Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico e das práticas clínicas adotadas em unidades de terapia intensiva

Resumos

OBJECTIVES: To assess the physician’s knowledge on intubation techniques and to identify the common practices. METHODS: This was a prospective study, involving three different intensive care units within a University hospital: Anesthesiology (ANEST), Pulmonology (PULMO) and Emergency Department (ED). All physicians working in these units and consenting to participate in the study completed a questionnaire with their demographic data and questions on orotracheal intubation. RESULTS: 85 completed questionnaires were retrieved (90.42% of the physicians). ANEST had the higher mean age (p=0.001), being 43.5% of them intensivists. The use of hypnotic and opioid association was reported by 97.6%, and pre-oxygenation by 91.8%, but only 44.6% reported sub-occipital pad use, with no difference between the ICUs. On ANEST an increased neuromuscular blockade use was reported (p<0.000) as well as increased caution with full stomach (p=0.002). The rapid sequence knowledge was restricted (mean 2.20 ± 0.89), p=0.06 between the different units. The Sellick maneuver was known by 97.6%, but 72% used it inappropriately. CONCLUSIONS: Physicians knowledge on orotracheal intubation in the intensive care unit is unsatisfactory, even among qualified professionals. It is necessary to check if the responses to the questionnaire and actual clinical practices agree.

Orotracheal, intubation; Knowledge; Intensive care

ARTIGO ORIGINAL

Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico e das práticas clínicas adotadas em unidades de terapia intensiva

Caroline Setsuko Yamanaka^I; Aécio Flávio Teixeira de Góis^II; Paulo César Bastos Vieira^III; Jane Cristina Dias Alves^IV; Luciana Matias de Oliveira^IV; Leila Blanes^V; Eliton Paulo Leite Lourenço^VI; Murillo Assunção^VII; Flavia Ribeiro Machado^VIII

^IAcadêmica do Curso de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^IIDoutor, Médico da Disciplina de Emergências Clinicas da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^IIIMédico da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^IVEnfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^VEnfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva da Disciplina de Emergências Clínicas da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^VIEnfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^VIIMestre, Médico do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^VIIIDoutora, Professora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar o conhecimento médico sobre as técnicas de intubação e identificar as práticas mais realizadas.

MÉTODOS: Estudo prospectivo, envolvendo três diferentes unidades de terapia intensiva de um hospital universitário: da anestesiologia (ANEST), da pneumologia (PNEUMO) e do pronto socorro (PS). Todos os médicos que trabalham nessas unidades e que concordaram em participar do estudo, responderam um questionário contendo dados demográficos e questões sobre intubação orotraqueal.

RESULTADOS: Foram obtidos 85 questionários (90,42% dos médicos). ANEST teve maior média de idade (p = 0,001), com 43,5% sendo intensivistas. Foi referido uso da associação hipnótico e opióide (97,6%) e pré oxigenação (91,8%), mas apenas 44,6% referiram utilização de coxim suboccipital, sem diferença entre as UTIs. Na ANEST, referiu-se maior uso de bloqueador neuromuscular (p < 0,000) e maior cuidado com estômago cheio (p = 0,002). O conhecimento sobre sequência rápida foi restrito (nota média – 2,20 ± 0,89, com p = 0,6 entre as unidades de terapia intensiva. A manobra de Sellick era conhecida por (97,6%), mas 72% usaram-na inapropriadamente.

CONCLUSÕES: O conhecimento médico sobre intubação orotraqueal em terapia intensiva não é satisfatório, mesmo entre profissionais qualificados para tal procedimento. É necessário avaliar se há concordância entre as respostas dos questionários e as práticas clínicas efetivamente adotadas.

Descritores: Intubação orotraqueal; Conhecimento; Terapia intensiva

INTRODUÇÃO

Em pacientes críticos a intubação orotraqueal (IOT) é considerada como um dos principais procedimentos potencialmente salvadores de vida. Sua principal indicação é em situações nas quais haja prejuízo na manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Como em qualquer outro procedimento, existem riscos e complicações em uma IOT,^(1-5) que podem ser evitados se a mesma for feita com técnica correta. Entre as possíveis complicações estão intubação esofágica, que pode levar à hipoxemia, hipercapnia e morte; intubação seletiva, resultando em atelectasia do pulmão não-ventilado ou barotrauma; trauma de vias aéreas superiores; da coluna cervical; dos dentes; arritmias cardíacas; entre outros.

Em unidades de terapia intensiva (UTIs), a IOT é procedimento de rotina, dessa maneira, é evidente a necessidade de serem realizadas intubações com técnica correta. Para isso, é importante o conhecimento das técnicas de intubação, que devem obedecer a um protocolo rígido e contemplar todas as etapas.

Para minimizar os riscos, o médico deve realizar a avaliação inicial do paciente com relação a seu nível de consciência, fatores de risco para aspiração pulmonar e presença de via aérea difícil. É importante salientar que todos os pacientes da UTI, em princípio, devem ser considerados como de risco para aspiração e, portanto, submetidos a intubação em sequência rápida.^(6-9) Nessa, realiza-se o procedimento de maneira mais ágil do que na intubação clássica, com administração do opióide junto com o hipnótico, seguida pelo bloqueador neuromuscular (BNM) de ação rápida, com manobra de Sellick obrigatória e não utilização da ventilação assistida.^(10-12)

Existem diversos estudos sobre a prática médica de IOTs avaliando como as intubações são conduzidas e mostrando a falta de padronização na utilização de técnicas de IOT, com ampla variabilidade individual na prática clínica, tanto em emergência⁽¹³⁾ como em anestesiologia^(14,15) e terapia intensiva.⁽¹⁾ Em relação à prática de intubação em terapia intensiva, também foram encontrados alguns trabalhos avaliando especificamente complicações em intubações.^(1,16,17) Além dessa avaliação prática do procedimento, alguns autores analisaram o conhecimento médico através de questionários.^(18-20) Morris et al.⁽¹⁸⁾ e Thwaites et al.⁽¹⁹⁾ demonstraram haver variações consideráveis em relação a intubação com sequência rápida realizada por anestesiologistas. O mesmo ocorreu em relação a médicos residentes de anestesiologia.⁽²⁰⁾ Outros trabalhos mostraram que o conhecimento sobre a realização correta da manobra de Sellick é escasso.^(21-23) Na literatura revisada, não foram encontrados trabalhos avaliando o conhecimento teórico em terapia intensiva.

Propôs-se esse estudo para avaliar o conhecimento dos médicos sobre as técnicas de intubação e identificar os procedimentos mais comumente adotados em UTIs.

MÉTODOS

Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital São Paulo realizou-se estudo prospectivo com médicos que trabalham nas Unidades de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva (ANEST); da Pneumologia (PNEUMO) e do Pronto Socorro (PS) do Hospital São Paulo, no período de setembro a dezembro de 2008. Essas unidades têm corpo clínico fixo, além de médicos residentes em estágios mensais de várias especialidades. No estudo, foram incluídos apenas os médicos fixos e os residentes de terapia intensiva, clínica médica e pneumologia que cumpriram estágio respectivamente na ANEST, PS e PNEUMO. Foram excluídos os residentes das demais especialidades. Os médicos residentes de anestesiologia foram excluídos da análise da ANEST para que não houvesse um viés de seleção, pois esses médicos têm formação específica diferenciada no quesito analisado.

O estudo foi feito através da aplicação de um questionário. Considerando-se necessidade de manter o anonimato dos participantes e, que a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido inviabilizaria a execução do estudo, optou-se por informar aos participantes, no cabeçalho do questionário, que o preenchimento do mesmo significaria concordância em participar do estudo.

O questionário utilizado, além dos dados demográficos e características da atividade médica exercida pelo participante, continha perguntas para avaliar a rotina dos médicos durante a intubação e o conhecimento sobre o assunto. Para avaliar a consistência das perguntas e das respostas, o questionário passou por um processo de validação, por um profissional anestesiologista especialista em via aérea difícil. Posteriormente, cinco médicos intensivistas com titulo de especialista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira concluíram o processo de validação, assinaladas todas as respostas de forma correta no tempo máximo de 30 minutos.

Os médicos que concordaram em participar do estudo preencheram o questionário durante o expediente de trabalho. Após o preenchimento o questionário foi colocado em um envelope e lacrado. Além disso, foi verificado com a chefia de cada UTI a existência de protocolo próprio de manejo da via aérea, incluindo condutas para via aérea difícil.

Os resultados são apresentados de forma descritiva, com o percentual de cada uma das opções de resposta. As respostas rasuradas foram anuladas. No tocante a análise das diferenças entre intubação em sequência rápida ou clássica, para cada uma das respostas corretas foi alocado um ponto e o somatório de pontos foi denominado nota.

Foram feitas comparações entre as diferentes unidades no tocante aos percentuais encontrados e a nota média, bem como as características dos médicos avaliados. As variáveis categóricas foram analisadas com teste chi quadrado de Pearson. As variáveis contínuas, após terem sido submetidas ao teste de normalidade Shapiro-Wilk, foram expressas como média ± desvio padrão e comparadas usando-se o teste de t de student. No tocante as variáveis categóricas do questionário, quando houve diferença significativa foi realizado chi quadrado bipartido para indicar quais unidades efetivamente diferiam entre si. Utilizou-se o pacote estatístico Epi Info (TM) 3.4.1. e foram considerados estatisticamente significantes valores de p < 0.05.

RESULTADOS

No grupo ANEST foram incluídos 46 médicos de um total de 48 médicos (95,83%), desses 12 eram médicos residentes não vinculados a anestesia (26,1%). No PS foram incluídos 22 médicos (95,65% do total de médicos), sendo 15 médicos residentes (68,2%) e na PNEUMO 17 médicos (77,27% do total de médicos), sendo 16 residentes (94,11%). Assim, foram incluídos na casuística 90,42% dos médicos que trabalham nas UTIs.

Médicos da ANEST são significativamente mais velhos que os das outras UTIs (média de idade - 33,6±4,6, 29,2±6,3 e 29,6±5,0 para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, p = 0,001). Da mesma forma, houve diferença significativa no tocante ao tempo de formatura (9,5 ± 4,5, 4,7 ± 6,6 e 4,6 ± 5,5 para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, com p = 0,003), refletindo, portanto, na maior proporção de residentes nas outras UTIs (26,1%, 94,1% e 68,2%, para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, com p< 0,000). Além disso, 43,5% dos médicos da ANEST têm o título de especialista em terapia intensiva (5,9% e 9,1%, de PNEUMO e PS, p = 0,001) e 77,3% já fizeram curso sobre via aérea difícil (11,8% e 9,1%, PNEUMO e PS, p < 0,000). Esses profissionais dedicam-se mais horas por semana à prática em UTI (41,3% dos médicos na ANEST trabalham mais de 60 horas, sendo 11,8% na PNEUMO para mesma carga horária e 15,0% no PS, com p = 0,002), ao contrário da prática em pronto socorro (ANEST 34,8%, PNEUMO 81,3% e PS 86,4%, com p < 0,000). Os dados sobre as características da população e os valores de p para os testes de comparação múltipla se encontram na tabela 1.

ANEST e PS têm seus próprios protocolos de via aérea e são de conhecimento de, respectivamente, 97,8% e 22,7% dos seus médicos. Entre os que conhecem o protocolo, o mesmo foi considerado como facilmente acessível por 70,5% dos médicos da ANEST e por 20% dos médicos da PS. Além disso, na ANEST é do conhecimento da maioria dos profissionais a existência de dispositivos para via aérea difícil na unidade (95,6%), diferentemente das outras que não possuem esses dispositivos ou os médicos ignoram a sua existência.

Algumas práticas clínicas hoje recomendadas para a IOT foram mencionadas pela maioria dos médicos das UTIs, como o uso associado do hipnótico e do opióide (97,6%) e a pré oxigenação (91,8%). Midazolam foi o hipnótico preferido (61,2%), porém, etomidato teve seu uso mais citado por médicos da ANEST (40%, 5,9% e 27,3% para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente com p=0,01). A infusão inicial de opióides, seguida de hipnótico e, posteriormente, de BNM foi a ordem citada como usada por 75% dos médicos da ANEST, versus 35,3% da PNEUMO e 68,2% da PS. A não utilização de medicações extra, como lidocaína, beta bloqueador, metoclopramida e ranitidina, foi mencionada por 73% dos profissionais.

O coxim suboccipital é usado em 44,6% das IOTs, sem diferenças entre UTIs (p = 0,1). Algumas práticas preconizadas no protocolo de via aérea difícil, porém, são mais adotadas pelos médicos da ANEST, como a considerar o paciente de UTI como de estômago cheio (34,8%, 11,8% e 9,5% para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, com p=0,002) e o uso de BNM na realização das IOTs (65,2%, 17,6% e 27,3% para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, com p<0,000).

Apesar de a maioria dos médicos assinalar que sabe as diferenças entre intubação em sequência rápida e intubação clássica (93,3%, 70,6% e 90,9% para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, com p = 0,042), eles não souberam indicar corretamente essas diferenças (nota média – 2,28 ± 0,92, 2,08 ± 0,90 e 2,10 ± 0,85 para ANEST, PNEUMO e PS, respectivamente, com p = 0,6). O não uso da ventilação assistida antes da primeira tentativa de intubação na sequência rápida foi apontado como diferença por apenas 20,3% dos médicos. A redução no intervalo das medicações foi assinalada como diferença por 51,3% dos profissionais. Os médicos indicaram a manobra de Sellick obrigatória como uma diferença entre a intubação em sequência rápida e clássica em 57,1% dos casos. O uso do BNM de ação rápida também foi assinalado pela maioria dos médicos (83,8%) como uma diferença entre as duas maneiras de intubação, o que pode explicar o motivo da succinilcolina ser a primeira escolha pelos profissionais (76,9%).

Quase 100% dos médicos conhecem a manobra de Sellick, porém, apenas 15,4% usam-na no momento correto e somente 28,0% até a IOT ser apropriadamente checada. Outros dados referentes ao conhecimento médico e a prática sobre IOT nas diversas UTIs, bem como os valores de p das análises de comparação múltipla, podem ser encontrados nas tabelas 2 a 5.

DISCUSSÃO

Nesse estudo, pode-se perceber que há divergência entre as práticas de intubação mencionadas pelos médicos e o que se tem estabelecido na literatura sobre o procedimento. Percebe-se resultados insatisfatórios em alguns procedimentos básicos do processo de intubação, como a consideração do jejum do paciente, o uso do coxim suboccipital, o uso de sequência rápida e a realização da manobra de Sellick no momento correto. Além disso, as questões quanto ao uso de bloqueador neuromuscular e a ordem na administração da medicação apresentaram diferenças com relação às atuais recomendações.^(8,24-27) Esses achados foram mais relevantes em unidades que não possuem protocolos próprios de IOT ou cujos protocolos não são de conhecimento dos profissionais que ali trabalham.

Os resultados podem ser considerados insatisfatórios mesmo na unidade onde existem médicos com maior experiência em terapia intensiva. Os resultados das unidades PNEUMO e PS, onde 50,5% dos entrevistados são residentes e há menos profissionais especializados em terapia intensiva (41,2% do total), poderiam ser atribuídos a um menor tempo de exercício da profissão e menor capacitação. Entretanto, o achado pouco satisfatório na ANEST sugere que essa questão não é considerada prioritária na formação do profissional intensivista, inclusive naqueles que, teoricamente, foram habilitados especificamente em via aérea por algum método de educação continuada. Esses achados exemplificam as limitações existentes nesse processo de educação, pois a retenção da informação não é adequada. Comparando-se os resultados encontrados no presente estudo com os dados da literatura,^(13-20) percebe-se que esse estudo é mais abrangente, com análise de maior número de variáveis. Em relação às práticas inicias de IOT, a pré oxigenação foi mencionada como prática habitual pela grande maioria dos médicos, assim como no estudo de Morris et al.⁽¹⁸⁾ e de Thwaites et al.⁽¹⁹⁾ O uso do coxim em todas as IOTs apresentou baixo índice globalmente, porém não foram encontrados dados sobre tal prática na literatura. A consideração com estômago cheio também não apresentou índice satisfatório. Além disso, foi relatado uso de medicações antieméticas, pró cinéticas ou redutoras da acidez do estômago apenas em 12,34%, ao contrário do resultado encontrado no estudo de Thwaites et al⁽¹⁹⁾, no qual 95% dos médicos referiram uso de antiácidos. Esse estudo, entretanto, avaliou pacientes de anestesiologia, onde a importância dessa prática é melhor estabelecida. A despeito disso, mesmo em anestesia sua frequência parece ser variável visto que Morris et al⁽¹⁸⁾ documentaram essa prática por apenas 4% dos entrevistados.

O uso associado do opióide e do hipnótico foi referido pela maior parte dos médicos, com preferência pelo uso do midazolam. No estudo de Morris et al., 75% usaram opióide, porém 51% evitaram o midazolam, sendo que tiopental foi escolhido por 88% e propofol por 58%.⁽¹⁸⁾ Thwaites et al. documentaram o uso rotineiro de opioide por 3%, tiopental por 96% e etomidato por 21%.⁽¹⁹⁾ Esses trabalhos foram realizados dentro de um contexto de anestesia. Já em terapia intensiva, Jaber et al, relataram uso de opioide em 30% das IOTs, etomidato em 50% e propofol em 14%.⁽¹⁾

Em relação ao BNM, sua taxa de utilização foi relativamente baixa, ao contrário dos estudos anteriores, nos quais a grande maioria dos médicos indicaram seu uso.^(16,17) No estudo de Jaber et al., por sua vez, foi documentado uso de BNM em 62% das IOTs, índice bastante próximo do da ANEST.⁽¹⁾ Isso pode estar relacionado ao fato de, nesse estudo, ter sido documentado IOTs em UTI, e nos outros, apenas anestesiologistas foram avaliados. Por outro lado, em Schwartz et al.,⁽¹⁶⁾ o índice de uso de BNM foi de 80% e no de Le Tacon et al.,⁽¹⁷⁾ 22%, o que mostra novamente a variabilidade das técnicas de IOT usadas pelos médicos intensivistas. No presente estudo, a succinilcolina foi a primeira escolha, mais frequente do que o relatado nos estudos de Jaber et al.⁽¹⁾ (69%), Schwartz et al.⁽¹⁶⁾ (57%) e Le Tacon et al.⁽¹⁷⁾ (41%). Por outro lado, no estudo de Morris et al., esse índice foi de 99%.⁽¹⁸⁾

O conhecimento sobre intubação em sequência rápida foi insatisfatório. Entretanto, nesse contexto, é importante considerar o atual questionamento acerca dessa manobra, não estando claro se a intubação em sequência rápida deve ser feita em qualquer paciente crítico ou se em grupos específicos potencialmente beneficiados por tal prática.^(6,25-26) A despeito disso, o desconhecimento poderia comprometer o seu eventual beneficio, visto que há estudos que demonstram altas taxas de sucesso em IOTs realizadas pela sequência rápida, com diminuição das complicações.^(25,27-30)

A maioria dos médicos referiu o uso da manobra de Sellick, assim como nos dois estudos prévios.^(18,19) Porém, apenas um pequeno percentual a executa no momento correto ao contrário dos dados encontrados por Thwaites et al.⁽¹⁹⁾ (78% no momento da indução) e Morris et al.⁽¹⁸⁾ (71% antes da perda da consciência). Discute-se atualmente a real importância da realização da manobra, cuja eficácia tem sido questionada^(20,31) uma vez que houve mortes por aspiração apesar de seu uso.^(32,33) Schwartz e Cohen, porém, argumentam que, dos pacientes que não aspiraram durante a intubação, 90% estava em uso da manobra de Sellick.⁽³⁴⁾ Além disso, estudos em cadáveres demonstraram eficácia da manobra⁽³⁵⁾ e Lawes EG et al.⁽³⁶⁾ mostraram redução da insuflação gástrica durante ventilação com o uso da manobra de Sellick. Não foi demonstrada a eficácia da manobra em estudos prospectivos, pois existe dúvida, do ponto de vista ético, sobre a possibilidade de realizá-los. Desse modo, conforme já dito anteriormente, parece adequado o treinamento dos profissionais da saúde na aplicação correta da manobra para evitar falhas e complicações.

Esse estudo apresenta características positivas. Embora se trate de centro único para considerá-lo representativo da realidade do conhecimento médico, avaliou-se a maioria dos médicos de três UTIs diferentes. Além disso, o questionário é amplo e validado e foi aplicado de modo a garantir o anonimato dos entrevistados. As questões deveriam ser respondidas na sequência estabelecida, não podendo voltar para uma pergunta anterior. Isso foi particularmente importante para a pergunta sobre o conhecimento de intubação em sequência rápida.

Por outro lado, existem limitações. Um questionário não necessariamente é uma boa forma de avaliação de conhecimento, embora ele tenha sido extenso, com perguntas variadas e validadas. Além disso, pela proximidade da ANEST com a anestesiologia, talvez os resultados encontrados possam ter sido melhores do que os que seriam encontrados em outras UTIs também constituídas por igual proporção de médicos formados em terapia intensiva. Por tratar-se de hospital universitário, é também possível que os resultados superestimem a realidade do conhecimento médico nacional.

CONCLUSÃO

O conhecimento médico sobre IOT em terapia intensiva não é satisfatório, mesmo entre os profissionais mais qualificados para tal prática. É necessário avaliar se há concordância entre as respostas dos questionários e as práticas clínicas efetivamente adotadas. Seria possível, assim, identificar possíveis iatrogenias e complicações que a má aderência às práticas corretas poderia causar.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos as doutoras Úrsula Guirro e Claudia Lutke pelo auxilio na elaboração do questionário utilizado.

Submetido em 23 de Fevereiro de 2010

Aceito em 14 de Abril de 2010

Recebido da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

Esse trabalho faz parte do projeto do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Trabalho apresentado durante o XXIX Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, em São Paulo, novembro de 2009.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2010

Histórico

• Aceito
  14 Abr 2010
• Recebido
  23 Fev 2010