Delirium pediátrico em tempos da COVID-19

Roberta Esteves Vieira de Castro Miguel Rodríguez-Rubio Maria Clara de Magalhães-Barbosa Arnaldo Prata-Barbosa Sobre os autores

Introdução

O delirium é definido como uma síndrome neurocognitiva caracterizada por início agudo de disfunção cerebral com flutuação no estado mental basal, desatenção e pensamento desorganizado ou nível de consciência alterado.(11 Bettencourt A, Mullen JE. Delirium in children: identification, prevention, and management. Crit Care Nurse. 2017;37(3):e9-18.,22 De Castro RE, de Magalhães-Barbosa MC, Cunha AJ, Cheniaux E, Prata-Barbosa A. Delirium detection based on the clinical experience of pediatric intensivists. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(9):e869-73.) É uma complicação frequente em unidades de terapia intensiva (UTIs).(33 Page VJ, Ely EW. Delirium in critical care. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2015.) Sua ocorrência é fortemente preditora do aumento do tempo de ventilação pulmonar mecânica (VPM), do tempo de internação em UTI e no hospital, do risco de quedas, dos gastos hospitalares e da mortalidade.(4)

Dados da literatura mostram que a incidência exata de delirium em pacientes pediátricos ainda é desconhecida, oscilando entre 0,84% e 66%. Já a prevalência também pode ser bastante variável, entre 13% e 66%, e tem sido bem caracterizada após a implementação de ferramentas válidas de triagem específicas para delirium em pediatria. Valores mais elevados de prevalência, entre 50% e 70%, aproximadamente, foram relatados em crianças graves com menos de 5 anos de idade, naqueles em VPM, em pós-operatório de cirurgia cardíaca e após anestesia geral e cirurgia eletiva no período pós-operatório imediato. Contudo, o subdiagnóstico ou o diagnóstico incorreto podem ser uma realidade quando baseado somente na experiência clínica da equipe, sem o uso de uma ferramenta válida e confiável.(22 De Castro RE, de Magalhães-Barbosa MC, Cunha AJ, Cheniaux E, Prata-Barbosa A. Delirium detection based on the clinical experience of pediatric intensivists. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(9):e869-73.,55 Barnes SS, Gabor C, Kudchadkar SR. Epidemiology of Delirium in Children: Prevalence, Risk Factors, and Outcomes. In: Hughes C, Pandharipande P, Ely EW (eds) Delirium. Cham: Springer; 2020. p. 93-102.,66 Smith HA, Williams SR. Pediatric delirium assessment, prevention, and management. In: Hughes C, Pandharipande P, Ely EW, editors. Delirium. Acute brain dysfunction in the critically ill. Cham, Switzerland: Springer; 2020. p. 73-92.)

Considerando a elevada prevalência de delirium em UTI, acredita-se que ele esteja presente em, pelo menos, um quarto dos pacientes com idade igual ou superior a 65 anos infectados pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) e mais de dois terços nos casos mais graves da doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19).(77 Oldham MA, Slooter AJ, Cunningham C, Rahman S, Davis D, Vardy ER, et al. Characterising neuropsychiatric disorders in patients with COVID-19. Lancet Psychiatry. 2020;7(11):932-3.) Todavia, o delirium não ocorre somente em adultos e idosos, mas também em crianças e adolescentes e tem sido associado a um amplo espectro de desfechos deletérios em todas as idades.(8)

Apesar de o número de pacientes pediátricos acometidos pela COVID-19 ser pequeno quando comparado aos números da população adulta e geriátrica, essa faixa etária também corre risco de adoecer gravemente, em especial na presença de doenças de base.(88 Schieveld JN, Janssen NJ, Strik JJ. On the importance of addressing pediatric delirium phenotypes and neurocognitive functioning: pediatric critical illness brain injury in COVID times. Crit Care Med. 2020;48(12):1911-3.) Inúmeros estudos têm descrito esses pacientes como menos vulneráveis e com maior predisposição a quadros leves da doença. No entanto, mesmo diante de dados recentes de redução da letalidade em pediatria no ano de 2021, comparado a 2020, crianças e adolescentes podem desenvolver condições graves, como síndrome do desconforto respiratório agudo ou síndrome inflamatória multissistêmica.(99 Rimensberger PC, Kneyber MC, Deep A, Bansal M, Hoskote A, Javouhey E, Jourdain G, Latten L, MacLaren G, Morin L, Pons-Odena M, Ricci Z, Singh Y, Schlapbach LJ, Scholefield BR, Terheggen U, Tissières P, Tume LN, Verbruggen S, Brierley J; European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) Scientific Sections’ Collaborative Group. Caring for Critically Ill Children with Suspected or Proven Coronavirus Disease 2019 Infection: Recommendations by the Scientific Sections’ Collaborative of the European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care. Pediatr Crit Care Med. 2021;22(1):56-67.

10 Prata-Barbosa A, Lima-Setta F, Santos GR, Lanziotti VS, de Castro RE, de Souza DC, Raymundo CE, de Oliveira FR, de Lima LF, Tonial CT, Colleti J Jr, Bellinat AP, Lorenzo VB, Zeitel RS, Pulcheri L, Costa FC, La Torre FP, Figueiredo EA, Silva TP, Riveiro PM, Mota IC, Brandão IB, de Azevedo ZM, Gregory SC, Boedo FR, de Carvalho RN, Castro NA, Genu DH, Foronda FA, Cunha AJ, de Magalhães-Barbosa MC; Brazilian Research Network in Pediatric Intensive Care, (BRnet-PIC). Pediatric patients with COVID-19 admitted to intensive care units in Brazil: a prospective multicenter study. J Pediatr (Rio J). 2020;96(5):582-92.
-1111 Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Nota Técnica. Dados Epidemiológicos da COVID-19 em Pediatria. 17 de março de 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22972b-NT_-_Dados_Epidem_COVID-19_em_Pediatria.pdf
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_up...
)

Embora ainda existam muitas dificuldades relacionadas à melhor estratégia de manejo da COVID-19, é inegável a necessidade da manutenção de boas práticas na condução clínica, especialmente durante a pandemia.(1212 Devlin JW, O’Neal HR Jr, Thomas C, Barnes Daly MA, Stollings JL, Janz DR, et al. Strategies to optimize ICU liberation (A to F) bundle performance in critically ill adults with coronavirus disease 2019. Crit Care Explor. 2020;2(6):e0139.

13 Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJ, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-73.
-1414 O’Hanlon S, Inouye SK. Delirium: a missing piece in the COVID-19 pandemic puzzle. Age Ageing. 2020;49(4):497-8.) Nesse contexto, não se pode deixar de monitorar a ocorrência de delirium em crianças graves com COVID-19. O delirium é uma manifestação frequente em quadros infecciosos, podendo ser considerado marcador precoce de doença aguda, além de estar associado a complicações cognitivas em longo prazo.(1313 Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJ, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-73.,1515 Vázquez JC, Redolar-Ripoli D. Delirium in severe acute respiratory syndrome - coronavirus-2 infection: a point of view. J Clin Immunol Immunother. 2020;6(4):039.) Devido ao desenvolvimento de ferramentas válidas e confiáveis para seu diagnóstico em pediatria, sabe-se, agora, que uma em cada quatro crianças internadas em UTI pediátrica tem probabilidade de apresentá-lo.(55 Barnes SS, Gabor C, Kudchadkar SR. Epidemiology of Delirium in Children: Prevalence, Risk Factors, and Outcomes. In: Hughes C, Pandharipande P, Ely EW (eds) Delirium. Cham: Springer; 2020. p. 93-102.) Essa prevalência pode ser maior em subgrupos especiais, como pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ou à oxigenação por membrana extracorpórea.(55 Barnes SS, Gabor C, Kudchadkar SR. Epidemiology of Delirium in Children: Prevalence, Risk Factors, and Outcomes. In: Hughes C, Pandharipande P, Ely EW (eds) Delirium. Cham: Springer; 2020. p. 93-102.,1616 Patel AK, Biagas KV, Clarke EC, Gerber LM, Mauer E, Silver G, et al. Delirium in children after cardiac bypass surgery. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(2):165-71.) O reconhecimento do delirium em pediatria é extremamente relevante, pois tem sido independentemente associado ao aumento de custos na UTI pediátrica, ao prolongamento da permanência no hospital e ao aumento da mortalidade intra-hospitalar.(5,17,18)

Fatores de risco para delirium em pacientes com COVID-19

Frequentemente, o delirium é desencadeado por mais de um fator de risco. A probabilidade de sua ocorrência cresce com o aumento do número desses fatores, e esse entendimento é fundamental para se evitar o negligenciamento de causas potencialmente reversíveis. O surgimento do delirium deriva de uma intrincada relação entre os fatores de vulnerabilidade e os fatores precipitantes, isto é, um paciente com vulnerabilidade elevada pode necessitar de injúrias menores, enquanto um com poucos fatores predisponentes pode necessitar de injúrias mais intensas para desenvolvê-lo.(1919 Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996;275(11):852-7.)

Importantes fatores predisponentes para o desenvolvimento de delirium na faixa etária pediátrica incluem idade inferior a 2 anos e história prévia de atraso no desenvolvimento neurológico. Os cérebros imaturos ou anormais são mais propensos ao desenvolvimento de delirium, da mesma forma que idosos e pacientes com demência subjacente.(2020 Patel AK, Bell MJ, Traube C. Delirium in pediatric critical care. Pediatr Clin North Am. 2017;64(5):1117-32.) Outros fatores predisponentes são as comorbidades prévias, a gravidade da doença de base, a desnutrição (associada a um nível sérico de albumina inferior a 3,0g/dL) e a dependência de VPM. Os fatores predisponentes são inerentes ao paciente e não podem ser modificados. Já os fatores precipitantes mais frequentes em pediatria compreendem o uso de benzodiazepínicos e de medicamentos anticolinérgicos, cirurgias cardíacas com bypass, imobilização no leito, tempo prolongado de internação na UTI pediátrica, uso de contenções físicas, dor e síndrome de abstinência. Esses fatores atuam como gatilhos e podem ser modificados pela equipe de saúde em muitas situações.(20,21)

O desenvolvimento de delirium está intimamente relacionado à gravidade da doença. No contexto da infecção pelo SARS-CoV-2, estudos recentes têm demonstrado que sua ocorrência pode ser desencadeada por fatores como hipóxia e a consequente deficiência na oxigenação cerebral, inflamação neuronal devido à tempestade de citocinas resultante de uma ativação desbalanceada do sistema imunológico e/ou invasão direta do sistema nervoso central pelo vírus, com toxicidade neuronal.(1515 Vázquez JC, Redolar-Ripoli D. Delirium in severe acute respiratory syndrome - coronavirus-2 infection: a point of view. J Clin Immunol Immunother. 2020;6(4):039.) Além de fatores associados à COVID-19, como neuroinflamação, falência de múltiplos órgãos e aumento do risco de trombose, outros fatores relacionados ao tratamento podem aumentar o risco de delirium. Entre esses fatores, incluem-se o uso de VPM prolongada com sedação profunda e o ambiente iatrogênico da UTI pediátrica, marcado por intensa privação do sono.(88 Schieveld JN, Janssen NJ, Strik JJ. On the importance of addressing pediatric delirium phenotypes and neurocognitive functioning: pediatric critical illness brain injury in COVID times. Crit Care Med. 2020;48(12):1911-3.,2222 Castro RE, Garcez FB, Avelino-Silva TJ. Patient care during the COVID-19 pandemic: do not leave delirium behind. Braz J Psychiatry. 2021;43(2):127-8.) A esses fatores, soma-se a necessidade de isolamento imposto pela COVID-19, visando reduzir a exposição dos profissionais de saúde, o que diminui o contato com a equipe, que pode ser ainda agravado pela escassez de Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Embora compreensível pela intensidade da pandemia, essa realidade aumenta o isolamento e a imobilidade dos pacientes, que, associados às inúmeras complicações da doença, produzem um ambiente extremamente iatrogênico e de risco elevado para o delirium.(23)

Estratégias para a prevenção e o manejo do delirium em unidade de terapia intensiva pediátrica durante a pandemia da COVID-19

As medidas adotadas para prevenir a disseminação do SARS-CoV-2, como o uso de EPI e políticas restritivas de visitação, além da escassez de profissionais disponíveis para atendimento (menos tempo para avaliações), podem dificultar o reconhecimento do delirium e criar barreiras potenciais para a implantação das estratégias não farmacológicas recomendadas. Além disso, elas podem prejudicar a orientação do paciente, sendo também um fator de risco significativo para o desenvolvimento de delirium.(2222 Castro RE, Garcez FB, Avelino-Silva TJ. Patient care during the COVID-19 pandemic: do not leave delirium behind. Braz J Psychiatry. 2021;43(2):127-8.)

Embora extremamente relevante, o reconhecimento do delirium é frequentemente deixado de lado, e a pandemia tem mostrado inúmeros obstáculos para seu diagnóstico.(1212 Devlin JW, O’Neal HR Jr, Thomas C, Barnes Daly MA, Stollings JL, Janz DR, et al. Strategies to optimize ICU liberation (A to F) bundle performance in critically ill adults with coronavirus disease 2019. Crit Care Explor. 2020;2(6):e0139.,2222 Castro RE, Garcez FB, Avelino-Silva TJ. Patient care during the COVID-19 pandemic: do not leave delirium behind. Braz J Psychiatry. 2021;43(2):127-8.,2323 LaHue SC, James TC, Newman JC, Esmaili AM, Ormseth CH, Ely EW. Collaborative delirium prevention in the age of COVID-19. J Am Geriatr Soc. 2020;68(5):947-9.) É necessário um esforço da equipe para adotar estratégias que reduzam essas barreiras. Um dos recursos mais eficientes é o uso adequado de ferramentas validadas para triagem de delirium em crianças graves.(88 Schieveld JN, Janssen NJ, Strik JJ. On the importance of addressing pediatric delirium phenotypes and neurocognitive functioning: pediatric critical illness brain injury in COVID times. Crit Care Med. 2020;48(12):1911-3.) Os critérios diagnósticos de delirium são um construto válido e operacionalizado com alta confiabilidade e notável aplicação clínica. O uso de nomenclatura homogênea e validada pode ajudar a equipe a evitar termos vagos, como “estado mental alterado”, propiciando a incorporação de estratégias padronizadas para o manejo do delirium, ao mesmo tempo que facilita a comunicação com pacientes, familiares e entre os próprios profissionais de saúde.(77 Oldham MA, Slooter AJ, Cunningham C, Rahman S, Davis D, Vardy ER, et al. Characterising neuropsychiatric disorders in patients with COVID-19. Lancet Psychiatry. 2020;7(11):932-3.)

Na tabela 1, são propostas algumas medidas para a prevenção e o manejo do delirium em pediatria adaptadas para o contexto da pandemia, que não exigem ações complexas para serem implementadas, além de não aumentarem o risco de exposição aos profissionais de saúde. Acredita-se que, como acontece com qualquer criança grave, a prevenção, a avaliação e o tratamento do delirium devem fazer parte da abordagem de pacientes pediátricos com COVID-19. O investimento de tempo nessa abordagem pode evitar custos e complicações associadas.

Tabela 1
Recomendações para diagnóstico, prevenção e tratamento do delirium em pediatria em tempos da COVID-19

REFERÊNCIAS

  • 1
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  • 8
    Schieveld JN, Janssen NJ, Strik JJ. On the importance of addressing pediatric delirium phenotypes and neurocognitive functioning: pediatric critical illness brain injury in COVID times. Crit Care Med. 2020;48(12):1911-3.
  • 9
    Rimensberger PC, Kneyber MC, Deep A, Bansal M, Hoskote A, Javouhey E, Jourdain G, Latten L, MacLaren G, Morin L, Pons-Odena M, Ricci Z, Singh Y, Schlapbach LJ, Scholefield BR, Terheggen U, Tissières P, Tume LN, Verbruggen S, Brierley J; European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) Scientific Sections’ Collaborative Group. Caring for Critically Ill Children with Suspected or Proven Coronavirus Disease 2019 Infection: Recommendations by the Scientific Sections’ Collaborative of the European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care. Pediatr Crit Care Med. 2021;22(1):56-67.
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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    24 Jan 2022
  • Data do Fascículo
    2021

Histórico

  • Recebido
    04 Abr 2021
  • Aceito
    01 Ago 2021
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