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Preditores de fibrilação atrial de novo em unidade de cuidados intensivos não cardíaca

RESUMO

Objetivo:

Avaliar quais os preditores de fibrilação atrial de novo em doentes de uma unidade de cuidados intensivos não cardíaca.

Métodos:

Foram analisados 418 doentes internados entre janeiro e setembro de 2016 em uma unidade de cuidados intensivos não cardíaca. Registaram-se as características clínicas, as intervenções efetuadas e os marcadores bioquímicos durante a internação. Avaliaram-se ainda a mortalidade hospitalar e o tempo de internação hospitalar e na unidade de cuidados intensivos.

Resultados:

Foram incluídos 310 doentes, com média de idades de 61,0 ± 18,3 anos, 49,4% do sexo masculino, 23,5% com fibrilação atrial de novo. O modelo multivariável identificou acidente vascular cerebral prévio (OR de 10,09; p = 0,016) e valores aumentados de proBNP (OR de 1,28 por cada aumento em 1.000pg/mL; p = 0,004) como preditores independentes de fibrilação atrial de novo. A análise por curva Característica de Operação do Receptor do proBNP para predição de fibrilação atrial de novo revelou área sob a curva de 0,816 (p < 0,001), com sensibilidade de 65,2% e especificidade de 82% para proBNP > 5.666pg/mL. Não se verificaram diferenças na mortalidade (p = 0,370), porém a duração da internação hospitalar (p = 0,002) e na unidade de cuidados intensivos (p = 0,031) foi superior nos doentes com fibrilação atrial de novo.

Conclusões:

História de acidente vascular cerebral prévio e proBNP elevado em internação constituíram preditores independentes de fibrilação atrial de novo na unidade de cuidados intensivos polivalente. O proBNP pode constituir ferramenta útil, de fácil e rápido acesso na estratificação do risco de fibrilação atrial.

Descritores:
Fibrilação atrial/epidemiologia; Incidência; Cuidados intensivos

ABSTRACT

Objective:

To assess the predictors of de novo atrial fibrillation in patients in a non-cardiac intensive care unit.

Methods:

A total of 418 hospitalized patients were analyzed between January and September 2016 in a non-cardiac intensive care unit. Clinical characteristics, interventions, and biochemical markers were recorded during hospitalization. In-hospital mortality and length of hospital stay in the intensive care unit were also evaluated.

Results:

A total of 310 patients were included. The mean age of the patients was 61.0 ± 18.3 years, 49.4% were male, and 23.5% presented de novo atrial fibrillation. The multivariate model identified previous stroke (OR = 10.09; p = 0.016) and elevated levels of pro-B type natriuretic peptide (proBNP, OR = 1.28 for each 1,000pg/mL increment; p = 0.004) as independent predictors of de novo atrial fibrillation. Analysis of the proBNP receiver operating characteristic curve for prediction of de novo atrial fibrillation revealed an area under the curve of 0.816 (p < 0.001), with a sensitivity of 65.2% and a specificity of 82% for proBNP > 5,666pg/mL. There were no differences in mortality (p = 0.370), but the lengths of hospital stay (p = 0.002) and stay in the intensive care unit (p = 0.031) were higher in patients with de novo atrial fibrillation.

Conclusions:

A history of previous stroke and elevated proBNP during hospitalization were independent predictors of de novo atrial fibrillation in the polyvalent intensive care unit. The proBNP is a useful and easy- and quick-access tool in the stratification of atrial fibrillation risk.

Keywords:
Atrial fibrillation/epidemiology; Incidence; Intensive care

INTRODUÇÃO

A prevalência de fibrilação atrial (FA) é elevada, chegando a superar 10% nos indivíduos com mais de 80 anos de idade.(11 Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol. 1994;74(3):236-41.

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-33 Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962.) A FA está associada a um tempo mais longo de internação hospitalar e na unidade de cuidados intensivos (UCI),(22 Reinelt P, Karth GD, Geppert A, Heinz G. Incidence and type of cardiac arrhythmias in critically ill patients: a single center experience in a medical-cardiological ICU. Intensive Care Med. 2001;27(9):1466-73.,44 Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med. 1997;336(20):1429-34. Erratum in: N Engl J Med 1997;337(3):209.) sendo que a FA de novo em doentes graves associa-se a uma maior mortalidade.(55 Brathwaite D, Weissman C. The new onset of atrial arrhythmias following major noncardiothoracic surgery is associated with increased mortality. Chest. 1998;114(2):462-8.) A complexidade clínica do doente na UCI requer rápido diagnóstico e eficaz tratamento desta condição.(66 Makrygiannis SS, Margariti A, Rizikou D, Lampakis M, Vangelis S, Ampartzidou OS, et al. Incidence and predictors of new-onset atrial fibrillation in noncardiac intensive care unit patients. J Crit Care. 2014;29(4):697.e1-5.

7 January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2305-7.
-88 Freedman B, Camm J, Calkins H, Healey JS, Rosenqvist M, Wang J, Albert CM, Anderson CS, Antoniou S, Benjamin EJ, Boriani G, Brachmann J, Brandes A, Chao TF, Conen D, Engdahl J, Fauchier L, Fitzmaurice DA, Friberg L, Gersh BJ, Gladstone DJ, Glotzer TV, Gwynne K, Hankey GJ, Harbison J, Hillis GS, Hills MT, Kamel H, Kirchhof P, Kowey PR, Krieger D, Lee VW, Levin LÅ, Lip GY, Lobban T, Lowres N, Mairesse GH, Martinez C, Neubeck L, Orchard J, Piccini JP, Poppe K, Potpara TS, Puererfellner H, Rienstra M, Sandhu RK, Schnabel RB, Siu CW, Steinhubl S, Svendsen JH, Svennberg E, Themistoclakis S, Tieleman RG, Turakhia MP, Tveit A, Uittenbogaart SB, Van Gelder IC, Verma A, Wachter R, Yan BP; AF-Screen Collaborators. Screening for Atrial Fibrillation: A Report of the AF-SCREEN International Collaboration. Circulation. 2017;135(19):1851-67.)

Neste contexto, torna-se importante o conhecimento da epidemiologia desse evento no doente crítico. A incidência de FA de novo varia entre 5 e 65%, dependendo da tipologia de UCI, sendo superior nos doentes submetidos à cirurgia cardíaca.(99 Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med. 2001;135(12):1061-73.

10 Bender JS. Supraventricular tachyarrhythmias in the surgical intensive care unit: an under-recognized event. Am Surg. 1996;62(1):73-5.

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12 Seguin P, Signouret T, Laviolle B, Branger B, Mallédant Y. Incidence and risk factors of atrial fibrillation in a surgical intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32(3):722-6.

13 Artucio H, Pereira M. Cardiac arrhythmias in critically ill patients: epidemiologic study. Crit Care Med. 1990;18(12):1383-8.

14 Christian SA, Schorr C, Ferchau L, Jarbrink ME, Parrillo JE, Gerber DR. Clinical characteristics and outcomes of septic patients with new-onset atrial fibrillation. J Crit Care. 2008;23(4):532-6.

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16 Conen D, Osswald S, Albert CM. Epidemiology of atrial fibrillation. Swiss Med Wkly. 2009;139(25-26):346-52.

17 Annane D, Sébille V, Duboc D, Le Heuzey JY, Sadoul N, Bouvier E, et al. Incidence and prognosis of sustained arrhythmias in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(1):20-5.
-1818 Trappe HJ, Brandts B, Weismueller P. Arrhythmias in the intensive care patient. Curr Opin Crit Care. 2003;9(5):345-55.) Por sua vez, a grande variação na incidência de FA de novo nas várias tipologias de UCI pode ser explicada por diferentes preditores de ocorrência de FA.

Alguns desses preditores de FA de novo foram já descritos, principalmente no doente crítico cardíaco, destacando-se a idade avançada, um maior escore de gravidade à entrada, a admissão em contexto cirúrgico ou de pós-trauma, a ocorrência de sepse, e a necessidade de suporte ventilatório ou catecolaminérgico. Relativamente à UCI médica e cirúrgica não cardíaca, é notória a escassez de dados na literatura, no que diz respeito aos fatores preditores de FA de novo.(44 Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med. 1997;336(20):1429-34. Erratum in: N Engl J Med 1997;337(3):209.)

Objetivou-se, com este trabalho, investigar os fatores preditores de FA de novo em doentes de uma UCI polivalente não cardíaca (doentes críticos médicos e cirúrgicos não cardíacos). Como objetivos secundários, avaliaram-se, ainda, a incidência de FA de novo e seu impacto prognóstico, em termos de mortalidade intra-hospitalar, e tempos de internação hospitalar e na UCI.

MÉTODOS

Foi analisada retrospectivamente e de maneira consecutiva uma amostra de doentes internados durante um período de 9 meses (1º de janeiro de 2016 a 30 de setembro de 2016) em uma UCI polivalente não cardíaca do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, em Lisboa, Portugal.

Os dados foram obtidos por meio de consulta do processo clínico, sendo complementados por avaliações analíticas e de outros meios de diagnóstico. A Comissão de Ética Hospitalar aprovou o estudo, tendo dispensado a obtenção de consentimento informado, dada sua natureza observacional.

A UCI possuía 14 leitos. Eram admitidos doentes com patologia que demandasse ventilação mecânica, bem como traumatizados e provenientes de pós-operatório de cirurgias não cardíacas.

Todos os doentes estiveram sob monitorização cardíaca contínua com três derivações. Classificou-se como FA a presença em monitor de intervalo R-R absolutamente irregular sem ondas P aparentes, ou a substituição destas por ondas de FA, com posterior confirmação em eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. Para a classificação como FA de novo, consideraram-se todos os doentes em ritmo sinusal à entrada na UCI e sem qualquer registo de FA ou flutter atrial prévio (documentado electrocardiograficamente, em relatório médico anterior ou referido pelo paciente e/ou familiar). Para esse efeito, consultou-se, ainda, a plataforma nacional de registos médicos, denominada Plataforma de Dados da Saúde. Excluíram-se deste grupo os doentes com marca-passo definitivo à entrada ou com cirurgia cardíaca prévia, traumatismo torácico ou tromboembolismo pulmonar no último ano (os últimos dois associados a um risco superior de FA de novo).

Classificou-se cada doente quanto ao motivo de internação: médica, cirúrgica ou traumática. Cada um dos doentes foi ainda estratificado à admissão de acordo com os escores de mortalidade hospitalar Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)(1919 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13(10):818-29.) e Simplified Acute Physiology Score (SAPS II).(2020 Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A New Simplified Acute Physiology Score (SAPSII) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993;270(24):2957-63.)

Avaliou-se a presença de doença e fatores de risco cardiovasculares: hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidade, hábitos tabágicos, doença valvular cardíaca, insuficiência cardíaca (IC), síndrome coronária aguda prévia. Consideraram-se ex-fumantes/não fumantes indivíduos com pelo menos 1 ano de abstinência tabágica. Assumiu-se a presença de doença valvular cardíaca em indivíduos com estenose e/ou insuficiência moderada ou grave de pelo menos uma válvula, previamente documentada por método de imagem. Documentaram-se, ainda, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), síndrome de apneia obstrutiva do sono, acidente vascular cerebral (AVC), distúrbios da função tiroideia e doença renal crônica. Adotou-se a definição de DPOC de acordo com a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.(2121 Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(5):557-82.) Nos casos com lesão renal ou taxa de filtração glomerular inferior a 60mL/min/1,73m2 por 3 ou mais meses, admitiu-se a existência de doença renal crônica, segundo a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative da National Kidney Foundation.(2222 Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau J, Eknoyan G; National Kidney Foundation. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139(2):137-47.) As intercorrências infeciosas foram registadas (infeção nosocomial, sepse e choque séptico), aplicando-se os critérios definidos pelas recomendações da Surviving Sepsis Campaign.(2323 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552.)

Registraram-se informações relativas às intervenções realizadas até à data de ocorrência de FA. Foram documentados também, em todos os doentes admitidos na UCI, os valores pico/máximos da proteína C-reativa, da creatinina sérica e do pró-peptídeo natriurético tipo B (proBNP), e valores mínimos/nadir de albumina sérica, durante a internação até a data de ocorrência de FA. Os doseamentos seriados desses biomarcadores são parte integrante do protocolo institucional.

Análise estatística

As características demográficas e clínicas da amostra foram analisadas utilizando estatística descritiva. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média ± desvio padrão (DP), e as variáveis categóricas como número de doentes em cada categoria e correspondentes porcentagens. As variáveis contínuas não paramétricas foram expressas como mediana e intervalo interquartil. A distribuição normal foi avaliada utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov.

As variáveis contínuas foram comparadas utilizando o teste t de Student de amostra independentes ou o teste U de Mann-Whitney, conforme apropriado. A associação de variáveis categóricas foi avaliada com o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher.

A análise de regressão logística univariável foi utilizada para identificar fatores de risco associados ao desenvolvimento de FA de novo durante a permanência na UCI. Todas as variáveis consideradas preditores significativos de FA de novo (p < 0,05) foram ulteriormente analisadas por regressão logística multivariável. Os resultados da análise de regressão foram expressos como razão de chance (RC) e intervalos de confiança de 95% (IC95%), considerando-se p < 0,05 estatisticamente significativo.

O desempenho do pico de proBNP para predição de FA de novo durante a internação em UCI foi testado por curva Característica de Operação do Receptor (COR). O índice de Youden foi utilizado na identificação do ponto de corte ótimo de proBNP, determinando-se, deste modo, a sensibilidade, a especificidade, a acurácia, os valores preditivos e as razões de verossimilhança positivos e negativos.

Por fim, avaliou-se o impacto da FA de novo no tempo de internação hospitalar e na UCI, por meio do teste U de Mann-Whitney, bem como seu impacto na mortalidade intra-hospitalar, utilizando-se o teste exato de Fisher.

A análise estatística foi efetuada com o software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 22.0 (Chicago, IL, EUA).

RESULTADOS

Do total de 418 doentes admitidos na UCI durante o período do estudo, foram excluídos 91 doentes por FA (21,8%), 11 por presença de marca-passo definitivo (3,4%) e 6 por admissão por traumatismo torácico (1,9%). Nenhum doente apresentara história de tromboembolismo pulmonar no último ano ou fora admitido na UCI por cirurgia cardíaca (Figura 1). Assim, foram incluídos na análise final 310 doentes durante o período do estudo.

Figura 1
Fluxo dos doentes em estudo.

FA - fibrilação atrial; UCI - unidade de cuidados intensivos.


A média de idades dos doentes foi de 61,0 ± 18,3 anos, sendo 49,4% (n = 153) do sexo masculino. A tabela 1 resume as principais características demográficas e clínicas da nossa amostra.

Tabela 1
Características gerais da população (n = 310)

A tabela 2 resume os desfechos, as intercorrências (infeção nosocomial, sepse, choque séptico e mortalidade), as intervenções efetuadas durante a internação, bem como os valores dos marcadores laboratoriais estudados.

Tabela 2
Outcomes, intercorrências, intervenções efetuadas e marcadores laboratoriais (n = 310)

Durante o período do estudo, registaram-se 73 doentes com FA de novo (23,5%; IC95% 18,9 - 28,7). A incidência de FA de novo no sexo masculino foi de 24,2% e de 22,9% no sexo feminino (p = 0,894). A FA de novo ocorreu em 15,3% das admissões médicas, em 15,8% das admissões cirúrgicas e em 9,1% das admissões em contexto pós-traumatismo não torácico.

A tabela 3 sumariza as caraterísticas gerais da população, de acordo com a presença ou não de FA de novo (análise univariável). À admissão, os doentes com FA de novo apresentavam idade significativamente mais avançada (70,1±14,7 anos versus 58,1±18,5 anos; p < 0,001) e maior prevalência basal de hipertensão arterial (68,5% versus 48,9%; p = 0,005), IC (26,0% versus 6,8%; p < 0,001), doença valvular (8,2% versus 0,4%; p = 0,001), AVC (27,4% versus 15,6%; p = 0,037) e disfunção tiroideia (8,2% versus 1,7%; p = 0,007). Todos os seis doentes com FA de novo e disfunção tiroideia apresentavam hipotireoidismo. As medianas APACHE II (21 pontos versus 15 pontos) e SAPS II (47 pontos versus 34 pontos) também foram significativamente superiores nos doentes com FA de novo (p = 0,004 e p < 0,001, respectivamente).

Tabela 3
Caraterísticas da amostra, de acordo com a presença ou não de fibrilação atrial de novo

A tabela 4 sumariza as intercorrências, as intervenções efetuadas durante a internação e os valores dos marcadores laboratoriais estudados, de acordo com a presença ou não de FA de novo (análise univariável). Pacientes com FA de novo apresentaram maior prevalência de choque séptico (37% versus 18,6%; p = 0,007), bem como maior necessidade de suporte catecolaminérgico (41,1% versus 25,3%; p = 0,012) e de cateter venoso central (84,9% versus 67,1%; p = 0,003). As medianas dos valores séricos de pico de creatinina (1,84mg/dL versus 1,22mg/dL) e de pico de proBNP (9.461pg/mL versus 1.652pg/mL) foram significativamente superiores nos doentes com FA de novo (p = 0,002 e p < 0,001, respectivamente).

Tabela 4
Intercorrências, intervenções efetuadas e marcadores laboratoriais, de acordo com a presença ou não de fibrilação atrial de novo

Doentes com IC prévia (n = 35, 11,3%) apresentaram níveis significativamente superiores de proBNP em relação àqueles sem IC (mediana 9.017pg/mL versus 2.130pg/mL; p < 0,001). Considerando o subgrupo com FA de novo, os níveis de proBNP não foram significativamente diferentes entre doentes com e sem IC prévia (mediana 11.068pg/mL versus 7.875pg/mL; p = 0,222).

Após seleção dos vários preditores significativos na análise univariável e de sua aplicação no modelo multivariável (Tabela 5), identificaram-se presença de AVC (RC de 10,09; IC95% 1,54 - 66,27; p = 0,016) e valores aumentados de proBNP (RC de 1,28; IC95% 1.086 - 1.520; p = 0,004, por cada aumento em 1/000pg/mL) como preditores independentes de FA de novo.

Tabela 5
Modelo multivariável para predição de fibrilação atrial de novo

O desempenho do pico de proBNP para predizer FA de novo durante a internação em UCI foi testado por curva COR; a área sob curva (ASC) foi de 0,816 (IC95% 0,733 - 0,899; p < 0,001), demonstrando bom desempenho do teste (Figura 2). Identificou-se valor de proBNP > 5.666pg/mL como ponto de corte ótimo para predição de FA de novo, com sensibilidade de 65,2% e especificidade de 82% (Tabela 6).

Figura 2
Curva de Característica de Operação do Receptor do pico de pró-peptídeo natriurético tipo B na predição de fibrilação atrial de novo.

proBNP - pró-peptídeo natriurético tipo B; ASC - área sob a curva; IC95% - intervalo de confiança de 95%.


Tabela 6
Desempenho do pico do pró-peptídeo natriurético tipo B > 5.666pg/mL na predição de fibrilação atrial de novo

Os doentes com FA de novo apresentaram duração significativamente superior de internação hospitalar (14 [7 - 23] dias versus 8 [4 - 19] dias; p = 0,002) e de internação na UCI (8 [4 - 16] dias versus 6 [3 - 12] dias; p = 0,031).

Não se verificaram diferenças significativas na mortalidade intra-hospitalar entre os doentes com e sem FA de novo (20,5 versus 15,6%; p = 0.370).

DISCUSSÃO

Preditores de fibrilação atrial de novo: o papel do proBNPw

Na nossa população, presença de AVC prévio e valor elevado de proBNP revelaram-se preditores independentes de FA de novo. A existência de FA paroxística prévia não documentada é uma das possíveis explicações para a elevada prevalência de AVC prévio neste subgrupo com FA de novo. Tais indivíduos apresentaram-se em ritmo sinusal à admissão, mas, na verdade, podem ter FA paroxística prévia que se manifesta de novo durante a internação.

Por sua vez, o proBNP mostrou-se um marcador com bom desempenho na predição de FA de novo na UCI. Até onde temos conhecimento, não existem estudos prévios que demonstrem esse papel do proBNP em UCI gerais. Estudo recente de Chokengarmwong et al.(2424 Chokengarmwong N, Yeh DD, Chang Y, Ortiz LA, Kaafarani HM, Fagenholz P, et al. Elevated admission N-terminal pro-brain natriuretic peptide level predicts the development of atrial fibrillation in general surgical intensive care unit patients. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(3):485-90.) realizado com 387 doentes sem FA revelou que o proBNP à admissão é preditor de FA de novo nos 3 primeiros dias de internação em uma UCI cirúrgica e traumática. No nosso trabalho, proBNP > 5.666pg/mL apresentou boa especificidade e razoável sensibilidade na predição de FA de novo. No entanto, a relação fisiopatológica entre FA e proBNP ainda precisa ser explicada, podendo ser atribuída à dilatação atrial, à fibrose atrial ou mesmo à descompensação de doença de base.(2525 Svennberg E, Lindahl B, Berglund L, Eggers KM, Venge P, Zethelius B, et al. NT-proBNP is a powerful predictor for incident atrial fibrillation - Validation of a multimarker approach. Int J Cardiol. 2016;223:74-81.) No entanto, parece ser mais provável que o proBNP, tal como a troponina, seja sim consequência - e não causa - de uma situação de estresse e/ou lesão. Independentemente do tipo de relação fisiopatológica entre FA e proBNP, valores aumentados do último permitem a identificação de doentes em risco de FA. Por sua vez, a identificação precoce destes doentes permite estabelecer estratégias precoces de prevenção de FA.

Elevada incidência de fibrilação atrial de novo na unidade de cuidados intensivos gerais

A incidência de FA de novo observada na nossa UCI médica e cirúrgica não cardíaca foi de 23,5%; trata-se, pois, de um valor elevado no contexto de uma UCI desta tipologia. Embora o interesse de várias investigações prévias se tenha centrado em populações cardíacas e cirúrgicas,(1010 Bender JS. Supraventricular tachyarrhythmias in the surgical intensive care unit: an under-recognized event. Am Surg. 1996;62(1):73-5.

11 Knotzer H, Mayr A, Ulmer H, Lederer W, Schobersberger W, Mutz N, et al. Tachyarrhythmias in a surgical intensive care unit: a case-controlled epidemiologic study. Intensive Care Med. 2000;26(7):908-14.

12 Seguin P, Signouret T, Laviolle B, Branger B, Mallédant Y. Incidence and risk factors of atrial fibrillation in a surgical intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32(3):722-6.

13 Artucio H, Pereira M. Cardiac arrhythmias in critically ill patients: epidemiologic study. Crit Care Med. 1990;18(12):1383-8.
-1414 Christian SA, Schorr C, Ferchau L, Jarbrink ME, Parrillo JE, Gerber DR. Clinical characteristics and outcomes of septic patients with new-onset atrial fibrillation. J Crit Care. 2008;23(4):532-6.,2626 Seguin P, Laviolle B, Maurice A, Leclercq C, Mallédant Y. Atrial fibrillation in trauma patients requiring intensive care. Intensive Care Med. 2006;32(3):398-404.) nossos dados parecem sugerir que a FA de novo é também um problema bastante frequente na UCI polivalente. Estudos prévios de incidência de FA de novo em UCI generalistas mostraram que a frequência destes eventos pode atingir 7 a 15%. No entanto, alguns destes trabalhos tiveram como foco a incidência de taquidisritmias supraventriculares, sem distinção do tipo de arritmia;(44 Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med. 1997;336(20):1429-34. Erratum in: N Engl J Med 1997;337(3):209.,1717 Annane D, Sébille V, Duboc D, Le Heuzey JY, Sadoul N, Bouvier E, et al. Incidence and prognosis of sustained arrhythmias in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(1):20-5.) possivelmente a incidência de FA nesses estudos deve ser menor.

A proporção aumentada de doentes sépticos e com infeção nosocomial na UCI durante o período do nosso estudo pode explicar a elevada incidência de FA. De fato, a inflamação é um processo comum no doente crítico e pode constituir mecanismo na gênese da FA.(2727 Chung MK, Martin DO, Sprecher D, Wazni O, Kanderian A, Carnes CA, et al. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias: inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation. Circulation. 2001;104(24):2886-91.) No doente crítico, além da patologia infecciosa, também a patologia respiratória e a cardíaca grave, a realização de procedimentos invasivos, e a utilização de ventilação mecânica e de suporte catecolaminérgico podem constituir gatilhos de FA.(1515 Heinz G. Arrhythmias in the ICU: what do we know? Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(1):1-2.)

Prognóstico e estratégias de prevenção

Trabalhos prévios mostraram que a FA se associa a maior mortalidade hospitalar em doente críticos, principalmente naqueles com idade avançada.(2828 Alves GC, Silva Júnior GB, Lima RS, Sobral JB, Mota RM, Abreu KL, et al. Risk factors for death among critically ill elderly patients. Rev Bras Ter Intensiva. 2010;22(2):138-43.) Apesar de, na nossa coorte, não se terem verificadas diferenças significativas na mortalidade hospitalar entre os doentes sem FA e com FA de novo, a mediana de dias de internação hospitalar e na UCI foi significativamente superior nos últimos. A internação prolongada nos doentes com FA pode estar associada, em certa medida, à morbilidade aumentada e a maiores custos em saúde. A prevenção de FA passa, assim, a ter papel central nos doentes críticos com risco aumentado (aqui identificados por proBNP elevado). Encontram-se já descritas várias estratégias profiláticas de FA,(2929 Riber LP, Larsen TB, Christensen TD. Postoperative atrial fibrillation prophylaxis after lung surgery: systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2014;98(6):1989-97.,3030 Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, Salvatici M, Tedeschi I, Bacchiani G, et al. Prevention of atrial fibrillation in high-risk patients undergoing lung cancer surgery: The PRESAGE Trial. Ann Surg. 2016;264(2):244-51.) a maioria das quais descritas em doentes críticos após cirurgia torácica.

Nosso estudo apresenta algumas limitações, devido à sua natureza retrospectiva e ao grupo heterogêneo de doentes. Também a pequena amostragem e a participação de um único centro hospitalar limitam a capacidade de inferir o impacto global de preditores de FA. O registo do tipo e da dose de catecolaminas administradas não fez parte do protocolo do estudo, e esses dados podem ter um impacto relevante na predição de FA. Os dados referentes à posição do cateter venoso central e às possíveis fases de expansão rápida da volemia podem ter papel relevante, quer nos níveis de proBNP, quer na predição de FA; porém, esses dados não foram avaliados no presente trabalho. Importa ainda referir que a sensibilidade diagnóstica do proBNP deve ser considerada como efeito pouco forte; porém, esta limitação é compensada, pelo menos em parte, pela considerável especificidade do proBNP em detectar FA de novo nesta população. Apenas uma proporção reduzida de doentes apresentava parâmetros ecocardiográficos disponíveis, de modo que tais dados foram excluídos da análise. No entanto, o proBNP tem a vantagem de ser um marcador facilmente acessível em UCI não cardíacas.

CONCLUSÕES

Tanto a história de acidente vascular cerebral prévio, como o proBNP elevado em internação constituíram preditores independentes de fibrilação atrial de novo na unidade de cuidados intensivos polivalente. O proBNP pode constituir ferramenta útil, de fácil e rápido acesso na estratificação do risco de fibrilação atrial. A elevada incidência de fibrilação atrial de novo na unidade de cuidados intensivos polivalente não cardíaca salienta a importância do reconhecimento atempado desta patologia.

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Editado por

Editor responsável: Leandro Utino Taniguchi

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Apr-Jun 2018
  • Data do Fascículo
    Jun 2018

Histórico

  • Recebido
    09 Dez 2017
  • Aceito
    15 Jan 2018
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