Checklist da prona segura: construção e implementação de uma ferramenta para realização da manobra de prona

Vanessa Martins Oliveira Daniele Martins Piekala Gracieli Nadalon Deponti Danusa Cassiana Rigo Batista Sílvia Daniela Minossi Marcele Chisté Patrícia Maurello Neves Bairros Wagner da Silva Naue Dulce Inês Welter Sílvia Regina Rios Vieira Sobre os autores

RESUMO

Objetivo:

Construir e implementar um instrumento (checklist) para melhoria do cuidado na manobra prona.

Métodos:

Estudo aplicativo, qualitativo e descritivo. O instrumento foi desenvolvido a partir de ampla revisão da literatura, para construção de um protocolo de atendimento assistencial, utilizando as principais bases eletrônicas (MEDLINE, LILACS e Cochrane).

Resultados:

Descrevemos a construção de uma ferramenta de segurança do paciente com suas inúmeras modificações e adaptações, a partir das observações da equipe multidisciplinar com seu uso na prática diária.

Conclusão:

A aplicação do checklist na manobra de prona acrescentou confiabilidade e segurança ao procedimento. O entendimento da importância da ferramenta na segurança do paciente, por parte da equipe, e sua capacitação são necessários para seu sucesso.

Descritores:
Síndrome do desconforto respiratório do adulto; Decúbito ventral/métodos; Pronação/métodos; Insuficiência respiratória; Lista de checagem; Segurança do paciente; Capacitação em serviço

ABSTRACT

Objective:

To construct and implement an instrument (checklist) to improve safety when performing the prone maneuver.

Methods:

This was an applied, qualitative and descriptive study. The instrument was developed based on a broad review of the literature pertaining to the construction of a care protocol using the main electronic databases (MEDLINE, LILACS and Cochrane).

Results:

We describe the construction of a patient safety tool with numerous modifications and adaptations based on the observations of the multidisciplinary team regarding its use in daily practice.

Conclusion:

The use of the checklist when performing the prone maneuver increased the safety and reliability of the procedure. The team's understanding of the tool's importance to patient safety and training in its use are necessary for its success.

Keywords:
Respiratory distress syndrome, adult; Prone position/methods; Pronation/methods; Respiratory failure; Check list; Patient safety; Inservice training

INTRODUÇÃO

A síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) apresenta altas mortalidade e morbidade, a despeito das evoluções tecnológicas das últimas décadas. Uma das terapêuticas propostas para seu tratamento é a utilização da posição prona, que vem sendo estudada desde 1974 e tem ganhado popularidade por melhorar a hipoxemia em 70% dos casos.(11 Bryan AC. Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil´s advocate. Am Rev Resp Dis. 1974;110(6 Pt 2):143-4.,22 Taccone P, Pesenti A, Latini R, Polli F, Vagginelli F, Mietto C, Caspani L, Raimondi F, Bordone G, Iapichino G, Mancebo J, Guérin C, Ayzac L, Blanch L, Fumagalli R, Tognoni G, Gattinoni L; Prone Supine II Study Group. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302(18):1977-84.) Nos últimos anos, o interesse pela posição prona ressurgiu com a publicação de um grande ensaio clínico randomizado, que demonstrou expressiva redução de mortalidade no grupo pronado,(33 Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-68.,44 Ball C, Adams J, Boyce S, Robinson P. Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive Crit Care Nurs. 2001;17(2):94-104.) aumentando significativamente seu uso à beira do leito.

A manobra não é isenta de riscos. A incidência de complicações é pequena (em torno de três por mil pacientes/dias), mas quando ocorrem podem ser fatais, como nos casos de extubação e avulsão de cateter central. Diversas complicações podem ser observadas como úlceras de pressão faciais, em tórax e joelho, necrose mamária, em paciente com prótese de silicone; edema facial, de membros e tórax; lesão de plexo braquial; deiscência de ferida operatória; intolerância à dieta; extubação acidental; seletividade; deslocamento e obstrução do tubo endotraqueal; e remoção e dificuldade de fluxo no cateter de hemodiálise e outros cateteres, além de remoção de sondas enterais e vesicais.(44 Ball C, Adams J, Boyce S, Robinson P. Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive Crit Care Nurs. 2001;17(2):94-104.,55 Dirkes S, Dickinson S, Havey R, O'brien D. Prone positioning: is it safe and effective? Crit Care Nurs Q. 2012;35(1): 64-75.)

As complicações mais comuns são as úlceras de pressão, a pneumonia associada à ventilação mecânica e a obstrução, ou decanulação, do tubo endotraqueal. O evento fatal mais grave que é a extubação acidental, que é um evento raro (zero a 2,4%).(44 Ball C, Adams J, Boyce S, Robinson P. Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive Crit Care Nurs. 2001;17(2):94-104.

5 Dirkes S, Dickinson S, Havey R, O'brien D. Prone positioning: is it safe and effective? Crit Care Nurs Q. 2012;35(1): 64-75.

6 Rowe C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nurs Crit Care. 2004;9(2):50-7.
-77 Marion BS. A turn for the better: 'prone positioning' of patients with ARDS. Am J Nurs. 2001;101(5):26-34; quiz 34-5.) Metanálise recente de segurança e eficácia da manobra demonstrou que os pacientes pronados apresentavam risco aumentado de úlceras de pressão, deslocamento do tubo endotraqueal e traqueostomia. No entanto, não foram observadas diferenças significativas na ocorrência de outras complicações, como eventos cardíacos vasculares ou pneumonia associada à ventilação.(88 Park SY, Kim HJ, Yoo KH, Park YB, Kim SW, Lee SJ, et al. The efficacy and safety of prone positioning in adults patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thorac Dis. 2015;7(3):356-67.)

Estes resultados sugerem que o procedimento é seguro e barato, mas que exige trabalho em equipe e habilidade. Assim, centros com menos experiência podem ter dificuldade em gerir as complicações, mas protocolos e diretrizes de cuidados de enfermagem podem mitigar este risco.(88 Park SY, Kim HJ, Yoo KH, Park YB, Kim SW, Lee SJ, et al. The efficacy and safety of prone positioning in adults patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thorac Dis. 2015;7(3):356-67.) Os relatos na literatura sugerem que a incidência de eventos adversos é significativamente reduzida na presença de uma equipe treinada e experiente, tornando a manobra segura.(99 Lee JM, Bae W, Lee YJ, Cho YJ. The efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated study-level meta-analysis of 11 randomized controlled trials. Crit Care Med. 2014;42(5):1252-62.

10 Girard R, Baboi L, Ayzac L, Richard JC, Guérin C; Proseva trial group. The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS: results from a multicentre randomised controlled trial on prone positioning. Intensive Care Med. 2014;40(3):397-403.

11 Sud S, Friedrich JO, Adhikari NK, Taccone P, Manebo J, Polli F, et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2014;186(10):E381-90. Review.
-1212 Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(11):1286-93.)

Ao analisar os estudos, algumas considerações importantes para prática clínica dizem respeito à necessidade de organizar o processo. Deste modo, este estudo propõe a construção e implementação de uma ferramenta em formato de checklist, a fim de padronizar o processo, gerando segurança na realização do procedimento.(1313 Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ. 2000;320(7237):745-9.) Os checklists são ferramentas utilizadas há muitas décadas na aviação, na construção civil e em outros meios não médicos, como auxiliares para orientar os usuários na conclusão de tarefas em que o erro ou o esquecimento podem ser fatais. Sua aplicação reduz os erros de omissão, e a aplicação indevida de procedimentos e protocolos, além de criar avaliações confiáveis e reprodutíveis.(1414 Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF. Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital inpatient care. Med J Aust. 2004;181(8):428-31.

15 Young GB, Frewen T, Barr HW, Hinton GG, Blume WT, Kronick JB, et al. Checklist for diagnosis of brain death. Can J Neurol Sci. 1991;18(1):104.
-1616 Hall RI, Rocker GM, Murray D. Simple changes can improve conduct of end-of-life care in the intensive care unit. Can J Anaesth. 2004;51(6):631-6.) Similar às tripulações de voo e militares, os profissionais de saúde, muitas vezes, deparam-se com situações estressantes e desgastantes, nas quais são obrigados a analisar e gerenciar.(1717 Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med. 2005;33(6):1225-9.) Assim, nos últimos anos esta ferramenta também vem sendo aplicada na área da saúde, a fim de melhorar a qualidade do atendimento médico.(1818 Pronovost P, Berenholtz S, Dorman T, Lipsett PA, Simmonds T, Haraden C. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care. 2003;18(2):71-5.) Tem-se vários exemplos de sua aplicabilidade com sucesso em áreas de cuidados de saúde, que exigem abordagens sistemáticas e rápidas, como na anestesiologia, cirurgia, emergência e centro de terapia intensiva.(1818 Pronovost P, Berenholtz S, Dorman T, Lipsett PA, Simmonds T, Haraden C. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care. 2003;18(2):71-5.,1919 Pronovost PJ, Rinke ML, Emery K, Dennison C, Blackledge C, Berenholtz SM. Interventions to reduce mortality among patients treated in intensive care units. J Crit Care. 2004;19(3):158-64.)

O objetivo deste estudo foi construir e implementar um instrumento (checklist) para melhoria do cuidado na manobra prona.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa descritiva, aplicativa, narrativa, do tipo relato de experiência, que teve a finalidade de descrever o trabalho desenvolvido pelo Grupo de Ensino e Pesquisa em Prona (PEP-PRONA) em um hospital escola situado na cidade de Porto Alegre (RS).

O estudo foi realizado no centro de terapia intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, a partir do segundo semestre de 2015, e foi aprovado pelo Comitê de Ética (CAAE 61274316.1.0000.5327). O centro de terapia intensiva da instituição era constituído por 44 leitos clínicos e cirúrgicos, com média de internações de 1.800 pacientes/ano. Esta organização de saúde foi escolhida principalmente pela existência de um grupo multidisciplinar, composto por médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e enfermeiros, criado em 2012 para implementar um protocolo para aplicação de cuidados na manobra de prona.

A partir de um protocolo instituído em 2014, acompanhado de capacitação da equipe, com técnicas de simulação realística, identificou-se a necessidade de melhorias no processo (Figura 1). O objetivo era a eficácia da assistência prestada e a segurança do paciente, tendo sido proposta a construção de um checklist a ser aplicado à beira do leito. Neste estudo, estão descritas a padronização do checklist, sua aplicação no procedimento e as dificuldades encontradas neste processo, bem como as alterações realizadas durante a construção da ferramenta.

Figura 1
Fluxograma do protocolo assistencial de posição prona.

SARA - síndrome da angústia respiratória do adulto; FiO2 - fração inspirada de oxigênio; PaO2 - pressão parcial de oxigênio; VM - ventilação mecânica; IV - intravenoso; VD - ventrículo direito; PIA - Pressão Intra-abdominal; SpO2 - saturação de oxigênio; PCR - parada cardiorrespiratória; P/F - relação pressão parcial de oxigênio por fração inspirada de oxigênio.

O instrumento foi desenvolvido tomando como base um protocolo assistencial,(2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.) construído a partir de ampla revisão da literatura, com busca criteriosa nas principais bases eletrônicas (MEDLINE, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde - LILACS e COCHRANE) abrangendo o período de 1995 a março de 2016. Foram incluídos estudos originais ou revisões, sem restrições de língua. Foram excluídos estudos realizados em pacientes com idade inferior a 18 anos e em animais.(2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.)

Os seguintes descritores foram utilizados: (("prone position" [MeSH Terms]) OR Prone [TextWord]) OR prone [Text Word]) OR proning [Text Word])) AND (("Intensive Care"[Mesh]) OR "Intensive Care"[Text Word]) AND ("Respiratory Distress Syndrome, Adult"[MeSH Terms]) OR Respiratory Distress Syndrome, Adult[Text Word]) OR ARDS [Text Word]).(2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.)

O checklist foi elaborado e aprimorado durante o atendimento de dez pacientes com SARA moderada e grave submetidos à prona no período de junho de 2015 a abril de 2016 no centro de terapia intensiva. Foram realizadas em média duas sessões de prona por paciente e duas sessões de supina por paciente. A média de tempo em posição prona em cada sessão foi de 17 horas.

O instrumento original apresentou várias modificações ao longo do tempo, a partir da experiência adquirida com as inúmeras realizações da manobra à beira do leito.

Descrevemos esta evolução na organização da ferramenta e da equipe na tabela 1.

Tabela 1
Evolução do instrumento ao longo do tempo

RESULTADOS

Na última versão do instrumento, algumas modificações foram propostas, com determinação de quatro passos a serem seguidos à beira de leito antes do início do checklist.

Passo 1: definição da hora e da equipe (responsável médico, enfermeiro e fisioterapeuta)

O médico define a necessidade da realização da manobra de prona e, junto do enfermeiro e do fisioterapeuta, a hora da realização da manobra, e indica, pelo nome, os componentes da equipe de prona. A equipe deve ser composta por seis membros: um médico, um fisioterapeuta, um enfermeiro e dois técnicos, além de um fisioterapeuta/ou enfermeiro/ou técnico que é o responsável pela leitura e checagem de todos os itens do checklist. O responsável pela leitura da ferramenta não deve participar do procedimento. No caso de pacientes com dreno de tórax, a equipe deve ser constituída por mais um membro, que é responsável pelos cuidados com o dreno e o seu frasco.

Preconizamos não realizar raio X de tórax em posição prona pelo risco-benefício. Há risco de avulsão de cateter e tubo endotraqueal durante a realização do exame. Além disso, nesta posição a interpretação do resultado é prejudicada, já que a maioria dos profissionais não está habituada a interpretar a imagem em outra incidência. Como alternativa pode ser realizada a ecografia torácica para avaliar o parênquima pulmonar e a posição de cateteres.(2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.)

Passo 2: providenciar coxins (responsável: fisioterapeuta)

Uma vez definida a necessidade da manobra, o fisioterapeuta confecciona ou providencia os coxins para apoio da face, tórax, pelve, punho e região anterior das pernas (Figura 2).

Figura 2
Coxins para face, tórax, pelve e punho.

Passo 3: cuidados pré-manobra (responsável: enfermeiro)

O enfermeiro realiza os passos do time in (cuidados pré-manobra), que são checados quando toda a equipe estiver reunida.

Passo 4: reunião da equipe para execução da manobra

Na hora predeterminada pela equipe, todos os profissionais definidos para a execução da manobra devem se reunir. O médico deve se posicionar na cabeceira do leito, para coordenar o giro e para prontamente reintubar o paciente, em caso de extubação acidental. O enfermeiro e o fisioterapeuta devem se postar a cada lado do tronco do paciente. Dois técnicos devem se posicionar a cada lado, junto das pernas do paciente.(2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.) Em caso de paciente obeso, mais duas pessoas podem ser acrescentadas à equipe. Uma pessoa da equipe, que não está envolvida na manobra, deve realizar o checklist.

Uma vez completados os quatro passos, iniciamos o checklist da prona segura, dividido em cuidados pré-manobra (time in), execução da manobra e cuidados pós-manobra (time out).

Cuidados pré-manobra

O enfermeiro e o técnico realizam algumas tarefas antes da hora determinada para o início da manobra. Estas tarefas devem ser checadas novamente no momento do checklist. As tarefas são divididas por cuidados nutricionais (pausar a dieta e abrir a sonda nasoentérica 2 horas antes do procedimento); materiais (providenciar coxins; aproximar carro de parada cardiorrespiratória e caixa de intubação; testar material de aspiração e AMBU); gerais (cuidados oculares e com a pele; revisar fixação dos dispositivos invasivos e curativos; pausar hemodiálise contínua (recircular e heparinizar cateter) e de via aérea (aspirar vias aéreas; verificar fixação do cadarço; registrar comissura labial e pressão do balonete do tubo endotraqueal; pré-oxigenar com fração inspirada do oxigênio - FiO2: 100% por 10 minutos); e de analgesia e sedação (avaliar necessidade de repique de sedação e curarização (avaliar valor do Índice Bioespectral - BIS, quando disponível).(55 Dirkes S, Dickinson S, Havey R, O'brien D. Prone positioning: is it safe and effective? Crit Care Nurs Q. 2012;35(1): 64-75.,2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.)

Na etapa de início da manobra, quando a equipe se posiciona e é realizada a checagem novamente, na primeira versão da ferramenta, não eram determinadas as ações do enfermeiro e do fisioterapeuta, e nem a realização dos cuidados antes do início da manobra. Porém, a separação das tarefas e a realização destes cuidados, antes do início da manobra, agilizam o tempo do procedimento. Na ferramenta inicial, os itens eram checados verbalmente, porém não confirmados entre toda a equipe e nem anotados. A leitura do instrumento era realizada por um membro da equipe envolvido na manobra. Com a checagem no momento de realização da manobra, quando todos os profissionais estão posicionados e um outro profissional faz a leitura em voz alta, marcando cada item checado, observamos um ganho no tempo e na organização, além de maior atenção durante o processo.

Cuidados na execução da manobra

Antes da execução da manobra, é aplicada a segunda parte do checklist (confirmação). Confirma-se se toda a equipe está na posição correta (médico na cabeceira do leito e os outros componentes do grupo distribuídos a cada dois nas laterais da cama) e se todos conhecem a manobra do envelope, e os três momentos do giro. Procede-se, então, à leitura da ferramenta com a checagem dos registros dos sinais de preparação para manobra (posicionar eletrodos e dômus de pressão arterial invasiva nos membros superiores e alinhar cabos de monitorização e oximetria; desconectar BIS se estiver em uso; desconectar do frasco a sonda nasoentérica - SNE e fechar, desconectar o extensor de aspiração; clampear sondas e drenos, e posicioná-los entre as pernas ou braços do paciente). Após procede-se a leitura dos procedimentos de execução (colocar cabeceira em posição plana e alinhar membros; colocar os coxins de pelve e tórax; e pausar infusões e desconectar) e formar o ENVELOPE (Figuras 3 a 5).(44 Ball C, Adams J, Boyce S, Robinson P. Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive Crit Care Nurs. 2001;17(2):94-104.,55 Dirkes S, Dickinson S, Havey R, O'brien D. Prone positioning: is it safe and effective? Crit Care Nurs Q. 2012;35(1): 64-75.,2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.)

Figura 3
Posicionamento dos coxins sobre o tórax e a pelve, antes da realização do envelope.

Figura 4
Manobra do envelope. Passo 1: posicionar o lençol superior sobre o inferior. Colocar drenos, sondas e dômus da pressão invasiva dentro do envelope.

Figura 5
Manobra do envelope. Passo 2: unir e enrolar o lençol superior e inferior o mais próximo possível do corpo do paciente.

Realizar o giro com os três momentos ao comando do médico.(2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.) Deslocar o paciente para o lado contrário ao ventilador mecânico, lateralizar o paciente e girar para a posição prona. (Figuras 4 a 8).

Figura 6
Manobra do envelope. Passo 3: início do giro comandado pelo médico. Deslocar o paciente para lateral da cama contrária ao ventilador mecânico.

Figura 7
Manobra do envelope. Passo 4: giro do paciente em posição lateral. Fazer a manobra da troca das mãos entre a equipe, colocando uma mão na lateral esquerda e outra na lateral direita do paciente.

Figura 8
Manobra do envelope. Passo 5: fim do giro, posicionamento em prona e início dos cuidados pós-manobra.

A ficha também contempla o relato de eventos adversos antes, durante e após o procedimento (Figuras 5 a 9). Neste grupo de pacientes, não foram observados eventos adversos.

Figura 9
Cuidados pós-manobra (verificação do posicionamento dos coxins mantendo o abdômen livre).

Cuidados pós-manobra

Finalizado o procedimento, com o paciente já em posição prona, checa-se o posicionamento do tubo endotraqueal pela ausculta pulmonar e comissura labial. Confirma-se a pressão do balonete do tubo. Deve-se ainda checar a posição dos coxins de pelve e tórax anterior, garantindo que o abdômen esteja livre, e posicionam-se os demais coxins: face (evitando lesão ocular e do pavilhão da orelha, e quebra do tubo endotraqueal), mão, e região anterior das pernas (Figura 9).(44 Ball C, Adams J, Boyce S, Robinson P. Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive Crit Care Nurs. 2001;17(2):94-104.,66 Rowe C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nurs Crit Care. 2004;9(2):50-7.,2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.)

Checar a posição da cabeceira da cama (Trendelemburg reverso), reduzindo o risco de aspiração. O dômus da pressão arterial invasiva e os eletrodos no tórax do paciente devem ser reposicionados. O membro superior é elevado em posição de nadador, com alternância a cada 2 horas, evitando a lesão do plexo braquial (Figura 10).(44 Ball C, Adams J, Boyce S, Robinson P. Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive Crit Care Nurs. 2001;17(2):94-104.

5 Dirkes S, Dickinson S, Havey R, O'brien D. Prone positioning: is it safe and effective? Crit Care Nurs Q. 2012;35(1): 64-75.
-66 Rowe C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nurs Crit Care. 2004;9(2):50-7.,2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.)

Figura 10
Posição de nadador (um braço elevado e a cabeça rotada para o lado deste braço, o outro braço é posicionado na lateral do corpo).

As drogas de infusão parenteral e hemodiálise, se presentes, são reiniciadas. Aliviam-se os pontos de pressão, principalmente em cristas ilíacas e joelhos. Registram-se novamente sinais vitais e reavalia-se o reinício da dieta enteral na segunda hora de prona, se não houver complicações (Figura 11).(2020 Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.)

Figura 11
Última versão do checklist da manobra de prona segura (time in, execução da manobra e time out). Frente e verso da folha com orientações para equipe e protocolo de prona do serviço em formato de fluxograma.

SNE - sonda nasoentérica; BIS - Índice Bioespectral; VM - ventilação mecânica; TOT - tubo endotraqueal; TQT - traqueostomia; FiO2 - fração inspirada de oxigênio; PCR - parada cardiorrespiratória; PAM - pressão arterial média invasiva; MsSs- membros superiores; NPT - nutrição parenteral; VAS - vias aéreas; PaO2 - pressão parcial de oxigênio; PaCO2 - pressão parcial de dióxido de carbono; pH - concentração hidrogeniônica; SatO2 - saturação de oxigênio; Ppico - pressão de pico; Pplato - pressão de platô; PEEP - pressão positiva expiratória final; VAC - volume de ar corrente.

Durante a manobra de retorno à posição supina utilizando o checklist da prona segura, observamos vários itens obsoletos e que tornavam o instrumento extenso e confuso. Portanto, para facilitar o processo, foi proposta a construção de um checklist para retorno à posição supina (Figura 12).

Figura 12
Frente e verso do checklist para retorno à posição supina.

SNE - sonda nasoentérica; BIS - Índice Bioespectral; VM - ventilação mecânica; TOT - tubo endotraqueal; TQT - traqueostomia; PAM - pressão arterial média invasiva; PCR - parada cardiorrespiratória; MsSs - membros superiores; NPT - nutrição parenteral; VAS - vias aéreas; FiO2 - fração inspirada de oxigênio; SARA - síndrome da angústia respiratória do adulto; VD - ventrículo direito; SpO2 - saturação de oxigênio; PaO2 - pressão parcial de oxigênio; PIA - pressão Intra-abdominal; P/F - relação pressão parcial de oxigênio por fração inspirada de oxigênio.

Observamos grande dificuldade, por parte da equipe, em definir a hora de recolocar o paciente na posição supina. Então, incluímos no cabeçalho da ficha a hora da prona e o momento em que o paciente deve ser supinado. Esta decisão deve ser realizada em equipe, no momento em que ela estiver completa (preferencialmente durante o dia), respeitando o intervalo de 17 - 20 horas de manutenção em prona, sugerido na literatura.(33 Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-68.) Preencher, no cabeçalho, a data e hora da prona, e a data e hora de retornar à posição supina, tanto no checklist da prona segura, quanto da reposição em supina.

Para aplicação desta última versão do checklist, a equipe foi treinada previamente utilizando técnicas de simulação realística e grupo focado, no sentido de desenvolver habilidade técnica e controle da equipe em situações de emergência.

DISCUSSÃO

As listas de verificação estão entre as múltiplas ferramentas utilizadas na prática para apoio da equipe multidisciplinar. Seu uso aumenta a segurança dos processos, organizando critérios básicos a serem seguidos e condensando uma grande quantidade de conhecimento de forma concisa.(2121 Morrow DG, Leirer VO, Andrassy JM, Hier CM, Menard WE. The influence of list format and category headers on age differences in understanding medication instructions. Exp Aging Res. 1998;24(3):231-566.,2222 Hales B, Terblanche M, Fowler R, Sibbald W. Development of medical checklists for improved quality of patient care. Int J Qual Health Care. 2008;20(1):22-30.) Os critérios essenciais que não podem ser esquecidos pelo usuário de uma área particular e devem ser considerados na construção da ferramenta, para aumentar a objetividade da avaliação e a reprodutibilidade.(2323 Scriven M. The logic and methodology of checklists [dissertation]. Claremont, CA: Claremont Graduate University; 2000.,2424 Conley DM, Singer SJ, Edmondson L, Berry WR, Gawande AA. Effective surgical safety checklist implementation. J Am Coll Surg. 2011;212(5):873-9.)

O uso desta ferramenta na manobra de prona encaixa-se perfeitamente, uma vez que este procedimento não é frequente na prática diária, com inúmeros cuidados que, se esquecidos ou mau realizados, podem colocar em risco a segurança do paciente.

Entretanto, o uso excessivo de listas de verificação pode tornar-se um obstáculo, ao invés de cumprir seu papel como recurso de apoio e ferramenta de gerenciamento de erro. Os profissionais podem experimentar a "fadiga da lista de verificação", pelo seu uso desnecessário ou com itens em demasia. Portanto, a seleção cuidadosa de tópicos da lista de verificação e a consideração de julgamento clínico no processo de construção do conteúdo são necessárias.(2222 Hales B, Terblanche M, Fowler R, Sibbald W. Development of medical checklists for improved quality of patient care. Int J Qual Health Care. 2008;20(1):22-30.,2323 Scriven M. The logic and methodology of checklists [dissertation]. Claremont, CA: Claremont Graduate University; 2000.) É importante considerar que o checklist não é apropriado em todos os ambientes, devendo ser implementados em tarefas propensas a erro ou omissão, de modo a melhorar a precisão, a adesão a melhores práticas e a confiabilidade no processo.

Assim, a lista deve ser fácil e prática, proporcionando aos profissionais liberdade para usar seu julgamento clínico e não interferindo no tempo de cuidado do paciente. O checklist deve ser revisto com frequência para reflexão das dificuldades encontradas na prática pela equipe e para atualizações baseadas nas evidências atualizadas da literatura.(2222 Hales B, Terblanche M, Fowler R, Sibbald W. Development of medical checklists for improved quality of patient care. Int J Qual Health Care. 2008;20(1):22-30.,2323 Scriven M. The logic and methodology of checklists [dissertation]. Claremont, CA: Claremont Graduate University; 2000.)

Mais que uma lista, o checklist é uma ferramenta que deve ser construída em equipe, e apenas os itens que adicionem valor ao processo devem ser acrescentados. Um grande desafio, na beira de leito, é desfazer o estigma de que sua aplicação é uma imposição, devendo ser mostrado ao grupo que seu uso colabora para a segurança do paciente. O fato de a equipe conhecer o checklist não significa saber utilizá-lo. Deve ser mostrado a todos o motivo pelo qual ele dever ser usado, bem como a maneira de utilizá-lo corretamente, por meio de capacitação.(2222 Hales B, Terblanche M, Fowler R, Sibbald W. Development of medical checklists for improved quality of patient care. Int J Qual Health Care. 2008;20(1):22-30.,2323 Scriven M. The logic and methodology of checklists [dissertation]. Claremont, CA: Claremont Graduate University; 2000.) A aplicação repetida desta ferramenta é importante, para identificar as dificuldades da equipe e para que sejam sugeridas melhorias do instrumento.

CONCLUSÃO

A aplicação do checklist na manobra de prona acrescentou tranquilidade à equipe e segurança ao procedimento. É necessário envolver toda a equipe durante a checagem, para que todos respeitem cada um dos itens da lista e tenham a consciência de que sua realização é essencial para o sucesso da manobra. A comunicação é fundamental para o sucesso, e o checklist faz com que isto ocorra da melhor maneira possível.

Certamente, a utilização frequente da ferramenta e a adaptação à realidade de cada unidade onde o checklist é implementado devem ser levadas em consideração.

  • Editor responsável: Alexandre Biasi Cavalcanti

REFERÊNCIAS

  • 1
    Bryan AC. Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil´s advocate. Am Rev Resp Dis. 1974;110(6 Pt 2):143-4.
  • 2
    Taccone P, Pesenti A, Latini R, Polli F, Vagginelli F, Mietto C, Caspani L, Raimondi F, Bordone G, Iapichino G, Mancebo J, Guérin C, Ayzac L, Blanch L, Fumagalli R, Tognoni G, Gattinoni L; Prone Supine II Study Group. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302(18):1977-84.
  • 3
    Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-68.
  • 4
    Ball C, Adams J, Boyce S, Robinson P. Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive Crit Care Nurs. 2001;17(2):94-104.
  • 5
    Dirkes S, Dickinson S, Havey R, O'brien D. Prone positioning: is it safe and effective? Crit Care Nurs Q. 2012;35(1): 64-75.
  • 6
    Rowe C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nurs Crit Care. 2004;9(2):50-7.
  • 7
    Marion BS. A turn for the better: 'prone positioning' of patients with ARDS. Am J Nurs. 2001;101(5):26-34; quiz 34-5.
  • 8
    Park SY, Kim HJ, Yoo KH, Park YB, Kim SW, Lee SJ, et al. The efficacy and safety of prone positioning in adults patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thorac Dis. 2015;7(3):356-67.
  • 9
    Lee JM, Bae W, Lee YJ, Cho YJ. The efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated study-level meta-analysis of 11 randomized controlled trials. Crit Care Med. 2014;42(5):1252-62.
  • 10
    Girard R, Baboi L, Ayzac L, Richard JC, Guérin C; Proseva trial group. The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS: results from a multicentre randomised controlled trial on prone positioning. Intensive Care Med. 2014;40(3):397-403.
  • 11
    Sud S, Friedrich JO, Adhikari NK, Taccone P, Manebo J, Polli F, et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2014;186(10):E381-90. Review.
  • 12
    Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(11):1286-93.
  • 13
    Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ. 2000;320(7237):745-9.
  • 14
    Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF. Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital inpatient care. Med J Aust. 2004;181(8):428-31.
  • 15
    Young GB, Frewen T, Barr HW, Hinton GG, Blume WT, Kronick JB, et al. Checklist for diagnosis of brain death. Can J Neurol Sci. 1991;18(1):104.
  • 16
    Hall RI, Rocker GM, Murray D. Simple changes can improve conduct of end-of-life care in the intensive care unit. Can J Anaesth. 2004;51(6):631-6.
  • 17
    Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med. 2005;33(6):1225-9.
  • 18
    Pronovost P, Berenholtz S, Dorman T, Lipsett PA, Simmonds T, Haraden C. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care. 2003;18(2):71-5.
  • 19
    Pronovost PJ, Rinke ML, Emery K, Dennison C, Blackledge C, Berenholtz SM. Interventions to reduce mortality among patients treated in intensive care units. J Crit Care. 2004;19(3):158-64.
  • 20
    Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, Condessa R, Loss SH, Bairros PM, et al. Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992). 2016;62(3):287-93.
  • 21
    Morrow DG, Leirer VO, Andrassy JM, Hier CM, Menard WE. The influence of list format and category headers on age differences in understanding medication instructions. Exp Aging Res. 1998;24(3):231-566.
  • 22
    Hales B, Terblanche M, Fowler R, Sibbald W. Development of medical checklists for improved quality of patient care. Int J Qual Health Care. 2008;20(1):22-30.
  • 23
    Scriven M. The logic and methodology of checklists [dissertation]. Claremont, CA: Claremont Graduate University; 2000.
  • 24
    Conley DM, Singer SJ, Edmondson L, Berry WR, Gawande AA. Effective surgical safety checklist implementation. J Am Coll Surg. 2011;212(5):873-9.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Apr-Jun 2017

Histórico

  • Recebido
    28 Jul 2016
  • Aceito
    08 Out 2016
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