Doença arterial periférica como fator de risco para fibrilação atrial no período pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio: um estudo de coorte retrospectivoRESUMO
Introdução: A fibrilação atrial pós-operatória (FAPO) é a complicação mais comum da cirurgia de revascularização miocárdica, sendo associada a fatores predisponentes e a desfechos como aumento do tempo de internação hospitalar, maiores taxas de acidente vascular encefálico e mortalidade. O objetivo deste estudo é estimar a incidência de FAPO e os fatores e desfechos associados, com ênfase na doença arterial periférica.
Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo, envolvendo pacientes adultos admitidos na unidade de terapia intensiva no período pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização miocárdica em um hospital privado da região sul do Brasil. Foram coletados dados sociodemográficos, comorbidades, tempo de internação hospitalar e em unidade de terapia intensiva, ocorrência de acidente vascular encefálico e óbito. Análises multivariadas foram realizadas para identificar relações independentes entre as variáveis, utilizando regressão de Poisson com estimador robusto. Os riscos relativos e os intervalos de confiança de 95% foram estimados.
Resultados: 421 pacientes foram incluídos. A incidência de FAPO foi de 23,8% (100 pacientes), associada de forma estatisticamente significativa e independente à maior idade do paciente (p<0,001), à hipertensão arterial sistêmica (p<0,001) e à doença arterial periférica (p<0,001). O aumento da incidência de FAPO também foi associado ao maior tempo de internação hospitalar e em unidade de terapia intensiva.
Conclusão: A maior incidência de FAPO após revascularização miocárdica foi associada à doença arterial periférica, maior idade e hipertensão arterial sistêmica.
Palavras-chave:
Fibrilação Atrial; Arritmias Cardíacas; Revascularização Miocárdica; Cuidados Perioperatórios
ABSTRACT
Introduction: Postoperative atrial fibrillation (POAF) is the most common complication of myocardial revascularization surgery, associated with predisposing factors and outcomes such as increased hospital stay, higher stroke and mortality rates. The objective of this study is to estimate the incidence of POAF and associated factors and outcomes, with emphasis on peripheral arterial disease.
Methods: A retrospective cohort study was carried out involving adult patients admitted to admitted to the intensive care unit in the immediate postoperative period of myocardial revascularization surgery in a private hospital in South Brazil. Sociodemographic data, comorbidities, hospital and intensive care unit stay, occurrence of stroke and death were collected. Multivariate analyses were performed to identify independent relationships between variables using Poisson Regression with a robust estimator. Relative risks and 95% confidence intervals were estimated.
Results: A total of 421 patients were included. The incidence of POAF was 23.8% (100 patients), statistically and independently associated with patient’s older age (p<0.001), with systemic arterial hypertension (p<0.001) and with peripheral arterial disease (p<0.001). Increased incidence of POAF was also associated with increased hospital and intensive care unit length of stay.
Conclusion: A higher incidence of POAF after myocardial revascularization was associated with peripheral arterial disease, older age, and systemic arterial hypertension.
Keywords:
Atrial Fibrillation; Arrhythmias, Cardiac; Myocardial Revascularization; Perioperative Care
INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial pós-operatória (FAPO) representa a complicação mais comum da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), com taxas de incidência variando de 10 a 47%1-8. Trata-se de uma condição relevante, uma vez que está associada ao aumento da mortalidade, do tempo de internação hospitalar e dos custos2,9-12. Anteriormente considerada benigna e autolimitada3,13,14, evidências mais atuais indicam que a FAPO está associada a desfechos clínicos desfavoráveis1,3,5,6,15,16 e a maiores taxas de complicações a longo prazo, como eventos tardios de recorrência relacionados à fibrilação atrial (FA), hospitalização por insuficiência cardíaca e mortalidade17,18.
De modo geral, a FA é a arritmia de maior incidência e prevalência na prática clínica mundial. Estima-se que sua prevalência continuará crescendo nas próximas décadas19,20.
Fatores de risco potenciais e seu impacto no tempo de internação, nos custos e nas complicações clínicas têm sido abordados na CRM. Idade avançada, sexo masculino, uso e duração da circulação extracorpórea, suspensão prévia de betabloqueadores adrenérgicos e de outros fármacos são normalmente apontados como indicadores de maior risco1,10,11,21-26, alguns (como idade e sexo) coincidindo com os da FA não relacionada à CRM19,20. Nesse contexto, a doença arterial periférica (DAP) foi avaliada como potencial fator de risco para FAPO nesta coorte.
Além disso, medidas farmacológicas e não farmacológicas capazes de reduzir a incidência de FAPO têm sido investigadas25-28. Fármacos antiarrítmicos, como amiodarona e betabloqueadores, administrados antes do procedimento, demonstraram resultados promissores25,27,28, e outras medidas, como a estimulação atrial artificial no pós-operatório imediato, foram testadas, demonstrando redução da FA28,29. No entanto, ainda não há consenso, e as sociedades médicas apresentam recomendações distintas quanto às medidas profiláticas4,30.
Da mesma forma, as recomendações relacionadas à prevenção e ao tratamento da FAPO também não são consistentes, tampouco aquelas referentes ao uso de anticoagulantes para prevenção de eventos embólicos4,30,31. Além disso, o uso de anticoagulantes ainda não é aplicado de forma sistemática32, apesar de fazer parte das diretrizes americanas, por exemplo.
As recomendações de profilaxia e tratamento diferem entre si. Adicionalmente, não são estratificadas nem individualizadas de acordo com a gravidade da doença ou outros critérios, devendo, em teoria, ser aplicadas de forma consistente a todos os pacientes4,30.
O objetivo deste estudo foi estimar a incidência de FAPO após CRM, os fatores associados e seu impacto em relação ao tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e no hospital, além da mortalidade hospitalar e da incidência de acidente vascular encefálico isquêmico.
MÉTODOS
O presente estudo consistiu em uma investigação de coorte retrospectiva longitudinal. O período do estudo abrangeu de janeiro de 2017 a junho de 2023. A investigação foi conduzida em um hospital de referência em doenças cardiovasculares em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. A população do estudo foi composta por todos os pacientes de ambos os sexos admitidos na UTI após CRM durante o período do estudo, totalizando 421 indivíduos. Como o estudo adotou uma abordagem censitária, incluindo todos os pacientes elegíveis com prontuários disponíveis dentro do período definido, o cálculo prévio do tamanho da amostra não foi realizado. Foram excluídos os pacientes submetidos a cirurgias combinadas (CRM associada a plastia ou troca valvar, correção de aneurisma de aorta, aneurismectomia de ventrículo esquerdo e correção de defeito do septo ventricular) e pacientes com registro prévio de FA (anotação em prontuário ou uso de anticoagulantes sem outra indicação).
Os dados foram obtidos por meio da revisão dos prontuários eletrônicos em uso no hospital (sistema de gestão em saúde Philips Tasy™, versão Delphi 3.07.1820.04) e inseridos em uma planilha do Microsoft Excel™, utilizando instrumento de pesquisa elaborado para este estudo. Os dados foram coletados por um único pesquisador.
Foram coletadas informações sociodemográficas e antropométricas, comorbidades, tempo de internação hospitalar e em UTI, ocorrência de acidente vascular encefálico no pós-operatório, óbito, bem como informações sobre a ocorrência de FAPO.
O registro da ocorrência de FA nos pacientes foi a variável dependente ao se analisar potenciais fatores associados à sua incidência. Por outro lado, nos casos de óbito, acidente vascular encefálico e tempo de permanência hospitalar e na UTI, a FA foi considerada variável independente.
Para a coleta de dados para detecção de FA, os prontuários foram inicialmente avaliados em busca de informações sobre sua ocorrência. Caso a FA estivesse registrada no prontuário, a variável era considerada presente. Na hipótese de falha nessa primeira avaliação dos prontuários, utilizou-se uma segunda forma de detecção da arritmia: a indicação de controle do ritmo com amiodarona intravenosa, conduta de rotina em casos de FA no pós-operatório. Essa informação foi obtida por meio do levantamento dos pacientes que utilizaram a medicação durante o período de internação, com registro da data de prescrição e dispensação. De posse desses dados, restou verificar se a informação sobre a ocorrência da arritmia já havia sido detectada na primeira avaliação dos prontuários. Nos casos em que havia registro de uso de amiodarona intravenosa e não constava tal indicação na primeira avaliação, o prontuário foi reavaliado com foco na data de prescrição e uso da medicação, para nova busca de registro de FA, uma vez que o fármaco poderia ter sido utilizado para outra indicação.
Dados ausentes foram tratados por meio de análise de casos completos para cada modelo; os denominadores são apresentados nas tabelas. A proporção de dados ausentes foi mínima.
Para reduzir viés de seleção, foram incluídos todos os pacientes elegíveis consecutivos submetidos a CRM isolada durante o período do estudo. Para minimizar erro de classificação do desfecho, a FAPO foi identificada por meio de uma estratégia em duas etapas (documentação em prontuário e, na ausência desta, verificação pelo uso de amiodarona intravenosa seguida de revisão direcionada do prontuário). O potencial viés de confusão foi abordado por meio de modelagem multivariada, conforme descrito a seguir.
Idade e sexo foram registrados nos prontuários eletrônicos de todos os participantes. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado com base nos dados registrados nos prontuários. Hipertensão arterial sistêmica (HAS) prévia foi identificada com base em duas possíveis fontes de informação (ou ambas): se havia registro de comorbidades na admissão na evolução clínica; e/ou se o paciente apresentava histórico de uso de medicamentos anti-hipertensivos. O diagnóstico prévio de diabetes mellitus (DM) foi confirmado quando esses mesmos critérios foram atendidos. Insuficiência cardíaca foi considerada presente se registrada no prontuário. Tabagismo foi considerado quando os pacientes mantinham o hábito nos 90 dias anteriores à cirurgia. Acidente vascular encefálico prévio foi considerado se registrado no prontuário. A doença arterial periférica (DAP) foi considerada presente se houvesse registro de cirurgia vascular prévia (revascularização de membros inferiores) ou exame de ultrassonografia Doppler confirmando lesão aterosclerótica com estenose >50% em artérias de membros inferiores. O tempo de circulação extracorpórea (em minutos) também foi coletado dos prontuários, a partir da descrição cirúrgica. Os tempos de internação foram obtidos por meio do sistema Tasy™. A ocorrência de acidente vascular encefálico no pós-operatório foi obtida a partir da evolução clínica durante a internação até o desfecho final, incluindo óbito hospitalar.
Foram realizadas estatísticas descritivas das variáveis estudadas por meio de tabelas de distribuição de frequência e medidas de tendência central, e dispersão para variáveis quantitativas. A análise bivariada foi realizada utilizando o teste do qui-quadrado para avaliar a associação entre variáveis categóricas e a ocorrência de FAPO. O nível de significância foi estabelecido em p<0,05. Variáveis com valores de p ≤0,20 na análise bivariada foram incluídas no modelo multivariado. A análise multivariada foi realizada por meio de regressão de Poisson com variância robusta para estimar riscos relativos ajustados e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC de 95%). Essa estratégia de modelagem permitiu identificar associações independentes entre as variáveis estudadas e a ocorrência de FAPO, bem como ajustar para potenciais fatores de confusão.
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS Statistics for Windows™, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), sob o número 6.266.496 (CAEE: 71168823.5.0000.0261).
RESULTADOS
A investigação incluiu pacientes adultos admitidos na UTI de um hospital privado após CRM. Um total de 421 pacientes submetidos ao procedimento entre janeiro de 2017 e o final de junho de 2023 foram incluídos. Dessa amostra, 80,8% eram homens com idade média de 64,1 anos (DP=9,6), enquanto a idade média das mulheres foi de 67,0 anos (DP=8,8) (p=0,014). A mediana de idade da população foi de 65 anos.
A incidência de FAPO foi de 23,8% (IC 95% 19,8; 27,8), ou seja, 100 casos (Tabela 1). HAS prévia foi relatada em 74,2% dos pacientes, enquanto DAP em 17,6%; DM foi relatada em 38,7% dos pacientes, e uso prévio de insulina em 9,5%. O IMC médio da amostra foi de 28,9 kg/m² (DP=4,2) e a mediana foi de 27,6. O tempo médio de circulação extracorpórea foi de 77 minutos (DP=24) e a mediana foi de 76 minutos. A incidência de FAPO foi estatisticamente associada à idade superior a 65 anos (p<0,001), à HAS (p<0,001), à DAP (p<0,001) e ao uso prévio de insulina (p=0,032) (Tabela 1).
Análise comparativa das tendências de crescimento anual por região (coeficientes de regressão linear).
Os resultados da análise multivariada demonstraram que idade, HAS e DAP estiveram estatisticamente e independentemente associadas a maior incidência de FA. Pacientes com mais de 65 anos (mediana da amostra) apresentaram incidência 7% maior de FA [RR=1,07 (IC 95% 1,02; 1,12) p=0,005] em comparação aos pacientes com até 65 anos. Pacientes com diagnóstico prévio de HAS apresentaram incidência 8% maior de FA [RR=1,08 (IC 95% 1,03; 1,13) p<0,001] em comparação aos sem HAS, enquanto pacientes com DAP apresentaram incidência 10% maior de FA [RR=1,10 (IC 95% 1,02; 1,18) p=0,003] em comparação aos sem DAP. O uso prévio de insulina não foi independentemente associado à FA (Tabela 2).
Observou-se também que a ocorrência de FA aumentou em 20% o risco de maior tempo de internação hospitalar (>8 dias) [RR=1,20 (IC 95% 1,11; 1,30) p<0,001] e em 35% o risco de maior tempo de permanência na UTI (>4 dias) [RR=1,35 (IC 95% 1,26; 1,46) p<0,001] (Tabela 3).
Foram relatados cinco casos de acidente vascular encefálico isquêmico no pós-operatório (1,2%). No grupo com FA, a incidência dessa condição foi de 3%, comparada a 0,6% no grupo sem FA (p=0,179). Ocorreram cinco óbitos (1,2%). No grupo de pacientes com FA, a mortalidade foi de 3%, comparada a 0,6% no grupo sem FA (p=0,179).
DISCUSSÃO
Nosso estudo demonstrou incidência de FAPO de 23,8%, corroborando a literatura recente, embora tenham sido observadas diferentes incidências, variando entre 10 e 47%1-8. Com o objetivo de determinar a real incidência de FAPO e considerando que a metodologia de coleta de dados utilizada pode justificar resultados divergentes, um procedimento de dupla checagem foi adotado, consistindo na avaliação do prontuário eletrônico do paciente e em uma segunda avaliação caso o paciente apresentasse indícios de controle do ritmo por meio de amiodarona intravenosa.
A incidência de FAPO foi semelhante em homens (23,2%) e mulheres (25,9%). Na literatura, o sexo masculino está associado a um número significativamente maior de casos de FA, sendo considerado fator de risco2,3,7,9,25,26,31,33, assim como na FA não relacionada à cirurgia19,20. Neste estudo, tal associação não foi observada, o que é consistente com achados relatados em uma revisão sistemática e metanálise5 e por Veen et al34. Uma possível explicação pode estar relacionada ao fato de que as mulheres deste estudo eram, em média, mais idosas do que os homens, sendo a idade avançada outra variável fortemente associada a maior incidência de FA, conforme demonstrado na literatura e também neste estudo3,5-9,21,25,26,30,33.
A suspensão prévia da administração de betabloqueadores não foi associada a maior incidência de FA, fator mencionado em alguns estudos4,25,26,35. A prática adotada no centro do estudo, de sempre reiniciar o uso de betabloqueadores o mais precocemente possível (frequentemente no dia seguinte à cirurgia), pode explicar esse achado. Isso também reforça a implementação da prescrição já sugerida em algumas diretrizes, embora ainda não utilizada de forma sistemática4,25,30.
Em nosso estudo, o tempo de circulação extracorpórea foi muito semelhante entre os grupos com e sem FA. Essa informação, entretanto, não é consistente na literatura21,24-36,35.
O diagnóstico prévio de HAS foi associado a maior incidência de FA, de acordo com os achados da literatura2,5,8,23,25,26,33,37. A prevalência foi bastante elevada, reforçando sua relevância do ponto de vista clínico e justificando estudos adicionais com maior estratificação dos pacientes em relação à gravidade e ao uso de determinados medicamentos anti-hipertensivos.
O diagnóstico de DM não foi associado a maior incidência de FA, mas o uso prévio de insulina demonstrou associação inicial, perdendo significância estatística quando submetido à análise multivariada. O estudo da relação entre DM e uso de insulina merece investigação adicional quanto à estratificação da gravidade e duração da doença, pois representa correlação com inflamação sistêmica e desfechos desfavoráveis em diferentes cenários7,25,33,37.
O tabagismo ativo neste estudo não foi associado à FA, diferentemente de evidências na literatura2,3,7,8,26. O tabagismo é um dos principais fatores no desenvolvimento da doença coronariana e da FA em geral20,38. A ausência de associação encontrada pode ser explicada pelo número de fumantes ativos de apenas 13,1%, bem como pela adoção da recomendação atual de suspensão do tabagismo no período pré-operatório como forma de evitar complicações39.
O diagnóstico prévio de DAP foi fortemente associado à incidência de FA, corroborando a literatura disponível2,8. Além disso, DAP grave pode estar diretamente associada a maior incidência de FA40. Portanto, deve-se considerar a possibilidade de que sua presença corresponda à maior complexidade e gravidade, hipótese que pode ser reforçada pelo fato de que, no prognóstico da CRM, a prevalência de DAP se correlaciona com maior risco de mortalidade38-40. Há também evidências crescentes de que a FA apresenta maior probabilidade de incidência com escores mais elevados em outras condições, também influenciados pela presença de DAP23.
A duração da permanência pós-operatória na UTI e no hospital até a alta foi significativamente maior em pacientes com FA. Esse achado é semelhante ao da maioria dos estudos e gera aumento nos custos de assistência médica4-6,9-12,31.
Em nosso estudo, a mortalidade global foi de 1,2% (5 pacientes), mesma proporção observada para ocorrência de acidente vascular encefálico em outro grupo de pacientes. A literatura, incluindo metanálises, tem demonstrado que FA e acidente vascular encefálico estão associados a maior mortalidade2,5,6,15,16,30, embora no presente estudo isso não tenha ocorrido, uma vez que ambas as condições ocorreram em 3% no grupo com FA versus 0,6% no grupo controle. Hipoteticamente, pode-se supor que a baixa incidência desses desfechos esteja associada ao tamanho insuficiente da amostra para essa avaliação específica. Assim, justifica-se a continuidade do estudo e dessa avaliação específica, pois a FAPO, anteriormente interpretada como benigna13,14, apresenta um significado distinto. A FAPO já possui associação estabelecida com um prognóstico pior a longo prazo (mortalidade e acidente vascular encefálico tardio), conforme apontado por estudos recentes1,3,6,8,15,16.
Discussões adicionais são necessárias para esclarecer o papel da FA nesse contexto e obter melhor compreensão. É discutível se a FA representa apenas um marcador de gravidade ou se causa complicações e desfechos desfavoráveis18.
Considerando a relevância da HAS como fator associado a maior incidência de FA, este estudo apresenta a limitação de não registrar a gravidade e a duração da doença, os medicamentos e doses previamente utilizados, bem como se o controle era adequado. Os medicamentos utilizados foram registrados, mas as doses precisas para cada paciente passaram a ser inseridas nos documentos apenas nos últimos dois anos, e esses dados não foram coletados.
O diagnóstico de HAS foi considerado assertivo quando havia registro em prontuário e/ou menção a medicamento anti-hipertensivo prescrito ou em uso. A única classe de anti-hipertensivos especificamente registrada foi a dos betabloqueadores, por se tratar de uma das variáveis independentes. Essas limitações justificam o aprimoramento da avaliação para esclarecer as implicações dos mecanismos na gênese da FAPO, a estratificação de risco conforme a gravidade e o controle da doença, bem como suas reais implicações prognósticas.
Outra possível limitação está relacionada à coleta retrospectiva de dados, impossibilitando a verificação da duração da arritmia. Esses dados são de difícil obtenção e exigiriam avaliação prospectiva e contínua com registro eletrocardiográfico da entrada e saída do ritmo de FA.
Além disso, alguns aspectos metodológicos devem ser considerados na interpretação dos achados. Embora o estudo tenha incluído todos os pacientes elegíveis submetidos à CRM isolada durante o período do estudo, a frequência relativamente baixa de alguns desfechos, como acidente vascular encefálico e óbito, pode ter limitado o poder estatístico para detectar associações com esses eventos. Adicionalmente, por ter sido conduzido em um único hospital de referência, é necessário cautela ao generalizar os resultados para outros contextos ou populações. Apesar dessas limitações, o estudo apresenta evidências relevantes sobre a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório e seus fatores associados em pacientes submetidos à CRM.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a incidência de FAPO após CRM foi de 23,8%, estatisticamente e independentemente associada à maior idade, HAS e DAP. A ocorrência de FA foi associada ao aumento do tempo de internação hospitalar e em UTI. O estudo oferece informações adicionais para esclarecer o papel dessa complicação na CRM. O real significado da FA ainda precisa ser esclarecido, se causa desfechos desfavoráveis ou se representa apenas um marcador de gravidade.
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Os dados que suportam os achados deste estudo estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação.
