Síndrome de Boerhaave: relato de caso

Boerhaave´s syndrome: case report

Esophagus; Esophageal deseases; Rupture, spontaneous; Prognosis; Therapeutics

RELATO DE CASO

Síndrome de Boerhaave: relato de caso

Boerhaave´s syndrome: case report

Oswaldo Passos Filho, TCBC-SP^I; Heron Crusoé Cangussu, ACBC-BA^II; Roberto Heleno Lopes ^III; Antonio Talvane Torres de Oliveira, TCBC-SP^IV; Vinícius de Lima Vazquez, TCBC-SP^IV; Cristine Norwig Galvão^V

^ICirurgião Oncológico - Oncocir Prevenção e Cirurgia Oncológica - São José do Rio Preto - SP

^IICirurgião Oncológico; Hospital São Rafael - Salvador - BA

^IIICirurgião Instituto Oncológico - Juiz de Fora - MG

^IVCirurgião do Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo Alto da Fundação Pio XII - Hospital de Câncer de Barretos Barretos - SP

^VMédica do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Fundação Pio XII - Hospital de Câncer de Barretos

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

Spontaneous esophageal rupture carries high morbidity and mortality. The main prognostic factor is early diagnosis, before 12 hours, and appropriate treatment. This is a case report of a 41-years-old man with late esophageal rupture diagnosis treated successfully with transmediatinal esophagectomy and esophageal-gastric tube cervical anastomosis.

Key words: Esophagus. Esophageal deseases. Rupture, spontaneous. Prognosis. Therapeutics.

INTRODUÇÃO

Descrita inicialmente em 1724 por Hermann Boerhaave¹, a ruptura espontânea do esôfago traz alta morbidade e mortalidade, e o principal fator prognóstico é a detecção precoce, até 12 horas, e o seu tratamento adequado². A controvérsia está em torno do melhor método de tratamento para os casos diagnosticados tardiamente, ou seja, tratamento clínico conservador versus as modalidades de tratamento cirúrgico^2-4.

RELATO DO CASO

Um homem, com 41 anos de idade, apresentou dor torácica de início abrupto após libação alcoólica seguida de vários episódios de vômitos. O estudo radiológico de tórax evidenciou derrame pleural à esquerda, sendo submetido à drenagem torácica com saída de líquido achocolatado e resíduos alimentares. Quatro dias após, foi encaminhado com suspeita clínica de perfuração esofágica por neoplasia avançada.

Na admissão o paciente não relatou antecedentes clínicos. Encontrava-se intensamente desidratado, em regular estado geral, temperatura de 37,5ºC, pulsos de 116 batimentos por minuto, eupneico, e hipocorado.

Reposicionou-se um novo dreno torácico após estudo radiológico de tórax que demonstrava moderado hidropneumotórax à esquerda. Após a correção hidroeletrolítica, persistiu alto débito do dreno, sendo então submetido à endoscopia digestiva alta que evidenciou perfuração de esôfago distal com orifício de cerca de 2cm de diâmetro em seu maior eixo lateral à esquerda. O paciente foi submetido à tomografia computadorizada de tórax que evidenciou pequeno hidropneumotórax posterior, parcialmente encapsulado; enfisema no subcutâneo, localizado na região infra-hioidea, e no mediastino (Figura 1). Havia um trajeto fistuloso à esquerda na extremidade distal do esôfago torácico em direção ao mediastino (Figura 2).

No dia seguinte, foi submetido à esofagectomia subtotal transmediastinal com esofagogastroanastomose cervical (tubo gástrico) e iniciado nutrição parenteral prolongada no pós-operatório imediato.

O paciente evoluiu bem e recebeu alta hospitalar com 14 dias do pós-operatório, com pequena fístula cervical. Posteriormente evoluiu para estenose da anastomose esôfago - gástrica que foi tratada com sessões de dilatação endoscópica.

Atualmente, o paciente encontra-se vivo e mantém o etilismo e o tabagismo.

DISCUSSÃO

Quando a perfuração esofágica é diagnosticada precocemente (menos de 12 horas), o fechamento primário da lesão com ampla drenagem torácica e mediastinal continua sendo o tratamento preferencial^2-4. A conduta nos casos de diagnóstico tardio é controverso^2-4.

O fechamento primário da lesão com ou sem reforço é o tratamento mais adequado, sendo o modo mais simples, porém, trazendo maiores índices de falha terapêutica e mortalidade, pois as condições locais e do próprio esôfago não são propícias à cicatrização, ocorrendo, na maioria das vezes, deiscência da sutura e piora do quadro de mediastinite que levar ao óbito. Além disso, a fibrose cicatricial no leito esofágico acarreta dificuldades técnicas para a realização da esofagectomia e restabelecimento do trânsito alimentar em um segundo tempo. A esofagostomia, também nestas condições, relaciona-se à elevada morbidade³. A drenagem com tubo em "T" para as perfurações do esôfago cervical apresenta baixa morbidade, podendo oferecer aos pacientes a preservação do órgão em um único tempo cirúrgico, sendo o tratamento de escolha em muitos Serviços, principalmente, para os pacientes graves⁵.

A esofagectomia subtotal com reconstrução primária com tubo gástrico apresenta grande morbimortalidade em pacientes em condições clínicas inadequadas. Quando factível em um único tempo cirúrgico, levando-se em conta as condições clínicas e nutricionais, se re-estabelece a deglutição com complicações não letais na anastomose esôfago-gástrica (fístula e estenose), não trazendo muitos do riscos de perpetuação das complicações torácicas, como no caso demonstrado⁵.

Recebido em 05/05/2007

Aceito para publicação em 04/06/2007

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado na Fundação Pio XII - Hospital de Câncer de Barretos - SP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Mar 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  05 Maio 2007
• Aceito
  04 Jun 2007