Hemodiluição normovolêmica aguda em cirurgias de deformidade da coluna* * Publicado Originalmente por Elsevier Editora Ltda.

Marianna Fergutz Santos Batista Caroline Oliveira Costa Emiliano Neves Vialle Joana Bretas Rondon Cabral Guasque Joana Zulian Fiorentin Camila de Santiago Souza Sobre os autores

Abstract

Objective

To prospectively compare the clinical and laboratorial aspects of patients undergoing spine deformity surgery, using the acute normovolemic hemodilution technique with tranexamic acid, versus a control group with tranexamic acid alone, and to evaluate the influence of hemodilution in intraoperative bleeding and the need for homologous transfusion.

Materials and Methods

Comparative prospective study with patients aged between 12 and 65 years undergoing spine deformity surgery with the acute normovolemic hemodilution technique associated with tranexamic acid versus a control group to which only tranexamic acid (15 mg/kg) was administered. Laboratorial exams were performed and analyzed in three different moments.

Results

A total of 30 patients were included in the present study: 17 in the hemodilution group, and 13 in the control group. The mean duration of the surgery in the hemodilution group was longer. The number of levels submitted to surgery ranged from 7 to 16 in the hemodilution group, and from 4 to 13 in the control group. Osteotomy, predominantly of the posterior kind, was performed in 20 patients. There was more intraoperative bleeding in the control group. All patients were stable during the procedures. Only 6 participants needed homologous blood transfusion, mostly from the control group (p > 0.05).

Conclusion

There was no significant difference between the two groups regarding the need for blood transfusion and intraoperative bleeding. The severity of the deformity was the main determinant for homologous blood transfusion.

Keywords
hemodilution/methods; bleeding; autologous blood transfusion; spine; scoliosis

Resumo

Objetivo

Comparar de modo prospectivo os parâmetros clínicos e laboratoriais dos pacientes submetidos a hemodiluição normovolêmica aguda associada ao ácido tranexâmico com um grupo de controle que recebeu apenas ácido tranexâmico, durante cirurgia de correção de deformidades da coluna, e avaliar a influência da técnica de hemodiluição no sangramento perioperatório e a necessidade de transfusão de sangue homólogo.

Materiais e Métodos

Estudo prospectivo comparativo, com pacientes entre 12 e 65 anos submetidos a cirurgia para correção de deformidades da coluna vertebral, com a técnica de hemodiluição normovolêmica aguda associada ao ácido tranexâmico, versus grupo de controle com ácido tranexâmico isolado na dose de 15 mg/kg. Exames laboratoriais foram feitos e analisados em três momentos de avaliação diferentes.

Resultados

Participaram deste estudo 30 pacientes: 17 no grupo de hemodiluição e 13 no grupo de controle. O tempo médio de cirurgia foi maior para o grupo de hemodiluição. O número de níveis operados variou entre 7 e 16 no grupo de hemodiluição, e entre 4 e 13 no grupo de controle. Fez-se osteotomia, predominantemente posterior, em 20 pacientes. O valor médio de sangramento intraoperatório foi maior no grupo de controle. Os parâmetros clínicos se mantiveram estáveis durante todos os procedimentos. Apenas 6 pacientes necessitaram de transfusão sanguínea homóloga, a maioria dos quais pertencia ao grupo de controle (p > 0,05).

Conclusão

Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto à necessidade de transfusão e sangramento intraoperatório. A gravidade da deformidade foi o principal fator determinante da transfusão.

Palavras-chave
hemodiluição/métodos; sangramento; transfusão de sangue autóloga; coluna vertebral; escoliose

Introdução

Cirurgias de grande porte, como as correções de deformidades da coluna, podem levar a um aumento do sangramento. Para controle da hemostasia, podem ser usados agentes antifibrinolíticos, e também reposição volêmica endovenosa com soluções acelulares ou com hemoderivados homólogos ou autólogos.11 Baird EO, McAnany SJ, Lu Y, Overley SC, Qureshi SA. Hemostatic agents in spine surgery: A critical analysis review. JBJS Rev2015;3 (01):x

A transfusão homóloga expõe o paciente ao risco de reações pulmonares, alérgicas, hemolíticas, imunoalérgicas e aquisição de doenças infectocontagiosas.22 Maxwell MJ, Wilson MJA. Complications of blood transfusion. BJA Educ 2006;6(06):225-229 A transfusão autóloga pode ser obtida com baixo custo operacional por doações prévias, reaproveitamento do sangue perioperatório, ou hemodiluição normovolêmica aguda (HNA), com a qual se evitam complicações.33 Walunj A, Babb A, Sharpe R. Autologous blood transfusion. BJA Educ 2006;6(05):192-196

A técnica de HNA consiste na retirada de sangue imediatamente antes ou após a indução anestésica,33 Walunj A, Babb A, Sharpe R. Autologous blood transfusion. BJA Educ 2006;6(05):192-196 seguida da sua diluição com coloides e/ou cristaloides, sem reduzir o volume circulante.44 Oriani G, Pavesi M, Oriani A, Bollina I. Acute normovolemic hemodilution. Transfus Apheresis Sci 2011;45(03):269-274 Há indicação de seu uso para cirurgias com risco aumentado de sangramento.55 Oppitz PP, Stefani MA. Acute normovolemic hemodilution is safe in neurosurgery. World Neurosurg 2013;79(5-6):719-724

O objetivo desde trabalho é comparar de modo prospectivo os parâmetros clínicos e laboratoriais de pacientes submetidos a HNA associada ao ácido tranexâmico com grupo de controle com o uso de ácido tranexâmico isolado, durante cirurgia corretiva de deformidades da coluna. São objetivos também avaliar a influência da técnica no sangramento e a necessidade de transfusão homóloga, e identificar reações adversas e complicações.

Materiais e Métodos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da nossa instituição por meio da Plataforma Brasil, com o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE- 47883615.0.0000.0020).

Foram incluídos 30 pacientes submetidos a cirurgia eletiva para corrigir deformidades na coluna; eles tinham idade entre 12 e 65 anos, e foram divididos, segundo a classificação da American Society of Anestesiology (ASA), como ASA I, II ou III, sem contraindicações para a técnica anestésica/cirúrgica proposta. Foram critérios de exclusão: risco aumentado de doença arterial coronariana, cerebrovascular e valvulopatia, e portadores de insuficiência renal aguda, broncopneumonia e coagulopatias.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente entre os grupos de HNA e de controle. Todos foram submetidos a anestesia geral venosa total com remifentanil (0,1–0,3 mcg/kg/min), propofol (100–200 mcg/kg/min) e cisatracúrio (ataque: 0,15 mg/kg; repique: 0,03 mg/kg) quando o potencial evocado não foi monitorado. Após a indução anestésica, todos receberam 15 mg/kg de ácido tranexâmico e 0,1 mg/kg de morfina. O uso de medicamentos adjuvantes, por não interferir nos resultados, ficou a critério do anestesiologista. Foram monitorados a frequência cardíaca, o bloqueio neuromuscular (train of four), a oximetria de pulso, a cardioscopia, a variação do segmento ST, além da pressão arterial invasiva e da diurese por sonda.

Foram feitos exames laboratoriais (hemoglobina [Hb], hematócrito [Ht], tempo de atividade da protrombina [TAP], tempo de tromboplastina parcial ativada [TTPA], sódio, potássio, magnésio, cálcio iônico, gasometria arterial e lactato) logo após a indução anestésica, após a coleta de sangue da HNA, no pós-operatório imediato, e 24 horas após.

A HNA foi feita em 17 pacientes, baseada na fórmula de Gross (Fig. 1), com coleta entre 80% e 100% do volume a ser retirado via artéria ou veia periféricas (máximo de 500 mL por bolsa coletada).44 Oriani G, Pavesi M, Oriani A, Bollina I. Acute normovolemic hemodilution. Transfus Apheresis Sci 2011;45(03):269-274,55 Oppitz PP, Stefani MA. Acute normovolemic hemodilution is safe in neurosurgery. World Neurosurg 2013;79(5-6):719-724 Em caso de instabilidade hemodinâmica, a HNA seria suspensa. As bolsas foram identificadas conforme ordem de coleta, estocadas em caixa térmica, e reinfundidas na ordem inversa à da coleta. Fez-se a hemodiluição na proporção de 3:1 com solução de soro fisiológico 0,9% e Ringer lactato.

Fig. 1
Fórmula de Gross. Abreviaturas: V, volume de sangue a ser retirado; VSE, volume de sangue estimado (65 mL/kg em mulheres, e 70 mL/kg em homens); Hto, hematócrito inicial; Htf, hematócrito final; Htm, hematócrito médio (diferença entre Hto e Htf).

A reposição volêmica adicional foi calculada para cobrir o jejum pré-operatório, o porte cirúrgico (6 mL/kg/h),44 Oriani G, Pavesi M, Oriani A, Bollina I. Acute normovolemic hemodilution. Transfus Apheresis Sci 2011;45(03):269-274,55 Oppitz PP, Stefani MA. Acute normovolemic hemodilution is safe in neurosurgery. World Neurosurg 2013;79(5-6):719-724 enquanto que a perda volêmica no perioperatório (proporção de 3:1), foi reposta apenas se débito urinário estivesse <0,5–1,0 mL/kg/h e/ou no caso de instabilidade hemodinâmica.

Quanto à técnica cirúrgica, a decisão entre instrumentação pedicular ou associação com osteotomias (de elementos posteriores, subtração pedicular ou ressecção do corpo vertebral [RCV]) foi determinada conforme a deformidade.

A transfusão de sangue homólogo foi feita apenas se a concentração de Hb fosse < 7 mg/dL (ou 9 mg/dL em caso de idosos ou de baixa reserva cardiovascular), ou se houvesse alterações hemodinâmicas ou persistência de sangramento.

Os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond WA, EUA). Para a comparação das variáveis quantitativas, foi usado o teste t de Student ou o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para as variáveis categóricas, usou-se o teste exato de Fisher. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Valores de p < 0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, EUA), versão 20. As variáveis quantitativas foram descritas por médias, medianas, mínimos, máximos e desvios padrão. As variáveis qualitativas foram descritas por frequências e percentuais. Após essa análise, foi feita a comparação com dados da literatura.

Resultados

A amostra foi composta por 30 pacientes com idades entre 12 e 61 anos (média de 27,1 para o grupo de HNA, e de 21,2 para o grupo de controle; p > 0,05), predominantemente do sexo feminino (76,6%). As principais etiologias foram escoliose idiopática do adolescente (EIA) e escoliose congênita (EC), conforme mostra a Figura 2. A maioria dos pacientes negou comorbidades (76,6%). Foram retirados, em média, 622,6 mL de sangue para a hemodiluição (400-940 mL). Os parâmetros clínicos se mantiveram estáveis durante todos os procedimentos. O tempo médio de cirurgia para o grupo de HNA foi de 5,2 h, enquanto para o grupo de controle foi de 4,4 h (p > 0,05). O número de níveis operados variou entre 7 e 16 (média: 10,7) para o grupo de HNA, e entre 4 e 13 para o grupo de controle (média: 9,58). Quanto ao número de níveis instrumentados, ele variou entre 6 e 14 (média: 9,82) para o grupo de HNA, e entre 4 e 13 para o grupo de controle (média: 9,66).

Fig. 2
Etiologia das deformidades em coluna submetidas a cirurgia e sua frequência. Abreviaturas: CE, cifoescoliose; EA, escoliose do adulto; EC, escoliose congênita; EIA, escoliose idiopática do adolescente; ENM, escoliose neuromuscular; HL, hiperlordose; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda; TB, tuberculose.

Fez-se osteotomia em 20 pacientes, conforme descrito na Tabela 1. Para fins de análise, graduou-se cada tipo de osteotomia pela sua magnitude: 0 para nenhuma; 1 ponto para cada osteotomia posterior; 2 pontos para subtração pedicular; e 3 pontos para cada corpo vertebral ressecado; assim, esses pacientes foram divididos entre grupos com pontuações ≤ 2 ou > 3. Na comparação isolada entre os grupos, houve maior média de sangramento no grupo de controle, porém com maior variação, conforme evidenciado na Figura 3. Houve maior sangramento em ambos os grupos quando feita a osteotomia, sem significância estatística.

Tabela 1
Sangramento médio por osteotomia, comparação entre os grupos

Fig. 3
Sangramento intraoperatório entre os grupos. Teste não paramétrico de Mann-Whitney (p = 0,934). Abreviatura: HNA, hemodiluição normovolêmica aguda.

Em relação à quantidade de níveis operados, dividiu-se entre grupos com limite maior ou menor do que 10, e houve mais sangramento no grupo de controle, com mais níveis (594 × 920 mL; p = 0,095), enquanto no caso de menos níveis o sangramento foi menor e similar entre os grupos de HNA e de controle, o que sugere que a HNA seria efetiva para reduzir o sangramento em cirurgias de maior porte. Foi feito o cálculo da densidade do implante (número de parafusos por níveis operados), no qual 1 representa a instrumentação de todos os pedículos operados, e 0 representaria uma cirurgia sem instrumentação (Tabela 2). Em pacientes do grupo de controle submetidos à osteotomia posterior, houve aumento da necessidade de transfusão (p > 0,05). A análise do grupo de HNA mostrou que a maioria não necessitou de transfusão mesmo após ter sido submetida à osteotomia (p > 0,05) (Tabela 3). Pacientes transfundidos tiveram maior média de níveis operados, em especial no grupo de controle (p > 0,05) (Tabela 4).

Tabela 2
Densidade do implante (número de parafusos em relação à quantidade de níveis operados), e comparação entre os grupos
Tabela 3
Osteotomia versus necessidade de transfusão, comparação entre os grupos
Tabela 4
Número de níveis operados versus necessidade de transfusão, comparação entre os grupos

Para o grupo de HNA, o valor médio de sangramento intraoperatório foi de 629,4 mL, e, no pós-operatório, de 379,11 mL; no grupo de controle, esses valores foram de 754,2 mL e 296,2 mL respectivamente, porém, sem significância estatística. Houve menor redução de sangramento perioperatório–pós-operatório no grupo de HNA, com p < 0,05 (Fig. 4).

Fig. 4
Avaliação do sangramento perioperatório versus pós-operatório na comparação entre os grupos. Abreviaturas: EP, erro padrão; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda.

Foram comparados os exames laboratoriais antes e após a cirurgia e entre os grupos, que estão representados na Tabela 5.

Tabela 5
Média de valores comparados entre os grupos em diferentes momentos de avaliação

A análise do perfil de coagulação foi feita, de modo que em ambos os grupos houve alargamento do TAP – com maior diferença antes e após a cirurgia no grupo de HNA (p = 0,014) – e diminuição do TTPA, com maior queda no grupo de controle (p = 0,793) (Figs. 5 e 6).

Fig. 5
Prolongamento dos valores do tempo de atividade da protrombina em ambos os grupos no período pós-operatório de 24 h (p > 0,05). Abreviaturas: EP, erro padrão; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda; pré-op, pré-operatório; TAP, tempo de atividade da protrombina.

Fig. 6
Queda dos valores de tempo de tromboplastina parcial ativada em ambos os grupos após 24 h da cirurgia (p > 0,05). Abreviaturas: EP, erro padrão; HNA, hemodiluição normovolêmica aguda; pré-op, pré-operatório; TTPA, tempo de tromboplastina parcial ativada.

Houve maior necessidade de uso de hemostáticos locais no grupo de controle em comparação com o HNA (30,8% versus 5,9%, respectivamente; p > 0,05). Não houve relevância estatística para a necessidade de transfusão de acordo com o método aplicado, conforme mostra a Figura 7. De modo geral, os pacientes que precisaram de hemoderivados apresentavam deformidades mais graves em 75% dos casos, consequentemente com mais níveis a serem abordados (7-14; média: 11,1), mais osteotomias (1-9; média: 4 versus 0-5; média: 1,56), com p < 0,05. Esse grupo também apresentou altas taxas de sangramento perioperatório (600-2.000 mL; média: 1.050 mL), que, quando comparadas com a média de sangramento de pacientes que não receberam transfusão (593,6 mL), houve significância estatística (p = 0,007). Para fins de comparação, os pacientes foram divididos entre grupo com EIA e grupo com demais diagnósticos. Houve maior tempo cirúrgico para o segundo grupo (p < 0,05), maior taxa de densidade do implante (p = 0,07), e quase o dobro de osteotomias posteriores feitas (p > 0,05; Tabela 6).

Fig. 7
Necessidade de transfusão em comparação com a hemodiluição (p = 0,360). Abreviatura: HNA, hemodiluição normovolêmica aguda.

Tabela 6
Comparação entre parâmetros relevantes de pacientes com diagnóstico de escoliose idiopática do adolescente versus demais deformidades

Discussão

O controle do sangramento deve fazer parte do planejamento cirúrgico inicial. A aplicação de técnicas pode prevenir a necessidade de transfusão em pacientes submetidos à cirurgia de EIA.66 Verma RR, Williamson JB, Dashti H, Patel D, Oxborrow NJ. Homologous blood transfusion is not required in surgery for adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Br 2006;88 (09):1187-1191 A evolução de técnicas cirúrgicas possibilitou melhores resultados estéticos e funcionais; porém, quanto mais extenso o procedimento, maior o sangramento perioperatório77 Kim KT, Park KJ, Lee JH. Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity. Asian Spine J 2009;3(02):113-123

8 Liu H, Yang C, Zheng Z, et al. Comparison of Smith-Petersen osteotomy and pedicle subtraction osteotomy for the correction of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Spine 2015;40(08):570-579
-99 Khurana A, Guha A, Saxena N, Pugh S, Ahuja S. Comparison of aprotinin and tranexamic acid in adult scoliosis correction surgery. Eur Spine J 2012;21(06):1121 -1126 e a fibrinólise, com consequente aumento da hemorragia, o que gera um círculo vicioso que eleva a morbimortalidade.99 Khurana A, Guha A, Saxena N, Pugh S, Ahuja S. Comparison of aprotinin and tranexamic acid in adult scoliosis correction surgery. Eur Spine J 2012;21(06):1121 -1126

Na cirurgia de escoliose neuromuscular (ENM), há maior perda sanguínea em comparação com a de EIA,1010 Dhawale AA, Shah SA, Sponseller PD, et al. Are antifibrinolytics helpful in decreasing blood loss and transfusions during spinal fusion surgery in children with cerebral palsy scoliosis? Spine 2012;37(09):E549-E555

11 Modi HN, Suh S-W, Hong J-Y, Song S-H, Yang J-H. Intraoperative blood loss during different stages of scoliosis surgery: A prospective study. Scoliosis 2010;5(01):16-16
-1212 Shapiro F, Sethna N. Blood loss in pediatric spine surgery. Eur Spine J 2004;13(Suppl 1 ):S6-S17 principalmente pela maior extensão da artrodese,1111 Modi HN, Suh S-W, Hong J-Y, Song S-H, Yang J-H. Intraoperative blood loss during different stages of scoliosis surgery: A prospective study. Scoliosis 2010;5(01):16-16 com possível relação com uso de anticonvulsivantes e subnutrição. A perda sanguínea estimada na cirurgia para EIA é de 1.300 mL a 2.200 mL, e, na ENM, é de 2.000 mL a 4.000 mL.1212 Shapiro F, Sethna N. Blood loss in pediatric spine surgery. Eur Spine J 2004;13(Suppl 1 ):S6-S17 A perda sanguínea, além da hipotensão, anemia e coagulopatia por depleção, leva a aumento da quantidade de unidades transfundidas.1010 Dhawale AA, Shah SA, Sponseller PD, et al. Are antifibrinolytics helpful in decreasing blood loss and transfusions during spinal fusion surgery in children with cerebral palsy scoliosis? Spine 2012;37(09):E549-E555 No presente estudo, os pacientes com EIA tiveram média de sangramento de 561 mL, enquanto em outras deformidades o sangramento chegou a 2.000 mL (média: 806 mL). Somente um paciente com EIA necessitou de transfusão.

Espera-se prolongamento de TAP e TTPA pós-operatórios pela disfunção da agregação plaquetária, que, principalmente na ENM,1010 Dhawale AA, Shah SA, Sponseller PD, et al. Are antifibrinolytics helpful in decreasing blood loss and transfusions during spinal fusion surgery in children with cerebral palsy scoliosis? Spine 2012;37(09):E549-E555,1313 Bosch P, Kenkre TS, Londino JA, Cassara A, Yang C, Waters JH. Coagulation Profile of Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis Undergoing Posterior Spinal Fusion. J Bone Joint Surg Am 2016;98 (20):e88 indica sobrerregulação da coagulação em resposta ao estresse cirúrgico e ao consumo de fatores de coagulação.1313 Bosch P, Kenkre TS, Londino JA, Cassara A, Yang C, Waters JH. Coagulation Profile of Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis Undergoing Posterior Spinal Fusion. J Bone Joint Surg Am 2016;98 (20):e88 No presente estudo, houve diminuição do TTPA e prolongamento do TAP em todos os pacientes, sem repercussões clínicas, como constatado por Oppitz e Stefani.55 Oppitz PP, Stefani MA. Acute normovolemic hemodilution is safe in neurosurgery. World Neurosurg 2013;79(5-6):719-724

O sangramento nas correções de deformidade é elevado devido à rica vascularização local, ampla exposição, e ao tempo cirúrgico prolongado. A perda sanguínea estimada é de 10-30 mL/kg.1111 Modi HN, Suh S-W, Hong J-Y, Song S-H, Yang J-H. Intraoperative blood loss during different stages of scoliosis surgery: A prospective study. Scoliosis 2010;5(01):16-16,1414 El-Dessouky MI, Waly SH, Nasr YM. Acute normovolemic hemodilution in spinal fusion surgery. Egypt J Anaesth 2011;31:249-254 Houve muita variabilidade nos valores encontrados neste estudo (200-2.000 mL), fato que pode ser atribuído à etiologia, à gravidade da deformidade, aos níveis operados, às osteotomias, e ao tempo cirúrgico. Sexo, idade avançada, doença cardiovascular, laminectomias extensas e Ht baixo no pré-operatório1515 Epstein NE. Bloodless spinal surgery: a review of the normovolemic hemodilution technique. Surg Neurol 2008;70(06):614-618,1616 Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion 1991;31(09):857-868 não resultaram em aumento do sangramento.

As osteotomias são eventualmente necessárias para corrigir deformidades mais rígidas, especialmente em adultos.1717 Enercan M, Ozturk C, Kahraman S, Sarier M, Hamzaoglu A, Alanay A. Osteotomies/spinal column resections in adult deformity. Eur Spine J 2013;22(Suppl 2):S254-S264 A subtração pedicular está associada a maiores perdas sanguíneas (até 3 Ls) pela dissecção de veias epidurais calibrosas1818 Baldus CR, Bridwell KH, Lenke LG, Okubadejo GO. Can we safely reduce blood loss during lumbar pedicle subtraction osteotomy procedures using tranexamic acid or aprotinin? A comparative study with controls. Spine 2010;35(02):235-239 e tempo cirúrgico aumentado.88 Liu H, Yang C, Zheng Z, et al. Comparison of Smith-Petersen osteotomy and pedicle subtraction osteotomy for the correction of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Spine 2015;40(08):570-579 A RCV é uma opção para deformidades graves e/ou rígidas.1717 Enercan M, Ozturk C, Kahraman S, Sarier M, Hamzaoglu A, Alanay A. Osteotomies/spinal column resections in adult deformity. Eur Spine J 2013;22(Suppl 2):S254-S264 Osteotomias posteriores (também conhecidas como osteotomias de Smith Petersen), consideradas mais fáceis e rápidas, têm poder de correção limitado (5º-20º), enquanto a de subtração pedicular pode corrigir 30º-40º por nível.77 Kim KT, Park KJ, Lee JH. Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity. Asian Spine J 2009;3(02):113-123,1919 Hyun S-J, Rhim S-C. Clinical outcomes and complications after pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal imbalance patients : a long-term follow-up data. J Korean Neurosurg Soc 2010;47(02):95-101 Há relatos de maior taxa de sangramento em abordagem posterior do que em anterior.1212 Shapiro F, Sethna N. Blood loss in pediatric spine surgery. Eur Spine J 2004;13(Suppl 1 ):S6-S17 Todos os pacientes do presente estudo foram abordados por via posterior.

Neste estudo, os pacientes submetidos a osteotomias tiveram uma média de sangramento superior, como na literatura, mas o único dado estatisticamente relevante foi o aumento da necessidade de transfusão no grupo de controle quando feitas osteotomias posteriores. A HNA não se provou eficaz para evitar a transfusão quando feita a osteotomia, porém notou-se tendência à relevância estatística quanto mais agressiva foi a abordagem.

Identificar fatores de risco, descontinuar medicações como ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios e anticoagulantes,11 Baird EO, McAnany SJ, Lu Y, Overley SC, Qureshi SA. Hemostatic agents in spine surgery: A critical analysis review. JBJS Rev2015;3 (01):x,2020 Blanchette CM, Wang PF, Joshi AV, Asmussen M, Saunders W, Kruse P. Cost and utilization of blood transfusion associated with spinal surgeries in the United States. Eur Spine J 2007;16(03):353-363 e até embolização pré-operatória de corpo vertebral2121 Tuchman A, Mehta VA, Mack WJ, Acosta FL Jr. Novel application of pre-operative vertebral bodyembolization to reduce intraoperative blood loss during a three-column spinal osteotomy for non-oncologic spinal deformity. JClin Neurosci 2015;22(04):765-767 diminuem o tempo de internamento, os custos, e o sangramento. A dissecção minuciosa do periósteo e o uso de eletrocautério e de agentes hemostáticos11 Baird EO, McAnany SJ, Lu Y, Overley SC, Qureshi SA. Hemostatic agents in spine surgery: A critical analysis review. JBJS Rev2015;3 (01):x,66 Verma RR, Williamson JB, Dashti H, Patel D, Oxborrow NJ. Homologous blood transfusion is not required in surgery for adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Br 2006;88 (09):1187-1191 podem ser adjuvantes da doação autóloga, HNA ou anestesia hipotensiva.66 Verma RR, Williamson JB, Dashti H, Patel D, Oxborrow NJ. Homologous blood transfusion is not required in surgery for adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Br 2006;88 (09):1187-1191 Embora Szpalski et al2222 Szpalski M, Gunzburg R, Sztern B. An overview of blood-sparing techniques used in spine surgery during the perioperative period. Eur Spine J2004;13(Suppl 1):S18-S27 e Urban et al2323 Urban MK, Beckman J, Gordon M, Urquhart B, Boachie-Adjei O. The efficacy of antifibrinolytics in the reduction of blood loss during complex adult reconstructive spine surgery. Spine 2001; 26(10):1152-1156 tenham mostrado que existem evidências adequadas para seu uso, a hipotensão controlada é controversa em cirurgias da coluna, por não diminuir a perda sanguínea intraoperatória1414 El-Dessouky MI, Waly SH, Nasr YM. Acute normovolemic hemodilution in spinal fusion surgery. Egypt J Anaesth 2011;31:249-254 e pelo risco de lesão medular por redução do fluxo.77 Kim KT, Park KJ, Lee JH. Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity. Asian Spine J 2009;3(02):113-123,2424 Yagi M, Hasegawa J, Nagoshi N, et al. Does the intraoperative tranexamic acid decrease operative blood loss during posterior 30 spinal fusion for treatment of adolescent idiopathic scoliosis? Spine 2012;37(21):E1336-E1342 Os autores mencionam também que o uso de agentes hemostáticos sistêmicos e locais seria controverso.2222 Szpalski M, Gunzburg R, Sztern B. An overview of blood-sparing techniques used in spine surgery during the perioperative period. Eur Spine J2004;13(Suppl 1):S18-S27

O uso de fibrinolíticos ganhou popularidade nos anos 1990.1818 Baldus CR, Bridwell KH, Lenke LG, Okubadejo GO. Can we safely reduce blood loss during lumbar pedicle subtraction osteotomy procedures using tranexamic acid or aprotinin? A comparative study with controls. Spine 2010;35(02):235-239,2525 Tayyab NA, Marillier MM, Rivlin M, et al. Efficacy ofaprotinin as a 31 blood conservation technique for adult deformity spinal surgery: a retrospective study. Spine 2008;33(16):1775-1781 Em crianças com ENM, seu uso foi eficaz na diminuição de sangramento e transfusão.1010 Dhawale AA, Shah SA, Sponseller PD, et al. Are antifibrinolytics helpful in decreasing blood loss and transfusions during spinal fusion surgery in children with cerebral palsy scoliosis? Spine 2012;37(09):E549-E555,2626 Cole JW, Murray DJ, Snider RJ, Bassett GS, Bridwell KH, Lenke LG. Aprotinin reduces blood loss during spinal surgery in children. Spine 2003;28(21):2482-2485 A aprotinina inibe enzimas anticoagulantes, e inibe a via intrínseca da coagulação e a agregação plaquetária.99 Khurana A, Guha A, Saxena N, Pugh S, Ahuja S. Comparison of aprotinin and tranexamic acid in adult scoliosis correction surgery. Eur Spine J 2012;21(06):1121 -1126,2525 Tayyab NA, Marillier MM, Rivlin M, et al. Efficacy ofaprotinin as a 31 blood conservation technique for adult deformity spinal surgery: a retrospective study. Spine 2008;33(16):1775-1781 Seu uso foi descontinuado99 Khurana A, Guha A, Saxena N, Pugh S, Ahuja S. Comparison of aprotinin and tranexamic acid in adult scoliosis correction surgery. Eur Spine J 2012;21(06):1121 -1126,1010 Dhawale AA, Shah SA, Sponseller PD, et al. Are antifibrinolytics helpful in decreasing blood loss and transfusions during spinal fusion surgery in children with cerebral palsy scoliosis? Spine 2012;37(09):E549-E555 devido ao aumento da mortalidade por infarto agudo do miocárdio99 Khurana A, Guha A, Saxena N, Pugh S, Ahuja S. Comparison of aprotinin and tranexamic acid in adult scoliosis correction surgery. Eur Spine J 2012;21(06):1121 -1126 e insuficiência renal aguda,2525 Tayyab NA, Marillier MM, Rivlin M, et al. Efficacy ofaprotinin as a 31 blood conservation technique for adult deformity spinal surgery: a retrospective study. Spine 2008;33(16):1775-1781 apesar de estudos prévios demonstrarem a redução da transfusão em cirurgias cardíacas, de joelho e de quadril,99 Khurana A, Guha A, Saxena N, Pugh S, Ahuja S. Comparison of aprotinin and tranexamic acid in adult scoliosis correction surgery. Eur Spine J 2012;21(06):1121 -1126,1818 Baldus CR, Bridwell KH, Lenke LG, Okubadejo GO. Can we safely reduce blood loss during lumbar pedicle subtraction osteotomy procedures using tranexamic acid or aprotinin? A comparative study with controls. Spine 2010;35(02):235-239,2525 Tayyab NA, Marillier MM, Rivlin M, et al. Efficacy ofaprotinin as a 31 blood conservation technique for adult deformity spinal surgery: a retrospective study. Spine 2008;33(16):1775-1781 e também apesar de ela ter sido considerada superior ao ácido tranexâmico em osteotomias pediculares.1818 Baldus CR, Bridwell KH, Lenke LG, Okubadejo GO. Can we safely reduce blood loss during lumbar pedicle subtraction osteotomy procedures using tranexamic acid or aprotinin? A comparative study with controls. Spine 2010;35(02):235-239

O ácido tranexâmico foi administrado em todos os pacientes deste estudo. Ele age pela ligação reversível do plasminogênio com a lisina,2424 Yagi M, Hasegawa J, Nagoshi N, et al. Does the intraoperative tranexamic acid decrease operative blood loss during posterior 30 spinal fusion for treatment of adolescent idiopathic scoliosis? Spine 2012;37(21):E1336-E1342 e é considerado seguro, muito usado em cirurgias cardíacas e uroginecológicas. Em estudo retrospectivo,2424 Yagi M, Hasegawa J, Nagoshi N, et al. Does the intraoperative tranexamic acid decrease operative blood loss during posterior 30 spinal fusion for treatment of adolescent idiopathic scoliosis? Spine 2012;37(21):E1336-E1342 seu uso na EIA resultou em menos sangramento e transfusão;2424 Yagi M, Hasegawa J, Nagoshi N, et al. Does the intraoperative tranexamic acid decrease operative blood loss during posterior 30 spinal fusion for treatment of adolescent idiopathic scoliosis? Spine 2012;37(21):E1336-E1342 porém, não se mostrou efetivo na subtração pedicular em adultos.1818 Baldus CR, Bridwell KH, Lenke LG, Okubadejo GO. Can we safely reduce blood loss during lumbar pedicle subtraction osteotomy procedures using tranexamic acid or aprotinin? A comparative study with controls. Spine 2010;35(02):235-239 Seu uso não aumenta a morbimortalidade e a incidência de eventos tromboembólicos.2727 da Rocha VM, de Barros AGC, Naves CD, et al. Use of tranexamic acid for controlling bleeding in thoracolumbar scoliosis surgery with posterior instrumentation. Rev Bras Ortop 2015;50(02):226-231

No presente estudo, taxa de transfusão sanguínea homóloga encontrada foi de 20%, que se encontra dentro da margem de 8%-36% relatada por Purvis et al,2828 Purvis TE, Goodwin CR, De la Garza-Ramos R, et al. Effect of liberal blood transfusion on clinical outcomes and cost in spine surgery patients. Spine J 2017;17(09):1255-1263 que demonstraram múltiplas complicações possíveis (aumento de mortalidade, infecções hospitalares, prolongamento do internamento, além do custo elevado),77 Kim KT, Park KJ, Lee JH. Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity. Asian Spine J 2009;3(02):113-123,1616 Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion 1991;31(09):857-868,2020 Blanchette CM, Wang PF, Joshi AV, Asmussen M, Saunders W, Kruse P. Cost and utilization of blood transfusion associated with spinal surgeries in the United States. Eur Spine J 2007;16(03):353-363,2929 Fischer ST, Schuroff AA, Vialle LR. Hemodiluição isovolumétrica no tratamento cirúrgico da escoliose idiopática. Rev Bras Ortop 1994;29(03):107-110 apesar de nenhuma complicação ter sido relatada. Não foi possível isolar um fator responsável pela transfusão, mas uma associação variável entre níveis operados, gravidade da deformidade, tempo cirúrgico, e osteotomias.

A transfusão autóloga é considerada mais segura,33 Walunj A, Babb A, Sharpe R. Autologous blood transfusion. BJA Educ 2006;6(05):192-196 a ser feita com doação prévia à cirurgia (3 a 5 semanas, com limitação em idosos e anêmicos),77 Kim KT, Park KJ, Lee JH. Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity. Asian Spine J 2009;3(02):113-123 hemodiluição normovolêmica, preservação celular (custo elevado)77 Kim KT, Park KJ, Lee JH. Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity. Asian Spine J 2009;3(02):113-123,1616 Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion 1991;31(09):857-868,2828 Purvis TE, Goodwin CR, De la Garza-Ramos R, et al. Effect of liberal blood transfusion on clinical outcomes and cost in spine surgery patients. Spine J 2017;17(09):1255-1263 ou hemodiluição hipervolêmica, que reduz a necessidade de transfusão alogênica1414 El-Dessouky MI, Waly SH, Nasr YM. Acute normovolemic hemodilution in spinal fusion surgery. Egypt J Anaesth 2011;31:249-254 por meio da diluição em plasma ou em soluções de macromoléculas, com aumento do volume circulante.44 Oriani G, Pavesi M, Oriani A, Bollina I. Acute normovolemic hemodilution. Transfus Apheresis Sci 2011;45(03):269-274 É considerada rápida, mais fácil, mais estável, e mais barata do que a HNA.

Na HNA, o sangue coletado é diluído com fluido acelular na proporção de 2-4:1,77 Kim KT, Park KJ, Lee JH. Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity. Asian Spine J 2009;3(02):113-123,1616 Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion 1991;31(09):857-868 e ela leva à redução da perda sanguínea perioperatória com manutenção do fluxo.33 Walunj A, Babb A, Sharpe R. Autologous blood transfusion. BJA Educ 2006;6(05):192-196

4 Oriani G, Pavesi M, Oriani A, Bollina I. Acute normovolemic hemodilution. Transfus Apheresis Sci 2011;45(03):269-274
-55 Oppitz PP, Stefani MA. Acute normovolemic hemodilution is safe in neurosurgery. World Neurosurg 2013;79(5-6):719-724 Muitos estudos mostram que a HNA reduz a necessidade de transfusão homóloga entre 18% e 90%;55 Oppitz PP, Stefani MA. Acute normovolemic hemodilution is safe in neurosurgery. World Neurosurg 2013;79(5-6):719-724,2929 Fischer ST, Schuroff AA, Vialle LR. Hemodiluição isovolumétrica no tratamento cirúrgico da escoliose idiopática. Rev Bras Ortop 1994;29(03):107-110 porém, no presente estudo, não houve significância estatística quanto a isso, talvez pelo número de casos. A HNA é considerada segura e eficaz nas cirurgias de coluna quando há estimativa de perda maior do que 1 L ou 20% do volume sanguíneo.1616 Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion 1991;31(09):857-868,2929 Fischer ST, Schuroff AA, Vialle LR. Hemodiluição isovolumétrica no tratamento cirúrgico da escoliose idiopática. Rev Bras Ortop 1994;29(03):107-110 Há o risco de hemodiluição extrema (Ht < 20%), com risco de isquemia tecidual, revertida com infusão de plasma fresco, segundo McLaughlin.1414 El-Dessouky MI, Waly SH, Nasr YM. Acute normovolemic hemodilution in spinal fusion surgery. Egypt J Anaesth 2011;31:249-254 Seu uso na população pediátrica foi testado em estudo3030 Oliveira GS, Tenório SB, Cumino DO, et al. Acute normovolemic hemodilution in children submitted to posterior spinal fusion. Rev Bras Anestesiol 2004;54(01):84-90 prospectivo randomizado de 2004 com crianças submetidas à artrodese por via posterior, que provou que a HNA é segura e capaz de reduzir a necessidade de transfusão, sem complicações relacionadas à anemia.3030 Oliveira GS, Tenório SB, Cumino DO, et al. Acute normovolemic hemodilution in children submitted to posterior spinal fusion. Rev Bras Anestesiol 2004;54(01):84-90 Tse et al3131 Tse EY, Cheung WY, Ng KF, Luk KD. Reducing perioperative blood loss and allogeneic blood transfusion in patients undergoing major spine surgery. J Bone Joint Surg Am 2011;93(13):1268-1277 mostraram em sua revisão que HNA, ácido tranexâmico, morfina intratecal e modificação das técnicas operatórias parecem ser as melhores opções para reduzir sangramento perioperatório e transfusão sanguínea alogênica. O uso da HNA no presente estudo auxiliou no controle do sangramento, porém não a ponto de evitar a transfusão isoladamente.

Conclusão

A técnica de HNA associada ao ácido tranexâmico não se provou eficaz em reduzir a necessidade de transfusão sanguínea homóloga em cirurgias corretivas de deformidades da coluna, apesar da tendência de reduzir o sangramento intraoperatório, principalmente nos casos considerados mais complexos. O efeito combinado da gravidade da deformidade, das osteotomias e do número de níveis operados/instrumentados é fator determinante da necessidade de transfusão, e a associação de medidas pré e intraoperatórias para controle de sangramento deve ser considerada nesses casos. Acredita-se que uma casuística maior poderia comprovar sua eficácia na comparação com fibrinolíticos isolados.

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    Publicado Originalmente por Elsevier Editora Ltda.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    14 Nov 2019
  • Data do Fascículo
    Sep-Oct 2019

Histórico

  • Recebido
    10 Dez 2017
  • Aceito
    21 Fev 2018
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