Revisão das diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (Versão integral)

Resumos

OBJECTIVE: Depression is a frequent, recurrent and chronic condition with high levels of functional disability. The Brazilian Medical Association Guidelines project proposed guidelines for diagnosis and treatment of the most common medical disorders. The objective of this paper is to present a review of the Guidelines Published in 2003 incorporating new evidence and recommendations. METHOD: This review was based on guidelines developed in other countries and systematic reviews, randomized clinical trials and when absent, observational studies and recommendations from experts. The Brazilian Medical Association proposed this methodology for the whole project. The review was developed from new international guidelines published since 2003. RESULTS: The following aspects are presented: prevalence, demographics, disability, diagnostics and sub-diagnosis, efficacy of pharmacological and psychotherapeutic treatment, costs and side-effects of different classes of available drugs in Brazil. Strategies for different phases of treatment are also discussed. CONCLUSION: The Guidelines are an important tool for clinical decisions and a reference for orientation based on the available evidence in the literature.

Depression; Review; Diagnosis; Treatment outcome; Sociology, medical

ARTIGOS ORIGINAIS

Revisão das diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (Versão integral)

Marcelo P. Fleck^{I, II}; Marcelo T. Berlim^{III, IV}; Beny Lafer^{V, VI}; Everton Botelho Sougey^{VII, VIII}; José Alberto Del Porto^IX; Marco Antônio Brasil^{X, XI}; Mário Francisco Juruena^{XII, XIII}; Luis Alberto Hetem^XIV

^IDepartamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil

^IIPrograma de Transtornos de Humor (PROTHUM), Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre (RS), Brasil

^IIIDepartamento de Psiquiatria, McGill University, Montreal, Quebec, Canada

^IVDouglas Mental Health University Institute, Montreal, Quebec, Canada

^VDepartamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil

^VIPrograma de Transtorno Bipolar (PROMAN), Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo (SP), Brasil

^VIIDepartamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife (PE), Brasil

^VIIINúcleo de Assistência, Ensino e Pesquisa dos Transtornos Afetivos, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife (PE), Brasil

^IXEscola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo (SP), Brasil

^XFaculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^XIEx-Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria

^XIIDepartamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, Divisão de Psiquiatria, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil

^XIIISeção de Neurobiologia dos Transtornos do Humor, Instituto de Psiquiatria, King's College London, London, UK

^XIVFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: A depressão é uma condição freqüente, em geral recorrente e de curso crônico, associada com níveis altos de incapacitação funcional. A Associação Médica Brasileira, por meio do projeto "Diretrizes", buscou desenvolver guias para diagnóstico e tratamento das doenças mais comuns. O objetivo deste trabalho é o de atualizar as Diretrizes desenvolvidas em 2003, incorporando novas evidências e recomendações.

MÉTODO: A metodologia utilizada foi a proposta pela Associação Médica Brasileira para o projeto Diretrizes. Assim, o trabalho foi baseado em diretrizes desenvolvidas em outros países aliadas a artigos de revisão sistemáticos, ensaios clínicos randomizados e, na ausência destes, estudos observacionais e recomendações de grupo de experts. A atualização foi realizada a partir de novas diretrizes internacionais publicadas a partir de 2003.

RESULTADOS: São apresentados dados referentes a prevalência, demografia, incapacitação, diagnóstico e subdiagnóstico de depressão. Em relação ao tratamento, são mostrados dados sobre a eficácia do tratamento medicamentoso e psicoterápico das depressões, além do perfil de custos e de efeitos colaterais das diferentes classes de medicamentos disponíveis no Brasil, além do planejamento das diferentes fases do tratamento.

CONCLUSÃO: As diretrizes têm como objetivo servir de orientação para a tomada de decisões clínicas baseada nas evidências científicas da literatura disponível.

Descritores: Depressão; Revisão; Diagnóstico; Resultado de tratamento; Sociologia médica

Introdução

A depressão é uma condição relativamente comum¹, de curso crônico² e recorrente^3-5. Está freqüentemente associada com incapacitação funcional⁶ e comprometimento da saúde física^7-9. Os pacientes deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bem-estar^10,11, além de uma maior utilização de serviços de saúde¹².

No entanto, a depressão segue sendo subdiagnosticada e subtratada. Entre 30 e 60% dos casos de depressão não são detectados pelo médico clínico em cuidados primários^13,14. Muitas vezes, os pacientes deprimidos também não recebem tratamentos suficientemente adequados e específicos¹⁵. A morbi-mortalidade associada à depressão pode ser, em boa parte, prevenida (em torno de 70%) com o tratamento correto¹⁶.

No ano de 2001, a Associação Médica Brasileira (AMB) desenvolveu o Projeto Diretrizes, cujo objetivo foi o de estabelecer condutas no reconhecimento e tratamento de uma variedade de condições médicas comuns, entre elas a depressão. Em 2003, a Revista Brasileira de Psiquiatria (RBP) publicou uma versão mais detalhada dessas diretrizes¹⁷. Recentemente, por iniciativa da AMB, estas condutas foram revisadas e a RBP solicitou aos autores que publicassem novamente uma versão mais detalhada dessa revisão sobre depressão.

Assim, o objetivo principal deste artigo foi o de revisar e atualizar a Diretriz para Depressão publicada em 2003, com ênfase no diagnóstico e tratamento da depressão unipolar. Os objetivos originais das diretrizes seguem os mesmo, quais sejam: 1) fornecer subsídios para incrementar a capacidade de diagnóstico de novos casos de depressão; 2) oferecer uma abordagem racional para o tratamento de depressão, definindo quais casos tratar, como tratar e quando encaminhar ao psiquiatra/especialista; 3) conscientizar os profissionais da importância do seu papel na redução do impacto da morbi-mortalidade e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes com depressão.

Método

A diretriz original de 2003 foi baseada em quatro documentos desenvolvidos por instituições ou grupos de notório saber: Associação Inglesa de Psicofarmacologia¹⁸, Associação Americana de Psiquiatria¹⁹, Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (Depression Guideline Panel)^20,21 e o Comitê de Prevenção e Tratamento de Depressão da Associação Mundial de Psiquiatria²². O critério de seleção destes documentos foi o de terem utilizado prioritariamente artigos de revisão sistemática, ensaios clínicos randomizados e, na ausência desses, estudos observacionais e recomendações de grupo de experts. A maioria dos dados utilizados nesses estudos foi de pacientes deprimidos que procuraram serviços psiquiátricos, devido ao pequeno número (embora crescente) de estudos a partir de pacientes em serviços de cuidados primários.

Para esta revisão foi feita uma busca no Pubmed com a palavra-chave "unipolar depression". A busca foi limitada pelo tipo de artigo (practice guidelines), língua (inglesa) e ano (a partir de 2002). Com esta busca, foram encontradas 23 publicações. Os resumos das 23 publicações foram examinados, sendo selecionadas cinco que preenchiam os critérios de diretrizes para diagnóstico e tratamento de depressão unipolar em adultos^23-27.

Os principais elementos complementares e inovadores desses documentos foram acrescentados à Diretriz publicada em 2003.

Parte 1 - Depressão: prevalência e diagnóstico

A depressão é um problema freqüente

Estudos de prevalência em diferentes países ocidentais mostram que a depressão é um transtorno freqüente. A prevalência anual na população em geral varia de 3 a 11%^28-30. Uma metanálise de 23 estudos de prevalência e incidência de depressão, utilizando o pool de amostras, encontrou a prevalência de 4,1% em um ano e 6,7% em toda a vida¹. Estes dados contrastam com o principal estudo norte-americano sobre o tema, que encontrou respectivamente 6,6% (um ano) e 16,2% (toda a vida)³.

Estudos desenvolvidos com amostras clínicas (de pacientes) mostram prevalência superior. Em pacientes de cuidados primários em saúde, Ustun e Sartorius³¹, em estudo internacional realizado em 14 países, mostraram a mediana de prevalência acima de 10%. Em populações específicas, como a de pacientes com infarto recente, é de 33%³², chegando a 47% nos pacientes com câncer³³. Em pacientes internados por qualquer doença física a prevalência de depressão varia entre 22% e 33%²².

A depressão é mais freqüente em mulheres

A prevalência de depressão é duas a três vezes mais freqüente em mulheres do que em homens, mesmo considerando estudos realizados em diferentes países, comunidades ou pacientes que procuram serviços psiquiátricos³⁴.

A depressão é um transtorno crônico e recorrente

Aproximadamente 80% dos indivíduos que receberam tratamento para um episódio depressivo terão um segundo episódio ao longo de suas vidas, sendo quatro a mediana de episódios ao longo da vida¹⁸. A duração média de um episódio é entre 16 e 20 semanas e 12% dos pacientes têm um curso crônico sem remissão de sintomas^35,36.

A depressão é um transtorno incapacitante

A depressão foi estimada como a quarta causa específica nos anos 90 de incapacitação através de uma escala global para comparação de várias doenças. A previsão para o ano 2020 é a de que será a segunda causa em países desenvolvidos e a primeira em países em desenvolvimento³⁷. Quando comparada com as principais condições médicas crônicas, a depressão só tem equivalência em incapacitação às doenças isquêmicas cardíacas graves⁶, causando mais prejuízo no status de saúde do que angina, artrite, asma e diabetes³⁸.

A depressão é pouco diagnosticada pelo médico não-psiquiatra

Em serviços de cuidados primários e outros serviços médicos gerais, 30 a 50% dos casos de depressão não são diagnosticados^13,14,39.

Os motivos para o subdiagnóstico advêm de fatores relacionados aos pacientes e aos médicos. Os pacientes podem ter preconceito em relação ao diagnóstico de depressão e descrença em relação ao tratamento. Os fatores relacionados aos médicos incluem falta de treinamento, falta de tempo, descrença em relação à efetividade do tratamento, reconhecimento apenas dos sintomas físicos da depressão e identificação dos sintomas de depressão como uma reação "compreensível"^40,41.

Treinamento de médicos não psiquiatras para diagnóstico de depressão, bem como utilização de instrumentos de rastreamento para depressão não tem demonstrado um impacto substancial nem duradouro sobre o adequado manejo dos casos de depressão^42,43. A detecção da depressão pelo médico não-psiquiatra não parece estar associada à indicação adequada de tratamento⁴⁴.

Existem perguntas simples que ajudam a melhorar a detecção de depressão pelo médico

Os modernos sistemas classificatórios em psiquiatria operacionalizaram o diagnóstico de depressão, facilitando seu reconhecimento e a comunicação científica entre profissionais (Tabela 1).

Na Tabela 2, são apresentadas algumas perguntas que podem melhorar a detecção dos casos de depressão pelo médico não-psiquiatra.

Além do diagnóstico de episódio depressivo, existem outras apresentações de depressão com sintomas menos intensos, porém com grau de incapacitação similar, que são muito freqüentes nos serviços de atenção primária

A distimia é um transtorno depressivo crônico com menor intensidade de sintomas, presente por pelo menos dois anos com períodos ocasionais e curtos de bem-estar. Além do humor depressivo, devem estar presentes até três dos seguintes sintomas: redução de energia insônia, diminuição da auto-confiança, dificuldade de concentração, choro, diminuição do interesse sexual e em outras atividades prazerosas, sentimento de desesperança e desamparo, inabilidade de lidar com responsabilidades do dia-a-dia, pessimismo em relação ao futuro, retraimento social e diminuição do discurso⁴⁵. Evidências de estudos naturalísticos mostram que o comprometimento do funcionamento social e ocupacional da distimia é maior do que o dos episódios depressivos^6,48-51, sugerindo que a extensão do comprometimento social e ocupacional seja mais relacionado com o tempo de permanência de sintomas do que com sua intensidade.

O transtorno misto de ansiedade e depressão inclui pacientes com sintomas de ansiedade e depressão sem que nenhum dos dois conjuntos de sintomas considerados separadamente seja suficientemente intenso que justifique um diagnóstico. Neste transtorno, alguns sintomas autonômicos (tremor, palpitação, boca seca, dor de estômago) podem estar presentes, mesmo que de forma intermitente⁴⁵. Sua prevalência é 4,1% em serviços de cuidados primários deste transtorno^52,53.

Recentemente, uma particular atenção tem sido dada aos pacientes deprimidos leves que não preenchem critérios diagnósticos (depressão subsindrômica), mas que possuem alto risco de apresentarem futuros episódios depressivos²².

Antes de iniciar um tratamento antidepressivo é importante afastar o diagnóstico de transtorno bipolar

Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes depressivos unipolares têm o seu diagnóstico modificado para transtorno de humor bipolar ao longo do tempo^54,55. É de grande relevância clínica o conhecimento de que antidepressivos podem precipitar mania em pacientes com aparente depressão unipolar⁵⁶.

Parte 2: Tratamento

1. Considerações gerais

Os antidepressivos são efetivos no tratamento agudo das depressões moderadas e graves, porém não diferentes de placebo em depressões leves

Existe uma evidência contundente na literatura de que os antidepressivos são eficazes no tratamento da depressão aguda de moderada a grave, quer melhorando os sintomas (resposta), quer eliminando-os (remissão completa)¹⁸.

O índice de resposta em amostras com intenção de tratamento (intention-to-treat) variam entre 50 a 65%, contra 25 a 30% mostrados por placebo em estudos clínicos randomizados^21,57,58. Uma revisão sistemática de tratamento antidepressivo em transtorno depressivo associado com doença física mostrou taxas de resposta semelhantes^57,59. Outra revisão de estudos de metanálise de pacientes deprimidos tratados em cuidados primários mostrou taxas de 50 a 60% de resposta, resultados semelhantes aos obtidos em amostras de pacientes psiquiátricos⁵⁷.

Os antidepressivos não mostraram vantagens em relação ao placebo em depressões leves, pois uma boa resposta é observada em ambos^60-62.

Em pacientes com depressão psicótica, a associação de antidepressivos com antipsicóticos é mais efetiva do que antidepressivos isoladamente

Existe uma literatura consistente mostrando que antidepressivos ou antipsicóticos usados de forma isolada têm pior resultado do que quando usados em combinação^63,64. Tanto antipsicóticos típicos como atípicos são efetivos, não havendo dados controlados que comparem "novos" versus "antigos" antipsicóticos²⁵.

A remissão completa de sintomas deve ser a meta de qualquer tratamento antidepressivo

Existe uma consistente evidência na literatura de que a permanência de sintomas residuais de depressão estão associados a pior qualidade de vida, pior funcionalidade, maior risco de suicídio, maior risco de recaída e aumento de consumo de serviços de saúde^65,66.

Os antidepressivos são efetivos no tratamento agudo da distimia

Uma meta-análise de 15 ensaios clínicos randomizados para tratamento de distimia mostrou que 55% dos pacientes respondem a antidepressivos, comparado com 30% com placebo⁶⁷.

Tratamentos psicológicos específicos para episódio depressivo são efetivos com maiores evidências para depressões leves a moderadas

Evidências recentes estabelecidas por estudos de revisão e metanálises mostraram eficácia no tratamento agudo das depressões para as seguintes formas de tratamentos psicológicos: psicoterapia cognitivo-comportamental⁶⁸, psicoterapia comportamental⁶⁹, psicoterapia interpessoal⁷⁰ e psicoterapia de resolução de problemas⁷¹. Outras psicoterapias também mostraram eficácia, embora sustentada por um menor número de estudos: psicoterapia breve psicodinâmica⁷², terapia de casal⁷³ e aconselhamento⁷⁴.

As evidências sugerem 1) uma eficácia semelhante para antidepressivos, psicoterapia cognitivo-comportamental, comportamental e interpessoal ou tratamentos combinados em depressões leves a moderadas; 2) uma maior eficácia de tratamentos combinados (antidepressivos + psicoterapia) em depressões moderadas a graves; e 3) uma ausência de evidência para depressões muito graves²⁴.

Os diferentes antidepressivos têm eficácia semelhante para a maioria dos pacientes deprimidos, variando em relação ao perfil de efeitos colaterais e potencial de interação com outros medicamentos

Revisões sistemáticas e estudos de metanálise sugerem que os antidepressivos comumente disponíveis têm eficácia comparável para a maioria dos pacientes vistos em cuidados primários ou em ambulatório^75-77.

As metanálises sobre efeitos colaterais no uso agudo de antidepressivos têm se concentrado na comparação entre os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e os tricíclicos. O uso de ISRS está associado com menor índice de abandono de tratamento comparado com os tricíclicos, mas a diferença absoluta é de apenas 3 a 5%^18,78. Esta diferença, no entanto, pode aumentar com a duração do tratamento¹⁸ e pode ser maior na prática clínica diária⁷⁹.

Os antidepressivos ISRS têm mais chance do que os tricíclicos de serem prescritos em doses recomendadas por tempo recomendado

Existe uma evidência consistente de que os antidepressivos tricíclicos são prescritos em doses inferiores e por um tempo mais curto que o recomendado^80-84. No entanto, não há evidência direta que pacientes que receberam ISRS tenham um melhor resultado do que os que receberam tricíclico⁸⁵.

Novos antidepressivos são mais caros que as drogas mais antigas, mas é controverso se o custo geral do tratamento seria maior. Não há dados brasileiros sobre custos

O preço do medicamento é um dos aspectos do custo do tratamento. Fatores como número de consultas, exames solicitados, faltas ao trabalho, recaídas e dias de hospitalização são alguns outros dados a serem considerados. Alguns estudos têm mostrado que o custo geral do tratamento com ISRS e tricíclicos se aproxima⁸⁶. No entanto, a maioria dos estudos de farmacoeconomia tem problemas de delineamento e/ou conflito de interesses, e sua validade externa é limitada, já que se referem a custos e rotinas específicas de alguns centros ou países¹⁸. Não há dados brasileiros referentes a este tema.

A prescrição de antidepressivos está associada com diminuição do risco de suicídio

Estudos epidemiológicos das últimas décadas revelam uma redução da freqüência de suicídio com a prescrição de antidepressivos. Alguns dados sugerem que o tratamento dom ISRS poderia aumentar o risco de suicídio em alguns pacientes⁸⁷. O risco estaria aumentado no início do tratamento⁸⁸. Comparativamente, o risco de suicídio é mais alto antes do tratamento antidepressivo iniciar (mês anterior), muito menor na primeira semana de tratamento, diminuindo ainda mais nas semanas seguintes⁸⁹.

2. Considerações práticas

Consultas com freqüência semanal no início do tratamento estão associadas a maior adesão e melhores resultados em curto prazo

Estudos naturalísticos que compararam as rotinas usuais dos serviços com entrevistas semanais nas primeiras quatro a seis semanas mostraram melhor desfecho e maior adesão dos pacientes que seguiram o regime semanal^57,90.

A necessidade da monitorização de resposta, efeitos colaterais, adesão a tratamento e risco de suicídio também reforçam a freqüência semanal como a recomendável na fase inicial do tratamento¹⁸.

A resposta ao tratamento agudo com antidepressivo é observada entre duas e quatro semanas após o início do uso; contudo o início da resposta costuma ocorrer na primeira semana

A resposta clinicamente significativa ao antidepressivo não é imediata e costuma ocorrer entre a segunda e a quarta semana de uso¹⁸. No entanto, o início de ação parece já ocorrer na primeira semana. Uma metanálise de 46 estudos mostrou que 35% da melhora medida em escalas de avaliação ocorrem na primeira semana⁹¹. Melhora nas primeiras duas semanas de tratamento estão associadas com maior chance de resposta^92,93. Ausência de resposta em quatro semanas diminui a chance de haver resposta posterior com o mesmo tratamento, embora alguns pacientes possam vir a responder em seis semanas^94,95.

Quando um paciente não responde ao tratamento a recomendação é revisar os fatores relacionados à não resposta:

1) diagnóstico correto, avaliando a possibilidade de doença médica ou psiquiátrica concorrente¹⁸;

2) adesão a tratamento. A adesão ao tratamento antidepressivo é relativamente baixa, variando de 40 a 90% em diferentes estudos, com a média de 65%⁹⁶;

3) longa duração da doença^97-100;

4) dificuldades sociais crônicas e eventos de vida persistentes^14,101,102;

5) episódio grave ou com sintomas psicóticos^5,103-108;

6) distimia e transtorno de personalidade grave^109-114.

As estratégias utilizadas quando um paciente não responde ao tratamento com medicamento antidepressivo consiste em 1) aumento de dose; 2) potencialização com lítio ou tri-iodotironina (T3); 3) associação de antidepressivos; 4) troca de antidepressivo; 5) eletroconvulsoterapia (ECT); e 6) associação com psicoterapia

Existem evidências limitadas sobre qual estratégia seria a melhor alternativa quando da não resposta a um tratamento inicial proposto¹¹⁵. Um estudo randomizado mostrou que o aumento de fluoxetina até 60mg em pacientes que não responderam a 20mg por oito semanas foi mais efetivo que a potencialização com lítio ou desipramina¹¹⁶.

Aumento de dose, quando não há resposta, parece ser um passo lógico, considerando que existe uma grande variedade individual na concentração plasmática de antidepressivos e que existe uma incerteza sobre o que seria uma dose adequada para um dado indivíduo¹⁸.

Não há estudos randomizados comparando a continuação de um tratamento original em relação à troca por um antidepressivo diferente. Os estudos controlados têm problemas metodológicos como tipos particulares de pacientes e amostras pequenas¹⁸. Estudos abertos mostram que aproximadamente entre 20 e 60% dos pacientes respondem à troca de antidepressivos²¹ ou à troca entre ISRS¹¹⁷.

Uma metanálise de quatro ensaios clínicos randomizados demonstrou que a potencialização dos antidepressivos com carbonato de lítio em pacientes deprimidos resistentes mostrou que aproximadamente 40% responderam comparados com 10% com placebo¹¹⁸.

Uma metanálise também com quatro ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito da potencialização com tri-iodotironina mostrou um moderado tamanho de efeito (0,6) em relação à melhora da sintomatologia depressiva quando comparado ao placebo, mas uma diferença não significativa em relação ao índice de resposta (8%)¹¹⁹.

Em relação à ECT, estudos abertos mostram índices de resposta de 50% em paciente deprimidos resistentes¹²⁰.

Existem algumas evidências de que a associação de medicação antidepressiva com psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) ou psicoterapia interpessoal possa melhorar o desfecho de pacientes resistentes que procuram serviços psiquiátricos^121,122. Após uma resposta insatisfatória ao antidepressivo (ISRS), pacientes alocados para receber diferentes estratégias antidepressivas tiveram desfechos semelhantes aos que receberam TCC, sendo que a TCC foi melhor tolerada que a troca por medicação antidepressiva¹²³. A potencialização do efeito antidepressivo com TCC teve início de efeito mais tardio que os antidepressivos¹²³.

A chance de que um próximo tratamento antidepressivo funcione decresce a cada nova tentativa que falha

O número de tentativas com medicação antidepressiva prévia é um fator preditor importante para insucesso de tratamento. Os estudos de "próximo passo" (next step studies) são, em geral, problemáticos por serem com "n" pequenos, não replicados e com populações muito heterogêneas, o que tornam difíceis as generalizações²⁴. Uma exceção recente é o projeto STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives for the Relief of Depression), que envolveu em torno de 4.000 pacientes seguidos ao longo de quatro etapas para avaliar o desempenho de sucessivas tentativas com esquemas antidepressivos diversos¹²⁴. Um dos principais achados do projeto STAR*D foi justamente o de que a resposta a tratamento decaiu de 49% para 19% e a remissão de 37% para 13% ao longo dos quatro estágios do estudo¹²⁵. Outros trabalhos recentes corroboram a importância da ausência de resposta a um antidepressivo como bom preditor de resposta insatisfatória a tratamentos subseqüentes³⁶.

A ECT é um tratamento agudo para depressões, sendo mais eficaz que medicações antidepressivas

A maioria dos estudos com ECT envolve pacientes graves e resistentes a tratamento. Metanálises mostram que a ECT tem eficácia superior a medicamentos antidepressivos^126-128. Há evidência de que, quando ECT é usada como 4º passo num estudo seqüencial de tratamentos antidepressivos, 82% obtiveram resposta clinicamente significativa¹²⁹.

A estimulação magnética transcraniana e a estimulação do nervo vago (ENV) são novas opções para o tratamento da depressão; contudo, as evidências que sustentam seu uso são ainda preliminares

A estimulação magnética transcraniana consiste na estimulação, através de um campo magnético, do córtex cerebral. Metanálises encontraram efeitos clínicos significativos^130,131. No entanto, os estudos envolvem pequenas amostras, com metodologia heterogênea, na grande maioria estudos exclusivamente da fase aguda, com poucos estudos envolvendo seguimento em médio e longo prazos.

A ENV como tratamento antidepressivo está baseada nas suas peculiaridades anatômicas, já que se projeta para áreas do cérebro relevantes para a geração e controle das emoções¹³². A ENV não se mostrou mais eficiente que grupo controle com tratamento simulado¹³³, embora outros estudos com doses diferentes tenham mostrado eficácia¹³⁴. Apesar de a ENV ser aprovada pelo Food and Drugs Administration (FDA) como tratamento coadjuvante para depressões resistentes, até o momento é questionável se a ENV exerce efeito superior ao placebo ou outros tratamentos e mais estudos controlados são urgentemente necessários¹³⁵.

O planejamento de um tratamento antidepressivo envolve a fase aguda, de continuação e de manutenção, cada uma com objetivos específicos

O modelo predominante na literatura para o planejamento do tratamento antidepressivo envolve a fase aguda, de continuação e de manutenção¹³⁶.

1) Fase aguda. A fase aguda inclui dois a três primeiros meses e tem como objetivo a diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou idealmente ao esbatimento completo com o retorno do nível de funcionamento pré-mórbido (remissão).

2) Fase de continuação. Corresponde aos quatro a seis meses que seguem ao tratamento agudo e tem como objetivo manter a melhoria obtida, evitando as recaídas dentro de um mesmo episódio depressivo. Ao final da fase de continuação, o paciente que permanece com a melhora inicial é considerado recuperado do episódio índex.

3) Fase de manutenção. O objetivo da fase de manutenção é o de evitar que novos episódios ocorram (recorrência). A fase de manutenção, portanto, é recomendada naqueles pacientes com probabilidade de recorrência.

Um terço dos pacientes com episódio depressivo com remissão inicial recai no primeiro ano

Os índices de recaída diminuem com o tempo. São estimados em 20 a 24% nos primeiros dois meses, 28 a 44% aos quatro meses, 27 a 50% aos seis meses e 37 a 54% a 12 meses¹³⁷. Resultados semelhantes foram descritos para pacientes deprimidos em ambulatórios de medicina geral com 37% de recaída em um ano¹³⁸.

O tratamento antidepressivo de continuação por seis meses reduz em 50% o risco de recaída

Uma metanálise de estudos com pacientes em episódio depressivo tratados com antidepressivo por dois a seis meses, além da remissão, mostra um risco relativo de 0,5 quando comparado com placebo¹³⁹.

O benefício de um tratamento por mais de seis meses depois da remissão foi demonstrado apenas para grupos com história de episódios depressivos recorrentes¹⁸.

Existem fatores que parecem estar associados a um maior risco de recaídas/recorrências

Os seguintes fatores parecem estar associados a um maior risco de recaída/recorrência: 1) número de episódios prévios¹⁴⁰; 2) sintomas residuais¹⁴¹; 3) gravidade de sintomas depressivos¹⁴²; 4) duração mais longa do episódio^143,144; 5) psicose¹⁴⁵; 6) nível de resistência a tratamento¹²⁵; 7) sexo feminino^144,146; 8) estresse social/pouco ajustamento social^141,147; e 8) eventos de vida¹⁴⁸.

A dose efetiva do tratamento de continuação é a mesma do tratamento agudo

Não há estudos controlados que definam qual a melhor dose para um tratamento de continuação. Estudos naturalísticos mostram um benefício de continuar com a mesma dose do tratamento agudo quando comparado com reduzir a dose¹⁴⁹.

O tratamento de manutenção reduz a taxa de recorrência em pacientes com três ou mais episódios nos últimos cinco anos

Estudos controlados envolvendo pacientes com episódios depressivos recorrentes (tipicamente três nos últimos cinco anos) demonstraram que a manutenção de um medicamento antidepressivo previne a recorrência nos próximos um a cinco anos⁷⁸. O seguimento de pacientes com episódios depressivos recorrentes prévios mostrou que apenas 20% dos pacientes que receberam antidepressivo contra 80% com placebo apresentaram recorrência¹⁵⁰.

Um estudo naturalístico de cinco anos mostrou um benefício do uso sustentado de antidepressivo além de 28 semanas para pacientes que tinham cinco ou mais episódios prévios, mas não para pacientes com menos episódios¹⁴⁹.

A dose efetiva do tratamento de manutenção é a mesma do tratamento agudo

Dois estudos controlados mostraram uma taxa mais alta de recorrência em pacientes cujo tratamento de manutenção foi realizado com a metade da dose do tratamento agudo nos dois a três anos seguintes^150,151, sugerindo que a dose efetiva na fase aguda deva ser mantida no longo prazo para evitar recorrências.

Lítio parece ser uma alternativa aos antidepressivos no tratamento de manutenção do episódio depressivo, com redução do risco de suicídio

Duas metanálises mostraram superioridade do lítio quando comparado ao placebo no tratamento de manutenção de episódio depressivos^152,153, sendo que em uma delas esta diferença não foi estatisticamente significativa¹⁵³. Nenhuma diferença de medicamentos antidepressivos na prevenção de recaídas e recorrências nos pacientes com depressão unipolare foi observada em um período de cinco meses a três anos^152,154.

Uma metanálise mostrou que lítio teve uma redução de 85% no índice de suicídio comparado com um grupo de pacientes que usava antidepressivos¹⁵⁵.

A suspensão abrupta de medicações antidepressivas está associada ao aparecimento de sintomas de descontinuação

Estudos controlados com ISRS e venlafaxina e estudos abertos e relatos de caso com tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase (IMAO) mostram que a suspensão abrupta do tratamento antidepressivo pode levar a sintomas de descontinuação que ocorrem entre os primeiros dias até três semanas^156-159. Os antidepressivos têm pouco potencial para abuso¹⁶⁰ e não há evidências de que as reações de descontinuação façam parte de uma síndrome de adição a antidepressivos¹⁶¹.

APÊNDICE

RECOMENDAÇÕES¹⁸

I- ENCAMINHAMENTO/CONSULTORIA AO PSIQUIATRA PELO MÉDICO NÃO ESPECIALISTA

O encaminhamento ao psiquiatra está indicado nas seguintes situações:

1) risco de suicídio;

2) sintomas psicóticos;

3) história de transtorno afetivo bipolar.

O encaminhamento ou consultoria com psiquiatra é apropriado nas seguintes situações:

1) médico sente-se incapaz de lidar com o caso;

2) duas ou mais tentativas de tratamento antidepressivo mal-sucedidas ou com resposta parcial.

II- INDICAÇÕES DE TRATAMENTO ANTIDEPRESSIVO

Episódio depressivo moderado a grave e distimia

Os medicamentos antidepressivos são a primeira linha de tratamento independente da presença de fatores ambientais.

Episódios depressivos leves (primeiro episódio)

1) Antidepressivos não estão indicados;

2) educação, suporte e simples solução de problemas são recomendados;

3) monitoração para a persistência ou para o desenvolvimento de episódio depressivo moderado a grave.

Episódios depressivos leves persistentes

Teste terapêutico com medicamento antidepressivo.

Episódio depressivo leve em paciente com história prévia de episódio depressivo moderado a grave

Considerar tratamento com antidepressivo.

Episódios depressivos leves a moderados

Psicoterapias específicas para depressão (cognitiva e interpessoal) são alternativas efetivas aos medicamentos, dependendo da disponibilidade de profissionais e preferência do paciente.

III- ESCOLHA DO MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO

1) Individualize o tratamento considerando os aspectos específicos do paciente;

2) na ausência de fatores especiais, escolha antidepressivos bem tolerados, seguros quando tomados em excesso e mais prováveis de serem tomados nas doses prescritas. Há mais evidências em relação a estes critérios para os ISRS. No entanto, mirtazapina, reboxetina e venlafaxina são também seguros e bem tolerados;

3) para episódios depressivos graves em pacientes hospitalizados, considerar o uso dos tricíclicos ou venlafaxina preferencialmente;

4) leve em conta também os seguintes fatores: a) resposta prévia a uma droga particular; b) tolerabilidade e efeitos adversos em relação a uma droga prévia; c) perfil de efeitos colaterias (p.ex. ganho de peso, sedação, alterações na sexualidade); d) baixa letalidade se risco de suicídio atual ou passado; e) doença física concomitante que pode dificultar o uso de um antidepressivo específico; f) uso de medicamentos concomitantes que possa interagir com o medicamento antidepressivo; g) doença psiquiátrica concomitante que possa responder a um antidepressivo específico (p.ex. transtorno obsessivo-compulsivo e ISRS); h) preferência do paciente; i) custo.

IV- O MANEJO DA SITUAÇÃO AGUDA

1) Reconsultas a cada uma ou duas semanas no início do tratamento. Contatos telefônicos e consultas por profissionais de saúde treinados não médicos podem substituir adequadamente algumas consultas médicas;

2) em cada revisão, avaliar resposta, adesão ao tratamento, efeitos colaterais e risco de suicídio;

3) educar o paciente a respeito da natureza do transtorno depressivo, dos efeitos colaterais e dos benefícios da medicação;

4) limitar a dose de antidepressivo fornecida em função do risco de suicídio;

5) ao prescrever um tricíclico ou outro antidepressivo que precise de aumento progressivo de dose, aumente a dose a cada três a sete dias para permitir ajuste dos efeitos colaterais.

V- MANEJO DA AUSÊNCIA DE RESPOSTA AO TRATAMENTO PROPOSTO INICIALMENTE

1) Trate um episódio depressivo por pelo menos quatro semanas antes de considerar modificação da estratégia.

2) Se ausência de resposta em quatro semanas:

a) verificar dose e adesão ao tratamento;

b) revisar diagnóstico, incluindo possibilidade da presença de comorbidade psiquiátrica ou de doença física, que deve então receber tratamento;

c) considerar presença de fatores sociais que devem ser abordados caso presentes.

3) Se resposta parcial em quatro semanas:

a) continuar o tratamento por mais duas semanas.

4) Se ausência de resposta em quatro semanas (após verificação do item 2) ou resposta parcial após seis semanas:

a) aumentar a dose;

b) substituir por outra classe de antidepressivos;

c) considerar a troca para IMAO em pacientes com sintomas atípicos (ganho de peso, hipersonia, hipersensibilidade a críticas, humor reativo a eventos externos).

5) Ausência de resposta a um segundo antidepressivo:

a) adicionar um agente potencializador;

b) adicionar psicoterapia;

c) eletroconvulsoterapia.

OBS: A utilização de agentes potencializadores, prescrição de IMAO e eletroconvulsoterapia devem ser feitos com consultoria psiquiátrica ou por serviço psiquiátrico.

VI- O TRATAMENTO DE CONTINUAÇÃO

1) Continue o tratamento antidepressivo por pelo menos seis meses após a remissão dos sintomas do episódio depressivo;

2) nos pacientes que persistem com sintomas residuais, mantenha o tratamento por tempo mais prolongado;

3) mantenha a mesma dose utilizada na fase aguda;

4) caso haja uma recaída durante a fase de continuação, use os mesmo princípios de não resposta a tratamento.

VII- O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

1) O tratamento de manutenção está indicado nas seguintes situações:

a) três ou mais episódios depressivos nos últimos cinco anos;

b) mais que cinco episódios ao todo ao longo da vida;

c) risco persistente de recaída.

2) mantenha a mesma dose utilizada na fase aguda;

3) o tratamento de manutenção deve ser feito por pelo menos cinco anos e, provavelmente, indefinidamente;

4) a recorrência de um episódio depressivo deve ser tratada utilizando os mesmos princípios de não resposta ao tratamento.

VIII- PRECAUÇÕES A SEREM TOMADAS QUANDO DA RETIRADA DE UM ANTIDEPRESSIVO

1) Para retirar um antidepressivo, baixe gradualmente a dose durante, pelo menos, quatro semanas;

2) em pacientes em tratamento de manutenção de longa duração, baixe gradualmente a dose ao longo de seis meses;

3) se a reação de descontinuação ocorrer, explique e tranqüilize o paciente. No caso de reação de descontinuação mais intensa, o antidepressivo deve ser reintroduzido e retirado mais lentamente.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Maio 2009