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Evolução da deglutição no pós-AVC agudo: estudo descritivo

RESUMO

Objetivo:

analisar a evolução da deglutição de pacientes após acidente vascular cerebral.

Métodos:

trata-se de estudo exploratório descritivo com amostra não probabilística em que foram acompanhados 100 pacientes admitidos com o diagnóstico de acidente vascular cerebral no Hospital Público Regional de Betim. Os pacientes foram submetidos à avaliação fonoaudiológica estruturada em dois momentos: nas primeiras 48 horas após acidente vascular cerebral e no momento da alta hospitalar. Utilizou-se a escala Gugging Swallowing Screen que é um instrumento padronizado e validado para ser utilizado na beira do leito.

Resultados:

na avaliação fonoaudiológica inicial, a frequência da disfagia foi de 52%, sendo que 28% dos pacientes foram classificados como disfagia grave com alto risco de aspiração. A média de tempo entre a avaliação inicial da deglutição e a do momento da alta hospitalar foi de 22,1 dias. Na alta, apenas 2,1% dos pacientes ainda apresentavam disfagia grave. Observou-se mudança do perfil de deglutição do paciente de acordo com a gravidade da disfagia e da consistência da dieta oral.

Conclusão:

a frequência de disfagia após acidente vascular cerebral é alta, mas há progressiva mudança no perfil de deglutição do paciente durante o período de internação.

Descritores:
Acidente Vascular Cerebral; Transtornos de Deglutição; Evolução Clínica

ABSTRACT

Purpose:

to analyze the evolution of swallowing after acute stroke.

Methods:

this is a descriptive exploratory study with a non-probabilistic sample where 100 stroke patients were followed in the Regional Public Hospital of Betim. The patients were subjected to a structured speech evaluation in two different times: in the first 48 hours after stroke and at the time of hospital discharge. The Gugging Swallowing Screen scale was used. It is a standardized and valid tool to be used at the bedside.

Results:

in the initial speech evaluation, the frequency of dysphagia among patients was of 52%, being that 28% of them were diagnosed with severe dysphagia with high risk of aspiration. The average time between the initial swallowing assessment and the assessment at the hospital discharge was 22.1 days. At the hospital discharge, only 2.1% of patients still presented severe dysphagia. A change of the swallowing profile with the severity of dysphagia and texture of the oral feeding was observed.

Conclusion:

the frequency of post-stroke dysphagia is high, but there are progressive changes in the swallowing profile of the patients during their hospital stay.

Keywords:
Stroke; Deglutition Disorders; Clinical Evolution

Introdução

A disfagia é clinicamente diagnosticada em 40 a 70% dos pacientes nos três primeiros dias após o acidente vascular cerebral (AVC), sendo que a incidência de aspiração de saliva, alimentos e/ou líquidos varia de 20 a 45% nos primeiros cinco dias11. Perry L, Love CP. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a system review. Dysphagia. 2001;16:7-18.)-(33. Ickenstein GW, Riecker A, Höhlig C, Müller R, Becker U, Reichmann H et al. Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal dysphagia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise concept. J Neurol. 2010; 257:1492-9.. A presença de disfagia se associa a comprometimento da ingesta alimentar com risco de desnutrição durante o período de internação hospitalizar, bem como a complicações pulmonares, especialmente pneumonia por aspiração33. Ickenstein GW, Riecker A, Höhlig C, Müller R, Becker U, Reichmann H et al. Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal dysphagia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise concept. J Neurol. 2010; 257:1492-9.)-(77. Tohara H, Saitoh E, Mays KA, Kuhlemeier K, Palmer JB. Three tests for predicting aspiration without videofluorography. Dysphagia. 2003;18(2):126-34.. Além disso, tem impacto potencial sobre aspectos emocionais da alimentação, já que pode levar a retração e isolamento do paciente, comprometendo sua qualidade de vida66. Farri A, Accornero A, Burdese C. Social importance of dysphagia: its impact on dyagnosis and therapy. Acta Otorhinolaryngol. 2007;27(2):83-6..

A avaliação fonoaudiológica precoce e intervenções profiláticas e terapêuticas em pacientes com AVC agudo são capazes de reduzir as taxas de complicações clínicas relacionadas à disfagia11. Perry L, Love CP. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a system review. Dysphagia. 2001;16:7-18.),(77. Tohara H, Saitoh E, Mays KA, Kuhlemeier K, Palmer JB. Three tests for predicting aspiration without videofluorography. Dysphagia. 2003;18(2):126-34.)-(1010. Schelp AO, Cola PC, Gato AR. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico em hospital público de referencia. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62:503-6..

As avaliações da deglutição podem ser instrumentais e/ou clínicas. A videofluoroscopia é um método que possibilita a análise objetiva da biomecânica da deglutição, sendo considerado o exame padrão-ouro no estudo da disfagia. No entanto, é um procedimento de alto custo que não se encontra disponível em grande parte dos serviços hospitalares brasileiros1111. Doria S, Abreu MAB, Buch R, Assumpção R, Nico MAC, Ekcley CA, et al. Estudo comparativo da deglutição com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com acidente vascular cerebral. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2003;69(5):636-42.)-(1616. Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CRF. Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205.. Assim, para a definição de condutas específicas na fase aguda do AVC foram desenvolvidos e validados instrumentos para investigar a deglutição, buscando identificar disfagia e graduar sua intensidade1717. Nishiwaki K, Tsuji T, Liu M, Hase K, Tanaka N, Fujiwara T. Identification of a simple screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analysis of multiple dysphagia variables. J Rehabil Med. 2005;37(4):247-51.)-(2222. Massey R, Jedlicka D. The Massey Bedside Swallowing Screen. J Neurosci Nurs. 2002;34:257-60..

Poucos estudos avaliaram sistematicamente a evolução de déficits de deglutição no período após o AVC, com grande variabilidade dos resultados 2323. Leder SB, Espinosa JF. Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia. 2002;17:219.)-(3131. Finestone HM, Woodbury MG, Foley NC, Teasell RW, Greene-Finestone LS. Tracking clinical improvement of swallowing disorders after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2002;11(1):23-7.. Isso se deve possivelmente a questões metodológicas, como diferentes tamanhos de amostras, localização, extensão e tipo do AVC, pareamento dos pacientes em gênero, idade e comorbidades, bem como emprego de protocolos distintos e/ou não validados.

O objetivo do presente estudo foi analisar a evolução da deglutição de pacientes após o AVC.

Métodos

Trata-se de estudo exploratório descritivo com amostra não probabilística. No período de maio a novembro de 2008, todos os pacientes que foram admitidos no Hospital Público Regional de Betim (HPRB), Minas Gerais com o diagnóstico de AVC confirmado por neurologista, foram convidados a participar do estudo. Foram incluídos 100 pacientes.

Os critérios de inclusão foram: pacientes internados com diagnóstico de AVC agudo, com ou sem queixa de disfagia e alteração de linguagem. Os critérios de exclusão foram: pacientes em coma e/ou em ventilação assistida, sem possibilidade de avaliação clínica da deglutição.

O estudo foi previamente aprovado pela Diretoria do HPRB e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais de acordo com o processo número ETIC 207/08. Os sujeitos da pesquisa ou seus responsáveis foram devidamente esclarecidos e autorizaram a realização da pesquisa de acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os dados clínicos e sócio-demográficos foram coletados do prontuário e sob a forma de entrevista e/ou avaliação. A avaliação clínica da deglutição foi realizada pela fonoaudióloga responsável pelo estudo em dois momentos. A primeira avaliação ocorreu na beira de leito nas primeiras 48 horas pós-AVC. No momento da alta hospitalar, foi realizada reavaliação da deglutição a fim de se observar a evolução dos parâmetros clínicos durante o período de internação.

Utilizou-se a Gugging Swallowing Screen - GUSS2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52. (em apêndice) que é um instrumento padronizado e validado para pacientes que sofreram AVC com a finalidade de ser empregado na beira de leito. É uma escala internacional não validada para o português brasileiro. Até o presente momento, não há na literatura nacional um protocolo de triagem de disfagia validado nos pacientes após AVC.

A escala apresenta duas etapas, sendo a primeira denominada "avaliação indireta da deglutição ou deglutição de saliva" e a segunda "avaliação direta da deglutição".

Na avaliação indireta da deglutição, os critérios estabelecidos para disfagia são: estado de alerta, tosse e/ou pigarro voluntário, deglutição de saliva, sialorreia e mudança vocal.

A avaliação direta da deglutição divide-se em três sub-etapas de acordo com a consistência do alimento a ser avaliado, sendo pastoso (pudim), líquido e sólido, nessa ordem. Os volumes ofertados seguiram os padrões sugeridos no artigo original2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52.. Para cada consistência os critérios estabelecidos para disfagia são: deglutição e tempo de trânsito oral, tosse involuntária antes, durante ou após três minutos da fase faringea da deglutição, sialorreia e mudança vocal.

Os critérios de disfagia são pontuados com variação de 0 a 2 pontos para cada item.

As etapas de avaliação são sequenciais e, em cada etapa, a pontuação referente ao padrão adequado de deglutição é igual a cinco pontos. Dessa forma, é necessário que o paciente realize a deglutição de saliva com êxito (valor igual a 5 pontos) para prosseguir com avaliação direta da deglutição na primeira consistência (pastosa). Para que a consistência líquida seja avaliada, é necessária pontuação de 5 pontos na consistência pastosa. E para avaliação da consistência sólida, é necessário padrão adequado da deglutição na consistência líquida (valor igual a 5 pontos). O valor total da escala GUSS é 20 pontos, ou seja, paciente com padrão adequado da deglutição de: saliva, consistência pastosa, líquida e sólida.

Após aplicação do protocolo, e por meio da pontuação obtida, é possível classificar a deglutição em normal/sem disfagia (20), disfagia leve com baixo risco de aspiração (15 a 19), disfagia moderada com risco de aspiração (10 a 14) e disfagia grave com alto risco de aspiração (0 a 9).

Em caso de disfagia (pontuação inferior a 20), foi realizada a reabilitação de rotina da deglutição pela fonoaudióloga responsável pelo estudo, visando à liberação da dieta pela via oral de forma segura e eficaz. A fonoterapia foi baseada de acordo com as alterações encontradas nas diferentes gravidades da disfagia, utilizadando estratégias de terapia indireta e direta: vedamento labial inadequado, incoordenação motora oral, dificuldade na ejeção do bolo alimentar, escape prematuro do líquido e/ou alimento para região faríngea, elevação laríngea incompleta ou enfraquecida, fraqueza na musculatura faríngea, falta de ar e alterações na qualidade vocal.

Inicialmente foi realizada análise descritiva da distribuição de frequência para variáveis categóricas e das medidas de tendência central e de dispersão para variáveis contínuas. Para comparar o resultado da avaliação da deglutição na admissão e no momento da alta hospitalar, foram utilizados o qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (quando número de eventos era menor que 5) para variáveis categóricas, e o teste Wilcoxon para variáveis contínuas. Foi considerado o nível de significância de 5%. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences (SPSS versão 16.0).

Resultados

As características sócio-demográficas e clínicas são descritas na Tabela 1. Foram 78% AVC isquêmicos e 22% AVC hemorrágicos, envolvendo preferencialmente o território da artéria cerebral média (47%). O principal mecanismo fisiopatológico dos AVC isquêmicos foi aterosclerose (42,3%), seguido do cardioembólico (28,3%) e lacunar (18,0%). A comorbidade mais comum foi hipertensão arterial (82,7%) e a história de AVC prévio esteve presente em 20% da população estudada3232. Almeida EO, Faleiros BE, Martins C, Lemos SMA, Teixeira AL. Características clínico-demográficas dos acidentes vasculares encefálicos de pacientes atendidos no Hospital Público Regional de Betim, MG. Rev Med Minas Gerais. 2011;21(4):384-9..

Tabela 1:
Características sócio-demográficas, clínicas e comorbidades dos pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral

A média de tempo, em dias, entre a avaliação fonoaudiológica inicial e a realizada no momento da alta hospitalar foi de 22,1 dias (mínimo de 8 dias; máximo de 37 dias). Nesse período aconteceram cinco óbitos.

Entre as avaliações, houve aumento no escore médio da GUSS, indicando melhora da capacidade de deglutição. Paralelamente fica evidente a mudança no perfil de distribuição da gravidade da disfagia. Na avaliação inicial, 28% dos pacientes apresentavam disfagia grave com alto risco de aspiração. No momento da alta hospitalar, apenas 2,1% mantiveram a gravidade de alto risco de aspiração, sendo que 32,6% apresentaram disfagia leve e baixo risco de aspiração (Tabela 2).

Tabela 2:
Gravidade da disfagia obtida pela pontuação total na escala Gugging Swallowing Screen na avaliação inicial da deglutição e no momento da alta hospitalar, dos pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral

Na avaliação final, as proporções de alteração na deglutição foram menores para saliva e pastoso, mas maiores para líquidos e sólidos. Observou-se diferença significante para a consistência sólida (Tabela 3).

Tabela 3:
Pontuação obtida para deglutição de saliva e três consistências alimentares pela escala Gugging Swallowing Screen na avaliação inicial da deglutição e no momento da alta hospitalar, dos pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral

Discussão

Conforme dados da literatura nacional e internacional, o AVC mais comum na presente amostra foi o isquêmico, envolvendo principalmente mecanismo aterosclerótico e a circulação anterior3232. Almeida EO, Faleiros BE, Martins C, Lemos SMA, Teixeira AL. Características clínico-demográficas dos acidentes vasculares encefálicos de pacientes atendidos no Hospital Público Regional de Betim, MG. Rev Med Minas Gerais. 2011;21(4):384-9..

Em estudos brasileiros foi observada variação entre 48 e 91% na frequência de disfagia pós-AVC, refletindo possivelmente diferentes protocolos diagnósticos e momentos da avaliação da deglutição (fase aguda x subaguda x crônica)1010. Schelp AO, Cola PC, Gato AR. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico em hospital público de referencia. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62:503-6.)-(1616. Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CRF. Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205..

Neste estudo, observou-se elevada frequência de disfagia pós-AVC (52%), sendo que 28% dos pacientes foram classificados como disfagia grave com alto risco de aspiração. No momento da alta hospitalar, observou-se diminuição na gravidade da disfagia.

Vale ressaltar que 20% dos pacientes apresentam história de AVC previamente à internação, podendo influenciar esse número elevado de pacientes disfágicos na avaliação inicial da deglutição. Isto porque presença de AVC prévio é definida na literatura como preditor para disfagia após AVC22. Ramsey DJC, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003;34:1252-7.),(1313. Barros AFF, Fábio SRC, Furkim AM. Correlação entre os achados clínicos da deglutição e os achados da tomografia computadorizada de crânio em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico na fase aguda da doença. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64(4):1009-14.),(3030. Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke. 1999;30:744-8..

Contudo, independente da presença ou não do AVC prévio, ao observar-se a evolução da deglutição no período de internação hospitalar, verificou-se redução da frequência de disfagia e da mudança no perfil da deglutição, confirmando trabalhos anteriores2828. Smithard DG, O'Neill PA, England RE, Park CL, Wyatt R, Martin DF et al. The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia. 1997;12:188-93.)-(3131. Finestone HM, Woodbury MG, Foley NC, Teasell RW, Greene-Finestone LS. Tracking clinical improvement of swallowing disorders after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2002;11(1):23-7.. Isso indica a importância de definir claramente o momento de avaliação da deglutição, o que nem sempre é claro nos estudos1010. Schelp AO, Cola PC, Gato AR. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico em hospital público de referencia. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62:503-6.)-(1616. Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CRF. Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205., visto que seu perfil muda conforme a fase do AVC.

A GUSS2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52. é uma avaliação simples que permite a classificação da disfagia com avaliações individualizadas e seriadas das três consistências básicas. A GUSS não classifica a disfagia como alteração em fase oral e/ou faríngea, diferentemente de outros instrumentos que se preocupam com dados referentes aos órgãos fonoarticulatórios e biomecânica da deglutição99. Falsetti P, Acciai C, Palilla R, Bosi M, Carpinteri F. Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit. Journal of stroke and cerebrovascular diseases: the official journal of National Stroke Association. 2009;18:329-35.),(1111. Doria S, Abreu MAB, Buch R, Assumpção R, Nico MAC, Ekcley CA, et al. Estudo comparativo da deglutição com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com acidente vascular cerebral. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2003;69(5):636-42.)-(1616. Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CRF. Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205.. Isso porque o estudo da disfagia no paciente pós-AVC em fase aguda deve focar principalmente a avaliação do risco de broncoaspiração e consequente definição da dieta oral mais segura e eficaz11. Perry L, Love CP. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a system review. Dysphagia. 2001;16:7-18.),(33. Ickenstein GW, Riecker A, Höhlig C, Müller R, Becker U, Reichmann H et al. Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal dysphagia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise concept. J Neurol. 2010; 257:1492-9.)-(55. DeLegge MH. Aspiration pneumonia: incidence, mortality, and at-risk populations. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(6):19-24.),(99. Falsetti P, Acciai C, Palilla R, Bosi M, Carpinteri F. Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit. Journal of stroke and cerebrovascular diseases: the official journal of National Stroke Association. 2009;18:329-35.),(2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52.. No presente trabalho, a escala GUSS permitiu não apenas a identificação da disfagia, mas também a classificação da sua gravidade e às mudanças clínicas da fase aguda do AVC.

Entretanto, a escala GUSS por ser um protocolo de triagem assim como outros instrumentos clínicos não conseguem identificar aspiração silente sendo esta evidenciada por meio de exames objetivos 22. Ramsey DJC, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003;34:1252-7.),(2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52.),(1717. Nishiwaki K, Tsuji T, Liu M, Hase K, Tanaka N, Fujiwara T. Identification of a simple screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analysis of multiple dysphagia variables. J Rehabil Med. 2005;37(4):247-51.),(2929. Nilsson H, Ekberg O, Olsson R, Hindfelt B. Dysphagia in stroke: a prospective study of quantitative aspects of swallowing in dysphagic patients. Dysphagia. 1998;13:32-8.. Alguns pesquisadores apoiam a ideia de que a triagem realizada pelo fonoaudiólogo é significativamente mais fidedigna quando comparada a outros profissionais o que minimiza o erro na identificação do paciente com ou sem disfagia2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52.),(2929. Nilsson H, Ekberg O, Olsson R, Hindfelt B. Dysphagia in stroke: a prospective study of quantitative aspects of swallowing in dysphagic patients. Dysphagia. 1998;13:32-8..

Alguns estudos mostram que disfagias de origem neurológica atendidas na fase aguda da doença geralmente têm resultados muito positivos99. Falsetti P, Acciai C, Palilla R, Bosi M, Carpinteri F. Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit. Journal of stroke and cerebrovascular diseases: the official journal of National Stroke Association. 2009;18:329-35.),(2424. Crary MA, Mann GD, Groher ME. Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1516-20.. Deve-se considerar que, na fase aguda da doença, além da reabilitação, há o envolvimento de outros processos, como a regressão parcial do dano e a transitoriedade dos sintomas, resultando na melhora destes. Independentemente disso, é fundamental a avaliação e a reabilitação fonoaudiológica precoces, pois mesmo que a disfagia seja transitória poderá ser revertida mais rapidamente e com menor número de intercorrências, minimizando o risco de aspiração88. Baroni AFFB, Fábio SRC, Dantas RO. Risk factors for swallowing dysfunction in stroke patients. Arq Gastroenterol. 2012;49(2):118-24.),(1919. Sudo E, Tanuma S, Sudo E, Takahashi Y, Yoshida A, Kobayashi C et al. The usefulness of the water swallowing test and videofluorography in swallowing rehabilitation in patients with cerebrovascular disease. Nihon Ronen Igakkai Zasshi. 2002;39(4):427-32.),(2525. Doggett DL, Tappe KA, Mitchell MD, Chapell R, Coates V, Turkelson CM. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia: an evidence-based comprehensive analysis of the literature. Dysphagia. 2001;16:279-95..

Em relação às consistências avaliadas, grande parte (86%) dos pacientes beneficiou-se da dieta pastosa por via oral na primeira avaliação. A consistência intermediária (pastosa) parece ser a ideal nesse momento, pois o paciente não necessita de controle motor oral refinado para a coesão do líquido em cavidade oral, e do gasto energético neuromuscular para realizar a mastigação do alimento sólido1010. Schelp AO, Cola PC, Gato AR. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico em hospital público de referencia. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62:503-6.),(1616. Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CRF. Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205.),(2424. Crary MA, Mann GD, Groher ME. Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1516-20.)-(2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52.. Alguns trabalhos independentes corroboram essa afirmativa2323. Leder SB, Espinosa JF. Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia. 2002;17:219.)-(2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52.. Estudos com videofluoroscopia revelam que pacientes com AVC agudo apresentam mais alteração na deglutição de líquidos do que nas demais consistências2323. Leder SB, Espinosa JF. Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia. 2002;17:219.)-(2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52.. Isso indica a necessidade de analisar não apenas a dieta líquida, como na maioria dos instrumentos de triagem1717. Nishiwaki K, Tsuji T, Liu M, Hase K, Tanaka N, Fujiwara T. Identification of a simple screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analysis of multiple dysphagia variables. J Rehabil Med. 2005;37(4):247-51.)-(2222. Massey R, Jedlicka D. The Massey Bedside Swallowing Screen. J Neurosci Nurs. 2002;34:257-60., mas também outras consistências2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52..

Destacam-se no presente estudo o número significante de pacientes envolvidos, a avaliação precoce da deglutição e a utilização de um instrumento validado, simples e capaz de testar diferentes consistências. Nesse contexto, a avaliação fonoaudiológica com a GUSS permitiu a liberação precoce de dieta pastosa e, consequentemente, a manutenção de pacientes pós-AVC agudo com dieta oral exclusiva, sem a necessidade de uma via alternativa de alimentação. Essa abordagem gradual não só considera a gravidade da disfagia, mas também apresenta um enfoque para a qualidade de vida do paciente e a redução de custos hospitalares22. Ramsey DJC, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003;34:1252-7.),(66. Farri A, Accornero A, Burdese C. Social importance of dysphagia: its impact on dyagnosis and therapy. Acta Otorhinolaryngol. 2007;27(2):83-6.),(2323. Leder SB, Espinosa JF. Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia. 2002;17:219.)-(2525. Doggett DL, Tappe KA, Mitchell MD, Chapell R, Coates V, Turkelson CM. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia: an evidence-based comprehensive analysis of the literature. Dysphagia. 2001;16:279-95.),(2727. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38:2948-52..

Portanto, sugere-se que a deglutição deve ser rastreada em todos os indivíduos com AVC pela equipe de fonoaudiologia por meio de um protocolo estruturado e validado para a população estudada. A avaliação precoce (nas primeiras 48 horas) permite identificação dos sinais e sintomas da disfagia e planejamento terapêutico individualizado necessário para intervenção.

Conclusão

Em conclusão, a avaliação fonoaudiológica precoce utilizando um protocolo estruturado permite o planejamento terapêutico necessário para uma intervenção capaz de atenuar gravidade da disfagia pós-AVC, viabilizando o uso seguro da via oral e a prevenção de complicações pulmonares.

Referências

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APÊNDICE - Gugging Swallowing Screen (GUSS)

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Mar-Apr 2016

Histórico

  • Recebido
    30 Jul 2015
  • Aceito
    24 Nov 2015
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