Atención primaria en España y Cataluña: una perspectiva desde la enfermería

Atenção primária na Espanha e Catalunha: uma perspectiva da enfermagem

Resúmenes

Muitos anos após a Reforma da Atenção Primária na Espanha, analisa-se os resultados alcançados nesse nível assistencial, assim como os aspectos e as expectativas ainda pendentes, tanto para a disciplina médica como para a Enfermagem. Analisa-se também os planos de inovação recentemente implementados em diferentes comunidades autônomas espanholas, com destaque especialmente no que está se desenvolvendo na Catalunha. Além disso, aborda-se o atual desenvolvimento acadêmico da Enfermagem espanhola, o desenvolvimento das diferentes especialidades de Enfermagem e aspectos relativos à prescrição de Enfermagem, a triagem e a assistência de Enfermagem às patologias agudas na Atenção Primária.

Cuidados de enfermagem; Atenção Primária à Saúde; Educação em enfermagem

ARTIGO ORIGINAL

Atención primaria en España y Cataluña: una perspectiva desde la enfermería^*

Primary health care in Spain and Catalonia: a nursing model perspective

Carmen Caja López

Enfermera y Licenciada en Filosofía y Letras. Professora Titular do Departament de Salut de la Generalitt de Catalunya de la Escuela de Enfermería de la Universidade de Barcelona. Barcelona, Espanha. [e-mail]

^{Correspondência}

RESUMEN

Muchos años después de la Reforma de la Atención Primaria en España, se analizan los logros alcanzados en este nivel asistencial, así como los aspectos y expectativas aún pendientes, tanto para la disciplina médica como para la enfermería. También se analizan los planes de innovación recientemente puestos en marcha en diferentes comunidades autónomas españolas, especialmente el que se está desarrollando en Cataluña. Se aborda además en este texto, el actual desarrollo académico de la enfermería española, el desarrollo de las diferentes especialidades de enfermería y aspectos relativos a la prescripción de enfermería, el triaje y la atención de enfermería a la patología aguda, en Atención Primaria.

Descriptores: Atención de enfermería; Atención Primaria de Salud; Educación en enfermería

ABSTRACT

Many years have passed since the Health Care Reform in Spain, nevertheless there are still questions about the achievements in this health care level, as well as the aspects and expectations that are still pending for the medical discipline as well as for nursing. The present article analyzes whether the innovation plans recently put into action in different communities, particularly that taking place in Catalonia. Furthermore, it also addressed the current academic development in nursing in Spain, the development of the different nursing areas and aspects related to nursing prescription, screening and care to acute pathologies in Primary Health Care.

Descriptors: Nursing care; Primary Health Care; Education, nursing

Los estudios de Enfermería en España se transformaron en estudios de rango universitario en el año 1977⁽¹⁾. Los anteriores estudios, no universitarios, dan paso a la nueva titulación de Diplomado Universitario en Enfermería.

Es una época en que la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebra la Primera Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma-Ata, Kazajistán, en 1978. La conferencia definió y reconoció internacionalmente el concepto de atención primaria de salud como una estrategia para alcanzar la meta de Salud para Todos para el año 2000. En esta reunión se declara e identifica la atención primaria de salud como

la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria⁽²⁾.

La enfermería, en aquellos mementos, debía implementar el diseño de los nuevos planes de estudio, fue de las primeras disciplinas en España en incluir las recomendaciones de Alma-Ata en los contenidos formativos de los diplomados universitarios de enfermería.

Por otra parte, también en el año 1978, España vota la nueva Constitución, instrumento vertebrador de la reciente democracia, que da lugar, unos años más tarde, en 1981, a la transferencias de competencias a las nuevas Comunidades Autónomas (CCAA). En toda Europa, los diferentes países inician reformas de sus sistemas sanitarios para adecuarse a las recomendaciones de Alma-Ata. Así en España se inicia la Reforma de la Atención Primaria de Salud (RAPS) en 1984⁽³⁾.

Otro hecho político de gran trascendencia en España es la promulgación de la ley General de Sanidad (1986) que organiza el Sistema Nacional de Salud y los diferentes sistemas de las CCAA, que progresivamente asumen las competencias en salud, de acuerdo a las tendencias modernas^(4).

Con el paso de los años, la RAPS tuvo un desarrollo heterogéneo en las diferentes CCAA, debido en gran parte al diferente apoyo político, económico y profesional prestado. El cambio que implicaba la RAPS chocó con concepciones, actitudes e intereses de distintos grupos profesionales y condicionó la implantación del cambio⁽⁵⁾.

En España, la reforma de la atención primaria significó una serie de cambios para el sistema, identificados en lo Cuadro 1, que supusieron unos avances incuestionables. Para las enfermeras, la reforma de la atención primaria se visualizó como una gran oportunidad que permitía el desarrollo de nuevas perspectivas profesionales (Cuadro 2) y poner en prácticas las nuevas directrices de los planes de estudio de los Diplomados en Enfermería.

Los nuevos planes de estudio incluían, como principales novedades, la introducción de la materia Enfermería Comunitaria, que recogía las nuevas tendencias implementadas por la RAPS, así como materias básicas como bioestadística, epidemiología, demografía y ecología humana, instrumentos imprescindibles para un desarrollo científico de la profesión. Esta materia, obligatoria para todos los Diplomados en Enfermería, se complementaba con la realización de prácticas en la comunidad y en los nuevos centros de atención primaria. Así mismo se incluyó, entre otras, la materia de Enfermería Geriátrica para dar respuesta a una población que envejecía y envejece de manera progresiva.

A los 20 años de la Declaración de Alma-Ata, algunos grupos de profesionales⁽⁶⁾ realizan análisis críticos sobre el desarrollo de los proyectos planteados. Las conclusiones a las que llegan son prácticamente las mismas a las que años después ponen de manifiesto otros investigadores⁽⁷⁾. Según estos análisis, la opinión actual del colectivo médico sobre el funcionamiento de la Atención Primaria puede resumirse en:

• falta de dirección clínica de los equipos.

• escasa orientación comunitaria, ya que la atención sanitaria individual colapsa las consultas.

• excesiva atención a los pacientes con patologías crónicas.

• financiación insuficiente y muy desequilibrada con las cantidades dedicadas a la atención hospitalaria.

• heterogeneidad en el presupuesto de las distintas CCAA, así como en la cartera de servicios.

• escasa coordinación con la atención especializada, lo que en ocasiones tiene como consecuencia una duplicidad en algunas exploraciones, con las evidentes consecuencias para el sistema y para el usuario.

• falta de coordinación y de comunicación con los servicios sociales lo que produce, en muchos casos, una sanitarización de problemas, casi exclusivamente sociales.

• poca definición del trabajo enfermero, limitado casi exclusivamente a la atención a la población con problemas crónicos de salud y la falta de interés por asumir otros roles dentro del equipo.

Algunos de estos aspectos son objetivos, como es el hecho de la desigual distribución del gasto sanitario público, tanto en España como en Cataluña^(8-9), así como la heterogeneidad en la distribución del gasto sanitario por CCAA y los diferentes países de la OCDE^(10-11) (Figuras 1 y ⁴).

Algunos de los otros aspectos incluyen términos de apreciación subjetiva de los autores y entrevistados en los diferentes autores, que deben ser contrastados con las manifestaciones del colectivo enfermero.

En este sentido, recogiendo el resultado de diversos estudios^(12-14) las enfermeras opinan que la actual cartera de servicios:

• recoge una parte limitada de las posibles actividades enfermeras;

• tiene un predominio de los aspectos biológicos sobre los psico-sociales;

• fomenta en los usuarios actitudes pasivas y dependientes;

• no promueve ni está orientada a la participación comunitaria;

• presenta una indefinición de las áreas de responsabilidad específica de los diferentes profesionales del equipo de atención primaria;

• existe rigidez en la oferta de servicios y en su adaptación a las necesidades de la población de referencia y

• existe una falta de evidencia científica sobre las normas técnicas y muchos otros aspectos del trabajo enfermero.

Estos mismos autores señalan que la cartera debería:

• estar basada en las necesidades de la población y sus expectativas;

• ser definida por los profesionales enfermeros en coordinación con otros profesionales de los centros de salud, hospitales y servicios sociales;

• incorporar la mirada enfermera a los servicios que la integran, fomentando el desarrollo autónomo a través del cuerpo de conocimientos propio;

• considerar las opiniones, sugerencias y recomendaciones de la población, haciendo realidad el principio de participación ciudadana;

• garantizar la accesibilidad, equidad y viabilidad, además de la efectividad y eficiencia del sistema sanitario y

• disponer de un sistema informático adecuado, para el registro y evaluación de la calidad de los cuidados prestados, así como el valor añadido que los servicios enfermeros aportan al sistema sanitario.

En la actualidad, en España, las actividades enfermeras en Atención Primaria se desarrollan en:

• consultas de enfermería en el centro de salud. Estas consultas pueden ser programadas o bien por demanda directa e inmediata del usuario;

• atención domiciliaria: dirigida a las personas que no pueden desplazarse al centro de salud, ya sea por un problema físico (inmovilidad, ausencia de ascensor etc.) o bien a pacientes en situación de final de vida o cualquier otro problema de salud de larga evolución, que impida el desplazamiento y

• atención familiar y comunitaria, aunque este tipo de actividad no está generalizada, ni tiene las mismas características en los diferentes centros y las diferentes CCAA.

En todos estos ámbitos de atención, las enfermeras desarrollan técnicas diagnósticas, terapéuticas, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia y docencia e investigación, autónomas o delegadas.

El sistema sanitario español, al igual que el de otros países, tiene gran interés en conocer la percepción que la población receptora de los servicios tiene de las prestaciones que recibe. Así se realiza anualmente una encuesta a nivel nacional, y en Cataluña⁽⁹⁾, el Barómetro Sanitario y otros informes^(15-16) y en Cataluña⁽⁹⁾. También anualmente se publican los resultados (Figuras 5 y 6).

En general se observa tanto a nivel nacional, como en Catalunya, un discreto aumento en la valoración del sistema, si bien cuando se especifica y se cuestiona qué aspectos son los más valorados, la respuesta, en Catalunya, hace referencia en primer lugar a la limpieza de los centros, seguido del trato de médicos y enfermeras y de la claridad de la información recibida⁽⁹⁾.

En España y en sus 17 comunidades autónomas, se dispone de un Sistema Nacional de Salud Español (SNS) que se configura como el conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administración del Estado y los Servicios de Salud de las CCAA que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos, cediendo a las CCAA algunas otras competencias. Así, pues, el Gobierno Central tiene^(16-18) sobre la legislación básica, que afecta a todos los españoles y la coordinación entre las diferentes CCAA, los grandes aspectos relativos a la financiación de la salud, la política farmacéutica, la política internacional, así como todo lo relativo a la formación de los profesionales especialistas.

Por otra parte, las CCAA son competentes en la legislación y financiamiento subsidiario, el despliegue de la salud pública en su territorio, la organización de su sistema sanitario, en los aspectos relativos a la acreditación y planificación, así como a la compra y provisión de servicios.

El Sistema de Salud Español^(17-18) se caracteriza por ser integrado, de cobertura universal, con financiación pública vía impuestos, y proporciona atención integral a las personas. Está organizado por niveles y descentralizado en las CCAA, dispone de una cartera de servicios determinada, incluye el copago de la prescripción farmacéutica no hospitalaria y cuenta con un sistema de evaluación.

En Catalunya las características del sistema de salud las configura la ley de ordenación del Sistema Sanitario Catalán⁽¹⁹⁾ que identifica como sus principios que:

• La sanidad es un servicio público, financiado públicamente.

• Presta asistencia sanitaria universal.

• Es un sistema sanitario integrado: poniendo énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

• Debe buscar la equidad y superación de las desigualdades territoriales y sociales en la prestación de los servicios sanitarios.

• Las prestaciones deber darse siguiendo los criterios de racionalización, eficacia, simplificación y eficiencia.

• De acuerdo con estos principios el Sistema Sanitario Catalán se articula con las siguientes características:

• Separación de la función de financiación y compra de servicios de la provisión.

• Diversificación de proveedores.

• Mercado mixto de competencia planificada y regulada.

• Diversidad de fórmulas de gestión.

• Descentralización de servicios.

• Desconcentración de la organización: en regiones y sectores sanitarios.

• Participación comunitaria: a través de los consejos de dirección, consejos de salud, y participación de órganos de gobierno de las instituciones sanitarias.

Catalunya, al igual que España y otros países europeos, tiene unas características poblacionales que plantean algunos retos de futuro:

• cambios demográficos: la población catalana tiene una esperanza de vida algo más baja que la española (81,6 frente a 82 años), con una tasa de mortalidad bruta, ligeramente inferior a la española (8,1/100.000 y 8,3/100.000 respectivamente), lo mismo que sucede en la mortalidad infantil (3,1/1000 nacidos vivos frente a 3.3 en el conjunto de España). Otro dato a tener en cuenta es el descenso de la natalidad, del 11,5 / 1.000 habitantes en Cataluña frente a 10, 7 en España

  ^(8-9)

• cambios culturales: el fenómeno migratorio ha tenido gran impacto en Cataluña y en España en los últimos 10 años

  ⁽²⁰⁾. Esta inmigración, que por una parte a contribuido a aumentar las tasas de natalidad y a rejuvenecer la pirámide poblacional, ha producido también algunos cambios culturales y sociológicos.

• cambios epidemiológicos: los avances tecnológicos han propiciado una mejora en la salud de los españoles, a la vez que han contribuido a un incremento de la supervivencia de personas con una o más patologías crónicas.

Estos cambios, entre otros, han tenido como consecuencia el envejecimiento poblacional, la existencia de grupos de población sobre envejecida, con altas proporciones de personas dependientes y especialmente, el aumento de los costes sanitarios, que se produce además en un momento de crisis económica mundial, lo que cuestiona la sostenibilidad del sistema.

Ante esta situación los diversos sistemas sanitarios, a nivel de comunidad autónoma y estatal están buscando posibles soluciones que permitan mejorar la situación sin disminuir la calidad de la atención. Porque, por otra parte, se ha constatado que el 75 % de los recursos sanitarios son consumidos por menos de 5% de la población, que son los identificados como pacientes frágiles complejos. Diferentes CCAA han impulsado planes y programas para la atención específica a este grupo poblacional⁽²¹⁾. El Sistema Sanitario catalán ha puesto en marcha un programa de prevención y atención a la cronicidad⁽²²⁾.

En el año 2008, 30 años después de Declaración de Alma-Ata, los diferentes países someten a un nuevo análisis los respectivos desarrollos de la atención primaria y se acuerda la necesidad de una actualización, para potenciar los logros conseguidos y tratar de conseguir los no alcanzados, a la vez que buscan dar respuesta a los nuevos escenarios planteados.

En Catalunya en 2008 se inicia el desarrollo del Plan de Innovación de Atención Primaria y Salud Comunitaria⁽²³⁾, que contempla los siguientes elementos clave:

• Promoción de un sistema sostenible, eficiente y orientado a la salud.

• Sistema orientado al ciudadano, a los profesionales y descentralizado en el territorio.

• Integra y coordina la asistencia sanitaria con la salud pública y nuevos elementos emergentes relacionados con la atención a la dependencia.

• Abierto, dinámico y flexible para dar respuesta a la evolución de la sociedad y al progreso científico y tecnológico.

• Orientación operativa y hacia la acción.

Para poder conseguirlo propone unos ejes estratégicos:

• Incorporación de la salud comunitaria a la práctica habitual.

• Gestión eficiente y efectiva de la demanda ajustada a necesidades y recursos.

• Adecuar la atención a domicilio a las nuevas necesidades y a una organización más integrada de los servicios de la atención hospitalaria y primaria.

• Análisis del sistema de financiación de la AP y SC dentro del sistema sanitario.

• Benchmarking de los diferentes modelos de gestión existentes en Catalunya.

• Potenciar el máximo el desarrollo de las competencias de los profesionales.

• Integración, en el marco de los gobiernos territoriales, de la Atención Primaria y Salud Comunitaria con la atención hospitalaria, salud mental y sociosanitaria.

• Promover la motivación e incentivación de los profesionales.

Este Plan de Innovación de la Atención Primaria y Salud Comunitaria cuenta con el soporte de las sociedades científicas y organizaciones profesionales y se encuentra actualmente en proceso de implementación.

Paralelamente a estos acontecimientos en España, el colectivo enfermero, fruto de la inclusión de nuestro país en el Espacio Europeo de Educación Superior (EEES)⁽²⁴⁾, la enfermería - que estaba catalogada como una disciplina universitaria de primer ciclo, esto es que no podía adquirir, dentro de la disciplina enfermera, la titulación de segundo ciclo o licenciatura ni el doctorado- en la actualidad, se ha homologado a las otras disciplinas universitarias y hoy puede adquirir los más altos títulos académicos. Pero, a pesar de estos logros, no se han definido aún las competencias que deberían diferenciar la práctica profesional de una enfermera con titulación básica o con títulos superiores.

Algo similar sucede con la especialidad en Enfermería Familiar y Comunitaria⁽²⁵⁾, que se ha iniciado en 2011, en régimen de residencia y a dedicación completa, durante dos años naturales, pero cuyas competencias no han sido todavía especificadas, en relación a la enfermería generalista.

Estos son algunos de los retos a los que se enfrenta la enfermería española, desde el punto de vista de la formación, pero existen además otros aspectos controvertidos: la puesta en marcha de la llamada prescripción enfermera⁽²⁶⁾, así como la atención enfermera a las patologías agudas en atención primaria^(27-28). La consideración de estos aspectos, divide a los propios profesionales enfermeros, algunos de los cuales los identifican como un avance en el reconocimiento de la capacidad y preparación de los actuales profesionales, mientras que otras voces los señalan como una desviación del trabajo enfermero que pasaría así a ser un profesional paramédico.

Estas controversias, a juicio de la autora, deben ser entendidas como una muestra de la vitalidad de una profesión en continua evolución para adaptarse a los rápidos y necesarios cambios de nuestra sociedad.

Recebido: 29/10/2011

Aprovado: 30/11/2011

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Correspondência:

Carmen Caja Lopez

Campus de Bellvitge - Feixa LLarga s/nº

08907 Hospitalet de Llobregat, Barcelona – Espanha

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Trabalho apresentado na Mesa Redonda "Desafios Contemporâneos da Saúde Coletiva", 2º Simpósio Internacional de Políticas e Práticas em Saúde Coletiva na Perspectiva da Enfermagem – SINPESC, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, 9-11 out. 2011.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  04 Mayo 2012
• Fecha del número
  Dic 2011

Histórico

• Acepto
  30 Nov 2011
• Recibido
  29 Oct 2011