Abordagens terapêuticas do transtorno fonológico no Brasil: uma revisão de escopoRESUMO
Objetivo: verificar quais são as abordagens terapêuticas para o transtorno fonológico mais publicadas nas principais revistas de Fonoaudiologia brasileiras em crianças falantes monolíngues do português brasileiro nos últimos 10 anos (2014-2024).
Métodos: pesquisa de artigos científicos em língua inglesa e/ou portuguesa, publicados entre os anos de 2014 a 2024, nas quatro principais revistas de Fonoaudiologia brasileira: CoDAS, CEFAC, ACR e Distúrbios da Comunicação. Os termos pesquisados foram: desvio fonológico/transtorno fonológico/distúrbio fonológico AND terapia OR intervenção.
Revisão da Literatura: foram selecionados 20 artigos dos 78 rastreados. Destes, 50% foram publicados na Rev. CEFAC; 80% publicados há mais de seis anos, 75% são artigos de pesquisas realizadas na Universidade Federal de Santa Maria. As pesquisas tiveram em média seis participantes, com idade média de 5:7.
Conclusão: as abordagens terapêuticas mais publicadas nas revistas pesquisadas foram: pares mínimos, ABAB-Retirada e provas múltiplas, consciência fonológica e ciclos modificado. Todas as abordagens terapêuticas fonológicas utilizadas foram eficazes na superação do transtorno fonológico, conforme os autores que as estudaram.
Descritores:
Fonoaudiologia; Transtorno Fonológico; Terapêutica; Criança
ABSTRACT
Purpose: to identify the most frequently published therapeutic approaches for phonological disorder in monolingual Brazilian Portuguese-speaking children in the past 10 years (2014-2024) in the leading Brazilian speech-language pathology journals.
Methods: a search conducted for scientific articles in English and/or Portuguese, published between 2014 and 2024, in the four main Brazilian speech-language pathology journals: CoDAS, CEFAC, ACR, and Distúrbios da Comunicação. The search terms used were: desvio fonológico/phonological disorder/distúrbio fonológico AND therapy OR intervention.
Literature Review: twenty articles were selected from a total of 78. Of these, 50% were published in CEFAC; 80% were published more than six years ago, and 75% originated from research conducted at the Federal University of Santa Maria, RS, Brazil. On average, the studies included six participants, with a mean age of 5 years and 7 months.
Conclusion: the most frequently published therapeutic approaches in the journals reviewed were: minimal pairs, ABAB-withdrawal and multiple probes, phonological awareness, and modified cycles. All phonological therapeutic approaches reported were effective in remediating phonological disorder, according to the authors of the respective studies.
Keywords:
Speech-Language Pathology; Speech Sound Disorders; Therapeutics; Child
INTRODUÇÃO
Na aquisição do sistema fonológico do português brasileiro, crianças brasileiras, com desenvolvimento fonológico típico, adquirem o inventário de fones contrastivos necessário para ter uma fala similar a dos adultos do grupo social em que estão inseridas dos quatro aos sete anos de idade, considerando o domínio de sons e estruturas silábicas de aquisição e domínio mais tardio, como a coda medial e final e o onset complexo1,2. Pesquisas realizadas no Brasil1,2 verificaram a ordem da aquisição dos segmentos consonantais do português brasileiro em crianças com desenvolvimento fonológico típico, verificando o domínio dos modos articulatórios dos segmentos consonantais plosivos, nasais e dos fricativos /f/, /v/, /s/, /z/ na posição silábica de onset simples aos três anos de idade1. Os fricativos /ʃ,ʒ/ em onset simples são dominados aos quatro anos de idade. Os segmentos consonantais líquidos em onset simples /l, R/ são dominados aos três anos e seis meses; /r/ foi dominado aos quatro anos e seis meses e /ʎ/ foi dominado aos seis anos. A coda composta pelo arquifonema |S| foi dominada aos quatro anos e com |R|, aos quatro anos e seis meses. O onset complexo com /r/ apresentou domínio aos seis anos e com /l/ aos seis anos e seis meses de idade1. Estes parâmetros de aquisição fonológica típica do português brasileiro são fundamentais para compreender o desenvolvimento da fala da criança.
Quando a aquisição e desenvolvimento fonológico não ocorrem nas faixas etárias esperadas, devido a dificuldades no aprendizado do sistema fonológico da língua, atreladas à percepção e organização dos sons da fala, tem-se o diagnóstico fonoaudiológico de transtorno fonológico3,4. O transtorno fonológico faz parte do termo “guarda-chuva” transtornos dos sons da fala4,5.
Os transtornos dos sons da fala englobam diferentes transtornos da fala, subdivididos em três âmbitos, considerando a tipologia clínica5. O primeiro é o âmbito motor da fala, que é composto por dois níveis. O nível de execução tem como exemplo principal a disartria infantil. O nível de planejamento tem como exemplo principal a apraxia de fala na infância. O segundo âmbito é o da articulação da fala, que contempla o nível fonético, tendo como exemplo principal os erros de fala nos fonemas /s/ e /r/. Estes erros podem ou não ser residuais e ocorrer em crianças de nove anos de idade ou mais. O terceiro âmbito é o cognitivo-linguístico e fonológico, que contempla o transtorno fonológico4,5.
O transtorno fonológico é um distúrbio cognitivo-linguístico da fala, que afeta a produção dos sons da fala da criança, decorrente da organização da representação mental destes sons, no domínio do conhecimento internalizado da língua. Ocorre quando há uma falha na representação mental dos sons da fala, uma alteração fonêmica, pois a informação sonora armazenada e representada no léxico mental está prejudicada6.
Estudos brasileiros apontam prevalência média de 31%7-12 na clínica fonoaudiológica. Em crianças brasileiras estudantes da educação infantil e ensino fundamental, a prevalência média é de 19,5%13-16.
Em língua inglesa, as abordagens terapêuticas mais utilizadas por fonoaudiólogos americanos foram compiladas na taxonomia da terapia fonológica para os transtornos dos sons da fala em crianças17. O objetivo da taxonomia foi identificar os elementos mais estudados em 15 abordagens terapêuticas fonológicas pediátricas e demonstrar como a taxonomia pode ajudar a aumentar a transparência das abordagens terapêuticas, auxiliando na escolha da melhor abordagem para o ensino (treinamento de fonoaudiólogos e educação continuada) e pesquisa.
Em língua portuguesa, não foi encontrado estudo de revisão que concentre as abordagens terapêuticas fonológicas mais utilizadas por fonoaudiólogos brasileiros, sobretudo nos periódicos científicos da Fonoaudiologia.
Posto isso, o objetivo geral desta pesquisa é verificar quais são as abordagens terapêuticas para o transtorno fonológico mais publicadas nas principais revistas de Fonoaudiologia brasileiras em crianças falantes monolíngues do português brasileiro nos últimos 10 anos (2014-2024).
MÉTODOS
A presente pesquisa de revisão de literatura baseou-se em critérios metodológicos do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Review (PRISMA-ScR)18.
A pergunta norteadora consistiu em: quais são as abordagens terapêuticas para o transtorno fonológico mais publicadas nas principais revistas de Fonoaudiologia brasileiras nos últimos 10 anos (2014-2024)?
O acrônimo utilizado para guiar a pergunta foi o PCC (população, conceito e contexto): a população foi composta por crianças com transtorno fonológico, falantes monolíngues do português brasileiro, de quatro a oito anos e onze meses de idade, dentro da faixa etária para o diagnóstico de transtorno fonológico1,14,19, sem outras comorbidades. O conceito investigado foi as abordagens terapêuticas para os transtornos fonológicos. O contexto foi o tratamento de crianças com transtorno fonológico realizados e pesquisados na língua oficial do Brasil, o português brasileiro.
Foram selecionados artigos científicos de estudos de intervenção fonoaudiológica nos transtornos fonológicos publicados nas quatro principais revistas de Fonoaudiologia do Brasil - CoDAS, Audiology-Communication Reserch (ACR), CEFAC e Distúrbios da Comunicação (DIC). As revistas CoDAS, ACR e CEFAC tiveram seus artigos pesquisados na base de dados SCIELO. A DIC teve seus artigos pesquisados em sítio eletrônico próprio, vinculado à Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUCSP). Os estudos deveriam estar em língua portuguesa e/ou em língua inglesa.
Os termos pesquisados foram: transtorno fonológico/desvio fonológico/distúrbio fonológico/speech sound disorder AND terapia/therapy; speech AND therapy; phonology AND therapy OR intervention. Foram selecionados estudos de intervenção em crianças com transtorno fonológico, dos últimos dez anos (2014-2024), disponíveis nas bases de dados consultadas. As bases foram consultadas entre os meses de maio e julho de 2024.
O termo transtorno fonológico2,20 mais atual foi utilizado como sinônimo dos termos mais antigos, desvio fonológico e distúrbio fonológico. O termo transtorno fonológico também foi utilizado como sinônimo de termos “guarda-chuva”: distúrbios dos sons da fala e transtornos dos sons da fala, quando estes se referiam ao transtorno fonológico.
Os critérios de inclusão foram: artigos científicos originais de pesquisa em intervenção fonoaudiológica nos transtornos fonológicos, em crianças de quatro anos a oito anos e onze meses de idade, falantes monolíngues do português brasileiro. Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão de literatura; artigos que abordassem outros transtornos fonoaudiológicos, como apraxia de fala na infância, erro residual de fala, surdez/deficiência auditiva, dentre outros transtornos do neurodesenvolvimento ou síndromes (como síndrome de Down e transtorno do espectro do autismo); artigos que abordassem somente avaliação fonoaudiológica, artigos que incluíssem crianças bilíngues.
Os dados coletados dos artigos foram o ano de publicação, a revista em que foram publicados, a abordagem terapêutica utilizada, a universidade onde a pesquisa foi realizada, o tamanho da amostra e a idade média dos participantes do estudo.
No corpo do texto da revisão de literatura, há o objetivo dos artigos, dados relevantes dos métodos e resultados e a conclusão de cada artigo incluído na pesquisa.
REVISÃO DA LITERATURA
Foram rastreados um total de 75 artigos. Na biblioteca online SCIELO, foram identificados 63 artigos. Na base de dados da revista DIC foram encontrados 12 artigos. Apenas 20 artigos se enquadraram nos critérios de elegibilidade, conforme o diagrama de seleção dos artigos18 (Figura 1).
No Quadro 1 são apresentados os artigos selecionados com os dados coletados, ordenados de maneira decrescente pelo ano de publicação (202320 à 2014)36.
A maioria dos artigos (n = 16) foram publicados entre 201824-27 e 201419,32-36. Os artigos mais recentes foram publicados na CoDAS20,21 (n = 2) e na DIC22,23 (n = 2). A revista com maior percentual (50%) de publicação sobre o tema foi a Revista CEFAC (n = 10), seguida da DIC, com 30% (n = 6) e a CoDAS, 20% (n = 4). Não foram encontrados artigos dentro do escopo desta revisão na Audiology-Communication Research (ACR).
A Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) foi responsável pelo desenvolvimento de 75% (n = 15) dos artigos incluídos3,6,22,24-26,29-36 nesta revisão. Apesar de o transtorno fonológico ter alta prevalência, verificada em várias regiões do Brasil7-9,11-13, as publicações se concentraram em uma IES do sul do Brasil. Nesta revisão, 25% (n = 5) dos artigos sobre abordagens terapêuticas dos transtornos fonológicos foram desenvolvidos na UNESP Marília20, USP São Paulo21, PUCSP23, USP Bauru27 e UNICENTRO19 (Universidade Estadual em Irati-PR).
A maioria (n = 4) dos artigos publicados por outras universidades foram publicados a partir de 201820,21,23,27. Assim, foi observado uma tendência das universidades da região Sudeste do Brasil publicarem estudos sobre a temática, sobretudo a partir de 202020,21,23. Não foram encontrados artigos sobre a temática de outras regiões do Brasil.
Todos os artigos analisados eram estudos de casos, desenvolvidos com crianças com transtorno fonológico, com uma média amostral de seis participantes (entre uma27 e 1421 crianças).
A idade média dos participantes foi de cinco anos e sete meses, com a menor idade, quatro anos3 e a maior idade, seis anos e cinco meses6,22,26,30.
As abordagens terapêuticas mais investigadas nos artigos consultados foram: pares mínimos/oposições mínimas ou máximas, em sete artigos19,20,22,30,32,34,35, havendo um25 que utilizou o modelo de pares mínimos/oposições máximas como terapia puramente fonológica, comparado e associado com terapia de estimulação de habilidades de consciência fonológica; ABAB-Retirada e provas múltiplas, estudada em quatro artigos29,31,35,36; consciência fonológica6,25,26; ciclos modificado27,33 e um artigo21 que apresentou o programa de estimulação fonológica com base na abordagem de ciclos. As outras abordagens encontradas foram: pseudopalavras24, abordagem por estratos e complexidade, abordada no artigo que apresenta o software SIFALA28 e oposições múltiplas3.
Um artigo23 não utilizou nenhuma abordagem terapêutica específica, tendo por objetivo descrever a utilização de ferramentas tecnológicas de interação em tablets no atendimento fonoaudiológico de crianças com transtorno fonológico. As autoras justificaram o uso de diferentes técnicas terapêuticas, com a descrição de algumas abordagens de motricidade orofacial, para ampliar o inventário fonético dos pacientes devido às peculiaridades de cada caso clínico. Quatro crianças com idade média de 5:4 realizaram de oito a nove sessões uma vez por semana de 30 minutos, com o tablet em terapia. As autoras concluíram que o tablet favoreceu os processos terapêuticos, intensificando a atividade dialógica entre terapeuta e paciente. O artigo23 não trouxe nenhum parâmetro objetivo sobre a terapia de fala realizada.
A abordagem de pares mínimos apareceu associada à gamificação20, à treinamento auditivo computadorizado22, comparada à terapia fonética-articulatória30, às atividades práxicas de lábios e de lábios e língua32,34 e com terapia25 e avaliação35 das habilidades de consciência fonológica após terapia fonológica.
A abordagem terapêutica de pares mínimos se dá no nível da palavra, tendo como procedimento básico de tratamento o contraste entre duas palavras que diferem em apenas um fonema22,25. As palavras podem apresentar oposições mínimas, como ‘Vera’ e ‘vela’20, tendo somente um traço distintivo [±contínuo] de diferença entre os fonemas ou oposições máximas como ‘mala’ e ‘rala’, com diferença de dois traços distintivos [±aprox][±contínuo][±anterior][±labial]. O contraste entre os fonemas utilizados na terapia pode diferir em pelo menos três dimensões: quanto ao número de oposições distintivas, quanto à natureza de distinção de traços e quanto à relação com a gramática da criança antes do tratamento22. A escolha dos fonemas ocorre conforme a generalização que se quer promover no sistema fonológico e no aprendizado dos sons-alvo22.
Dos estudos que utilizaram pares mínimos, o artigo mais recente20 teve o objetivo de comparar as eficácias da terapia fonológica tradicional com a terapia fonológica associada à estratégia de gamificação, com uso de jogo em computador. Participaram da pesquisa 10 crianças com idade média de 5:6 e diagnóstico de transtorno fonológico. Os participantes foram randomizados e distribuídos em dois grupos: terapia fonológica tradicional (grupo controle) e terapia fonológica associada à estratégia de gamificação mediada por computador (grupo gamificação). Realizaram 16 sessões de atendimento fonoaudiológico individuais, 2 vezes por semana, com 50 minutos de duração. Foi trabalhado o processo fonológico de substituição de líquida. Os autores não encontraram resultados diferentes entre os grupos estudados. Entretanto, na análise do número de sessões para atingir 85% da produção correta do fonema, o desempenho do grupo controle foi melhor do que o desempenho do grupo gamificação.
O artigo20 supracitado utilizou pares mínimos, sem mencionar este fato, uma vez que todas as palavras-alvo utilizadas diferiam em apenas um fonema /r/ [+contínuo] e /l/ [-contínuo], totalizando 15 pares de palavras-alvo e as palavras de sondagem contavam com 11 pares mínimos. Nesse artigo20, foram utilizadas algumas pseudopalavras24 para formar os pares mínimos, como ‘caruso’ e ‘caluso’.
Com o objetivo de analisar a eficácia de um processo terapêutico de transtorno fonológico, com base nas abordagens PROMPT e contrastiva, um artigo19 trabalhou com pares mínimos, denominando-o de abordagem contrastiva pela qual “seleciona sons alvo, a partir de seus pares mínimos, com base naqueles que também estão interferindo de modo negativo na inteligibilidade da fala da criança” (p.321). Essa abordagem foi associada ao PROMPT (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets Phonological Contrast). Doze crianças com idade média de 5:7, foram submetidas a 32 sessões, divididas em quatro módulos de oito sessões, uma vez por semana, de aproximadamente 40 minutos. Algumas crianças tiveram alta antes do período de 32 sessões. Ao final do processo terapêutico, houve cinco altas, dois desligamentos e uma desistência. Quatro crianças permaneceram em terapia. No decorrer das avaliações, as crianças diminuíram a quantidade de fonemas alterados e os processos fonológicos persistentes. As autoras concluíram que a atuação fonoaudiológica individual junto às crianças, tendo como base as abordagens PROMPT e Contrastiva, proporcionou evolução significativa no que se refere ao transtorno fonológico19.
O treinamento auditivo com uso do software foi objeto de estudo de um artigo22 que utilizou a abordagem terapêutica de pares mínimos. O objetivo do artigo22 foi verificar a eficácia da estimulação do processamento auditivo central na reabilitação do transtorno fonológico. Seis crianças com diagnóstico fonoaudiológico de transtorno fonológico com idade média de 6:5 foram divididas em dois grupos: terapia puramente fonológica (GE1) e terapia fonológica associada ao treinamento auditivo (GE2). Foram realizadas 25 sessões de terapia, duas vezes na semana, com duração de uma hora. A sessão de terapia foi dividida em 30 minutos de terapia fonológica e 30 minutos de atividades sem envolvimento auditivo no GE1; 30 minutos de treinamento auditivo no GE2 e 30 minutos de terapia fonológica. O treinamento auditivo não impactou as medidas que avaliam melhora fonológica: percentual de consoantes corretas-revisado ou número de fonemas adquiridos, impactando em melhora no desempenho de testes de processamento temporal dos participantes do estudo.
Com o objetivo de apresentar variáveis relevantes no processo terapêutico de aquisição do onset complexo (OC) em crianças que realizaram a simplificação do OC, um artigo30 analisou os resultados obtidos por quatro crianças com idade média de 6:5 e transtorno fonológico, que realizavam a estratégia de alongamento compensatório. Elas possuíam em seu inventário fonético [r] e [l] e realizavam a simplificação do onset complexo. Este estudo comparou a abordagem de pares mínimos com a terapia fonética/articulatória para a aquisição do onset complexo. Nos casos estudados, a melhor abordagem foi a fonética/articulatória, uma vez que as crianças possuíam indícios de conhecimento fonológico subjacente.
Dois artigos32,34 utilizaram a abordagem de pares mínimos/oposições máximas como de escolha para a terapia fonológica, associando esta abordagem à estimulação de habilidades práxicas de face e língua e exercícios de habilidades práxicas de língua. Participaram de ambos os estudos seis crianças (três meninos e três meninas) com transtorno fonológico, com idade média de 6:2. Um grupo recebeu terapia fonológica com pares mínimos (GFo), outro grupo recebeu a terapia de pares mínimos com exercícios de habilidades práxicas de face e língua (GFoLFa) e outro grupo pares mínimos com exercícios de habilidades práxicas de língua (GFoL).
O primeiro artigo32 teve por objetivo verificar qual grupo (com ou sem estimulação das habilidades práxicas orofaciais) apresentou melhores generalizações estruturais, considerando os seguintes tipos: itens não utilizados no tratamento; para outra posição na palavra; dentro de uma classe de sons; e para outra classe de sons. As autoras verificaram que o GFoLFa apresentou maior generalização para outras posições na palavra, para itens não utilizados no tratamento, dentro de uma classe de sons e para outra classe de sons, em relação aos outros grupos estudados. O artigo32 concluiu que os grupos que receberam intervenção práxica obtiveram maiores generalizações, no entanto, novos estudos aplicando este modelo em diferentes amostras são necessários.
O segundo artigo34 teve por objetivo verificar e comparar a evolução do sistema fonológico de crianças com desvio fonológico submetidas à terapia fonológica, acrescida ou não de estimulação das habilidades práxicas orofaciais. Comparou-se o aumento do percentual de consoantes corretas-revisado (PCC-R) e o inventário fonético e fonológico dos participantes, após 25 sessões de terapia individuais para GFo e GFoL e 20 sessões para GFOLFa, duas vezes na semana, com duração de 45 minutos. Todas as sessões tiveram bombardeio auditivo no início e final e orientação dos pais para realização das atividades em casa. GFoLFa e GFoL realizaram as atividades práxicas nos primeiros 20 minutos de sessão, realizando 30 repetições de cada exercício. O grupo GFoLFa apresentou maior aumento de PCC-R, maior número de sons adquiridos (inventário fonético) e maior ganho fonológico, em fonemas adquiridos e parcialmente adquiridos, quando comparado aos outros grupos, que também tiveram evolução, porém inferior a este grupo.
Os resultados desses artigos32,34 sugerem que as habilidades práxicas de língua e face, quando associadas à abordagem terapêutica de pares mínimos/oposições máximas, promovem uma terapia mais rápida, com maior ganho fonológico.
Outro estudo35 teve como objetivo analisar as habilidades em consciência fonológica e o progresso na fala (inventário fonético e fonológico e generalizações) de cinco crianças (uma menina e quatro meninos), com idades entre 5:0 e 6:11, com transtorno fonológico que foram submetidas à terapia fonológica com pares mínimos e com a abordagem terapêutica ABAB-Retirada e provas múltiplas (ABAB). Uma criança teve alta após nove sessões com a abordagem ABAB; duas crianças precisaram de 18 sessões com a ABAB e duas crianças, com vários sons ausentes em seu inventário fonético, receberam 25 sessões de terapia com a abordagem de pares mínimos e pares mínimos/ oposições máximas. Todas as crianças melhoraram em relação ao transtorno fonológico, entretanto, as habilidades de consciência fonológica não apresentaram relação com o progresso na terapia fonológica.
A abordagem terapêutica ABAB-Retirada e provas múltiplas (ABAB) tem por base a hierarquia implicacional de traços distintivos para a escolha dos sons-alvo do tratamento, ou seja, o tratamento com sons mais difíceis, com traços distintivos mais complexos, facilita mudanças amplas no sistema fonológico31. A abordagem inicia com a coleta de dados de fala (A1), por meio de avaliações com amostra de fala espontânea e de instrumento de avaliação fonológica29,31. A partir desta avaliação, determina-se o som-alvo a ser trabalhado em terapia. O primeiro ciclo terapêutico (B1) tem duração de nove sessões, duas vezes na semana, com duração de 45 minutos. O período de retirada (A2) é um período de reavaliação, a fim de se verificar as generalizações que a criança realizou29,31. Neste período, a criança não realiza atividades de fala29,31. Após a reavaliação, realiza-se outro ciclo terapêutico (B2) de nove sessões, seguido por novo período de retirada (A3)29,31. Realizam-se os ciclos terapêuticos e períodos de retirada até a alta.
O artigo29 mais recente que utilizou a abordagem ABAB teve por objetivo verificar a eficácia da abordagem na reestruturação do sistema fonológico de crianças com dessonorização e a influência da escolha dos sons alvo nesse processo. Participaram do estudo sete crianças com idade média de 5:9. As crianças foram tratadas com fonemas líquidos /ʎ/, /R/, /r/ e a fricativa /ʒ/. Todos os participantes do estudo aumentaram o número de fonemas no sistema fonológico e o PCC-R. A produção correta de fonemas plosivos foi pouco afetada pela abordagem, já a produção correta de fonemas fricativos melhorou. O artigo29 concluiu que a abordagem ABAB foi eficaz em alguns aspectos no tratamento de crianças que apresentam dessonorização. Entretanto, a escolha dos sons-alvo não influenciou o processo, uma vez que todas as crianças evidenciaram evolução terapêutica na mesma proporção.
Outro artigo31 que utilizou a ABAB teve como objetivo analisar as mudanças fonológicas obtidas (sistema fonológico, inventário fonético e alterações de traços distintivos) pré e pós-tratamento utilizando a abordagem em diferentes gravidades de transtorno fonológico. Oito crianças com transtorno fonológico, com idade média de 5:5 no início da terapia, foram submetidas à terapia fonológica com a abordagem por um período de quatro meses. As crianças foram divididas em grupos, de acordo com a gravidade do transtorno fonológico: grave (GG); moderado-grave (GMG); leve-moderado (GLM) e leve (GL). As autoras concluíram que a abordagem ABAB-Retirada foi eficaz na evolução das crianças com transtorno fonológico, em relação ao sistema fonológico, traços distintivos e inventário fonético. O GG apresentou maiores evoluções.
O último artigo36 que utilizou a abordagem ABAB teve por objetivo analisar a eficácia da terapia com palavras-alvo favorecedoras com a fricativa /ʒ/ e a evolução terapêutica, bem como as possíveis generalizações estruturais obtidas após o tratamento. Quatro crianças com transtorno fonológico e idade média de cinco anos realizaram um ciclo terapêutico: A1-B1-A2 seguindo um trabalho com a fricativa /ʒ/. As autoras concluíram que palavras favorecedoras influenciam positivamente a evolução terapêutica, promovem a generalização, e agilizam os resultados positivos36.
A consciência fonológica é a capacidade de a criança manipular os sons da fala, em nível de sílaba e em nível de fonema. Trata-se de uma habilidade importante para o processo de alfabetização, pois auxiliará a criança a entender a relação fonema-grafema, facilitando desta maneira a leitura e escrita25. Crianças com transtorno fonológico estão em fase pré-escolar ou já frequentando os primeiros anos escolares, sendo alfabetizadas. Os artigos6,25,26 que tratam da estimulação das habilidades de consciência fonológica como abordagem terapêutica para os transtornos fonológicos são apresentados a seguir.
Um artigo25 teve por objetivo apresentar e analisar os efeitos da estimulação da consciência fonológica na terapia do transtorno fonológico, comparando três abordagens terapêuticas diferentes em sete crianças com idade média de seis anos, frequentando a pré-escola e o 1º ano do ensino fundamental. Duas crianças foram submetidas à terapia puramente fonológica, com a abordagem terapêutica pares mínimos/oposições máximas (TPF), duas crianças foram submetidas à abordagem terapêutica de pares mínimos/oposições máximas associada a estimulação de habilidades de consciência fonológica (TFCF) e três crianças foram submetidas à terapia com base na estimulação de habilidades de consciência fonológica (TCF). O artigo25 concluiu que as abordagens terapêuticas apresentadas e analisadas propiciaram a reorganização do sistema fonológico da maioria dos sujeitos tratados. Aquelas que envolveram a estimulação de habilidades em consciência fonológica promoveram um desenvolvimento maior desta habilidade. O grupo TPF não desenvolveu habilidades de consciência fonológica.
Das mesmas autoras do artigo25 supracitado, outro artigo6 teve por objetivo propor e aplicar uma abordagem terapêutica para os desvios fonológicos com base na estimulação de habilidades em consciência fonológica e palavras com estrutura fonológica controlada. Neste artigo, foram apresentados os resultados do grupo TCF6,25. Três crianças, com idade média de 6:5, frequentando o primeiro ano do ensino fundamental, foram submetidas a 25 sessões de terapia de consciência fonológica: as 10 primeiras sessões envolviam tarefas de consciência silábica e as 15 sessões finais envolviam tarefas segmentais (nível do fonema). Todas as crianças aumentaram o PCC-R, havendo uma criança com alta fonoaudiológica após 20 sessões de terapia. O artigo6 concluiu que a abordagem terapêutica aplicada promoveu a reorganização do sistema fonológico nos três casos estudados. A estrutura fonológica das palavras que compõem tarefas de consciência fonológica parece ter impacto no desempenho das crianças observadas, face às tarefas de consciência fonológica propostas. A abordagem terapêutica para o transtorno fonológico envolvendo habilidades de consciência fonológica foi efetiva na superação do transtorno fonológico, e melhorou a consciência fonológica dos participantes.
Com o objetivo de verificar os efeitos da terapia fonoaudiológica com enfoque em consciência fonológica e fonoarticulatória nas habilidades de fala e no processo de alfabetização de crianças com transtorno fonológico, um artigo26 submeteu sete crianças com idade média estimada de 6:5 à terapia com uso do software ‘Pedro em uma noite assustadora’, que trabalha as habilidades de consciência fonológica em nível de fonema, a consciência fonoarticulatória e a relação som-letra. Os participantes realizaram oito sessões de terapia, semanalmente, com 30 minutos de duração. Nas sessões, foram trabalhadas a identificação e a comparação de fonemas iniciais e finais da palavra, a síntese fonêmica em duas sessões, a segmentação e a contagem fonêmica, a identificação fonêmica, a associação do som e letra com a imagem fonoarticulatória e a conversão fonema-grafema. As autoras concluíram que esta abordagem fez com que os participantes melhorassem a consciência fonológica e a consciência fonoarticulatória, evoluíssem na hipótese de escrita e auxiliou na superação do transtorno fonológico, com aumento de PCC-R e diminuição dos processos fonológicos na fala. Estes achados sugerem que abordagens terapêuticas que trabalham com consciência fonológica sejam mais adequadas a crianças em fase de alfabetização, uma vez que melhoram também a linguagem escrita.
A abordagem terapêutica de ciclos é amplamente realizada, no Brasil, com modificações, sendo chamada de abordagem de ciclos modificado27,33. Consiste em trabalhar os processos fonológicos da criança com transtorno fonológico, em ordem cronológica de superação destes processos27. Cada ciclo terapêutico tem a duração de três semanas. Neste período, trabalha-se um processo fonológico por semana, por meio da conscientização das características do fonema envolvido no processo fonológico, por meio da estimulação e produção do som33, sempre no nível da palavra.
Um artigo27 apresentou a descrição do caso de um menino com cinco anos de idade com transtorno fonológico e frênulo lingual curto submetido à terapia de ciclos modificado e frenectomia. O participante passou por 12 sessões de terapia fonológica aguardando a frenectomia e mais 23 sessões após a cirurgia. As autoras concluíram que o paciente amenizou a gravidade da ininteligibilidade de fala na terapia fonológica, entretanto, a frenectomia foi fundamental para a melhora das distorções articulatórias. Nesse artigo27, há uma grande intersecção entre os aspectos fonéticos e fonológicos, pois o participante não tinha capacidade de produzir [r] e [l] e distorcia os fones [s], [z], [n], [t], [d] em função do freio lingual curto.
A abordagem de ciclos também foi utilizada em um artigo33 com o objetivo de analisar e comparar a ocorrência e os tipos de generalização observados a partir do tratamento das fricativas /z/, /ʃ/ e /ʒ/ em palavras com contextos favoráveis e em contextos pouco favoráveis ou neutros. Seis crianças com transtorno fonológico, idade média de 6:4, foram divididas por faixa etária, escolaridade, nível do transtorno fonológico e alteração do traço distintivo em três grupos de tratamento, a fim de que um participante fosse tratado com palavras-alvo em ambiente fonológico favorável e o outro participante em ambiente fonológico pouco favorável ou neutro. Foram realizados dois ciclos de tratamento, duas vezes na semana com duração de 50 minutos. As seguintes generalizações foram analisadas após a terapia: para itens não utilizados no tratamento, para outra posição na palavra, dentro de uma classe de sons (outras fricativas adquiridas), para outras classes de sons (plosivas, líquidas, nasais e africadas). Os participantes que trabalharam palavras-alvo em ambientes favoráveis tiveram maiores ganhos percentuais na generalização para itens não utilizados no tratamento e para outra posição na palavra em relação a quem trabalhou com palavras-alvo em ambientes pouco favoráveis ou neutros.
Com base na abordagem terapêutica de ciclos, o programa de estimulação fonológica (PEF) foi apresentado em um artigo21 que teve como objetivo avaliar os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL) em 14 crianças com transtorno fonológico, idade média de seis anos, após terapia fonoaudiológica. O PEF contém um total de 12 sessões, uma vez por semana, com duração de 50 minutos por sessão. A cada duas semanas, o participante foi exposto aos fonemas de uma classe de sons em sílabas em onset simples: plosivas, fricativas, líquidas e nasais; seguido das estruturas silábicas em coda e onset complexo. Independente do processo fonológico do participante, ele passava por toda a proposta terapêutica: duas semanas trabalhando palavras com onset simples em plosivas; duas semanas com onset simples em fricativas; duas semanas com onset simples em líquidas; duas semanas com onset simples em nasais; duas semanas palavras em coda; duas semanas onset complexo com /r/; duas semanas onset complexo com /l/. O estudo concluiu que a via auditiva central modificou após a terapia fonológica, devido ao aumento do número de componentes presentes nos PEALL, demonstrando a plasticidade neuronal na via auditiva após as 12 sessões de terapia.
A abordagem de tratamento com o uso de pseudopalavras foi relatada num artigo24, que teve como objetivo de verificar o progresso terapêutico de crianças com transtorno fonológico tratadas a partir de uma nova abordagem terapêutica, considerando o ambiente linguístico favorecedor em pseudopalavras e palavras com significado. Três crianças com transtorno fonológico e idade média de 6:2, foram submetidas a sete sessões de terapia, três vezes na semana, com 50 minutos de duração. As autoras escolheram o fonema-alvo /r/ por ser mais complexo, conforme os princípios da hierarquia implicacional de traços distintivos, e de aquisição fonológica mais tardia. A abordagem trabalhou percepção e produção de três pseudopalavras e três palavras reais em ambiente favorecedor; seis palavras reais em ambiente favorecedor e três pseudopalavras e três palavras em ambiente neutro. As autoras concluíram que essa abordagem terapêutica se mostrou eficaz para o tratamento do transtorno fonológico.
Pseudopalavras são uma sequência de fonemas que estão de acordo com as regras fonológicas da língua, mas não têm significado24. A produção de pseudopalavras é uma tarefa complexa, que envolve diversas funções cognitivas24.
Com o objetivo de verificar o efeito da abordagem de estrato por estimulabilidade e complexidade e o uso do software de intervenção para a fala (SIFALA) no tratamento do transtorno fonológico, um artigo28 analisou os dados de fala de quatro crianças com idade média de 5:2. Duas crianças com transtorno fonológico leve e leve-moderado, foram submetidas a seis sessões de terapia e duas crianças com transtorno fonológico grave foram submetidas a 28 e 32 sessões. As sessões foram individuais, três vezes na semana, com duração de 30 minutos. O SIFALA coletou, gravou e gerou percentuais de acertos para cada segmento nas diferentes posições. O uso do SIFALA teve como finalidade despertar a motivação da criança para a terapia. A sessão foi estruturada por bombardeio auditivo, imitação do segmento-alvo, colocação do segmento-alvo, discriminação auditiva, estimulação do segmento-alvo a nível da palavra ou sentença. Os pais foram orientados a realizar as atividades em casa. Os participantes do estudo realizaram terapias fonológicas com baixa produção do segmento direcionada para maior complexidade do modelo implicacional de complexidade de traços (MICT); baixa produção de segmento direcionada para menor complexidade do MICT; alta produção do segmento direcionada para maior complexidade do MICT; alta produção do segmento direcionada para menor complexidade do MICT. O artigo concluiu que todos os sujeitos apresentaram evoluções estatisticamente significativas em seu sistema fonológico. O sujeito que foi tratado com alta produção do segmento direcionada para maior complexidade do MICT apresentou mais segmentos corretos, na comparação antes e após a terapia.
A abordagem terapêutica de oposições múltiplas foi desenvolvida para tratar crianças com transtornos fonológicos mais graves, uma vez que utiliza vários sons simultaneamente considerando a capacidade de a criança realizar generalização3. Um artigo3 analisou e comparou o progresso terapêutico de duas crianças com transtorno fonológico, idade de 4:2 e 4:11, submetidas à abordagem terapêutica de oposições múltiplas estimuladas com os mesmos sons-alvo. Nesta pesquisa, as autoras trabalharam com sons-alvo fricativos /s/ /z/ /ʃ/ /ʒ/ em quatro palavras [‘kasa] [‘kaza] [‘kaʃa] [‘kaʒa]. A palavra [‘kaʒa] teve como significado um apelido para cajado. As crianças foram submetidas a 25 sessões de terapia, com duração de 45 minutos, duas vezes na semana. As autoras verificaram que a criança com transtorno fonológico grave adquiriu muito mais fonemas (de 3 fonemas adquiridos passou para 11) do que a criança com transtorno fonológico moderado-grave (de 11 fonemas passou para 12). Foi verificado que a família da criança que obteve maior evolução engajou-se mais na terapia do que a da criança que evoluiu menos, faltando a algumas sessões e não realizando as atividades propostas em casa.
A taxonomia de terapia fonológica para língua inglesa17 foi utilizada como base de comparação entre as abordagens encontradas nesta pesquisa e as publicadas internacionalmente. Das 15 abordagens terapêuticas encontradas pelas autoras da taxonomia17, este estudo encontrou quatro abordagens: complexidade, ciclos, pares mínimos e oposições múltiplas. Separamos a abordagem de pares mínimos da abordagem de oposições múltiplas pois a taxonomia17 as trata como abordagens distintas.
A abordagem de complexidade17,37-39 foi contemplada pela abordagem ABAB29,31,35,36 e pela abordagem de estrato por estimulabilidade e complexidade com o uso do software SIFALA28. Essa abordagem trabalha com a seleção de sons-alvos mais complexos, a fim de promover a generalização do aprendizado para sons menos complexos. Essa abordagem trabalha com o pressuposto teórico das relações implicacionais. Por exemplo, um sistema fonológico com sons fricativos implica que sons plosivos também estejam presentes39. Em língua inglesa, é a abordagem mais pesquisada, porém a menos utilizada, uma vez que 8% dos Speech-Language Pathologists (SLPs) a utilizam37.
O artigo37 constatou que os SLPs utilizam abordagens as quais mais têm experiência. 70% dos SLPs não têm experiência com a abordagem de complexidade, logo não a utilizam. No Brasil, não temos pesquisas que verifiquem parâmetros como esse.
Esta revisão de literatura teve o intuito de apresentar as abordagens terapêuticas para o transtorno fonológico encontradas nas principais revistas de Fonoaudiologia brasileira nos últimos 10 anos (2014-2024). Apresentou-se os resultados divulgados pelos autores dos artigos científicos pesquisados e, em alguns casos, realizou-se uma breve discussão acerca das abordagens, quando pertinente. Acredita-se que o fonoaudiólogo deva escolher a abordagem conforme a demanda do seu paciente, podendo considerar a gravidade do transtorno fonológico e sua familiaridade com a abordagem.
Há de se considerar eventuais limitações dos estudos, como ausência de grupo controle e baixo poder estatístico. De qualquer forma, não há justificativa para o não uso de uma abordagem terapêutica para o tratamento do transtorno fonológico, uma vez que a maioria dos artigos consultados descreveu as sessões de terapia, podendo ter as abordagens replicadas, tanto na clínica fonoaudiológica como em pesquisas.
A associação entre o uso de praxias orofaciais e de intervenções em motricidade orofacial, como a frenectomia, com as abordagens fonológicas, mostraram eficácia no tratamento do transtorno fonológico.
Esta pesquisa encontrou uma concentração de artigos de abordagem terapêutica para o transtorno fonológico no Sul do Brasil, destacando-se as pesquisas conduzidas pela UFSM. Estudos mais recentes foram publicados por universidades do Sudeste do Brasil. Logo, seria interessante que outras regiões do Brasil, além do Sul e Sudeste, realizassem estudos sobre esta temática, averiguando efeitos sociais, ambientais e culturais na terapia fonoaudiológica para o transtorno fonológico.
O tamanho amostral é um desafio para a realização destes estudos, visto que é difícil ter um grande número de participantes. Uma sugestão para futuras pesquisas são análises estatísticas adequadas a pequenas amostras.
CONCLUSÃO
As abordagens terapêuticas para o transtorno fonológico em crianças falantes monolíngues publicadas nas principais revistas brasileiras de Fonoaudiologia do português brasileiro nos últimos 10 anos foram pares mínimos, ABAB-Retirada e provas múltiplas, envolvendo habilidades de consciência fonológica e ciclos.
Todas as abordagens terapêuticas fonológicas utilizadas nos artigos consultados foram eficazes para a superação do transtorno fonológico, conforme os autores que as estudaram.
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*Artigos que realizaram apenas avaliação fonoaudiológica, sem intervenção terapêutica.**Artigos definidos como outros foram artigos de revisão sistemática, de avaliação de outras patologias ou fora do escopo da pesquisa.*** Toda a pesquisa dos artigos foi realizada por humanos, sem uso de softwares ou inteligência artificial.