Avaliação da eficácia do protocolo para cirurgia segura do quadril (artroplastia total)^☆

Resumo

Objetivo

Propor um protocolo multidisciplinar para padronização do cuidado dos pacientes que serão submetidos a artroplastia total do quadril (ATQ) e avaliar sua eficácia após a implantação.

Métodos

Avaliação retrospectiva dos resultados de 95 pacientes consecutivos submetidos a ATQ divididos em dois grupos, um com 47 operados antes da implantação do protocolo e 48 após.

Resultados

Na avaliação da taxa de reinternação, tem-se que entre os 47 pacientes avaliados antes da implantação do protocolo, sete (14,9%) foram reinternados e dos 48 avaliados depois da implantação, um (2,1%) foi reinternado, mostrou-se significância estatística (p < 0,05). A chance de reinternação antes da implantação foi oito vezes maior do que a chance de internação após a implantação (IC 95%: 1,01 a 377,7). Ao comparar as complicações clínicas entre os grupos observou-se que houve menor taxa de complicações após a implantação do protocolo (p = 0,006).

Conclusão

A introdução de um protocolo multidisciplinar para padronização do manejo do paciente submetido a ATQ diminuiu as taxas de reinternação e de complicações clínicas após o procedimento.

Palavras-chave:
Artroplastia de quadril; Protocolos; Complicações pós-operatórias; Hospitalização

Abstract

Objective

To propose a multidisciplinary protocol to standardize the care of patients undergoing total hip arthroplasty (THA) and evaluate it effectiveness after implementation.

Methods

Retrospective evaluation of 95 consecutive patients undergoing THA divided into two groups, one group of 47 patients operated before the protocol implementation and 48 after.

Results

Assessing the re-admission rate, among 47 patients evaluated prior to implementation of the protocol, seven (14.9%) were re-admitted, and when observing the 48 patients evaluated after implementation, one (2.1%) was re-admitted, showing statistical significance (p < 0.05). The chance of re-admission before the protocol was eight times the chance of hospitalization after implementation (95% CI: 1.01 to 377.7). By comparing the clinical complications among the groups, it was observed that there was a lower rate of complications following implementation of the protocol (p = 0.006).

Conclusion

The introduction of a multidisciplinary protocol to standardize the management of patients undergoing THA decreased the rates of rehospitalization and clinical complications after the procedure.

Keywords:
Hip arthroplasty; Protocols; Postoperative complications; Hospitalization

Introdução

Há aproximadamente 50 anos a artroplastia total de quadril (ATQ) é uma das intervenções ortopédicas mais efetivas dos pontos de vista funcional e econômico.^1-4 É um procedimento eletivo para o tratamento da artrose do quadril, feito sob criteriosa avaliação pré-operatória para minimizar os riscos. Os avanços das técnicas cirúrgicas, anestésicas, tribológicas e de reabilitação tornaram o resultado final cada vez melhor. Essa evolução levou a um aumento das indicações cirúrgicas e da segurança do procedimento,¹ com uma taxa de complicação geral menor do que 4% e de mortalidade menor do que 1% nos 90 dias subsequentes à cirurgia.^5-7

Apesar desses avanços, os pacientes submetidos a esse tipo de procedimento estão sujeitos a complicações, tais como: infecção, luxação do implante, trombose venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP), entre outras,⁵ o que resulta em tempo de internação prolongado e aumento na taxa de reinternação.⁸

Identificar fatores de risco para complicações, assim como aplicar métodos cientificamente eficazes para sua prevenção, é um passo importante na estratégia para reduzir tais eventos, diminui assim os riscos para o cirurgião e paciente, como também os custos hospitalares.^5,9

Com vistas à necessidade de abranger todos esses aspectos, a criação de um protocolo que englobe medidas pré, peri e pós-operatórias se torna uma estratégia válida com o objetivo de padronizar o cuidado e aumentar a segurança do procedimento. O objetivo do presente estudo é propor um protocolo multidisciplinar para padronização do cuidado dos pacientes que serão submetidos à artroplastia total do quadril e avaliar sua eficácia após a implantação.

Material e métodos

Foi criado um protocolo institucional para o manejo dos pacientes submetidos à artroplastia do quadril. Esse protocolo é divido em medidas pré, per e pós-operatórias e envolve profissionais das áreas médica, de enfermagem e de fisioterapia.

Inicia-se com a solicitação de exames pré-operatórios a fim de identificar possíveis fatores de risco e sítios de infecção (urinária e vias aéreas), consulta com cardiologista e anestesista, assim como reserva de hemocomponentes e UTI quando necessário. O paciente é orientado a fazer banho pré-operatório com clorexidina degermante e adquirir meias de compressão elástica para uso pós-operatório.

Após todo o procedimento pré-operatório feito, o paciente é internado no dia da cirurgia e é usado o manual da Organização Mundial de Saúde (OMS) para cirurgia segura.¹⁰ Na sala cirúrgica até 60 minutos antes da incisão faz-se antibioticoprofilaxia e tricotomia com o tonsurador apenas se necessário. Após o procedimento, coloca-se a meia de compressão elástica, seguida da radiografia final de controle. O antibiótico profilático é mantido por 24 h e é iniciada a tromboprofilaxia com 40 mg de enoxaparina diária até a alta.

Assim que o paciente estiver no quarto a equipe de clínica médica passa a acompanhá-lo. No primeiro dia pós-operatório (DPO) é feito treino de marcha pelo médico assistente e solicitado hemograma. O curativo é trocado com 48 horas e a alta planejada para até 96 horas. Na alta hospitalar o paciente é orientado sobre o uso do anticoagulante por cinco semanas após a cirurgia, analgesia de acordo com a dor, deambulação com andador e sempre com acompanhante, fisioterapia domiciliar, identificação de sinais de risco para retorno e medidas para prevenção da luxação da prótese. O protocolo descrito acima foi implantado em maio de 2012.

Foram avaliados retrospectivamente os prontuários dos pacientes submetidos à artroplastia total primária do quadril para tratamento eletivo de coxartrose. O banco de dados foi confeccionado no Excel. Inicialmente foram inseridas as informações de 100 pacientes operados em 2011 e 2012, 50 antes da implantação do protocolo e 50 após. Nessa amostra foram incluídos pacientes com cirurgias prévias no quadril, pacientes com grandes deformidades e sequelas de infecção no quadril. Foram excluídos três pacientes operados antes da implantação (dois deles foram submetidos à ATQ devido à fratura do colo do fêmur e um não tinha as informações necessárias) e dois foram excluídos após a implantação do protocolo multidisciplinar (os dois por operarem devido a fratura). Assim, foram avaliados 95 pacientes, 47 antes e 48 após a implantação do protocolo.

As variáveis estudadas foram: infecção, luxação, TVP, complicações clínicas em 90 dias, tempo de internação, consulta no pronto-atendimento (PA), reinternação por qualquer motivo e mortalidade em 90 dias. Foi considerada complicação clínica qualquer alteração não relacionada ao sistema musculoesquelético que tenha ocorrido durante o período de internação (ex: infarto agudo do miocárdio, edema agudo de pulmão, pneumonia, insuficiência renal ou infecção urinária). Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética do hospital.

As características avaliadas foram comparadas antes e após a implantação do protocolo. As comparações das características qualitativas foram feitas por meio do teste qui-quadrado de Pearson ou do teste exato de Fisher (nos casos com frequência esperada inferior a 5). As associações encontradas foram quantificadas a partir do cálculo da odds ratio (OR) e intervalo de 95% de confiança (IC95%). As comparações das características quantitativas foram feitas a partir do teste t de Student, quando as suposições usuais (normalidade e homocedasticidade) foram atendidas e teste Mann-Whitney, caso contrário. A normalidade foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk e a homocedasticidade (variância constante) pelo teste Levene. As análises foram feitas nos programas R versão 3.2.0 e MINITAB.

Resultados

Os pacientes avaliados apresentaram média de 68 anos (26-97), 51 (53,7%) do gênero feminino e 44 (46,3%) do masculino. Observou-se que os pacientes apresentaram, em média, uma comorbidade (aproximadamente), com desvio padrão de 1,2. Os grupos estudados se mostraram homogêneos em relação a gênero, idade e presença de comorbidades (tabela 1).

Tabela 1
Comparação de gênero dos pacientes, idade e número de comorbidades antes e depois da implantação do protocolo

Características	Implantação do protocolo		Valor-p
	Antes	Depois
Gênero n (%)			0,467a
Feminino	27 (57,5)	24 (50,0)
Masculino	20 (42,5)	24 (50,0)
Idade (média ± DP [mediana])	69,7 ± 16,1 (71,0)	66,7 ± 14,2 (68,5)	0,329b
Nº de comorbidades (média ± DP (mediana))	0,6 ± 1,1 (0,0)	0,9 ± 1,3 (0,0)	0,130b

• DP, desvio-padrão.
• ^a
  Teste qui-quadrado de Pearson.
• ^b
  Teste t de Student.

Na avaliação da variável de reinternação, tem-se que entre os 47 pacientes avaliados antes da implantação do protocolo, sete (14,9%) foram reinternados e dos 48 avaliados depois da implantação, um (2,1%) foi reinternado, mostrou-se significância estatística (p < 0,05). A chance de reinternação antes da implantação era oito vezes a chance de internação após a implantação (IC95%: 1,01 a 377,7). O amplo intervalo de confiança ocorreu porque apenas um paciente foi reinternado após a implantação do protocolo. Ao comparar as complicações clínicas em 90 dias entre os grupos observou-se que houve menor taxa de complicações clínicas após a implantação do protocolo (p = 0,006) (tabela 2).

Tabela 2
Comparações do tempo de internação e demais características avaliadas dos pacientes antes e depois da implantação do protocolo

Características	Implantação do protocolo		Valor-p
	Antes	Depois
Tempo de internação (média ± DP [mediana])	6,3 ± 4,7 (5,0)	5,1 ± 2,9 (5,0)	0,152a
Consulta PA			0,125b
Sim	9 (19,2)	4 (8,3)
Não	38 (80,8)	44 (91,7)
Reinternação n (%)			0,030a
Sim	7 (14,9)	1 (2,1)
Não	40 (85,1)	47 (97,9)
Mortalidade em 90 dias n (%)			0,495a
Sim	0 (0,0)	2 (4,2)
Não	47 (100,0)	46 (95,8)
Trombose n (%)			0,495a
Sim	1 (2,1)	0 (0,0)
Não	46 (97,9)	48 (100,0)
Complicações clínicas em 90 dias n (%)			0,006a
Sim	7 (14,9)	0 (0,0)
Não	40 (85,1)	48 (100,0)
Infecção n (%)			0,242a
Sim	2 (4,3)	0 (0,0)
Não	45 (95,7)	48 (100,0)
Luxação n (%)			0,242a
Sim	2 (4,3)	0 (0,0)
Não	45 (95,7)	48 (100,0)

• PA, pronto-atendimento.
• ^a
  Teste t de Student.
• ^b
  Teste qui-quadrado de Pearson.

Em relação ao tempo de internação, antes da implantação os pacientes ficaram internados por 6,3 dias (± 4,7) e após a implantação por 5,1 dias (± 2,9). Não foi avaliado se o tempo de internação foi impactado por pacientes com casos complexos como cirurgias prévias no quadril, grandes deformidades ou sequelas de infecção no quadril. Essa diferença não mostrou significância estatística, mas houve uma tendência de menor tempo de internação após o protocolo. Quando avaliadas as consultas em PA, TVP, infecção e luxação, não se observou significância estatística no estudo, porém o grupo após a implantação do protocolo teve menores ocorrências.

Discussão

A capacidade da ATQ de melhorar a dor, função e qualidade de vida é amplamente reconhecida.¹¹ Porém, assim como toda cirurgia, a ATQ apresenta riscos, até de morte. Ainda que os princípios da artroplastia do quadril não tenham mudado nos últimos anos, o manejo do paciente mudou em muitos aspectos na última década para melhorar a recuperação pós-operatória, diminuir a morbidade, melhorar a satisfação do paciente e diminuir o tempo de hospitalização.⁶ Nos últimos anos protocolos para recuperação rápida após a ATQ têm sido introduzidos. Vários estudos mostraram que esses protocolos têm diminuído o tempo de internação hospitalar, a taxa de complicação e a taxa de readmissões.⁸

Os resultados do presente estudo apontam para uma menor taxa de readmissão (2,1%) ao fazer um manejo multidisciplinar e padronizado do paciente. Ao comparar com a literatura existente, Mahomed et al.¹² observaram uma taxa de readmissão hospitalar em 90 dias de 4,6% para pacientes submetido à ATQ. Um outro estudo feito por Zhan et al.,¹³ ao avaliar 230.000 ATQs primárias, constatou que 8,9% dos pacientes foram readmitidos no mesmo período pós-operatório. Dowsey et al.,¹⁴ após adotar um protocolo para padronizar o manejo dos pacientes submetidos à ATQ, também conseguiram reduzir a frequência de reinternação.

Mesmo bem documentado o sucesso desse tipo de procedimento, complicações ocorrem, essa taxa é variável entre as instituições que têm um centro ortopédico especializado e os hospitais gerais. Cram et al.¹⁵ reportaram um conjunto de complicações dentro de 90 dias (morte, sepse, hemorragia, embolismo pulmonar, TVP e infecção da ferida operatória) de 2,8% nos centros especializados e 6,2% em centros não especializados. Em outro estudo, ao se avaliarem as complicações clínicas em 251.199 ATQs feitas de 2008 a 2010, foi encontrada uma taxa geral de 2,7%.¹⁶ Além de fazer a cirurgia em um centro especializado, o presente estudo mostra que a padronização dos procedimentos pré, per e pós-operatório pode reduzir ainda mais essas complicações. Ao interferir nos fatores de risco associados a essas condições de forma padronizada, observamos uma tendência de queda desses eventos, o que torna o procedimento ainda mais seguro.

O aumento do tempo de internação hospitalar está diretamente associado a maiores complicações clínicas e psicológicas, além de custos elevados para as instituições. Glassou et al.,¹⁷ num estudo de coorte que avaliou o tempo de internação dos pacientes submetidos às artroplastias no seu centro ortopédico, mostrou que o tempo médio de internação caiu de quatro para três dias após a implantação de um protocolo destinado ao manejo do paciente que será submetido à ATQ. Após outros centros ortopédicos da Dinamarca implantarem protocolos semelhantes, a média nacional de tempo de internação caiu de seis para três dias de 2005 a 2011, quando foram avaliadas 79.098 artroplastias.

O presente estudo apresenta a limitação de avaliar apenas 95 pacientes, é necessária uma amostra maior para demonstrar a verdadeira eficácia de protocolos como esse. Dentre os pontos positivos encontram-se a presença de uma amostra homogênea abordada em uma única instituição e pelos mesmos cirurgiões.

Conclusão

A introdução do protocolo multidisciplinar para padronização do manejo do paciente submetido à ATQ diminuiu as taxas de reinternação e de complicações clínicas após o procedimento. Essa tenência deve continuar com os contínuos avanços médicos, sociais e organizacionais dos sistemas de saúde.

• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017

Histórico

• Recebido
  10 Nov 2016
• Aceito
  26 Jan 2017