Distúrbio alimentar pediátrico no transtorno do espectro autista: Achados preliminaresRESUMO
Objetivo: verificar a prevalência de sinais sugestivos de distúrbio alimentar pediátrico (DAP) em pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), caracterizar o perfil alimentar e sensorial e descrever os impactos à saúde.
Métodos: participaram os responsáveis por 40 pacientes em atendimento fonoaudiológico, predominantemente do sexo masculino, com idades entre 2 e 15 anos. Aplicou-se um questionário para identificar sinais de DAP, caracterizar o perfil alimentar, o impacto das dificuldades alimentares, a presença de problemas nutricionais e de saúde geral e a percepção familiar sobre o desenvolvimento sensorial. A análise foi descritiva e analítica, com estimativa da prevalência de sinais de DAP e verificação da associação entre recusa alimentar e dificuldades sensoriais por meio do Teste Exato de Fisher, p ≤ 5%.
Resultados: 70% dos participantes apresentaram sinais de DAP. Observou-se maior recusa de grãos, vegetais e alimentos pastosos, sem influência da temperatura ou cor. Predominaram baixa variedade alimentar, problemas nutricionais e/ou de saúde e impacto social decorrente de comportamentos disruptivos nas refeições, além de alterações sensoriais. Houve associação entre baixa variedade alimentar e dificuldades olfativas.
Conclusão: a prevalência de sinais de DAP foi elevada, com particularidades no perfil alimentar e sensorial que devem ser consideradas nas intervenções multiprofissionais, devido ao impacto na saúde, no convívio social e no manejo familiar.
Descritores:
Transtorno do Espectro Autista; Transtornos da Alimentação e da Ingestão de Alimentos; Percepção; Transtornos dos Sentidos; Comportamento Alimentar
ABSTRACT
Purpose: to determine the prevalence of signs suggestive of pediatric feeding disorder (PFD) in patients with autism spectrum disorder (ASD), to characterize their feeding and sensory profiles, and describe the health impacts.
Methods: the study included caregivers of 40 patients (predominantly males, aged 2 to 15 years) undergoing speech-language-hearing therapy. A questionnaire was administered to identify signs of PFD and characterize the feeding profile, the impact of feeding difficulties, nutritional and general health issues, and the family's perception of sensory development. Analysis was both descriptive and analytical, estimating the prevalence of PFD signs and assessing the association between food refusal and sensory difficulties, using Fisher's exact test (p ≤ 0.05).
Results: 70% of participants exhibited signs of PFD. Higher rates of refusal were observed for grains, vegetables, and pureed foods, with no influence from temperature or color. Low dietary variety, nutritional and/or health issues, and social impact resulting from disruptive mealtime behaviors (alongside sensory alterations) were predominant. Low dietary variety was associated with olfactory difficulties.
Conclusion: the prevalence of signs of PFD was high, with specific characteristics in feeding and sensory profiles that should be considered in multidisciplinary interventions, given their impact on health, social interaction, and family management.
Keywords:
Autism Spectrum Disorder; Feeding and Eating Disorders; Perception, Sensation Disorders; Feeding Behavior
INTRODUÇÃO
Os critérios diagnósticos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) consistem em prejuízo persistente na comunicação e na interação social, e em padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades1. Características essas que limitam ou prejudicam as atividades de vida diária do indivíduo.
As alterações sensoriais são frequentes e, geralmente, não são muito bem compreendidas devido às dificuldades de comunicação desses pacientes2. No que se refere à alimentação, podem ocorrer reações extremas e/ou rituais envolvendo gosto, cheiro, textura e aparência dos alimentos, ou excesso de restrições alimentares, com maior frequência do que se observa em crianças com desenvolvimento típico, e muitas vezes permanecendo ao longo da vida3-5.
O Distúrbio Alimentar Pediátrico (DAP) configura-se pela ingestão oral prejudicada em quantidade ou qualidade, por mais de 15 dias, associada a disfunções médicas, nutricionais, de habilidades alimentares e/ou psicossociais6. Pode ocorrer em uma única área ou em combinação entre elas7.
Estudo realizado no Reino Unido identificou, em uma coorte de crianças com DAP, 41% delas com diagnóstico de TEA8. Os fatores associados ao DAP no TEA são considerados multifatoriais (sensoriais, comportamentais, psicológicos, comunicativos e familiares)4. Podem decorrer de questões orgânicas como refluxo gastroesofágico (RGE), inabilidades motoras orais relacionadas à mastigação e à deglutição, intolerância à proteína do leite ou respostas sensoriais inadaptativas como rejeição a consistências alimentares específicas. Este último tópico advém da dificuldade de processamento sensorial que, por sua vez, diz respeito à forma como o sistema nervoso central (SNC) gerencia as informações recebidas dos órgãos sensoriais, que inclui sensibilidade excessiva ou insuficiente aos estímulos sensoriais do ambiente (olfato, paladar, visão, audição e tato)9-11. Quando o SNC não consegue processar as informações sensoriais do meio, ou apresenta dificuldades para processá-las, emergem as disfunções de integração social12.
Entre 45% e 96% dos indivíduos com TEA apresentam algum tipo de disfunção de integração social13, inclusive com manifestação na alimentação12. Em decorrência disso, a criança autista pode consumir poucas categorias de alimentos, preferir consistências mais pastosas/líquidas, ou ainda, manter a associação entre o consumo dos alimentos e outros hábitos específicos. A severidade da recusa e a persistência em certos alimentos se devem principalmente aos padrões específicos da sensibilidade oral e gustativa e às características neuropsicológicas típicas do TEA, como a rigidez comportamental4,10,14.
Crianças com TEA que foram encaminhadas para serviços de nutrição eram altamente seletivas e apresentavam repertórios muito restritos de aceitação de alimentos, podendo ser limitados a apenas cinco deles3. A recusa alimentar coloca esses indivíduos em situação de atenção devido às possíveis carências nutricionais que podem levar ao maior risco de atrasos no desenvolvimento, baixa estatura, desnutrição e obesidade4,8,10.
Além das questões sensoriais, outros déficits que fazem parte do diagnóstico de TEA impactam também no ato de comer. Conviver à mesa, comer e beber em conjunto são ritos de agregação nos espaços alimentares compartilhados: no lar, na escola, no trabalho, em atividades de lazer, fortalecendo laços e relações afetivas entre as pessoas15. Assim, as crianças com TEA que apresentam DAP podem ficar isoladas ou excluídas durante as refeições, por, muitas vezes, apresentarem comportamentos considerados inadequados como gritar, não se sentar à mesa e até mesmo demonstrar agressividade4, o que impacta também no relacionamento familiar16. Distúrbios alimentares na primeira infância foram associados ao risco aumentado de problemas de saúde mental nas mães17.
Considera-se um grande desafio a tarefa de alimentar as crianças com TEA que apresentam DAP, sendo imprescindível avaliar os aspectos sensoriais e os padrões alimentares restritivos e repetitivos para definir as abordagens de intervenção o mais precocemente possível6. Também é imprescindível a participação dos familiares em todo o processo8.
O objetivo do estudo foi verificar a prevalência de sinais sugestivos de DAP em crianças e adolescentes com TEA que estavam em atendimento fonoaudiológico, bem como traçar o perfil alimentar e sensorial daqueles com sinais de DAP e descrever possíveis impactos à saúde.
MÉTODOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil, (CAAE 24160919.2.0000.0065; parecer 3.689.420). Todos os responsáveis pelas crianças e adolescentes participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Participaram as mães e/ou os pais de 40 crianças e adolescentes que estavam em atendimento fonoaudiológico especializado, na atenção terciária à saúde. Os critérios de inclusão foram: faixa etária correspondente a crianças e adolescentes; ser paciente do referido serviço; apresentar diagnóstico médico de TEA, independentemente do nível de suporte. Os critérios de exclusão foram: ter histórico de prematuridade e apresentar outros diagnósticos ou comorbidades.
Houve predomínio de pacientes do sexo masculino (87,5%), e as idades variaram entre 2 e 15 anos (Tabela 1).
Distribuição das idades de todos os pacientes com Transtorno do Espectro Autista, com e sem sinais sugestivos de Distúrbio Alimentar Pediátrico
As mães e os pais foram contatados por meio de aplicativo de mensagens ou pessoalmente para verificar o interesse em participar da pesquisa. Para os interessados, foi feita instrução prévia detalhada sobre o preenchimento do TCLE e do questionário, incluindo a definição de termos, como ultraprocessados e proteínas, que também estavam definidos por escrito. O questionário e o TCLE foram enviados via Formulário Google e a pesquisadora executante ficou disponível para esclarecer possíveis dúvidas. A coleta de dados ocorreu durante um mês e foram feitos dois envios, sendo o segundo somente para as mães/pais que não haviam aderido inicialmente.
Instrumento de Pesquisa
O instrumento utilizado foi um questionário semiaberto, desenvolvido exclusivamente para o estudo, fundamentado no DSM-V1, no guia alimentar para a população brasileira e a partir da revisão da literatura sobre o tema2,3,9,11-13,15. O instrumento foi dividido em: Seção 1. Indicar se a criança/adolescente com TEA apresenta essas características por período superior a quinze dias = consumo alimentar altamente limitado; extrema resistência em experimentar novos alimentos; birras durante as refeições; demora para comer; tentativa de negociar o alimento que será consumido; levantar-se da mesa durante a refeição; hábito de petiscar alimentos ao longo do dia; não aceitar determinados alimentos, nenhum alimento ou apresentar grande dificuldade em aceitar um alimento novo. Para aqueles que respondessem “não” o questionário terminava. Os que respondiam “sim” para uma ou mais características eram direcionados para a próxima seção; Seção 2. Descrever a quantidade de alimentos diferentes e grupos de alimentos que os pacientes aceitam (frutas, proteínas, grãos, ultraprocessados, doces e vegetais); se eles apresentam problemas nutricionais e de saúde como baixo peso, obesidade, anemia, desnutrição, falta de vitaminas, imunidade baixa, colesterol alto; se as dificuldades durante a alimentação levam a família a restrições sociais como deixar de ir a festas, passeios, viagens, entre outros; quais as texturas, as temperaturas e as cores dos alimentos recusados pelos pacientes; qual o ambiente em que fazem as refeições e se têm companhia nesses momentos; e se apresentam dificuldades nos campos sensoriais do olfato, do tato, da visão e da audição (e podiam descrever qual/quais dificuldades).
Análise dos dados
A partir da definição de Distúrbio Alimentar Pediátrico (DAP)6: “ingestão oral prejudicada em quantidade ou qualidade, por mais de 15 dias, associada a disfunções médicas, nutricionais, de habilidades alimentares e/ou psicossociais que pode ocorrer em uma única área ou em uma combinação entre elas”, todas as crianças/adolescentes com TEA cujos pais indicaram a presença frequente (período superior a quinze dias) de características alimentares descritas na Seção 1 do questionário foram consideradas com sinais sugestivos de DAP. Os dados foram tabulados e foi estimada a prevalência de sinais de DAP entre os participantes, além da análise quantitativa e descritiva dos aspectos alimentares, dos possíveis impactos à saúde e das dificuldades sensoriais das crianças e dos adolescentes com sinais de DAP; foi também analisada, por meio do Teste Exato de Fisher, a associação entre a variedade de alimentos consumidos e dificuldades nos campos sensoriais. Utilizou-se o software SPSS, versão 27 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) e nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Observou-se a prevalência de sinais sugestivos de DAP em 28 (70%) pacientes. A distribuição por idade mostrou variação de 33,3% (pacientes com 9 anos de idade) a 100% (pacientes com 3, 10 e 11 anos de idade) (Figura 1). Ao se considerar a primeira infância (0 a 6 anos) obteve-se 73,3% de prevalência contra 68% na segunda infância e adolescência (7 anos ou mais).
A quantidade de alimentos diferentes que cada paciente aceita variou, sendo que grande parte (39,3%) aceita entre 10 e 30 alimentos e uma parcela considerável (10,7%) aceita menos de cinco tipos diferentes de alimentos. A recusa alimentar completa, caracterizada por permanecer mais de um dia inteiro sem comer, foi referida por 39,3% das mães/pais.
Os alimentos menos aceitos foram os grãos (89,3%) e os vegetais (50,0%) e a textura foi a pastosa (42,8%) (Tabela 2). Não foi observado um padrão de recusa em relação à temperatura dos alimentos (53,6%) e somente cinco (17,9%) fazem restrição aos alimentos devido à cor, com discreta preferência por alimentos vermelhos e alaranjados.
Distribuição dos dados relativos à recusa alimentar das crianças/adolescentes com sinais sugestivos de Distúrbio Alimentar Pediátrico
Em relação às peculiaridades dos pacientes com os alimentos, as famílias relataram: dois pacientes cuja principal refeição é sempre somente arroz, feijão e tomate; um paciente que só se alimenta de sopas e bolo de chocolate; outro que não come os alimentos se eles estiverem misturados; outro que, mesmo quando gosta do alimento, não coloca a mão nele, come sempre somente com garfo; e um outro paciente que sempre prefere alimentos mais líquidos, com molhos e caldos.
Algum problema nutricional ou de saúde como baixo peso, obesidade, anemia, desnutrição, falta de vitaminas, imunidade baixa ou colesterol alto foram indicados por 46,4% dos participantes.
Dificuldades na alimentação trouxeram alguma dificuldade social a 57,1% das famílias.
Em casa, as crianças alternam principalmente entre comer à mesa (78,5%) e na sala ou no sofá (46,4%). Dentre as 25 crianças e adolescentes que vão para a escola, 20 (80%) se alimentam no refeitório, 3 (12%) nunca comem fora de casa e 2 (8%) são acomodadas para fazer a refeição no pátio da escola; uma família pontuou que, ainda que sua criança coma no refeitório da escola, ela aceita apenas a comida levada de casa.
A maioria das crianças e dos adolescentes (89,3%) é acompanhada pelos familiares durante as refeições em casa, 35,7% por cuidadores(as) e 10,7% não têm companhia durante a refeição. Um familiar comentou que a criança come sozinha, mas, devido às estereotipias, se levanta com frequência da mesa.
Em relação aos campos sensoriais, as dificuldades referidas pelas mães e pelos pais se concentraram mais na audição, tato e olfato (Figura 2). As principais queixas foram em relação a estímulos auditivos em forte intensidade ou reação a alguns sons específicos (como uma determinada campainha, por exemplo), incômodo ou intolerância ao contato direto com a pele e mal-estar diante de odores intensos. Em menor escala, os pacientes podem se incomodar com luzes mais fortes ou em cores específicas.
Distribuição da porcentagem de pacientes com dificuldades nos campos sensoriais a partir da percepção das mães/pais
Não houve relação entre a variedade de alimentos consumidos e a presença de alguma dificuldade sensorial em qualquer um dos campos (Tabela 3). Contudo, ao se analisar por campo sensorial pode-se observar uma associação entre dificuldades olfativas e aceitação de uma menor variedade de alimentos (Tabela 4).
DISCUSSÃO
A predominância de pacientes do sexo masculino na amostra está de acordo com o esperado1,5. Contudo, mesmo que o TEA ainda seja mais comum em meninos, estudo recente mostra que houve redução da proporção da prevalência masculina de 4:1 para 3:118.
O diagnóstico médico de TEA, associado às características de ingestão de alimentos restrita e prolongada, incluiu 28 crianças e adolescentes na definição de sinais sugestivos de DAP6, o que representou uma prevalência de 70%, observada em todas as idades estudadas.
Foi descrito que o DAP na população com TEA ocorre em cerca de 40% a 80% dos casos19,20, estendendo-se para além da primeira infância2, dados que corroboram os resultados do presente estudo. Comparativamente, crianças com desenvolvimento típico apresentam esta prevalência estimada entre 25% e 45%21.
A pouca variedade de alimentos consumidos pelas crianças com TEA, assim como a maior recusa de grãos e vegetais, observadas na presente pesquisa, também foram encontradas em outros estudos4,8,22-25. Os ultraprocessados podem ser menos recusados pelas crianças devido às suas texturas, consistências, cores e formatos que são projetados intencionalmente para auxiliar na aceitação18.
Em relação à textura, também confirmando os achados de outras pesquisas, os alimentos pastosos foram menos aceitos pelos pacientes. A maior recusa dessa textura por pessoas com TEA pode ser explicada por alterações no processamento sensorial oral, especialmente hipersensibilidade tátil, associadas à seletividade alimentar baseada em textura. Alimentos pastosos apresentam menor previsibilidade sensorial e características táteis difusas, o que pode gerar desconforto e rejeição. Além disso, padrões comportamentais restritos e a busca por previsibilidade podem favorecer a aceitação de alimentos com propriedades mais estáveis, como os sólidos4,10,19.
As dietas de crianças com TEA são frequentemente ricas em gordura, sódio, açúcar e têm baixo teor nutricional4,19, padrão que pode levar a problemas nutricionais e de saúde geral, o que foi confirmado pela elevada ocorrência referida de baixo peso, obesidade, anemia, desnutrição, deficiência de vitaminas, baixa imunidade e colesterol alto. Uma coorte populacional que envolvia crianças típicas e crianças com distúrbios do neurodesenvolvimento encontrou prevalência de 22% de problemas nutricionais8. Estudo realizado com 144 crianças encontrou maior ocorrência, tanto de baixo peso quanto de obesidade, entre os participantes com diagnóstico de autismo, em comparação com o grupo de indivíduos neurotípicos24. Sintomas gastrointestinais como constipação, alergias, diarreia e vômitos também aparecem na literatura como sendo comuns nessa população12,18,22,23. A continuidade do estudo pretende investigar e detalhar melhor essas ocorrências e sua relação com os aspectos alimentares das crianças.
O ambiente no qual a criança realiza sua alimentação é muito importante, especialmente quando se trata de crianças com TEA, pois devem ser considerados os possíveis prejuízos no processamento sensorial e as dificuldades em processar estímulos do ambiente. O indicado seria que as crianças com DAP e TEA se alimentassem em lugares silenciosos22, contudo, o que se observou foi um número relevante de crianças e adolescentes alimentando-se no refeitório escolar, um ambiente bastante ruidoso. Foram mencionados rituais e comportamentos inadequados durante as refeições, como no caso da criança que evitava tocar nos alimentos ou aquela que se levantava da mesa diversas vezes devido a estereotipias, prolongando o tempo de alimentação. Em crianças com desenvolvimento típico esses comportamentos disruptivos durante as refeições ocorrem com menor frequência24 e diminuem na medida em que elas crescem, diferentemente do que se observa nas crianças com TEA5. Esses comportamentos, aliados à própria recusa alimentar, levaram mais da metade das famílias a relatar dificuldades sociais, o que contribui para o aumento do estresse e da sobrecarga familiar4,5,10,18,26. Distúrbios alimentares na primeira infância contribuem para o aumento dos problemas de saúde mental dos cuidadores, como depressão, ansiedade e insônia, principalmente nas mães17.
Em decorrência dos distúrbios de linguagem apresentados pelas crianças com TEA, as famílias não conseguem compreender claramente suas necessidades alimentares, como preferências, sinais de fome e de saciedade. Assim, na tentativa de fazer com que a criança se alimente, muitas mães e pais acabam reforçando o DAP, por exemplo, ao retirar o prato da criança quando ela se recusa a comer ou mesmo ao preparar outros alimentos para substituir aqueles recusados27. A falta de interesse pelos alimentos apresentada pelas crianças com TEA, e ações das famílias como preparar refeições especiais diante da recusa alimentar, se correlacionaram mutuamente28, o que reforça a necessidade de participação dos pais em qualquer programa de intervenção8,16.
A ocorrência de dificuldades sensoriais foi bastante elevada, assim como observado em outro estudo8, principalmente em relação aos estímulos auditivos, táteis e olfativos. O processamento sensorial está diretamente relacionado a todo o desenvolvimento das habilidades necessárias para a alimentação. Distúrbios nesse sistema podem afetar profundamente os comportamentos alimentares8.
A associação entre a menor variedade de alimentos aceitos e as dificuldades sensoriais relacionadas ao olfato também foi observada em outro estudo27. A recusa alimentar pode estar associada a alterações no processamento sensorial olfatório, uma vez que o odor constitui um importante modulador da aceitação alimentar. Evidências indicam que crianças com DAP e TEA apresentam maior reatividade a estímulos sensoriais, incluindo odores, o que pode desencadear respostas de evitação antes mesmo do contato direto com o alimento. A hipersensibilidade olfatória contribui para a percepção de odores como aversivos, especialmente em alimentos com maior complexidade ou intensidade aromática, favorecendo padrões de seletividade alimentar8,27. Esse processo pode ser reforçado por mecanismos de aprendizagem aversiva, consolidando a recusa alimentar ao longo do tempo.
Como os pacientes do presente estudo foram encaminhados ao serviço em decorrência de queixas relacionadas à linguagem, os dados obtidos permitiram identificar, de forma preliminar, aspectos relacionados aos sinais sugestivos de DAP e a necessidade de atendimento multiprofissional, com encaminhamentos aos serviços de nutrição e de terapia ocupacional, bem como a incorporação do enfoque alimentar à própria terapia fonoaudiológica.
Novos estudos sobre esse tema são relevantes, considerando o impacto negativo do DAP sobre a saúde e o desenvolvimento de crianças e adolescentes, além do sofrimento emocional imposto às famílias25.
Do ponto de vista metodológico, reconhece-se que o delineamento transversal utilizado, a natureza dos dados analisados, bem como a falta de ferramentas validadas, podem relativizar a precisão na determinação da gravidade do Distúrbio Alimentar Pediátrico, além de limitar a generalização dos achados, uma vez que o nível de suporte do autismo correlaciona-se diretamente com a severidade das disfunções sensoriais e comportamentais na alimentação.
Para superar as limitações e avançar para além dos resultados iniciais deste estudo, pesquisas futuras deverão contemplar uma abordagem multiprofissional para a caracterização diagnóstica do DAP, utilizar instrumentos padronizados de avaliação, incluir a avaliação miofuncional orofacial, tanto dos aspectos estruturais quanto das funções alimentares, e considerar, na análise dos dados, o nível de suporte do TEA e outras informações relacionadas à saúde geral dos participantes, extraídas dos prontuários médicos. Assim, será possível obter uma caracterização diagnóstica mais robusta e uma interpretação mais aprofundada dos resultados, o que não foi possível neste estudo preliminar devido às limitações relacionadas ao tempo e aos recursos diagnósticos disponíveis na dinâmica do serviço à época da coleta dos dados.
Por fim, além da identificação precoce do DAP em crianças com TEA, são indicados o monitoramento constante26,29 e a atuação junto às famílias8. Por outro lado, os sinais de DAP podem servir de alerta aos pais para buscarem ajuda profissional independentemente da presença ou não do diagnóstico de TEA5.
CONCLUSÃO
A ocorrência de sinais sugestivos de DAP encontrada nesta população de crianças e adolescentes com TEA foi elevada e presente em todas as idades. Grãos, vegetais e alimentos pastosos foram os itens alimentares mais recusados, enquanto proteínas e alimentos ultraprocessados foram os mais aceitos. A temperatura e a cor dos alimentos não interferiram nos padrões de aceitação ou recusa alimentar.
Cerca de metade da amostra apresentou dificuldades sociais decorrentes de comportamentos disruptivos durante as refeições, além de problemas nutricionais e/ou de saúde potencialmente relacionados ao DAP.
As dificuldades sensoriais relatadas concentraram-se principalmente nos campos da audição, do tato e do olfato. Além disso, as dificuldades olfativas estiveram associadas à menor variedade de alimentos aceitos.
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