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Protocolos de acupuntura para o tratamento da disfunção temporomandibular* * Recebido do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

Na grande maioria dos casos, o tratamento das disfunções temporomandibulares deve ser um processo não invasivo, interdisciplinar e integrativo. Dentro da medicina tradicional chinesa, a acupuntura é uma ótima ferramenta que visa a terapia e cura dessas doenças. O objetivo deste estudo foi conduzir uma revisão crítica da literatura para verificar a eficácia da acupuntura tradicional chinesa no tratamento da disfunção temporomandibular do tipo muscular, bem como identificar os principais acupontos.

CONTEÚDO:

Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados Pubmed, LILACS, Scielo e Cochrane para identificar artigos científicos relevantes para o estudo. Os artigos foram selecionados no período de janeiro de 2000 a maio de 2013. Encontrou-se um total de 125 artigos, sendo que 21 foram incluídos. O tratamento de acupuntura isolado ou como terapia complementar, ou ainda comparado com outras técnicas, se mostrou superior e eficiente na melhora da dor e da função de pacientes com disfunção temporomandibular, e os pontos de acupuntura mais citados foram IG4, E6, E7 e F3.

CONCLUSÃO:

Este estudo demonstrou que a acupuntura é uma técnica recomendada pela literatura nacional e internacional para o tratamento de disfunções temporomandibulares de origem muscular, promovendo alivio e/ou redução total da intensidade dolorosa, melhora nos movimentos mandibulares e na função oral e diminuição da hiperatividade muscular dos músculos da mastigação.

Analgesia por acupuntura; Dor facial; Pontos de acupuntura; Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular; Transtornos da articulação temporomandibular


BACKGROUND AND OBJECTIVES:

For most cases, temporomandibular disorders should be treated by a non-invasive, interdisciplinary and integrative process. In traditional Chinese medicine, acupuncture is an excellent tool aiming at treating and healing this disease. This study was a critical literature review to observe the efficacy of traditional Chinese acupuncture to treat muscular temporomandibular disorders and to identify primary acupoints.

CONTENTS:

Pubmed, LILACS, Scielo and Cochrane databases were queried to identify scientific articles relevant for the study. Articles were selected from January 2000 to May 2013. A total of 125 articles were found and 21 were included. Acupuncture treatment alone or as additional therapy, or even compared to other techniques, was superior and effective to improve pain and function of patients with temporomandibular disorders and most commonly used acupoints were IG4, E6, E7 and F3.

CONCLUSION:

This study has shown that acupuncture is a technique recommended by national and international literature to treat muscular temporomandibular disorders, promoting pain relief and/or total intensity, improvement of joint movements and oral function and decrease of masticatory muscles hyperactivity.

Acupuncture analgesia; Acupuncture points; Facial pain; Temporomandibular disorder syndrome; Temporomandibular joint disorder


INTRODUÇÃO

A dor orofacial é a dor associada aos tecidos moles e mineralizados da cabeça, face e pescoço, e pode ser definida como disfunção e dor afetando a transmissão sensorial e motora no sistema nervoso trigeminal1De Leeuw R. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. American Academy of Orofacial Pain. 4th ed. Chicago: Quintessence; 2008.. Dentre as dores que afetam essa região, destacam-se as disfunções temporomandibulares (DTM) que representam um termo coletivo relacionado a um grupo de problemas musculoesqueléticos e articulares que afetam a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas1De Leeuw R. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. American Academy of Orofacial Pain. 4th ed. Chicago: Quintessence; 2008.,2Okeson JP. Bell's orofacial pains. 6th ed. Chicago: Quintessence; 2005.. A DTM pode se apresentar como dor facial, sensação de enrijecimento, sons articulares (clique), desvio da linha média da mandíbula e movimentos restritos e dor durante a função3Rocha AP. Dor: aspectos atuais da sensibilização periférica e central. Rev Bras Anestesiol. 2007;57(1):94-105.. Entre essas disfunções, destaca-se a dor miofascial, que tem sido documentada como a disfunção mais prevalente nessa região1De Leeuw R. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. American Academy of Orofacial Pain. 4th ed. Chicago: Quintessence; 2008.,2Okeson JP. Bell's orofacial pains. 6th ed. Chicago: Quintessence; 2005., podendo afetar a rotina dos indivíduos em maior ou menor grau4Mcneill C. Temporomandibular disorders: guidelines for classification, assessment and management. 2nd ed. Chicago: Quintessence; 1993.

Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112(4):453-62.
-6Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.. As intervenções atuais para o manuseio das DTM envolvem terapias com placas miorrelaxantes, fármacos, fisioterapia, orientações e educação para o autocuidado e cirurgias7Conti PC, de Alencar EN, da Mota Correa AS, Lauris JR, Porporatti AL, Costa YM. Behavioural changes and occlusal splints are effective in the management of masticatory myofascial pain: a short-term evaluation. J Oral Rehabil. 2012;39(10):754-60.,8Conti PC, Ferreira PM, Pegoraro LF, Conti JV, Salvador MC. A cross-sectional study of prevalence and etiology of signs and symptoms of temporomandibular disorders in high school and university students. J Orofac Pain. 1996;10(3):254-62.. As terapias não invasivas ou mesmo não cirúrgicas são as mais utilizadas e prescritas e segundo a literatura essas terapias provêm bastante sucesso até o momento9Jung A, Shin BC, Lee MS, Sim H, Ernst E. Acupuncture for treating temporomandibular joint disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized, sham-controlled trials. J Dent. 2011;39(5):341-50.. Pesquisas vêm mostrando que 74% dos pacientes com DTM procuram terapias conservadoras mais alternativas e complementares, buscando terapias manuais, massoterapia, e acupuntura principalmente1010 DeBar LL, Vuckovic N, Schneider J, Ritenbaugh C. Use of complementary and alternative medicine for temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2003;17(3):224-36.,1111 Lin JG, Chen WL. Acupuncture analgesia: a review of its mechanisms of actions. Am J Chin Med. 2008;36(4):635-45.. A acupuntura tem sua indicação e eficácia no tratamento da DTM, baseado nos mecanismos de redução da dor, propriedades anti-inflamatórias e com efeitos neuro-hormonais endócrinos9Jung A, Shin BC, Lee MS, Sim H, Ernst E. Acupuncture for treating temporomandibular joint disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized, sham-controlled trials. J Dent. 2011;39(5):341-50.,1111 Lin JG, Chen WL. Acupuncture analgesia: a review of its mechanisms of actions. Am J Chin Med. 2008;36(4):635-45..

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é uma medicina energética, ou seja, toma como base a existência de uma estrutura energética para além do corpo físico, e afirma que em nosso corpo a energia circula por canais ou meridianos que, ao serem puncionados, reorganizam a circulação energética de todo o corpo. A doença, por sua vez, é sempre uma desorganização da energia funcional que controla e dinamiza os órgãos. A concepção filosófica chinesa a respeito do universo está apoiada em três pilares básicos: a teoria do Yang/Yin, dos cinco movimentos e dos Zang Fu (órgãos e vísceras)1212 Autoroche B, Navailh P. O Diagnóstico na Medicina Chinesa. São Paulo, Brasil: Andrei Editora; 1986.,1313 Maciocia G. Os Fundamentos da Medicina Chinesa. São Paulo: Rocca; 1996..

A acupuntura visa a terapia e cura das doenças pela aplicação de estímulos por meio da pele, com a inserção de agulhas em pontos específicos chamados acupontos1414 Jaggar D. History and basic introduction to veterinary acupuncture. Probl Vet Med.1992;4(1):1-11.,1515. Lundeberg T. Peripheral effects of sensory nerve stimulation (acupuncture) in inflammation and ischemia. Scand J Rehabil Med Suppl. 1993;29:61-86.. Trata-se também de uma terapia reflexa, em que o estímulo de uma área age sobre outra(s). Para esse fim, utiliza principalmente o estímulo nociceptivo1414 Jaggar D. History and basic introduction to veterinary acupuncture. Probl Vet Med.1992;4(1):1-11.,1515. Lundeberg T. Peripheral effects of sensory nerve stimulation (acupuncture) in inflammation and ischemia. Scand J Rehabil Med Suppl. 1993;29:61-86..

O objetivo deste estudo foi conduzir uma revisão crítica da literatura, em língua portuguesa e inglesa, para verificar a eficácia da acupuntura tradicional chinesa no tratamento da DTM do tipo muscular, bem como identificar os principais acupontos que irão ajudar a nortear a conduta clínica dos profissionais acupunturistas.

CONTEÚDO

Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PubMed, LILACS, Scielo e Cochrane (incluindo o Cochrane Central) para identificar artigos científicos relevantes para o estudo. Os artigos foram selecionados no período de janeiro de 2000 à maio de 2013, utilizando as seguintes palavras chaves (DeCS (Descritores em Ciência da Saúde): Disfunção Temporomandibular E Acupuntura OU Acupuntura Chinesa OU Técnicas de Acupuntura, nos idiomas inglês e português.

Após a realização da pesquisa, uma triagem prévia dos artigos foi feita, baseada no título e resumo do artigo, excluindo possíveis publicações não relacionadas ao tema. Após, foram aplicados critérios para a definitiva seleção dos artigos. Na tabela 1 encontram-se os resultados da busca realizada.

Tabela 1
Resultado da busca realizada em diferentes bancos de dados bibliográficos

Critérios para seleção dos estudos

Foram incluídos estudos randomizados controlados, estudos clínicos de corte, estudos clínicos, estudos caso-controle, estudos transversais e relatos de séries de caso, que constassem em sua metodologia aplicação de técnicas diversas de acupuntura, os tipos de pontos e meridianos utilizados. Relatos de caso, revisões sistemáticas da literatura e revisões da literatura foram excluídos.

Os critérios de inclusão foram restritos a estudos cujos participantes fossem:

  • Humanos de ambos os gêneros, com idade entre 18 e 80 anos;

  • Indivíduos com diagnóstico de DTM do tipo muscular, se adequando aos critérios seguintes:

Critérios para DTM muscular1De Leeuw R. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. American Academy of Orofacial Pain. 4th ed. Chicago: Quintessence; 2008.,6Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.

Presença de dor miofascial em músculos da mastigação masseter e/ou temporal:

  • Dor na mandíbula, têmpora ou região da orelha no último mês;

  • Dor modificada com a movimentação, função ou parafunção;

  • Relato de dor familiar à palpação do masseter ou temporal;

  • Indivíduos com ou sem limitação de abertura da boca;

  • Indivíduos com dores musculares causadas por doenças sistêmicas, pacientes com dor dental, indivíduos com transtornos psicológicos previamente diagnosticados e indivíduos com história recente de trauma no rosto e pescoço foram excluídos.

Os dados de interesse constaram de estudos onde protocolos de acupuntura foram aplicados em pacientes com DTM do tipo muscular e cujos resultados constassem no trabalho.

Coleta de dados

Um revisor selecionou artigos a partir de dados contidos em seu resumo e nos casos em que o resumo não estivesse disponível, por meio das informações contidas no título. Os dados relevantes para essa etapa da seleção eram o tipo de estudo e o perfil da amostra. Os artigos selecionados deveriam, ainda em sua publicação completa, obedecer a todos os critérios de seleção.

Análise crítica dos artigos

O próximo passo foi avaliar os artigos selecionados para determinar sua validade interna e externa. Caso houvesse inadequada informação nos artigos não permitindo avaliação dos critérios, o autor do estudo seria contatado por e-mail, para esclarecimento sobre o desenho e características do estudo.

No levantamento de dados bibliográficos foram encontrados 125 artigos científicos em potencial. Após análise do resumo, 21 artigos foram selecionados para serem avaliados na íntegra.

Cento e quatro artigos foram excluídos da pesquisa por não preencherem os critérios de inclusão. Dentre eles 25 artigos foram datados como antes do ano de 2000, cinco foram excluídos por ser um relato de caso clínico único, oito revisões sistemáticas ou revisões da literatura, três estudos pilotos sem resultados significativos, dois artigos sem resultados importantes e somente observações clínicas e cinco artigos por não estarem na língua padrão definida (dois em espanhol, um em alemão e dois em chinês). Um total de 54 artigos foi excluído por não se encaixarem no tema proposto por esta revisão.

Os 21 artigos selecionados para esta revisão podem ser encontradas na tabela 2. Grande parte dos artigos encontra-se na língua inglesa, sendo obtidos somente dois artigos na língua portuguesa.

Tabela 2
Informações resumidas dos artigos sobre os tratamentos, número de sessões e número de pacientes avaliados

Nas tabelas 2 e 3, são observadas as características principais dos trabalhos incluídos, como a doença estudada, o tratamento principal (o recomendado e de escolha para o caso), o tratamento adicional, o número de pacientes avaliados e tratados no estudo, o número de sessões de acupuntura realizadas, assim como a lista de todos os principais pontos de acupuntura utilizados nos artigos e os resultados encontrados com determinada técnica ou comparação entre técnicas.

Tabela 3
Informações resumidas dos artigos sobre os pontos de acupuntura utilizados e os resultados obtidos

Em relação aos meridianos, os mais descritos e aplicados foram o estômago, com 26 casos, seguido pelo intestino grosso com 15 casos e vesícula biliar com 12 casos. As figuras 1 e 2 descrevem todos os pontos citados nos 21 artigos incluídos.

Figura 1
Pontos de acupuntura mais utilizados nos artigos
Figura 2
Meridianos de acupuntura mais utilizados nos artigos

DISCUSSÃO

Este estudo proporcionou dados de que a acupuntura é uma técnica da MTC indicada e recomendada pela literatura nacional e internacional para o tratamento de DTM. Nos 21 artigos utilizados e descritos nesta revisão, em sua grande maioria, o tratamento de acupuntura isolado ou como terapia complementar ou ainda comparado com outras técnicas, se mostrou superior e eficiente na melhora da dor e da função de pacientes com DTM do tipo muscular.

A acupuntura impacta diretamente o estresse mental, diminuição da ansiedade e qualidade do sono. A abordagem holística em acupuntura permite lidar com outras comorbidades, bem como com os problemas integrativos, como dores de cabeça e no corpo, com o objetivo de alcançar um equilíbrio físico e mental2727 Shen YF, Younger J, Goddard G, Mackey S. Randomized clinical trial of acupuncture for miofascial pain of the jaw muscles. J Orofac Pain. 2009;23(4):353-9..

Estudos vêm mostrando que o uso de acupuntura para o tratamento de dores musculoesqueléticas é promissor. Em estudo com 92 pacientes, 69% deles tiveram uma boa ou excelente resposta ao tratamento e com pelo menos 30% de redução da dor3636 Kam E, Eslick G, Campbell I. An audit of the effectiveness of acupuncture on musculoskeletal pain in primary health care. Acupunct Med. 2002;20(1):35-8..

Neste estudo, em todos os artigos pode-se notar uma grande predileção pelo ponto IG4 como um ponto distante de ação energética muito forte. O IG4 tem excelente função como agente anti-inflamatório e analgésico potente1313 Maciocia G. Os Fundamentos da Medicina Chinesa. São Paulo: Rocca; 1996.,3636 Kam E, Eslick G, Campbell I. An audit of the effectiveness of acupuncture on musculoskeletal pain in primary health care. Acupunct Med. 2002;20(1):35-8.. Mesmo assim, muitos pontos e meridianos tiveram maior indicação e utilização. Em 17% de todos os casos o ponto IG4 foi utilizado como ponto de escolha para o tratamento de DTM muscular, seguido por 11% em relação aos pontos E6 e E7, e em 6% o ponto F3. Ainda, em 4% dos casos os pontos ID19 e TA17 foram indicados.

É interessante notar também que alguns pontos extras foram utilizados com maior frequência, indicando que sua prescrição deve ser sempre recomendada. Os pontos Taiyang e Yintang são pontos extras de fácil acesso e apresentam grande melhora no relato dos sintomas dolorosos de pacientes com DTM2727 Shen YF, Younger J, Goddard G, Mackey S. Randomized clinical trial of acupuncture for miofascial pain of the jaw muscles. J Orofac Pain. 2009;23(4):353-9..

Atualmente, seguindo a visão ocidental, os canais ou meridianos por onde circula toda a energia do nosso corpo são considerados áreas integrativas ou funcionais, onde há a participação de vários sistemas locais e sistêmicos, como o sistema nervoso, circulatório, linfático, endócrino, imunológico, entre outros1717 Ritenbaugh C, Hammerschlag R, Dworkin SF, Aickin MG, Mist SD, Elder CR, et al. Comparative effectiveness of traditional chinese medicine and psychosocial care in the treatment of temporomandibular disorders-associated chronic facial pain. J Pain. 2012;13(11):1075-89.,2626 Rancan SV, Bataglion C, Bataglion SA, Bechara OM, Semprini M, Siéssere S, et al. Acupuncture and temporomandibular disorders: a 3-month follow-up EMG study. J Alter Complement Med. 2009;15(12):1307-10.,3636 Kam E, Eslick G, Campbell I. An audit of the effectiveness of acupuncture on musculoskeletal pain in primary health care. Acupunct Med. 2002;20(1):35-8..

Os mecanismos de ação da acupuntura podem ser explicados por meio de três princípios. O primeiro deles se baseia no efeito placebo da técnica, o que de certa forma é controverso, devido à acupuntura ser utilizada de forma eficaz também em seres não sugestionáveis como animais e plantas3737 Kirsch I, Kong J, Sadler P, Spaeth R, Cook A, Kaptchuk T, et al. Expectancy and conditioning in placebo analgesia: separate or connected processes? Psychol Conscious. 2014;1(1):51-9.. O segundo princípio se baseia na teoria do portão de controle de Mendell3838 Mendell LM. Constructing and deconstructing the gate theory of pain. Pain. 2014;155(2):210-6. e o terceiro preceito envolve a liberação descendente pelo sistema nervoso central de hormônios e de substâncias neuroquímicas como corticoides, endorfina, serotonina e outros analgésicos naturais3939 Zhan DW, Sun JH, Luo KT, Xu LZ, Zhou JL, Pei LX, et al. [Effects and efficacy observation of acupuncture on serum 5-HT in patients with diarrhea-predominant irritable bowels syndrome]. Zhonffuo Zhen Jiu. 2014;34(2):135-8. Chinese..

A grande problemática nas pesquisas científicas atuais que utilizam a acupuntura como tratamento fundamenta-se principalmente na teoria ocidental de se criar protocolos terapêuticos para cada caso. Por exemplo, para tratar pacientes com DTM muscular deve-se usar pontos determinados de acupuntura. Entretanto, a acupuntura é uma técnica da MTC que apresenta um diagnóstico energético e individualiza o tratamento para cada paciente, inter-relacionando as consequências para o meio, os fatores emocionais, psicossociais e biológicos.

Nos artigos científicos, além de criarem protocolos terapêuticos, o diagnóstico realizado é sempre ocidental e o tratamento é o mesmo protocolo de acupontos para toda a amostra. Então, ao se analisar os artigos que utilizam acupuntura como terapia, deve-se observar que a acupuntura é uma técnica oriental que busca individualizar o tratamento do paciente e busca sempre uma visão mais holística. Obviamente, cada artigo científico necessita padronizar sua metodologia, e a individualização do tratamento muitas vezes é impraticável.

CONCLUSÃO

O tratamento da DTM muscular, por meio da acupuntura, promove alivio e/ou redução total da intensidade dolorosa, melhora nos movimentos mandibulares e diminuição da hiperatividade muscular dos músculos da mastigação. O profissional acupunturista pode ter em mente que alguns pontos se mostraram eficazes no tratamento das DTM musculares como os acupontos de estômago, intestino grosso e vesícula biliar.

Pacientes com DTM podem, na maioria dos casos, recorrer à acupuntura como tratamento alternativo, complementar ou até mesmo principal para a redução da sintomatologia dolorosa e melhora da função oral.

  • *
    Recebido do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Mar 2015

Histórico

  • Recebido
    04 Out 2014
  • Aceito
    11 Dez 2014
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