RESUMO
Objetivo:
Realizar uma revisão sistemática para sumarizar o conhecimento relativo à prevalência de burnout entre médicos atuantes na unidade de terapia intensiva.
Métodos:
Conduzimos uma revisão sistemática nas bases de dados MEDLINE e PubMed® (última atualização em 4 de fevereiro de 2019), com o objetivo de resumir a evidência a respeito de burnout entre médicos atuantes em unidades de terapia intensiva. Incluímos todos os estudos que relatavam burnout em trabalhadores na unidade de terapia intensiva, segundo o Inventário de Burnout de Maslach e, a seguir, triamos os estudos quanto a dados relativos a burnout especificamente em médicos atuantes na unidade de terapia intensiva.
Resultados:
Encontramos 31 estudos que descreviam burnout em membros da equipe da unidade de terapia intensiva e incluíam diferentes perfis de profissionais de saúde. Dentre estes, cinco estudos se focalizavam apenas em médicos, e 12 outros investigavam burnout em uma mescla de profissionais atuantes na unidade de terapia intensiva, mas forneciam dados à parte relativos aos médicos. A prevalência de burnout teve grande variação entre os estudos (variando entre 18% e 49%), porém diversas discrepâncias metodológicas, dentre elas os critérios de corte para definição de burnout e variabilidade da escala de Likert, impediram uma análise agrupada significativa.
Conclusão:
A prevalência da síndrome de burnout entre médicos atuantes na unidade de terapia intensiva é relativamente alta, porém heterogeneidades metodológicas significantes exigem precauções na interpretação de nossos resultados. Os níveis mais baixos de burnout relatados parecem mais elevados do que os identificados em estudos que investigaram uma mescla de profissionais da unidade de terapia intensiva. Há uma necessidade urgente de consenso que recomende o uso consistente do Inventário de Burnout de Maslach para triar a presença de burnout a fim de fornecer dados precisos a respeito de burnout entre médicos atuantes na unidade de terapia intensiva.
Descritores:
Esgotamento profissional/epidemiologia; Condições de trabalho; Médicos/psicologia; Doenças ocupacionais/epidemiologia; Depressão; Prevalência; Unidades de terapia intensiva
Abstract
Objective:
We performed a systematic review to summarize the knowledge regarding the prevalence of burnout among intensive care unit physicians.
Methods:
We conducted a systematic review of the MEDLINE and PubMed® databases (last update 04.02.2019) with the goal of summarizing the evidence on burnout among intensive care unit physicians. We included all studies reporting burnout in intensive care unit personnel according to the Maslach Burnout Inventory questionnaire and then screened studies for data on burnout among intensive care unit physician specifically.
Results:
We found 31 studies describing burnout in intensive care unit staff and including different healthcare profiles. Among these, 5 studies focused on physicians only, and 12 others investigated burnout in mixed intensive care unit personnel but provided separate data on physicians. The prevalence of burnout varied greatly across studies (range 18% - 49%), but several methodological discrepancies, among them cut-off criteria for defining burnout and variability in the Likert scale, precluded a meaningful pooled analysis.
Conclusion:
The prevalence of burnout syndrome among intensive care unit physicians is relatively high, but significant methodological heterogeneities warrant caution being used in interpreting our results. The lower reported levels of burnout seem higher than those found in studies investigating mixed intensive care unit personnel. There is an urgent need for consensus recommending a consistent use of the Maslach Burnout Inventory test to screen burnout, in order to provide precise figures on burnout in intensive care unit physicians.
Keywords:
Burnout, professional/epidemiology; Working conditions; Physicians/psychology; Occupational diseases/epidemiology; Depression; Prevalence; Intensive care units
INTRODUÇÃO
O estresse psicológico entre as disciplinas médicas é um assunto importante, e diversas especialidades são consideradas de alto risco.(11 Cordes CL, Dougherty TW. A Review and an Integration of Research on Job Burnout. Acad Manage Rev. 1993;18(4):621-56.) Quando enfrentado adequadamente, com abordagem cognitiva apropriada e estratégias de adaptação, o estresse pode ter efeitos benéficos.(22 Jackson SH. The role of stress in anaesthetists' health and well-being. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(6):583-602.) Na verdade, a capacidade de enfrentar cenários desafiadores pode construir a autoconfiança e acentuar a sensação de bem-estar e de ser útil.(33 Rama-Maceiras P, Jokinen J, Kranke P. Stress and burnout in anaesthesia: a real world problem? Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(2):151-8.) Entretanto, um grau exagerado de estresse e/ou uma abordagem aquém do ideal às situações estressantes podem levar a uma diminuição da satisfação, solapar a saúde mental e física do médico(44 Dyrbye LN, Thomas MR, Massie FS, Power DV, Eacker A, Harper W, et al. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann Intern Med. 2008;149(5):334-41.
5 Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps GJ, Russell T, Dyrbye L, Satele D, et al. Burnout and career satisfaction among American surgeons. Ann Surg. 2009;250(3):463-71.
6 Shanafelt TD, Boone S, Tan L, Dyrbye LN, Sotile W, Satele D, et al. Burnout and satisfaction with work-life balance among US physicians relative to the general US population. Arch Intern Med. 2012;172(18):1377-85.-77 Faragher EB, Cass M, Cooper CL. The relationship between job satisfaction and health: a meta-analysis. Occup Environ Med. 2005;62(2):105-12.) e, assim, aumentar o risco de desenvolver uma síndrome psicológica conhecida como esgotamento profissional, ou burnout.(88 Grau A, Suñer R, García MM. [Burnout syndrome in health workers and relationship with personal and environmental factors]. Gac Sanit. 2005;19(6):463-70. Spanish.)
Na Classificação Internacional de Doenças - 11ª Revisão, o burnout é classificado como um fenômeno ocupacional, porém não como uma condição clínica.(99 World Health Organization (WHO). Burn-out and "occupational phenomenon": International Classification of Diseases. [cited 2020 May 17]. Available from: https://www.who.int/mental_health/evidence/burn-out/en/
https://www.who.int/mental_health/eviden...
) Burnout é descrito como uma síndrome resultante do estresse no local de trabalho não controlado com sucesso e se caracteriza por três dimensões (componentes principais): alta exaustão emocional (EE), alta despersonalização (DP) e baixa realização pessoal (RP).(1010 Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach burnout inventory. In: Zalaquett CP, Wood RJ, editors. Evaluating stress: A book of resources. 3a ed. Lanham, MD, US: Scarecrow Education; 1997. p. 191-218.) Em resumo, EE é uma percepção subjetiva, relacionada ao trabalho, de fadiga (sensação de falta de energia, ou exaustão); DP é um mecanismo de defesa na tentativa de separar-se do trabalho (sentimentos de negativismo ou cinismo relacionados ao trabalho); e baixa RP representa um sentimento de frustração com as conquistas relacionadas ao trabalho (diminuição da eficiência profissional). Burnout é diferente de depressão, pois está relacionado ao ambiente de trabalho, desenvolve-se em resposta a estressores interpessoais(1111 Rössler W. Stress, burnout, and job dissatisfaction in mental health workers. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012;262 Suppl 2:S65-9.) e tem maior probabilidade de ocorrer na ausência de suporte adequado por parte das organizações de saúde.(1212 Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to quadruple aim: care of the patient requires care of the provider. Ann Fam Med. 2014;12(6):573-6.
13 Sikka R, Morath JM, Leape L. The Quadruple Aim: care, health, cost and meaning in work. BMJ Qual Saf. 2015;24(10):608-10.-1414 Wallace JE, Lemaire JB, Ghali WA. Physician wellness: a missing quality indicator. Lancet. 2009;374(9702):1714-21.) Sua presença afeta negativamente os cuidados ao paciente(1515 Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, Sharek PJ, Lewin D, Chiang VW, et al. Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study. BMJ. 2008;336(7642):488-91.
16 Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps G, Russell T, Dyrbye L, Satele D, et al. Burnout and medical errors among American surgeons. Ann Surg. 2010;251(6):995-1000.-1717 West CP, Tan AD, Habermann TM, Sloan JA, Shanafelt TD. Association of resident fatigue and distress with perceived medical errors. JAMA. 2009;302(12):1294-300.) e o profissionalismo do médico;(1818 Dyrbye LN, Massie FS Jr, Eacker A, Harper W, Power D, Durning SJ, et al. Relationship between burnout and professional conduct and attitudes among US medical students. JAMA. 2010;304(11):1173-80.
19 Landon BE, Reschovsky JD, Pham HH, Blumenthal D. Leaving medicine: the consequences of physician dissatisfaction. Med Care. 2006;44(3):234-42.
20 Shanafelt TD, Balch CM, Dyrbye L, Bechamps G, Russell T, Satele D, et al. Special report: suicidal ideation among American surgeons. Arch Surg. 2011;146(1):54-62.-2121 West CP, Shanafelt TD. Physician well-being and professionalism. Minn Med. 2007;90(8):44-6.) mais ainda, tem sido associado a comprometimento do relacionamento entre membros da equipe,(2222 Devi S. Doctors in distress. Lancet. 2011;377(9764):454-5.) diminuição da atividade no trabalho,(2323 Cassella CW. Burnout and the relative value of dopamine. Anesthesiology. 2011;114(1):213-7.) piora da qualidade dos cuidados prestados(1919 Landon BE, Reschovsky JD, Pham HH, Blumenthal D. Leaving medicine: the consequences of physician dissatisfaction. Med Care. 2006;44(3):234-42.,2424 Williams ES, Konrad TR, Scheckler WE, Pathman DE, Linzer M, McMurray JE, et al. Understanding physicians' intentions to withdraw from practice: the role of job satisfaction, job stress, mental and physical health. 2001. Health Care Manage Rev. 2010;35(2):105-15.,2525 Kluger MT, Townend K, Laidlaw T. Job satisfaction, stress and burnout in Australian specialist anaesthetists. Anaesthesia. 2003;58(4):339-45.) e custos mais altos dos cuidados à saúde.(2626 Williams ES, Skinner AC. Outcomes of physician job satisfaction: a narrative review, implications, and directions for future research. Health Care Manage Rev. 2003;28(2):119-39.) Embora ligado ao trabalho, o esgotamento profissional parece desempenhar um papel no desenvolvimento de depressão maior e abuso de substâncias.(2727 Rosenstein AH, O'Daniel M. Impact and implications of disruptive behavior in the perioperative arena. J Am Coll Surg. 2006;203(1):96-105.) Assim, é fácil entender por que a ocorrência de burnout no médico afeta seriamente o desempenho e o bem-estar dos profissionais de saúde, e a implantação de estratégias para redução de seu impacto vem sendo analisada.(2828 West CP, Dyrbye LN, Erwin PJ, Shanafelt TD. Interventions to prevent and reduce physician burnout: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;388(10057):2272-81.)
A ocorrência de burnout atinge níveis epidêmicos entre médicos, com prevalência em diversas disciplinas, com relatos de estar acima de 50%, e tem se relatado que os profissionais atuantes na unidade de terapia intensiva (UTI) são os com a mais elevada prevalência de burnout.(2929 Shanafelt TD, Hasan O, Dyrbye LN, Sinsky C, Satele D, Sloan J, et al. Changes in Burnout and Satisfaction with Work-Life Balance in Physicians and the General US Working Population Between 2011 and 2014. Mayo Clin Proc. 2015;90(12):1600-13.) Esse achado não é inteiramente surpreendente, já que a UTI é certamente um dos ambientes mais estressores a expor o médico continuamente a grandes responsabilidades e a situações estressantes, como o manejo de situações de risco à vida, as decisões relativas a estratégias de retirada do suporte à vida e o fato de ter que lidar simultaneamente com muitas tarefas difíceis. Mais ainda, o padrão de trabalho é certamente mais estressante do que o de outras disciplinas médicas, incluindo plantões noturnos e durante finais de semana e dias festivos.
Diversos estudos e levantamentos avaliaram a prevalência de burnout no ambiente da UTI. Um estudo relatou que a prevalência de burnout na UTI varia de 0% até 70%,(3030 van Mol MM, Kompanje EJ, Benoit DD, Bakker J, Nijkamp MD. The prevalence of compassion fatigue and burnout among healthcare professionals in intensive care units: a systematic review. PLoS One. 2015;10(8):e0136955.) enquanto outro relatou uma faixa menos extensa (embora ainda ampla), de 6% a 47%.(3131 Chuang CH, Tseng PC, Lin CY, Lin KH, Chen YY. Burnout in the intensive care unit professionals: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2016;95(50):e5629.) Contudo, há uma grande heterogeneidade entre seus delineamentos: foram incluídos diferentes profissionais de saúde (médicos, residentes, enfermeiros e fisioterapeutas), e examinaram-se diferentes países e regiões, assim como diferentes tipos de UTI (geral, neuro e cardíaca). Em consideração a essa heterogeneidade e considerando que uma avaliação sistemática apenas dos médicos ainda não foi realizada, realizamos uma revisão sistemática para resumir o conhecimento relativo à prevalência de burnout em médicos atuantes na UTI.
MÉTODOS
Conduzimos uma pesquisa sistemática, com base na web, com busca avançada de literatura utilizando a ferramenta National Health Service (NHS) Library Evidence, referente à prevalência de burnout na UTI. Seguimos a abordagem sugerida pela declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) para relato de revisões sistemáticas.(3232 Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JP, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):e1-34.) Contudo, uma vez que a pesquisa já tinha sido realizada, não foi possível o registro na base PROSPERO.
Busca sistemática
Para identificar artigos relevantes, realizamos uma busca inicial por computador nas bases MEDLINE e PubMed® desde o início até 2 de outubro de 2018. Com os achados dessa busca, demos início à extração de dados. A busca foi então atualizada em 4 de fevereiro de 2019, limitando a pesquisa ao final de 2018. O manuscrito recebeu uma emenda com os novos achados. Nossa busca central foi estruturada como a combinação de dois grupos de termos. O primeiro grupo incluiu apenas o termo “burnout”, enquanto o segundo grupo incluiu as seguintes palavras (em inglês): “intensive care” e “critical care”. Estudos semelhantes adotaram estratégias similares de busca.(3030 van Mol MM, Kompanje EJ, Benoit DD, Bakker J, Nijkamp MD. The prevalence of compassion fatigue and burnout among healthcare professionals in intensive care units: a systematic review. PLoS One. 2015;10(8):e0136955.,3131 Chuang CH, Tseng PC, Lin CY, Lin KH, Chen YY. Burnout in the intensive care unit professionals: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2016;95(50):e5629.,3333 Sanfilippo F, Noto A, Palumbo GJ, Ippolito M, Gagliardone M, Scarlata M, et al. Burnout in cardiac anesthesiologists: results from a national survey in Italy. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(6):2459-66.)
Elegibilidade para o estudo, extração de dados e resultados
Os critérios de inclusão foram pré-especificados segundo a abordagem PICOS (Tabela 1). A seleção para o estudo e a determinação da elegibilidade para inclusão na revisão sistemática e subsequente extração de dados foram realizadas de forma independente por cinco revisores com verificação cruzada (dois avaliadores para cada artigo). Os artigos incluídos e os dados extraídos foram subsequentemente revisados por outros dois autores. Cada discrepância foi discutida com os avaliadores iniciais. As discordâncias foram resolvidas pelo envolvimento do autor principal.
Aplicaram-se restrições de idioma e temporais: lemos o manuscrito completo apenas para artigos publicados em inglês ou italiano, e limitamos nossa busca ao período entre 1999 e 2018 (isto é, os últimos 20 anos). Foi realizada uma busca manual de forma independente por três autores, incluindo exploração da lista de referências dos estudos encontrados na busca sistemática. Para a síntese qualitativa, excluímos os capítulos de livros, revisões, editoriais e cartas ao editor. Esperávamos uma elevada heterogeneidade para os dados relativos a burnout, parcialmente em razão das diferentes ferramentas utilizadas para sua avaliação. Como a ferramenta mais frequentemente utilizada para avaliação de burnout é o Inventário de Burnout de Maslach (MBI), para facilitar a agregação e a comparação dos dados decidimos só incluir estudos com avaliação de burnout com utilização de uma versão do MBI. O objetivo desta busca sistemática foi resumir o conhecimento e fornecer uma visão mais abrangente desse assunto.
RESULTADOS
A busca de literatura com base na web revelou 754 citações na PubMed® e 425 na MEDLINE. A busca manual identificou dois outros artigos. Após a exclusão de 362 duplicações, triamos 819 registros, porém apenas 195 deles avaliavam o tópico de burnout em terapia intensiva. Destes, excluímos 178 artigos após avaliação da elegibilidade. Assim, incluímos em nosso resumo da literatura 17 artigos (Figura 1). Destes, encontramos cinco que avaliaram diretamente burnout apenas em médicos de UTI (n = 5/17; 29%), enquanto os demais 12 estudos (n = 12/17; 71%) incluíam médicos, assim como outros profissionais. Particularmente, durante nossa triagem dos textos completos, 26 deles eram potencialmente elegíveis para inclusão na síntese qualitativa, já que envolviam levantamentos sobre burnout em uma mescla de profissionais atuantes em UTI (enfermeiros e/ou fisioterapeutas e/ou equipe auxiliar). Entretanto, da avaliação do texto completo desse grupo de estudos, obtivemos dados separados a respeito de burnout em médicos em quase metade (n = 12/26; 46%), o que nos permitiu aumentar o grupo de estudos para nossa síntese qualitativa em quase três vezes. Tentamos aumentar ainda a quantidade de dados pelo envio de mensagens por e-mail para os autores correspondentes dos demais 14 estudos, mas, infelizmente, não obtivemos resposta após duas tentativas (a segunda mensagem foi enviada 2 semanas após a primeira).
Fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) da triagem realizada.
MBI - Inventário de Burnout de Maslach. Adaptado de: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097.
A tabela 2 resume os resultados dos estudos incluídos, juntamente da taxa de resposta (para médicos, se fornecida, ou geral, caso não, em estudos mistos), local da UTI e país/região, tipo de MBI utilizado, os achados sobre burnout e/ou seus domínios (EE, DP e RP) e os critérios utilizados para o diagnóstico de burnout. A taxa de respostas relatada variou muito (faixa de 30% a 90%), e os dados sobre a participação de médicos no estudo nem sempre estavam disponíveis. Semelhantemente, a presença de burnout grave (ou em alto grau) variou e foi relatada em uma faixa de 18% a 49%. A maioria dos estudos (n = 15/17) investigou burnout por meio da versão completa do MBI (22 questões; EE = 9; DP = 5; RP = 8); um utilizou uma versão abreviada do MBI (nove questões),(3434 Colville GA, Smith JG, Brierley J, Citron K, Nguru NM, Shaunak PD, et al. Coping with staff burnout and work-related posttraumatic stress in intensive care. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(7):e267-e273.) e outro utilizou uma versão quase completa (21 questões) juntamente de questões sobre “consternação”.(3535 Lederer W, Kinzl JF, Traweger C, Dosch J, Sumann G. Fully developed burnout and burnout risk in intensive care personnel at a university hospital. Anaesth Intensive Care. 2008;36(2):208-13.) Os pontos de corte para o diagnóstico de burnout variaram muito, com EE variando entre 24 e 31, DP entre 9 e 13 e RP entre 29 e 33. Mais ainda, a interpretação desses pontos de corte foi ainda mais problemática, porque a escala de Likert utilizada para o MBI variou (escalas variando entre 4 e 7 pontos), a faixa não era clara em três estudos (18%), e o ponto de corte não foi especificado em 7/17 (41%) estudos.
De um ponto de vista geográfico, o maior (e mais recente) estudo encontrado em nossa busca foi um levantamento continental na Ásia, com dados referentes a 992 médicos com elevada taxa de resposta (acima de 75%).(3636 See KC, Zhao MY, Nakataki E, Chittawatanarat K, Fang WF, Faruq MO, Wahjuprajitno B, Arabi YM, Wong WT, Divatia JV, Palo JE, Shrestha BR, Nafees KMK, Binh NG, Al Rahma HN, Detleuxay K, Ong V, Phua J; SABA Study Investigators and the Asian Critical Care Clinical Trials Group. Professional burnout among physicians and nurses in Asian intensive care units: a multinational survey. Intensive Care Med. 2018;44(12):2079-90.) Brasil e França tiveram o maior número de estudos investigando burnout em médicos de UTI (respectivamente quatro(3737 Barbosa FT, Leao BA, Tavares GM, Santos JG. Burnout syndrome and weekly workload of on-call physicians: cross-sectional study. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):282-8.
38 Fumis RR, Junqueira Amarante GA, de Fatima Nascimento A, Vieira Junior JM. Moral distress and its contribution to the development of burnout syndrome among critical care providers. Ann Intensive Care. 2017;7(1):71.
39 Garcia TT, Garcia PC, Molon ME, Piva JP, Tasker RC, Branco RG, et al. Prevalence of burnout in pediatric intensivists: an observational comparison with general pediatricians. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(8):e347-53.-4040 Tironi MO, Teles JM, Barros DS, Vieira DF, Silva Filho CM, Martins Júnior DF, et al. Prevalence of burnout syndrome in intensivist doctors in five Brazilian capitals. Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):270-7.) e três(4141 Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, Kentish N, Pochard F, Loundou A, et al. High level of burnout in intensivists: prevalence and associated factors. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(7):686-92.
42 Garrouste-Orgeas M, Perrin M, Soufir L, Vesin A, Blot F, Maxime V, et al. The Iatroref study: medical errors are associated with symptoms of depression in ICU staff but not burnout or safety culture. Intensive Care Med. 2015;41(2):273-84.-4343 Malaquin S, Mahjoub Y, Musi A, Zogheib E, Salomon A, Guilbart M, et al. Burnout syndrome in critical care team members: A monocentric cross sectional survey. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;36(4):223-8.) publicações), seguidos por Itália, com dois estudos.(4444 Giannini A, Miccinesi G, Prandi E, Buzzoni C, Borreani C; ODIN Study Group. Partial liberalization of visiting policies and ICU staff: a before-and-after study. Intensive Care Med. 2013;39(12):2180-7.,4545 Raggio B, Malacarne P. Burnout in intensive care unit. Minerva Anestesiol. 2007;73(4):195-200.) Os demais sete estudos incluíram médicos atuantes nos Estados Unidos,(4646 Shenoi AN, Kalyanaraman M, Pillai A, Raghava PS, Day S. Burnout and psychological distress among pediatric critical care physicians in the United States. Crit Care Med. 2018;46(1):116-22.) Áustria,(3535 Lederer W, Kinzl JF, Traweger C, Dosch J, Sumann G. Fully developed burnout and burnout risk in intensive care personnel at a university hospital. Anaesth Intensive Care. 2008;36(2):208-13.) Grécia,(4747 Ntantana A, Matamis D, Savvidou S, Giannakou M, Gouva M, Nakos G, et al. Burnout and job satisfaction of intensive care personnel and the relationship with personality and religious traits: An observational, multicenter, cross-sectional study. Intensive Crit Care Nurs. 2017;41:11-7.) Portugal,(4848 Teixeira C, Ribeiro O, Fonseca AM, Carvalho AS. Burnout in intensive care units - a consideration of the possible prevalence and frequency of new risk factors: a descriptive correlational multicentre study. BMC Anesthesiol. 2013;13(1):38.) Reino Unido,(3434 Colville GA, Smith JG, Brierley J, Citron K, Nguru NM, Shaunak PD, et al. Coping with staff burnout and work-related posttraumatic stress in intensive care. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(7):e267-e273.) Suíça(4949 Merlani P, Verdon M, Businger A, Domenighetti G, Pargger H, Ricou B; STRESI+ Group. Burnout in ICU caregivers: a multicenter study of factors associated to centers. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(10):1140-6.) e Argentina.(5050 Galván ME, Vassallo JC, Rodríguez SP, Otero P, Montonati MM, Cardigni G, Buamscha DG, Rufach D, Santos S, Moreno RP, Sarli M; Members of Clinical and Epidemiological Research Group in Pediatric Intensive Care Units - Sociedad Argentina de Pediatría. Professional burnout in pediatric intensive care units in Argentina. Arch Argent Pediatr. 2012;110(6):466-73.)
A tabela 3 resume os demais achados obtidos dos estudos incluídos, que os autores consideraram de interesse, com foco nos fatores associados ou correlacionados com burnout.
Achados obtidos a partir dos estudos incluídos e considerados de interesse, com foco particular nos fatores associados ou correlacionados com burnout
DISCUSSÃO
A ocorrência de burnout é particularmente comum em profissionais de saúde que atuam nos campos de emergência e cuidados críticos, como mostrou o relato do Medscape sobre estilo de vida de médicos em 2016,(5151 Peckham C. Medscape Lifestyle Report 2016: Bias and burnout. [cited 2016 Jan 13]. Available from: https://www.medscape.com/slideshow/lifestyle-2016-overview-6007335
https://www.medscape.com/slideshow/lifes...
) sendo que a maior percentagem de burnout ocorreu em médicos atuantes em áreas de cuidados críticos e emergência (55%), seguido de perto por anestesistas (50%).
Nossa revisão sistemática teve como objetivo sumarizar os achados a respeito de burnout em médicos de UTI, já que há atualmente dados combinados para todos os trabalhadores na UTI,(3030 van Mol MM, Kompanje EJ, Benoit DD, Bakker J, Nijkamp MD. The prevalence of compassion fatigue and burnout among healthcare professionals in intensive care units: a systematic review. PLoS One. 2015;10(8):e0136955.,3131 Chuang CH, Tseng PC, Lin CY, Lin KH, Chen YY. Burnout in the intensive care unit professionals: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2016;95(50):e5629.) mas ainda não foi realizado um resumo dos estudos com dados a respeito de burnout em médicos de UTI. Durante a triagem de resumos, observamos que burnout na equipe de UTI foi investigado mais frequentemente em populações de não médicos, tendo 85 estudos sido excluídos pelo não envolvimento desses profissionais. Em nosso estudo, fizemos um esforço significativo para extrapolar os dados sobre burnout em médicos a partir dos estudos com populações heterogêneas de profissionais atuantes na equipe de terapia intensiva (ou seja, incluindo enfermeiros, técnicos de enfermagem e fisioterapeutas). Em verdade, dentre os 17 estudos incluídos, apenas cinco se focalizavam exclusivamente em médicos da UTI, enquanto os demais 12 investigavam burnout de médicos juntamente de outros membros da equipe de terapia intensiva. Em nosso esforço para aumentar a quantidade de dados disponíveis por meio de uma triagem profunda de textos completos, conseguimos extrair dados de subgrupos relativos a burnout em médicos em quase metade dos estudos em populações mistas da UTI (12 dos 26 inicialmente selecionados). Enviamos também mensagens por e-mail para os autores correspondentes de 14 estudos com população mista, com a finalidade de ampliar os dados disponíveis, porém nenhum deles respondeu à nossa solicitação. Entretanto, a elevada heterogeneidade observada nos estudos incluídos sugere que o acréscimo de mais dados não teria modificado a principal mensagem oriunda de nossa pesquisa: existe uma alta variabilidade metodológica nos estudos que avaliam burnout em médicos da UTI, de forma que se deve evitar tirar conclusões perigosas e sem sentido a partir desses estudos.
Uma revisão sistemática prévia sobre burnout em anestesistas identificou que foram utilizadas diferentes versões do MBI,(5252 Sanfilippo F, Noto A, Foresta G, Santonocito C, Palumbo GJ, Arcadipane A, et al. Incidence and factors associated with burnout in anesthesiology: a systematic review. Biomed Res Int. 2017;2017:8648925.) comprometendo, assim, a interpretação dos resultados. Por esse motivo, limitamos nossa avaliação com relação a burnout em médicos da UTI aos estudos que utilizaram o MBI e identificamos que a maioria utilizou sua versão completa. Apesar dessa consistência, questões similares também já foram mencionadas na revisão sistemática acima citada, relativa a anestesistas:(5252 Sanfilippo F, Noto A, Foresta G, Santonocito C, Palumbo GJ, Arcadipane A, et al. Incidence and factors associated with burnout in anesthesiology: a systematic review. Biomed Res Int. 2017;2017:8648925.) os estudos incluídos utilizaram pontos de corte muito diferentes para EE, DP e RP. Mais ainda, acrescentamos uma análise da escala de Likert utilizada para o MBI e encontramos que esta também teve grande variabilidade. Lamentavelmente, os pontos de corte adotados para o diagnóstico de burnout não parecem ter correlação direta com tal variabilidade na escala de Likert (ou seja, escores EE mais baixos com escala de Likert menor). Assim, qualquer abordagem matemática para tentar corrigir os valores ou sintetizar os níveis relatados de burnout em médicos da UTI é sem sentido. É digno de nota que os estudos que incluímos também deram importância diferente aos três domínios. Alguns estudos lhes deram o mesmo valor, outros consideraram principalmente EE e DP(3434 Colville GA, Smith JG, Brierley J, Citron K, Nguru NM, Shaunak PD, et al. Coping with staff burnout and work-related posttraumatic stress in intensive care. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(7):e267-e273.,3636 See KC, Zhao MY, Nakataki E, Chittawatanarat K, Fang WF, Faruq MO, Wahjuprajitno B, Arabi YM, Wong WT, Divatia JV, Palo JE, Shrestha BR, Nafees KMK, Binh NG, Al Rahma HN, Detleuxay K, Ong V, Phua J; SABA Study Investigators and the Asian Critical Care Clinical Trials Group. Professional burnout among physicians and nurses in Asian intensive care units: a multinational survey. Intensive Care Med. 2018;44(12):2079-90.) ou apenas EE(4646 Shenoi AN, Kalyanaraman M, Pillai A, Raghava PS, Day S. Burnout and psychological distress among pediatric critical care physicians in the United States. Crit Care Med. 2018;46(1):116-22.) como domínios principais na classificação de risco elevado de burnout. Na verdade, uma abordagem prática para uma interpretação mais fácil do MBI seria obter um resultado geral equilibrando os achados nos três domínios, porém tais tentativas para resumir todos os níveis de burnout só foram realizadas em uma minoria dos estudos (n=4);(4141 Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, Kentish N, Pochard F, Loundou A, et al. High level of burnout in intensivists: prevalence and associated factors. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(7):686-92.,4242 Garrouste-Orgeas M, Perrin M, Soufir L, Vesin A, Blot F, Maxime V, et al. The Iatroref study: medical errors are associated with symptoms of depression in ICU staff but not burnout or safety culture. Intensive Care Med. 2015;41(2):273-84.,4444 Giannini A, Miccinesi G, Prandi E, Buzzoni C, Borreani C; ODIN Study Group. Partial liberalization of visiting policies and ICU staff: a before-and-after study. Intensive Care Med. 2013;39(12):2180-7.,4949 Merlani P, Verdon M, Businger A, Domenighetti G, Pargger H, Ricou B; STRESI+ Group. Burnout in ICU caregivers: a multicenter study of factors associated to centers. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(10):1140-6.) mesmo nesses estudos, os autores não forneceram uma explicação clara da fórmula utilizada para o resultado geral, e foram relatados diferentes pontos de corte.
Alguns estudos tentaram estratificar o risco em baixo, moderado e alto, enquanto outros só definiram um risco alto de burnout. No levantamento francês encontramos achados muito interessantes; Garrouste-Orgeas et al.(4242 Garrouste-Orgeas M, Perrin M, Soufir L, Vesin A, Blot F, Maxime V, et al. The Iatroref study: medical errors are associated with symptoms of depression in ICU staff but not burnout or safety culture. Intensive Care Med. 2015;41(2):273-84.) investigaram os níveis de burnout segundo duas definições diferentes, a primeira delas considerando burnout como a presença de uma alteração em todos os domínios e a segunda avaliando o escore geral de burnout. Os achados dos autores são impressionantes, no sentido de que a primeira definição identificou apenas 2,5% dos médicos como tendo alto risco de burnout, enquanto a segunda identificou mais de 40%. Em nosso modo de entender, esse achado novamente dá suporte à ideia de que a média dos achados da literatura proporciona conclusões desencontradas. Mais ainda, apesar da tentativa de reduzir a heterogeneidade dos dados pela inclusão apenas de estudos que tivessem utilizado o MBI, nossos achados relativos à heterogênea metodologia dos estudos enfatizam a urgência de um consenso a respeito dos pontos de corte para diagnóstico de burnout ao utilizarem o MBI juntamente de um relato claro.
Além da dificuldade de obter conclusões, encontramos uma taxa variável de resposta (de 30% a 90%). A taxa de resposta é um conceito muito importante - e possivelmente subestimado - na condução de levantamentos, porque pode modificar os resultados para ambos os lados. No caso de burnout, são plausíveis interpretações opostas. É possível que pessoas em risco de burnout possam não estar dispostas a responder em razão de seu desengajamento com relação às questões e iniciativas relacionadas ao trabalho (como um levantamento). Alternativamente, é possível que os médicos de UTI em risco de burnout mostrem maior apreciação em relação a iniciativas devotadas a dar suporte aos funcionários, percebendo a importância de avaliar e canalizando sua fadiga e seu senso de frustração relacionados ao trabalho.
Limitações
Nossa revisão sistemática tem pontos fortes e limitações. Realizamos uma revisão sistemática altamente específica, com foco em burnout de médicos da UTI, e só incluímos estudos com utilização do MBI, que, com ampla margem, é o questionário mais comumente utilizado na triagem de burnout. Essa decisão foi intencionalmente tomada para - teoricamente - obter resultados mais comparáveis. Embora tal decisão fosse inicialmente razoável, a presença de numerosos outros pontos fracos nos relatos e as heterogeneidades metodológicas identificadas em nossa avaliação indicaram que não era apropriado fazer uma síntese numérica dos dados recuperados.
É importante salientar que excluímos os estudos em que a equipe da UTI avaliada não fosse exclusivamente dessa unidade hospitalar, mas também consistisse em cirurgiões e pediatras atuantes na UTI. Essa abordagem permitiu realizar uma avaliação setorial, mas, ainda assim, encontramos elevada heterogeneidade na população de médicos de UTI incluídos. Na verdade, diversos estudos incluíram médicos de UTI em diferentes estágios de suas carreiras (especialistas e/ou residentes e/ou estagiários) e uma variedade de ambientes de UTI, variando de qualquer tipo de UTI até subtipos muito específicos (conduzidas principalmente em ambientes de UTIs pediátricas e/ou neonatais).(3939 Garcia TT, Garcia PC, Molon ME, Piva JP, Tasker RC, Branco RG, et al. Prevalence of burnout in pediatric intensivists: an observational comparison with general pediatricians. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(8):e347-53.,4646 Shenoi AN, Kalyanaraman M, Pillai A, Raghava PS, Day S. Burnout and psychological distress among pediatric critical care physicians in the United States. Crit Care Med. 2018;46(1):116-22.,5050 Galván ME, Vassallo JC, Rodríguez SP, Otero P, Montonati MM, Cardigni G, Buamscha DG, Rufach D, Santos S, Moreno RP, Sarli M; Members of Clinical and Epidemiological Research Group in Pediatric Intensive Care Units - Sociedad Argentina de Pediatría. Professional burnout in pediatric intensive care units in Argentina. Arch Argent Pediatr. 2012;110(6):466-73.) Identificamos também estudos em centro único, assim como levantamentos realizados em escalas regional até nacional (e um deles, continental). Outra fonte de heterogeneidade foi relacionada à variabilidade na taxa de resposta. Até onde sabemos, não existe um ponto de corte estabelecido para a taxa de respostas para decidir incluir ou não um estudo.
CONCLUSÃO
Esta pesquisa buscou sumarizar os dados a respeito da prevalência de burnout em médicos atuantes na unidade de terapia intensiva nos últimos 20 anos. A avaliação da literatura publicada demonstrou grande heterogeneidade entre os delineamentos metodológicos, inclusive diferentes escalas para avaliação e diferentes pontos de corte para diagnóstico de burnout. Acreditamos que é urgente que se chegue a um consenso a respeito das abordagens metodológicas para avaliação de burnout.
Mensagem a levar: Nossa revisão sistemática sobre a prevalência de burnout em médicos atuantes na unidade de terapia intensiva, conforme avaliada com o Inventário de Burnout de Maslach, encontrou imensa variabilidade entre os ambientes dos estudos, assim como entre suas metodologias, com variáveis definições de burnout, diferentes faixas utilizadas na escala do inventário e pontos de corte mutáveis. Se, por um lado, é impossível tirar conclusões a respeito da verdadeira prevalência de burnout em médicos na unidade de terapia intensiva, é urgente que se estabeleça um consenso a respeito da metodologia para conduzir e relatar estudos que investiguem burnout.
REFERÊNCIAS
-
1Cordes CL, Dougherty TW. A Review and an Integration of Research on Job Burnout. Acad Manage Rev. 1993;18(4):621-56.
-
2Jackson SH. The role of stress in anaesthetists' health and well-being. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(6):583-602.
-
3Rama-Maceiras P, Jokinen J, Kranke P. Stress and burnout in anaesthesia: a real world problem? Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(2):151-8.
-
4Dyrbye LN, Thomas MR, Massie FS, Power DV, Eacker A, Harper W, et al. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann Intern Med. 2008;149(5):334-41.
-
5Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps GJ, Russell T, Dyrbye L, Satele D, et al. Burnout and career satisfaction among American surgeons. Ann Surg. 2009;250(3):463-71.
-
6Shanafelt TD, Boone S, Tan L, Dyrbye LN, Sotile W, Satele D, et al. Burnout and satisfaction with work-life balance among US physicians relative to the general US population. Arch Intern Med. 2012;172(18):1377-85.
-
7Faragher EB, Cass M, Cooper CL. The relationship between job satisfaction and health: a meta-analysis. Occup Environ Med. 2005;62(2):105-12.
-
8Grau A, Suñer R, García MM. [Burnout syndrome in health workers and relationship with personal and environmental factors]. Gac Sanit. 2005;19(6):463-70. Spanish.
-
9World Health Organization (WHO). Burn-out and "occupational phenomenon": International Classification of Diseases. [cited 2020 May 17]. Available from: https://www.who.int/mental_health/evidence/burn-out/en/
» https://www.who.int/mental_health/evidence/burn-out/en/ -
10Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach burnout inventory. In: Zalaquett CP, Wood RJ, editors. Evaluating stress: A book of resources. 3a ed. Lanham, MD, US: Scarecrow Education; 1997. p. 191-218.
-
11Rössler W. Stress, burnout, and job dissatisfaction in mental health workers. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012;262 Suppl 2:S65-9.
-
12Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to quadruple aim: care of the patient requires care of the provider. Ann Fam Med. 2014;12(6):573-6.
-
13Sikka R, Morath JM, Leape L. The Quadruple Aim: care, health, cost and meaning in work. BMJ Qual Saf. 2015;24(10):608-10.
-
14Wallace JE, Lemaire JB, Ghali WA. Physician wellness: a missing quality indicator. Lancet. 2009;374(9702):1714-21.
-
15Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, Sharek PJ, Lewin D, Chiang VW, et al. Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study. BMJ. 2008;336(7642):488-91.
-
16Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps G, Russell T, Dyrbye L, Satele D, et al. Burnout and medical errors among American surgeons. Ann Surg. 2010;251(6):995-1000.
-
17West CP, Tan AD, Habermann TM, Sloan JA, Shanafelt TD. Association of resident fatigue and distress with perceived medical errors. JAMA. 2009;302(12):1294-300.
-
18Dyrbye LN, Massie FS Jr, Eacker A, Harper W, Power D, Durning SJ, et al. Relationship between burnout and professional conduct and attitudes among US medical students. JAMA. 2010;304(11):1173-80.
-
19Landon BE, Reschovsky JD, Pham HH, Blumenthal D. Leaving medicine: the consequences of physician dissatisfaction. Med Care. 2006;44(3):234-42.
-
20Shanafelt TD, Balch CM, Dyrbye L, Bechamps G, Russell T, Satele D, et al. Special report: suicidal ideation among American surgeons. Arch Surg. 2011;146(1):54-62.
-
21West CP, Shanafelt TD. Physician well-being and professionalism. Minn Med. 2007;90(8):44-6.
-
22Devi S. Doctors in distress. Lancet. 2011;377(9764):454-5.
-
23Cassella CW. Burnout and the relative value of dopamine. Anesthesiology. 2011;114(1):213-7.
-
24Williams ES, Konrad TR, Scheckler WE, Pathman DE, Linzer M, McMurray JE, et al. Understanding physicians' intentions to withdraw from practice: the role of job satisfaction, job stress, mental and physical health. 2001. Health Care Manage Rev. 2010;35(2):105-15.
-
25Kluger MT, Townend K, Laidlaw T. Job satisfaction, stress and burnout in Australian specialist anaesthetists. Anaesthesia. 2003;58(4):339-45.
-
26Williams ES, Skinner AC. Outcomes of physician job satisfaction: a narrative review, implications, and directions for future research. Health Care Manage Rev. 2003;28(2):119-39.
-
27Rosenstein AH, O'Daniel M. Impact and implications of disruptive behavior in the perioperative arena. J Am Coll Surg. 2006;203(1):96-105.
-
28West CP, Dyrbye LN, Erwin PJ, Shanafelt TD. Interventions to prevent and reduce physician burnout: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;388(10057):2272-81.
-
29Shanafelt TD, Hasan O, Dyrbye LN, Sinsky C, Satele D, Sloan J, et al. Changes in Burnout and Satisfaction with Work-Life Balance in Physicians and the General US Working Population Between 2011 and 2014. Mayo Clin Proc. 2015;90(12):1600-13.
-
30van Mol MM, Kompanje EJ, Benoit DD, Bakker J, Nijkamp MD. The prevalence of compassion fatigue and burnout among healthcare professionals in intensive care units: a systematic review. PLoS One. 2015;10(8):e0136955.
-
31Chuang CH, Tseng PC, Lin CY, Lin KH, Chen YY. Burnout in the intensive care unit professionals: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2016;95(50):e5629.
-
32Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JP, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):e1-34.
-
33Sanfilippo F, Noto A, Palumbo GJ, Ippolito M, Gagliardone M, Scarlata M, et al. Burnout in cardiac anesthesiologists: results from a national survey in Italy. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(6):2459-66.
-
34Colville GA, Smith JG, Brierley J, Citron K, Nguru NM, Shaunak PD, et al. Coping with staff burnout and work-related posttraumatic stress in intensive care. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(7):e267-e273.
-
35Lederer W, Kinzl JF, Traweger C, Dosch J, Sumann G. Fully developed burnout and burnout risk in intensive care personnel at a university hospital. Anaesth Intensive Care. 2008;36(2):208-13.
-
36See KC, Zhao MY, Nakataki E, Chittawatanarat K, Fang WF, Faruq MO, Wahjuprajitno B, Arabi YM, Wong WT, Divatia JV, Palo JE, Shrestha BR, Nafees KMK, Binh NG, Al Rahma HN, Detleuxay K, Ong V, Phua J; SABA Study Investigators and the Asian Critical Care Clinical Trials Group. Professional burnout among physicians and nurses in Asian intensive care units: a multinational survey. Intensive Care Med. 2018;44(12):2079-90.
-
37Barbosa FT, Leao BA, Tavares GM, Santos JG. Burnout syndrome and weekly workload of on-call physicians: cross-sectional study. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):282-8.
-
38Fumis RR, Junqueira Amarante GA, de Fatima Nascimento A, Vieira Junior JM. Moral distress and its contribution to the development of burnout syndrome among critical care providers. Ann Intensive Care. 2017;7(1):71.
-
39Garcia TT, Garcia PC, Molon ME, Piva JP, Tasker RC, Branco RG, et al. Prevalence of burnout in pediatric intensivists: an observational comparison with general pediatricians. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(8):e347-53.
-
40Tironi MO, Teles JM, Barros DS, Vieira DF, Silva Filho CM, Martins Júnior DF, et al. Prevalence of burnout syndrome in intensivist doctors in five Brazilian capitals. Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):270-7.
-
41Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, Kentish N, Pochard F, Loundou A, et al. High level of burnout in intensivists: prevalence and associated factors. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(7):686-92.
-
42Garrouste-Orgeas M, Perrin M, Soufir L, Vesin A, Blot F, Maxime V, et al. The Iatroref study: medical errors are associated with symptoms of depression in ICU staff but not burnout or safety culture. Intensive Care Med. 2015;41(2):273-84.
-
43Malaquin S, Mahjoub Y, Musi A, Zogheib E, Salomon A, Guilbart M, et al. Burnout syndrome in critical care team members: A monocentric cross sectional survey. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;36(4):223-8.
-
44Giannini A, Miccinesi G, Prandi E, Buzzoni C, Borreani C; ODIN Study Group. Partial liberalization of visiting policies and ICU staff: a before-and-after study. Intensive Care Med. 2013;39(12):2180-7.
-
45Raggio B, Malacarne P. Burnout in intensive care unit. Minerva Anestesiol. 2007;73(4):195-200.
-
46Shenoi AN, Kalyanaraman M, Pillai A, Raghava PS, Day S. Burnout and psychological distress among pediatric critical care physicians in the United States. Crit Care Med. 2018;46(1):116-22.
-
47Ntantana A, Matamis D, Savvidou S, Giannakou M, Gouva M, Nakos G, et al. Burnout and job satisfaction of intensive care personnel and the relationship with personality and religious traits: An observational, multicenter, cross-sectional study. Intensive Crit Care Nurs. 2017;41:11-7.
-
48Teixeira C, Ribeiro O, Fonseca AM, Carvalho AS. Burnout in intensive care units - a consideration of the possible prevalence and frequency of new risk factors: a descriptive correlational multicentre study. BMC Anesthesiol. 2013;13(1):38.
-
49Merlani P, Verdon M, Businger A, Domenighetti G, Pargger H, Ricou B; STRESI+ Group. Burnout in ICU caregivers: a multicenter study of factors associated to centers. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(10):1140-6.
-
50Galván ME, Vassallo JC, Rodríguez SP, Otero P, Montonati MM, Cardigni G, Buamscha DG, Rufach D, Santos S, Moreno RP, Sarli M; Members of Clinical and Epidemiological Research Group in Pediatric Intensive Care Units - Sociedad Argentina de Pediatría. Professional burnout in pediatric intensive care units in Argentina. Arch Argent Pediatr. 2012;110(6):466-73.
-
51Peckham C. Medscape Lifestyle Report 2016: Bias and burnout. [cited 2016 Jan 13]. Available from: https://www.medscape.com/slideshow/lifestyle-2016-overview-6007335
» https://www.medscape.com/slideshow/lifestyle-2016-overview-6007335 -
52Sanfilippo F, Noto A, Foresta G, Santonocito C, Palumbo GJ, Arcadipane A, et al. Incidence and factors associated with burnout in anesthesiology: a systematic review. Biomed Res Int. 2017;2017:8648925.
-
Errata
No artigo Prevalência de burnout entre médicos atuantes em terapia intensiva: uma revisão sistemática, com número de DOI: 10.5935/0103-507X.20200076, publicado no periódico Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 32(3):458-467, na página 458:Onde se lia:Mirko MinieriLeia-se:Mirko Mineri
Editado por
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
12 Out 2020 -
Data do Fascículo
Jul-Sep 2020
Histórico
-
Recebido
26 Fev 2020 -
Aceito
25 Maio 2020