR do nosso estudo foram reparadas completamente, independentemente do tamanho da lesão, retração ou degeneração gordurosa. Em nenhum dos casos foram feitos apenas descompressão subacromial e desbridamento. Embora saibamos que provavelmente ocorra muita deiscência da sutura, acreditamos que bons resultados são esperados com essa técnica.

É importante ressaltar que nosso estudo tem a maior casuística da literatura sobre reparo artroscópico de LMR nessa faixa etária. Entretanto, o estudo apresenta limitações pela sua natureza retrospectiva, pela ausência de grupo controle e pelo curto tempo de seguimento mínimo de 12 meses, apesar de que a máxima recuperação se dá até os seis a nove meses de pós-operatório e a partir de 12 meses quase não apresentam mudanças.²⁰ Outra limitação foi a falta da análise do grau de degeneração gordurosa muscular conforme Goutallier et al.,³⁸ uma vez que nem todos os exames de ressonância nuclear magnética de nossos pacientes tinham cortes sagitais em T1 para a análise completa, descrita por Mellado et al.³⁹ em 2005.

Conclusão

O tratamento artroscópico da lesão do manguito rotador em pacientes com 65 anos ou mais apresentou resultados bons e excelentes em 96,4% quando avaliados pelo método funcional da UCLA, com baixa taxa de complicações.

Sabendo que o objetivo da cirurgia é melhorar a dor e a função, acreditamos que nosso estudo sugere fortemente a validade da indicação do reparo das LMR nos idosos, dado que a idade avançada não influencia a boa evolução clínica pós-operatória. Da mesma forma, o tamanho da lesão não está relacionado com o prognóstico pós-operatório, muito embora as rupturas grandes e extensas estejam associadas à presença de trauma. E ainda podemos concluir que quanto mais precoce o tratamento cirúrgico, melhores serão os resultados funcionais finais.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Grupo de Ombro e Cotovelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, "Pavilhão Fernandinho Simonsen" (DOT - FCMSCSP).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  25 Abr 2014
• Aceito
  07 Jul 2014