reeusp
Revista da Escola de Enfermagem da USP
Rev. esc. enferm. USP
0080-6234
1980-220X
Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem
São Paulo, SP, Brazil
Para esta investigación tuve como punto de partida experiencias compartidas con portadores de diabetes mellitus. La fenomenología existencial de Martin Heidegger posibilitó la aprensión de los momentos vividos por esos seres. Fueron entrevistados en sus domicilios ocho personas que residían en Bandeirantes, ciudad del norte de Paraná, Brasil, que tuviesen alguna complicación podológica derivada de tal patología, en el período de febrero a agosto de 2007. El estudio tuvo como objetivo comprender sus vivencias al experimentar una complicación podológica en su existir-en-el-mundo. Para revelar el lenguaje de los sujetos, utilicé la siguiente pregunta orientadora: ¿Cómo es para usted vivir con una complicación podológica desarrollada como consecuencia de su diabetes mellitus? Del lenguaje de los sujetos surgió el tema El ser-ahí y el cuidado inauténtico. Los resultados obtenidos revelan la importancia del cuidado holístico al Ser que vivencia esta facticidad, pues muchas veces la subjetividad del cuidado resulta absorbida por la masificación de las reglas y normas institucionales.
ARTIGO ORIGINAL
O cuidado de enfermagem para com o ser portador de pé diabético: um enfoque fenomenológico*
El cuidado de enfermería para con el ser portador de pie diabético: un enfoque fenomenológico
Ricardo Castanho MoreiraI; Catarina Aparecida SalesII
IEnfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá. Docente da Universidade Estadual do Norte do Paraná, Campus Faculdades Luiz Meneghel. Bandeirantes, PR, Brasil. ricardo@ffalm.br
IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Mestrado em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá, PR. Membro do Núcleo de Estudos, Pesquisa, Assistência, Apoio à Família. Maringá, PR, Brasil. casales@uem.br
Correspondência
RESUMO
Esta pesquisa tem como ponto de partida experiências compartilhadas com portadores de diabetes mellitus. A fenomenologia existencial de Martin Heidegger possibilitou a apreensão dos momentos vividos por esses seres. Entrevistou-se, em seus domicílios, oito pessoas que residem em Bandeirantes, cidade situada no norte do Paraná, e que tiveram alguma complicação podológica decorrente da doença, no período de fevereiro a agosto de 2007. O estudo teve como objetivo compreender suas vivências ao experienciarem uma complicação podológica em seu existir-no-mundo. Para desvelar a linguagem dos sujeitos, empregou-se a seguinte questão norteadora: Como é, para você, viver com uma complicação podológica desenvolvida por consequência do seu diabetes mellitus? Da linguagem dos sujeitos emergiu o tema: O ser-aí e o cuidado inautêntico. Os resultados obtidos revelam a importância de oferecer um cuidado holístico ao Ser que vivencia esta facticidade, pois muitas vezes a subjetividade do cuidado fica absorvida pela massificação das regras e normas institucionais.
Descritores: Diabetes mellitus tipo 2. Pé diabético. Cuidados de enfermagem. Acontecimentos que mudam a vida.
RESUMEN
Para esta investigación tuve como punto de partida experiencias compartidas con portadores de diabetes mellitus. La fenomenología existencial de Martin Heidegger posibilitó la aprensión de los momentos vividos por esos seres. Fueron entrevistados en sus domicilios ocho personas que residían en Bandeirantes, ciudad del norte de Paraná, Brasil, que tuviesen alguna complicación podológica derivada de tal patología, en el período de febrero a agosto de 2007. El estudio tuvo como objetivo comprender sus vivencias al experimentar una complicación podológica en su existir-en-el-mundo. Para revelar el lenguaje de los sujetos, utilicé la siguiente pregunta orientadora: ¿Cómo es para usted vivir con una complicación podológica desarrollada como consecuencia de su diabetes mellitus? Del lenguaje de los sujetos surgió el tema El ser-ahí y el cuidado inauténtico. Los resultados obtenidos revelan la importancia del cuidado holístico al Ser que vivencia esta facticidad, pues muchas veces la subjetividad del cuidado resulta absorbida por la masificación de las reglas y normas institucionales.
Descriptores: Diabetes mellitus tipo 2. Pie diabético. Atención de enfermería. Acontecimientos que cambian la vida.
INTRODUÇÃO
O meu interesse em estudar o cotidiano de pacientes que vivenciam complicações podológicas decorrentes do diabetes mellitus, também denominadas de pé diabético, emergiu de encontros que eu tinha com eles desde a graduação em enfermagem, quando eu realizava os atendimentos para cadastrá-los no Plano de Reorganização à Atenção Básica à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus (HIPERDIA)(1). Neste contexto, apercebi-me de que o doente com diabetes mellitus muitas vezes enfrenta a doença mascarando seus sentimentos e suas vontades. Ainda sob a influência de uma formação que abordava pacientes diabéticos em sua dimensão técnico-biológica, com ênfase na dicotomia sujeito-objeto, minha concepção de cuidado era que deveria informá-los sobre os principais aspectos relacionados ao controle do bom nível glicêmico, como alimentação equilibrada, exercícios físicos, insulinoterapia e adesão à terapia medicamentosa. Inquietei-me ao perceber que o saber adquirido naquele período me levara a uma consulta programada a essas pessoas concebendo-as somente em seu corpo físico, ou seja, vislumbrando apenas a lesão em seu membro, sem procurar compreendê-las em sua existencialidade.
Minha vivência profissional como enfermeira assistencial e docente revelou que os pacientes valorizavam o tratamento medicamentoso e nele tão-somente buscavam o recurso terapêutico que fosse capaz de atender às suas necessidades, porém não o seguiam regularmente, e que esses pacientes não conseguiam evitar complicações decorrentes desses problemas. Durante a assistência de enfermagem, sempre os orientei a assumirem o autocuidado, para o controle e prevenção de complicações advindas do diabetes mellitus.
Com esta postura, juntamente com um grupo de alunos do curso de enfermagem de uma universidade estadual do Norte do Paraná, implementei um projeto de extensão com enfoque no cuidado de enfermagem na prevenção e tratamento de feridas. Esse trabalho de extensão proporcionou-me maior aproximação com as pessoas, pois eu realizava os atendimentos em seus domicílios, enfocando a prevenção e o tratamento de feridas em extremidades.
Com as visitas domiciliares aos pacientes atendidos e a aproximação com o contexto em que viviam, percebi que as orientações dadas em consultórios nem sempre eram suficientes para atender em plenitude às suas necessidades. Notei que muitos deles assumiam seus cuidados de maneira forçada, mais para mostrar aos profissionais que estavam se cuidando conforme haviam sido orientados, mas sem compreender e assumir a importância de conviver bem com a doença.
Penso que quando se atende uma pessoa com diabetes mellitus se dá importância apenas à doença, fazendo-lhe perguntas que permitam conhecer se seus rins estão funcionando bem, se seus olhos estão com a acuidade preservada, se seus vasos estão sem redução do lúmen, se seus pés estão sem lesões predisponentes a evoluir para a amputação, porém não é considerado que se está diante de uma pessoa que se relaciona com o mundo e nele está inserida em distintos contextos sociais, culturais, educacionais e econômicos. Desconsidera-se, também, a temporalidade em que esse ser viveu no mundo com seus pés sadios.
Ao ler a espantosa descrição de Heidegger acerca da obra de Van Gogh Tamancos da camponesa, atentei para esta questão:
No rude e sólido peso do sapato está firmada a lenta e obstinada pegada por meio dos campos, a lonjura dos caminhos sempre semelhantes, sob o vento frio. A pele é marcada pela terra fértil e úmida. Sob as solas estende-se a solidão do caminho do campo que se perde no crepúsculo. Por meio dos sapatos perpassa o apelo silencioso da terra, o seu dom tácito do grão maturescente a sua secreta recusa no árido pousio do campo invernal. Por meio deste produto perpassa a muda inquietude pela segurança do pão, a alegria silenciosa de sobreviver de novo à necessidade, à angústia do nascimento iminente, o estremecimento frente à morte que ameaça(2).
Por meio desta interpretação comecei a vislumbrar o ser humano além da ferida no pé, do risco de amputação, da necrose formada ao longo do tempo. Nesse momento, visualizei o Ser vivenciando sua facticidade de estar-lançado-no-mundo com pé diabético. Compreendi também que sob as solas estende-se a solidão do caminho do campo que se perde no crepúsculo da amputação.
Esta reflexão foi marcante para eu buscar uma nova postura em relação ao cuidado de enfermagem, que me possibilitasse compreender como o diabético convive com esta doença. Acredito que essa compreensão seja capaz de proporcionar um cuidado que atenda em plenitude às suas necessidades, possibilitando-lhe assumir seus próprios caminhos, crescer, amadurecer e encontrar-se consigo mesmo, respeitando suas idéias e conduzindo-o a uma cotidianidade na qual ele assuma as decisões sobre suas possibilidades de viver com diabetes mellitus e, principalmente, com sua complicação podológica.
Destarte, para esta pesquisa tenho como ponto de partida experiências compartilhadas em minha convivência com doentes diabéticos. Essa vivência revelou-me certa contradição entre a dimensão existencial do indivíduo e o cuidado oferecido pela equipe de saúde, o que fez surgir o novo fenômeno a ser desvelado, ou seja, o Ser portador de pé diabético. Acredito que os resultados possibilitarão aos profissionais ajudar estes indivíduos a resgatar seu próprio valor moral enquanto seres-no-mundo, visando sempre atendê-los e prepará-los para enfrentar suas condições existenciais, construir seu viver autêntico e, principalmente, obter, por meio de seus discursos, luz para direcionar nossas ações no sentido de transformar a realidade vivenciada por eles.
OBJETIVO
O trabalho tem como objetivo compreender as vivências das pessoas diabéticas que experienciam uma complicação podológica em seu existir-no-mundo.
MÉTODO
Quando iniciei o curso de mestrado, enredada em minhas concepções objetivadas sobre o cuidado, não conseguia vislumbrá-lo como uma categoria essencialmente existencial. Não obstante, por meio de leituras sobre o método fenomenológico, em especial a Fenomenologia Existencial heideggeriana(3); aos poucos fui apreendendo que seus pressupostos eram capazes de contribuir para o meu desenvolvimento pleno, sendo possível descobrir novos horizontes em que o Ser com pé diabético possa ser compreendido em sua existência.
Esta certeza emergiu durante minha trajetória, pois a metodologia fenomenológica, com sua procura por compreender o outro em sua facticidade, aproxima-se da tendência atual da enfermagem, que visualiza o ser humano como um todo(4).
Nas leituras apreendi também que o atributo maior da pesquisa qualitativa fenomenológica fundamenta-se na linguagem, pois é por meio do discurso que se torna realidade aquilo que faz sentido para o sujeito, e esse sentido se manifesta mediante a descrição. Ao formular a interrogação sobre o fenômeno que quer desvelar, o pesquisador deve ter consciência de que o desvelamento total não é possível, pela própria fundamentação filosófica do método-relação dialética desvelamento/ocultamento(4). Outros autores reforçam este pensar quando dizem que
O investigador fenomenólogo procura, assim, ver as coisas de modo direto, aberto às suas possibilidades de aparecer. Ao focalizar o fenômeno a investigar, o modo pelo qual esse fenômeno se dá no olhar de quem busca compreendê-lo, é em perspectivas. Ele vai se revelando em suas possibilidades de aparecer, mesmo porque, ele, não sendo uma realidade objetiva e concretamente dada e pronta, pode apenas mostrar-se em seu sendo. São essas manifestações, ou percepções, ou ainda intuições sensoriais, que acabam por se constituir dados da pesquisa, por meio das descrições ou depoimentos daquele que vivenciou essas experiências(5).
Com esse pensar, compreendi que para formular uma questão é necessário verbalizá-la em forma de pergunta clara, que não apenas possibilite uma resposta simples ou definições, mas que os sujeitos possam dizer de uma forma espontânea as situações vivenciadas por eles e presentes no seu cotidiano. A descrição de suas experiências deve envolver pensamentos, sentimentos e ações sobre a realidade vivida. Neste sentido, emergiu a seguinte maneira de inquiri-los: Como é, para você, viver com a complicação podológica decorrente de seu diabetes mellitus?
A região de inquérito ou região ontológica foi a própria situação na qual ocorreu o fenômeno que busquei desvelar, ou seja, a vivência de cada pessoa que sofre as implicações de existir-no-mundo com uma complicação podológica proveniente do diabetes mellitus.
Defini como critério para participar desta pesquisa as pessoas terem diabetes mellitus, residirem na cidade de Bandeirantes, no Norte do Paraná, apresentarem alguma complicação podológica, ou seja, pé diabético, com amputação prévia ou não, terem idade acima de 18 anos e concordarem em participar do estudo. Com esses critérios foram entrevistados oito pacientes que participavam em um projeto de feridas coordenado por mim. Destaco que o termo pé diabético é definido pela Organização Mundial da Saúde(6) como
infecção, ulceração e/ou destruição dos tecidos profundos, associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores.
Por se tratar de pesquisa que envolve seres humanos, observei aspectos éticos disciplinados pela Resolução 196/96 do CNS - MS. A solicitação de participação no estudo se fez acompanhar de duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Nesta solicitação, notifiquei os prováveis participantes sobre as finalidades da pesquisa, tipo de participação desejada e tempo previsível de duração da entrevista. Assegurei também aos partícipes a desvinculação entre a pesquisa e o atendimento prestado pelos serviços de saúde, além da liberdade de desistir do estudo se em qualquer momento o desejassem, e garanti sigilo quanto às informações prestadas e anonimato sempre que os resultados viessem a ser divulgados. Ressalto que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Maringá - PR mediante o Parecer n. 379/2006(7). Esclareço que, para preservar a identidade dos sujeitos e ao mesmo tempo não nominá-los de uma forma genérica (sujeito 1, sujeito 2, sujeito 3 ...), referenciei-os com nomes de planetas.
Para captar em plenitude a expressão dos sujeitos em suas linguagens, optei pela análise individual de cada discurso. Assim, a priori, realizei leituras atentas de cada depoimento, separando os trechos ou unidades de significados (US) que para mim se mostraram pertinentes à questão formulada. A posteriori, passei a interpretar as unidades de significados de cada depoimento, buscando compreender o velado na linguagem dos sujeitos, pois uma unidade de significados constitui-se, em geral, de sentimentos que são revelados pelos depoentes e que contemplam minha interrogação. Ressalto ainda que, na interpretação de cada unidade de significados, extraí trechos que para mim desvelaram a essência basilar da mensagem de cada sujeito(8). Após realizar a interpretação de cada depoimento, destaquei os sentimentos que mais se evidenciaram em cada discurso, dos quais emergiram três temáticas existenciais que exprimem seu existir-no-mundo com uma complicação podológica: O ser-aí e o cuidado inautêntico; O ser-aí e a preocupação com seu porvir; O ser-aí e o cuidado autêntico. Essas temáticas foram interpretadas à luz de algumas ideias da analítica existencial de Martin Heidegger.
Optei por trabalhar, neste artigo, a temática existencial O Ser-aí e o cuidado inautêntico, em que evidenciei os seguintes sentimentos: vivenciando um estar-com-o-outro inautêntico dos profissionais da saúde e a vivência inóspita no hospital.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O ser-aí e o cuidado inautêntico
O homem, diante de suas perspectivas, é criador e dominador de sua história, planejador e realizador de seus projetos no mundo. Ele zela por sua beleza, saúde e dinamismo, mas quando se vê inserido no mundo com algo que pode destruir sua vontade de viver, sua vaidade, esperança, autoconfiança e controle, ele torna-se um ser derrotado ante sua situação(3).
Relativamente a este pensar, Vênus expressa;
[...] eu precisei amputar os dedos. Aquilo me dava um nervo tão grande, dava vontade de chorar. Até falei para as mulheres da Santa Casa: vocês querem saber da maior, vocês me deixaram aqui sozinha, estão achando que eu estou com o tal do câncer, para ficar jogada às traças, me deixar sozinha nesse quarto.
Ela via, assim, desmoronando a totalidade de suas significações, e, como a angústia nunca se manifesta por um existente determinado, a depoente se sente inquieta, desamparada e sem rumo, assistindo ao despedaçar-se da familiaridade de seu cotidiano, que a tornava mais vulnerável ao sofrimento vivenciado.
Essa fragilidade revela-se por meio de situações que são comumente encontradas no hospital e mostram quanto a pessoa internada está sujeita a experiências dolorosas que cerceiam sua liberdade, invadem sua privacidade, impedem-na de realizar atos comuns do dia-a-dia - como falar e caminhar - e levam-na à perda da consciência de si mesma, deixando-a à mercê da ação do profissional de saúde(9). Nesse sentido, entendo que o ambiente pode influenciar o cuidado, mas, a meu ver, cabe à enfermagem fazer uso de seu poder-ser para garantir um ambiente propício, ou, em outras palavras, um ambiente de cuidado, envolvendo os meios físico, administrativo, social e tecnológico(10).
[...] Aquele quarto para mim era uma doença, não tinha ninguém para conversar, pelo amor de Deus. Parece um lugar morto. Eu fiquei nove dias lá dentro, para mim parece que foi um ano, um ano! Aquele quarto não é lugar de gente [...].
Nessa fala Vênus expressa sua indignação ante a situação vivida na enfermaria do hospital, após a amputação, não apenas pelas condições do quarto, mas também pela temporalidade, pela solidão, pela ausência de outro ente próximo para compartilhar seus temores. Em uma perspectiva filosófica, existem duas formas de percepção do tempo: o tempo objetivo (o tempo cronometrado) e o tempo subjetivo (a intensidade com que foi vivido este tempo)(11). Nessa perspectiva, observei que a depoente descreve sua temporalidade existencial no hospital não em um tempo cronometrado pelo relógio, mas pela intensidade da agonia desse tempo.
Para mim torna-se também evidente que Vênus experienciou o temor da mutilação de seu corpo, o cotidiano em um novo ambiente, a limitação dos encontros com seus familiares - que passam a ser determinados pelo tempo cronológico -, a falta de informação, e principalmente, o distanciamento dos profissionais de saúde.
Ao estar-no-mundo, o homem existe numa situação de incerteza, isto é, ele é livre, mas é também circunstancial. É apenas no âmbito dessa circunstancialidade que ele constitui as condições humanas básicas de seu existir, ou seja, o de ter-sido-arremessado-no-mundo independentemente de sua vontade e de poder escolher.
O ser humano é estar em contínua situação de escolha, de correr riscos nessa escolha, de assumir compromissos e de sofrer as consequências das decisões tomadas(12).
[...] Aqui (em casa) já é diferente, consigo controlar sossegado. Aqui eu controlo bem. Você vê, eu já apliquei a insulina agora é só amanhã cedo outra vez. E ela está baixa, quando eu vejo que está baixa demais, eu mudo o tipo de aplicação [...] aqui eu cuido muito melhor do que no hospital. Lá eles nunca cuidaram bem do meu diabetes. Lá meu diabetes chegava a 400, aqui nunca passa de 300 [...].
Na análise dessa linguagem entendi que Urano manifestou claramente sua preferência por cuidar de seu diabetes em seu lar, enfatizando novamente o cuidado inautêntico vivenciado no hospital.
Acerca do cuidado inautêntico dos profissionais de saúde, Urano também explana;
[...] eu fiquei ruim... ruim... eu falei: vou morrer! Daí chegou um cara branquinho na beira da minha cama e perguntou: - o que foi? - Filho, eu estou mal, acho que não vou amanhecer o dia, eu queria que você chamasse a minha mulher, nem que fosse para eu falar um pouquinho com ela. - Olha, eu vou chamar sua mulher, mas fala para ela ficar só um pouquinho, porque não pode ficar aqui dentro. Ele sumiu de lá e nem voltou mais. [...] Da meia-noite para frente eles me abandonaram, me desprezaram. Quem me sarou foi Deus, porque eu achava que ia morrer. Deus falou para mim: não vai morrer não. Então eu levantei [...].
Nesta unidade de significados distingo que, ao sentir um mal súbito, Urano solicitou a presença de um encarregado, na tentativa de buscar ajuda; mas como não recebeu da equipe o cuidado esperado, ele solicitou a presença de sua esposa para ficar ao seu lado, mesmo que fosse por poucos instantes. Isso seria o suficiente para ele buscar o aconchego emocional e espiritual, porém ele constatou, com pesar, que, ao prometer viabilizar a presença de sua esposa, o encarregado utilizou-se apenas de palavras vazias, caracterizando novamente um estar-com-o-outro de forma inautêntica. Percebo ainda em sua mensagem que o depoente transmite sua angústia por sentir-se um Ser insignificante, um nada no mundo, como se o Ser diabético que vivencia uma complicação podológica não pode ser cuidado como um ente entre outros entes.
Não obstante, o ser-com-o-outro na doença pode tornar-se uma participação significante quando enuncia manifestações de solicitude, traduzindo-se em consideração e paciência com o outro. Nesta perspectiva pontuo que
O cuidado com intenção terapêutica prima por resgatar a essência da enfermagem, não se restringindo apenas à técnica, transcendendo-a, estabelecendo uma interação efetiva pessoa-pessoa. É este cuidado que percebe o ser humano como um todo, considerando sua cultura, religiosidade, medos, tabus e enfrentamentos que nos aproxima da assistência ideal que busco para o ser diabético(10).
A fala de Urano leva-me a refletir também acerca do cuidado no âmbito hospitalar, que se baseia em rotinas e tarefas que as instituições da saúde se veem obrigadas a desempenhar por tradição e hábito, quase mecanicamente(13). A meu ver, é imprescindível que evitemos que a mecanização se sobreponha ao verdadeiro objetivo de nossa profissão, que é o cuidado humanizado.
Meditando sobre estas palavras, vislumbrei que, na cotidianidade da vida das pessoas com pé diabético, muitas vezes, e de diversas maneiras, os profissionais de saúde apresentam atitudes deficientes de solicitude, ora exaltando as normas institucionais, como apreendido no discurso acima, ora considerando válidos tão somente os recursos tecnológicos no atendimento às necessidades dos doentes, como evidenciado no discurso de Júpiter.
[...] Eu perguntei se precisava fazer uma limpeza, ele disse que não, pois não havia material. Sai de lá e fui ao pronto-socorro, pois estava com uma dor violenta, estava ficando louco a ponto de fazer uma besteira [...].
Ao existir-no-mundo, o ser humano pode se desvelar nos modos deficientes de solicitude, ainda que estas manifestações deficientes de cuidado sejam desveladas por meio de um sentimento de indiferença pelos outros, revelando uma tentação constante de fugir à responsabilidade de estar-com-o-outro de uma forma autêntica(3). Ilustro isso com o relato de Júpiter:
[...] No pronto-socorro me orientaram a agendar uma consulta com médico vascular. Fui na prefeitura no horário de almoço, aguardei um tempo lá. Quase estava chorando de dor. Depois consegui agendar a consulta, mas lembro que a funcionária do setor de agendamento me informou que o ônibus da prefeitura que leva os pacientes estava lotado.
Assim, o profissional considerou apenas as normas da instituição, negligenciando a situação existencial vivida pelo Ser.
Em grande parte, o ser-com pode situar-se de uma forma deficitária. É o caso em que, na cotidianidade da vida, o ser passa a tratar os outros como objetos ou como uma unidade na multiplicidade, ou em termos apenas de funções, assumindo os outros no desempenho das suas obrigações(12).
Relativamente a essa questão, acredito que unidades como pronto-socorros deveriam fornecer orientações corretas aos clientes diabéticos e seus familiares, tendo como referência a criação de vínculo com os profissionais e o serviço, o que poderá auxiliar na adesão ao tratamento, além de informá-los sobre os cuidados com o diabetes em geral e com os pés, em particular(14).
Na meditação heideggeriana, o mundo, enquanto um horizonte do cotidiano humano, surge diante do homem aniquilando todas as coisas particulares que o rodeiam, apontando para o nada(3). Nesse contexto, notei que Saturno demonstrou sua perplexidade diante de atitudes de descuidado e despreocupação com seus sentimentos ante a possibilidade do crepúsculo da amputação, pois para o médico era apenas mais um procedimento a ser realizado.
[...] O médico disse que tinha que amputar minha perna, mas ele olhou de longe, o rapaz que estava fazendo o curativo abriu e o médico nem chegou perto, já era tarde, umas seis horas. Ele olhou para mim e disse: Vamos amputar a perna, perto do joelho, que acaba com o problema, e saiu [...]. Ao explanar [...] os profissionais colocaram um saco preto no meu pé, ficava o dia inteirinho com aquele saco no pé, acabou de apodrecer o meu pé. [...] Teve vez de ficar três dias sem fazer o curativo. Você imagina, o pé ruim, com o saco, o cheiro que não ficou?... Não dava para chegar perto do quarto [...].
Ao proferir estas palavras, Saturno exprime indignação com a atitude dos funcionários, pois eles não se preocuparam em cuidar de seu membro ferido. Na sequência de sua fala, o depoente descreveu o tempo vivenciado no hospital à espera da cirurgia.
[...] O dia mais triste que eu passei dentro do hospital de Bandeirantes foi quando eles me pegaram e me levaram para um quarto isolado. Neste momento eu me senti abalado. Disseram-me que eu deveria ficar lá. Realmente meu pé estava cheirando mal. Mas quando eu cheguei lá eu me desesperei, minha nossa, aquele era o meu último passo. [...] Mas graças a Deus tudo é superável. Quando eles me jogaram nesse quarto eu senti que não tinha mais cura e eles estavam tentando amenizar uma situação que não tinha mais volta. Pensa bem, eu nunca na minha vida entrei em um hospital. Depois chega lá vai a um quarto e não dá certo. De tarde eles te levam para um quarto sozinho, aquele cheiro. Pensei que além da ferida tinha outra doença, não sei! Senti que era meu último passo. Até ontem eu amputaria a perna e hoje me isolam aqui, entram e fecham a porta. Senti-me no fundo do poço, se existe isso, agora estou isolado, sem ninguém para conversar, meu pé cheirando cada vez pior [...].
Nessas palavras, depreendi que Saturno manifestou sua tristeza não apenas pela dor física, mas também pelo descaso dos funcionários e, principalmente, por sentir uma parte de seu corpo apodrecer e ver-se sozinho no mundo, preso a uma cama. Diante do exposto, concordo com o seguinte pensar: quando se fica com a vida restrita pela dor, o sofrimento se manifesta não só pela percepção dolorosa em si, mas principalmente pelos limites impostos à vida, impossibilitado que se está de manifestar os próprios sentimentos(15).
A inautenticidade afeta de modo significativo o domínio do encontro, pois o outro não é alguém que faz parte do meu cuidado(3). Nesse sentido, distingui na linguagem dos participantes desta pesquisa que a equipe de saúde se esconde em si mesma, fugindo de suas responsabilidades de relacionar-se com eles de uma forma afetiva. Tal distinção pode ser representada pelo discurso de Plutão:
[...] ao invés do cara vir trocar uma ideia comigo, dialogar, já vem falando que vai cortar minha perna no toco. Eu já estava nervoso, disse que tinha ficado esperando todo esse tempo e queria ser atendido por um especialista. Ai chegou um vascular meio estressado, disse que ia amputar a minha perna. Eu disse: vai amputar a perna da sua mãe, a minha não! Ele estava fazendo toda a papelada para me internar, eu disse que não ficaria internado. Ele disse que tinha mais paciente para atender, e que deveria aguardar lá fora, quando eu resolvesse tornaria a procurá-lo. Então eu acalmei e fui para internação, só que dessa vez eles enrolaram mais ainda; então eu decidi em não me internar. Se fosse por eles teriam me internado e amputado a minha perna, para eles é mais fácil [...].
A disposição ou tonalidade afetiva constitui um dos três comportamentos fundamentais que o ser-no-mundo utiliza para se revelar ao mundo. Pela disposição, o homem abre-se a si mesmo e ao mundo e permite que outros entes venham ao seu encontro. É a condição de tocar e ser tocado, de poder compartilhar seus sentimentos com um ente querido(3).
Neste pensar, observei que Plutão busca, a priori, abrir-se para si mesmo, buscando forças para manter-se firme e suportar essa nova e indesejada condição de estar-no-mundo com uma complicação podológica. Contudo, analisei em sua fala que esse processo de abertura, em um segundo momento, enreda-o em si mesmo, por não poder compartilhar sua opinião com o médico. Examinei, nessa unidade, a agonia de Plutão ao entender que o médico se limitava a resolver o seu problema amputando-lhe a perna, sem considerar sua história de vida.
Sobre esta questão, falaram para mim de perto as seguintes palavras:
A doença tal como é vivida pelas pessoas tem dois aspectos que precisam ser levados em consideração. Uma é de natureza estrutural e formal, que permite entender a doença no que ela é nela mesmo, em qualquer lugar do mundo atual. Outra, de natureza material ou de conteúdo, que expressará a situação existencial concreta do ser doente, portador de tal doença e que se apresenta por meio de sua corporeidade, de sua linguagem, de sua vida socioeconômica e cultural e que difere de um lugar para o outro, pois está vinculada à historicidade própria de cada doente(4).
Na interpretação heideggeriana, os modos deficientes de solicitude relacionam-se com a desumanização, numa sociedade de massa, onde toda a humanidade espiritual é suprimida e surge a mórbida irresponsabilidade e desafeto. Assim, o ser doente deixa-se guiar pela situação, pelos cuidados que recebe das pessoas ao seu redor, eximindo-se de sua responsabilidade. Não decide, não toma iniciativa, pois tudo já está decidido em seu cotidiano. Não obstante, percebi, na linguagem de Plutão, sua necessidade de ser escutado em sua facticidade e, principalmente, de participar de seu tratamento.
A arte de cuidar está em encontrar uma forma de permitir à pessoa doente expressar suas necessidades. Cuidadores são pessoas que são capazes de ouvir pessoas doentes e responder às suas experiências individuais(4).
Em sua fala, Terra também expressa a falta de manifestações de solicitude por parte da equipe de saúde, demonstrando toda sua agonia ao descobrir que ficaria internada novamente. Ela relata quanto sofrimento foi estar no hospital e, principalmente, conviver com as atitudes impositivas da enfermeira:
[...] Quando o médico falou que eu ficaria internada novamente, naquele momento eu daria qualquer coisa do mundo para não ficar lá. Eu tenho pavor de hospital. Não sei te explicar. Eu comecei a chorar muito, entrei em desespero e disse que não queria aquele hospital. Tinha que ir ao banheiro sozinha com o pé daquele jeito, tinha que tomar banho, já não tinha forças nem para levantar da bacia do banheiro [...] Tudo que eu comia, meu estômago não aceitava. Tinha enfermeira que falava que eu estava com graça, mas não sou de estressar. Mas eu estava sentindo muito enjoo, do jeito que colocava a comida na mesa lá ficava. Eu não podia comer uma fruta que tinha enfermeira que brigou comigo no hospital. Eu comi uma pera, e ela já falou que eu não comia porque eu estava comendo escondido. É que eu tinha vontade de comer comida fria para não irritar o estômago [...].
A depoente também demonstra sua insatisfação com o atendimento da funcionária, que, ao se preocupar somente com as rotinas da instituição, esqueceu-se de ver a doente como um ser humano com suas próprias necessidades, privando-a de alimentos que lhe trariam conforto. As palavras a seguir enriquecem esta interpretação:
Cuidar de alguém é dar a ele nosso tempo, nossa atenção, nossa empatia e qualquer ajuda social que possamos prover para tornar a situação suportável, e se não suportável, pelo menos que nunca leve ao abandono(16).
A busca da compreensão das facticidades do viver do ser humano, sob o enfoque existencial, possibilita aos profissionais da saúde descortinar outras formas terapêuticas, cujo ponto de referência é o ser e suas relações com o mundo, valorizando a subjetividade e a intersubjetividade, além do conhecimento técnico-centífico(17).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Antes de discorrer sobre algumas reflexões construídas a respeito do desvelado junto à população deste estudo, reforço que a temática O Ser-aí e o cuidado inautêntico representa uma das três emergidas dos sentimentos vividos pelos pacientes com de pé diabético apreendidas de minha dissertação de mestrado. Considerei importante desenvolver, inicialmente, esta temática, a qual é um convite a todos que trabalham no atendimento a esta população a refletir sobre o paradigma do cuidado em saúde, pois evidencia características ainda resultantes do modelo biologicista no processo saúde-doença. Logo, busco em bases filosóficas e em minha experiência profissional, considerações para resgatar o cuidado holístico de enfermagem a estes seres.
Nesta pesquisa compreendi que o doente almeja o cuidado não apenas com sua doença, mas também com seu corpo físico; ele anseia por manifestações de solicitude que contemplem o seu existir-no-mundo com pé diabético; contudo, nas concepções dos depoentes, esses cuidados não devem ser ministrados como técnicas isoladas, mas engajados numa relação de estar-com-o-outro de forma autêntica, considerando a singularidade de cada pessoa doente.
Em sua permanência no hospital, alguns depoentes manifestaram ter vivenciado um estar inautêntico com a equipe, isto é, um relacionamento moldado nos modos deficientes de solicitude que permeiam as normas institucionais. Em suas falas, eles expressaram suas angústias ante a falta de preocupação e atenção da equipe de saúde em lhes fornecer orientações claras a respeito dos procedimentos a serem realizados. Destaco, ainda, que ao relacionar-se com os entes que estão ao seu redor, eles buscam a compreensão de sua própria condição. Apreendi que o período de internação hospitalar não deve representar, para o Ser, um momento de ruptura total com sua familiaridade cotidiana. Neste aspecto, devem ser respeitadas suas maneiras de cuidar de si no domicílio e, assim, incorporá-las neste mundo que se mostra a ele abruptamente.
Em suas falas, os doentes exprimem um viver aparentemente isolado em sua estada no hospital, isto é, em um sentido ontológico-existencial, um espacializar. Na pesquisa isso se mostra quando os entrevistados referem sentir-se próximos e, ao mesmo tempo, distantes da equipe de saúde. Em suas percepções, esses profissionais se escondem em si mesmos, fugindo de suas responsabilidades de relacionar-se com eles de forma afetiva.
Muitas vezes os profissionais de saúde atribuem à falta de tempo a causa de não compartilharem plenamente as vivências dos seres com diabetes mellitus. Reflito sobre o tempo, que, frequentemente, é a desculpa do profissional de saúde para se esconder do próprio poder-ser, ou seja, um Ser de e para o cuidado. O profissional de saúde relata não ter tempo para conversar com os seres diabéticos, para tocá-los e principalmente ouvir suas manifestações cotidianas decorrentes de suas facticidades. Esquece-se de que o mesmo tempo que o doente, às vezes, necessitaria, é o tempo de que o profissional disporia para justificar as suas angústias ante a dominação de um sistema que absorve o enfermeiro com exigências burocráticas - como relatórios - que o afastam do cuidado. Este tempo pode ser muito importante para o Ser portador de pé diabético se o profissional da saúde demonstrar atitudes de cuidado e souber administrá-lo; se dispuser de 15 minutos que sejam de exclusiva atenção para com a pessoa, demonstrando esta atitude não só em presença física, mas em uma presença de alma. Este é o tempo para estar-com-o-outro, atuando com o que tem em sua mente e principalmente, em seu coração.
Enfim, novas possibilidades de cuidado emergiram após a conclusão deste estudo. Não hesitarei em prescrever: ao proceder o curativo, realize-o com amor; ao orientar os pacientes, faça-o com alegria, paciência e preocupação; ao entrar em seu quarto na enfermaria, entre com um sorriso no rosto e lembre-se de que aquele espaço (o leito, a mesa de cabeceira, a escadinha, os tamancos ao lado, entre outros) representa uma extensão de seu próprio corpo; e, principalmente, ao adentrar em seu mundo, faça-o com a alma aberta para buscar a compreensão do Ser que vivencia uma complicação podológica, trazendo luz aos seus pensamentos para que estes guiem suas atitudes ao estar-com-o-outro.
Correspondência:
Catarina Aparecida Sales
Rua Bragança, 630 - Apto. 501
CEP 87020-220 - Maringá, PR, Brasil
Recebido: 20/01/2009
Aprovado: 07/12/2009
*
Extraído da dissertação "O cuidado de enfermagem para com o ser que vivencia uma complicação podológica decorrente do Diabetes Mellitus: um enfoque fenomenológico", Programa Mestrado em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá, 2007.
1
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Elsen
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Marcon
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MRS
The nursing care towards individuals with diabetic foot: a phenomenological focus
The starting point of this study stands on the experiences shared with individuals presenting diabetes mellitus. The existential phenomenology of Martin Heidegger allowed the apprehension of the moments lived by these individuals. Interviews were performed, at their home, with eight people living in Bandeirantes, a city situated in the North of Paraná, and who had had a podological complication due to the disease, in the period from February to August of 2007. The study aimed to comprehend their experiences when dealing with a podological complication in their being in the world. In order to study the language of the subjects, the following guiding question was employed: What is it like, for you, to live with a podological complication developed due to your diabetes mellitus? From the language of the subjects, the following theme emerged: The being (Dasein) and the unauthentic care. The obtained results showed the importance to offer a holistic care to the being who experiences this situation, since the care subjectivity is often absorbed by the massification of the institutional norms and rules.
Diabetes mellitus, type 2
Diabetic foot
Nursing care
Life change events
ORIGINAL ARTICLE
The nursing care towards individuals with diabetic foot: a phenomenological focus*
El cuidado de enfermería para con el ser portador de pie diabético: un enfoque fenomenológico
Ricardo Castanho MoreiraI; Catarina Aparecida SalesII
INurse. Master in Nursing by Universidade Estadual de Maringá. Professor at Universidade Estadual do Norte do Paraná, Faculdades Luiz Meneghel Campus. Bandeirantes, Paraná, Brazil. ricardo@ffalm.br
IINurse. PhD. in Nursing. Professor of the Master's in Nursing Programa at Universidade Estadual de Maringá, Paraná, Brazil. Member of Núcleo de Estudos, Pesquisa, Assistência, Apoio à Família (Center for Family Studies, Research, Care and Support). Maringá, Paraná, Brazil. casales@uem.br
Correspondence addressed to
ABSTRACT
The starting point of this study stands on the experiences shared with individuals presenting diabetes mellitus. The existential phenomenology of Martin Heidegger allowed the apprehension of the moments lived by these individuals. Interviews were performed, at their home, with eight people living in Bandeirantes, a city situated in the North of Paraná, and who had had a podological complication due to the disease, in the period from February to August of 2007. The study aimed to comprehend their experiences when dealing with a podological complication in their being in the world. In order to study the language of the subjects, the following guiding question was employed: What is it like, for you, to live with a podological complication developed due to your diabetes mellitus? From the language of the subjects, the following theme emerged: The being (Dasein) and the unauthentic care. The obtained results showed the importance to offer a holistic care to the being who experiences this situation, since the care subjectivity is often absorbed by the massification of the institutional norms and rules.
Key words: Diabetes mellitus, type 2. Diabetic foot. Nursing care. Life change events.
RESUMEN
Para esta investigación tuve como punto de partida experiencias compartidas con portadores de diabetes mellitus. La fenomenología existencial de Martin Heidegger posibilitó la aprensión de los momentos vividos por esos seres. Fueron entrevistados en sus domicilios ocho personas que residían en Bandeirantes, ciudad del norte de Paraná, Brasil, que tuviesen alguna complicación podológica derivada de tal patología, en el período de febrero a agosto de 2007. El estudio tuvo como objetivo comprender sus vivencias al experimentar una complicación podológica en su existir-en-el-mundo. Para revelar el lenguaje de los sujetos, utilicé la siguiente pregunta orientadora: ¿Cómo es para usted vivir con una complicación podológica desarrollada como consecuencia de su diabetes mellitus? Del lenguaje de los sujetos surgió el tema El ser-ahí y el cuidado inauténtico. Los resul-tados obtenidos revelan la importancia del cuidado holístico al Ser que vivencia esta facticidad, pues muchas veces la subjetividad del cuidado resulta absorbida por la masificación de las reglas y normas institucionales.
Descriptores: Diabetes mellitus tipo 2. Pie diabético. Atención de enfermería. Acontecimientos que cambian la vida.
INTRODUCTION
My interest in studying the everyday lives of patients who experienced foot complications caused by diabetes mellitus, also referred to as diabetic foot, emerged from meetings that I had with those patients since my nursing undergraduate years, when I did all the interviews to register them in the Plan for the Reorganization of Primary Health Care to Hypertension and Diabetes Mellitus (HIPERDIA: acronyms for Plano de Reorganização à Atenção Básica à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus)(1). In this context, I realized that the patient with diabetes mellitus often dealt with the disease by masking their feelings and wishes. Still under the influence of a education process that addressed diabetes patients in their technical-biological dimension, emphasizing on the subject-object dichotomy, my idea of care was that I should instruct them about the main aspects related maintaining a good glucose level, such as through a balanced diet, physical exercises, insulin therapy and adherence to the drug therapy. I felt uneasy when I noticed that the knowledge I obtained throughout that period would make me perform programmed consultations with those people, conceiving only their physical body, i.e., seeing nothing but the wound on their limb, without trying to understand them in their existentiality.
My professional experience as a clinical nurse and faculty revealed that patients valued the drug treatment and sought through that treatment exclusively the therapeutic resource that would meet their needs, but they often failed to comply, and those patients failed to avoid complications resulting from those problems. During nursing care, I always instructed them to assume self-care, in order to control and prevent complications resulting from diabetes mellitus.
With this attitude, and together with a group of nursing students from a state university from Northern Paraná, I implemented an extension project in nursing care for the prevention and treatment of wounds. The referred extension work allowed me to become closer to people, as I was responsible for their home care, emphasizing on the prevention and treatment of wounds occurring on their extremities.
Through domiciliary visits to the patients and by being closer to the context in which they lived, I realized that the instructions that were given at consultation offices were sometimes insufficient to fully meet their needs. I noticed that many of them were forced to assuming the responsibility for their own care, more as a way of showing the professionals that they were taking care of themselves as they had been instructed, but without understanding and assuming the importance of living well with the disease.
I believe that when providing care to patients with diabetes mellitus, the main focus is on the disease, asking them questions that permit to learn about their kidneys and if they are functioning well, if their eyes have preserved precision, if their blood vessels do not present reduced lumen rates, and if their feet are free from wounds that could predispose them to amputation. However, one does not consider they are dealing with a person that relates to the world and is part of that world in specific social, cultural, educational and economic contexts. Furthermore, another factor that is often disregarded is the time that that being lived in the world with their healthy feet.
When I read the remarkable description that Heidegger made about the Van Gogh's masterpiece A pair of shoes, this issue caught my attention:
In the stiffly solid heaviness of the shoes there is the accumulated tenacity of her slow trudge through the far-spreading and ever-uniform furrows of the field, swept by a raw wind. On the leather there lies the dampness and saturation of the soil. Under the soles there slides the loneliness of the field-path as the evening declines. In the shoes there vibrates the silent call of the earth, its quiet gift of the ripening corn and its enigmatic self-refusal in the fallow desolation of the wintry field.This equipment is pervaded by uncom-plaining anxiety about the certainty of bread, the wordless joy of having once more withstood want, the trembling before the advent of birth and shivering at the surrounding menace of death(2).
Through that interpretation I began to see human beings beyond the wound on their foot, the risk of an amputation, the necrosis formed with time. At that moment, I was able to see the Being experiencing the facticity of being-thrown-in-the-world with a diabetic foot. I also understood that under the soles slides the loneliness of the field-path as that is lost in the dawn of amputation.
This reflection was central for me so I would seek a new attitude towards nursing care: one that would allow me to understand how the patient with diabetes lives with the disease. I believe that this understanding is capable of generating a care that fully meets their needs, permitting them to assume their own path-ways, grow, mature and meet with themselves, respecting their ideas and leading them towards an everyday life in which they assume making the decisions about the possibilities of living with diabetes mellitus and, especially, with their foot complication.
Hence, I set the starting point of this study on the experiences I have shared with diabetes patients. For me, that experience revealed a certain contradiction between the individual's existential dimension and the care provided by the health team, which gave rise to a new phenomenon that to be unveiled, i.e., the Being with a diabetic foot. I believe that the results will allow professionals to help those individuals o recover their own moral value as beings-in-the-world, always aiming to assist and prepare them to deal with their existential conditions, build their authentic living and, most of all, obtain, through their discourses, the light to direct their actions in the sense of changing the reality they live in.
OBJECTIVE
The objective of this study is to understand the experiences of people with diabetes with a foot complication in their existing-in-the-world.
METHOD
When I started the Master's course, entwined in my conceptions about care, I was unable to see it as an essentially existential category. Nevertheless, through reading about the phenomenological method, especially Heideggerian Existential Phenomenology(3); little by little I learned that its presuppositions contributed with my full development, thus discovering new landscapes in which the Being with a diabetic foot could be understood in their existence.
That certainty emerged in my pathway, because the phenomenological methodology, with through its urge to understand the other in their facticity, comes close to the actual tendency of nursing, which sees human beings as a whole(4).
Through the readings I also learned that the greatest attribute of qualitative phenomenological research stands in the language, because it is through discourse that what makes sense to the subject becomes reality, and that meaning is manifested through the description. By formulating the question about the phenomenon that is meant to be unveiled, the researcher should be aware that total unveiling is not possible, due to the philosophical fundamentals of the method-dialectic relationship unveiling/occultation(4). Other authors reinforce this thought when they state that
The phenomenological investigator, thus, seeks to see things directly, open to its possibilities of appearing. By focusing on the phenomenon meant to be studied, the way this phenomenon is seen by those seeking to understand it is in perspectives. It is revealed through its possibilities of appearing, because as it is not an objective reality, concretely given and ready, it may only show itself in its being. These manifestations, or perceptions, or, yet, sensorial intuitions that eventually comprise the study data, by means of descriptions or statements by those who have had such experiences(5).
With this thought, I understood that to formulate a question it is necessary to verbalize it as a clear question, one that not only allows for a simple answer or definitions, but also permits subjects to give spontaneous statements about the situations they have experienced and persist in their everyday life. The description of their experiences should involve thoughts, feelings, and actions about the reality they experienced. In this sense, the following way of questioning them emerged: What is it like, for you, to live with a foot complication due to diabetes mellitus?
The region of questioning or the ontologic region was the situation in which the phenomenon that I sought to unveil occurred, i.e., the experience of each person suffering the implications of existing-in-the-world with a foot complication caused by diabetes mellitus.
The criteria that I determined for people to participate in this study was that they should have diabetes mellitus, live in the city of Bandeirantes, in Northern Paraná, have some kind of foot complication, i.e., diabetic foot, with or without previous amputation, be at least 18 years old and agree to participate in the study. Considering these criteria, interviews were performed with eight patients who participated in a wounds project that I coordinated. I would like to emphasize that the World Health Organization(6) defines the term diabetic foot as an
infection, ulceration and/or destruction of deep tissues, associated to neurological abnormalities and several degrees of peripheral vascular disease on the lower limbs.
Because this study involves human beings, I followed the ethical aspects ruled by Resolution 196/96 of the National Health Council- Ministry of Health. The application to participate in the study was followed by two copies of the Free and Informed Consent Form. In the application, I notified the possible participants about the purpose of the study, the type of participation that was wanted and the expected amount duration of the interview. I also assured the participants the dissociation between the study and the health care service, besides the fact that they could withdrawal from the study any time they wished to, and I guaranteed the confidence regarding any information they provided and anonymity whenever the results were published. I emphasize that the project was approved by the Review Board at Universidade Estadual de Maringá - PR under Document Number 379/2006(7). I clarify that, in order to preserve the subjects' identity and use a generic form of treatment (subject 1, subject 2, subject 3 ...), I used planet names to refer to them.
To fully capture the subjects' expression in their languages, I chose to analyze each discourse individually. Therefore, a priori, I made a few careful reading of each statement, extracting the sections or meaning units (MU) which, to me, appeared pertinent to the formulated question. A posteriori, I began interpreting the meaning units of each statement, seeking to understand what was hidden in the subjects' language, because one meaning unit generally consists of feelings that are revealed by the respondents and that contemplate my question. I also emphasize that while interpreting each meaning unit, I removed excerpts that, to me, revealed the basilar essence of each subject's message(8). After interpreting each statement, I highlighted the feelings that were the most evident in each discourse, from which emerged three existential themes that express their existing-in-the-world with a foot complication: The being-there and the unauthentic care; The being-there and the concern with what is to come; The being-there and the authentic care. These themes were interpreted under the light of some ideas of Martin Heidegger's existential analytics.
I chose to work, in this article, he existential theme The Being-there and the unauthentic care, in which I evinced the following feelings: living an unauthentic being-with-the-other of health professionals and the inhospitable experience at the hospital.
RESULTS AND DISCUSSION
The being-there and the unauthentic care
Man, facing his perspectives, is the creator of his own history, the one who plans and executes his projects in the world. He is concerned with his own beauty, health, and dynamism, but when he sees himself in the world with something that may destroy his will to live, his vanity, hope, self-confidence and control, he becomes a being that is defeated by that situation(3).
Regarding that thought, Venus says;
[...] I had to amputate my toes. That made me so nervous, it made me want to cry. I even told the women at the Santa Casa hospital: you know what's worse, you left me here alone, you think I have the so-called cancer, to be left here to rot, you left me alone in this room.
She saw all her meanings dismantle, and, because suffering is never expressed through one determined existing object, the respondent feels uneasy, helpless and with no sense of direction, watching her familiarity with everyday life fall apart, and that made her more vulnerable to the suffering she experienced.
That fragility is revealed through situations that are often experienced at hospitals and comes to show that hospitalized patients are subject to painful experiences that limit their liberty, invade their privacy, hinder them from performing everyday activities - such as talking and walking - and lead them to losing consciousness about themselves, leaving them to the fate of the care from the health professional(9). In this sense, I understand that the environment may influence care, but, in my opinion, nursing has the duty of using its power-to-be to guarantee an appropriate environment, or, in other words, an environment of care, involving the physical, administrative, social and technological settings(10).
[...] To me, that room was a disease, there was nobody to talk to, for God's sake. It was like a dead place. I stayed in there for nine days, and for me it was like a year, a year! That is no place for a person to be [...].
In this statement, Venus expresses here resentment towards her experience at the hospital ward, after the amputation, not only because of the conditions of the room itself, but also for the temporality, the loneliness, the absence of someone close to share her fears. From a philosophical perspective, there are two forms of noticing time: there is objective time (chronological time) and subjective time (the intensity that was felt during that time)(11). From this perspective, I observed that the respondent described her existential temporality in the hospital not through chronological time, as tracked on a watch, but by the intensity of her suffering during that period.
For me, it also becomes evident that Venus experienced the fear of mutilations to her body, the everyday life in a different environment, the limitation imposed to meeting with her relatives- all of which were now determined by chronological time -, the lack of information, and, especially, the distance kept from health professionals.
By being-in-the-world, man exists in a situation of uncertainty, i.e., he is free, but that is also circumstantial. It is only in the scope of that circumstantiality that he holds the basic human conditions of his existence, i.e., the having-been-thrown-in-the-world regardless of his will and without having the right to choose.
Being human is to live in a permanent situation of making choices, taking risks in those choices, assuming compromises and suffering the consequences of the decisions that were made(12).
[...] Here (at home) it is different, I have no problem controlling. Here I can control well. You see, I have already insulin and now I only have to take it again tomorrow morning. And it is low, when I see it´s too low, I change the type of shot [...] here I control much better than at the hospital. They never took good care of my diabetes there. At the hospital my diabetes would reach 400, here it is never more than 300[...].
Analyzing this language I understood that Uranus clearly expressed his preference for taking care of his diabetes at home, once again emphasizing the unauthentic care experienced at the hospital.
Regarding the unauthentic care by health professionals, Uranus also reports;
[...] I got really bad... bad... I said: I'm going to die! Then a white guy came next to my bed and asked: - what's wrong? - Son, I feel awful, I think I won't see the light of day, I'd like you to call my wife in, so I could talk to her at least a little bit. - Look, I'll call your wife, but tell her to stay just a little bit, because it's not allowed for people to stay in here. He left and never came back. [...] From midnight on they simply abandoned me, they ignored me. God is who cured me, because I thought I was going to die. God told me: no, you're not going to die. So I got up [...].
In this meaning unit I see that, when he suddenly felt ill, Uranus asked for the presence of an employee, trying to get help; but because he did not receive care from the health team as it would be expected, he asked for his wife to come stay by his side, even if it meant for just a few minutes. That would have been enough for him to find emotional and spiritual comfort, but he came to see, with sorrow, that the employee did not keep his word when he promised he would call his wife in, once again characterizing a being-with-the-other in an unauthentic way. I also realize that in his report, the respondent shows his suffering for feeling like an insignificant Being, a nothing in the world, as if the Being with diabetes that experienced a foot complication cannot receive care as a being among other beings.
However, the being-with-the-other in disease may become a significant participation when it enunciates expressions of solicitude, which translated into consideration and patience towards the other. From this perspective, I highlight that
The care with therapeutic means aims at recovering the essence of nursing, and is not exclusive to the technique, rather, surpassing it, establishing an effective person-person interaction. It is this care that perceives the human being as a whole, taking into consideration their culture, religiosity, fears, taboos, and coping experiences that bring us closer to an ideal care that I search for the being with diabetes(10).
The statement presented by Uranus also made me think about hospital care, which is based on routines and tasks that health institutions are forced to comply with, almost mechanically, because of tradition and habit(13). In my opinion, we must avoid mechanization to overcome the true objective of our profession, which is humanized care.
Meditating about these words, I understood that, in the everyday life of people with diabetic foot very often and in many ways, health professionals have deficient attitudes in terms of solicitude, at times exalting institutional rules, as learned in the statement above, while, at others, considering technological resources the only valid means of caring for the patients' needs, as shown in the statement presented by Jupiter:
. [...] I asked if they shouldn't do some cleaning, but he said they wouldn't because there was no material available. I left the place and went to the emergency health care center because I was in extreme pain, I was going mad and could do something stupid at any moment[...].
By existing-in-the-world, human beings may unveil themselves in the different forms of solicitude, even if these deficient expressions of care are unveiled through a feeling of indifference from others, revealing a constant wish to escape from the responsibility of being-with-the-other in an authentic way(3). I illustrate that with Jupiter's statement:
[...] At the emergency health care center they instructed me to schedule an appointment with the vascular doctor. I went to the city hall during lunch break and waited there for some time. I was close to crying from so much pain. I was able to schedule an appointment, but I remember that the employee responsible for the scheduling told me that the city bus that takes the patients to the appointment was full.
Therefore, the professional only considered the norms of the institution, neglecting the existential situation experienced by the Being.
Generally, the being-with may occur in a deficient way. It is the case when, in everyday life, the being starts treating others as objects or as a unit in the multiplicity, or exclusively in terms of functions, assuming others when performing their roles(12).
Regarding this issue, I believe that units such as emergency health care centers should provide correct instructions to patients with diabetes and their relatives, founded on establishing attachment with professionals and the service center, which could improve treatment adherence, in addition to informing them about general diabetes care and, specifically, foot care(14).
In the Heideggeriana reflection, in the world, considering one landscape of everyday human life, situations emerge and destroy all private things that surround them, directing to an emptiness(3). In this context, I observed that Saturn demonstrated his perplexity in view of the attitudes of neglect and disregard towards his feelings regarding the possibility of the dusk of amputation, because for the doctor is was simply one more procedure to be performed.
[...] The doctor said he had to amputate my leg, but he looked at me from far away, the guy working on the dressing opened it and the doctor didn't even come close, because it was late, like six o'clock. He looked at me and said: "We will amputate your leg, close to the knee, so it will end the problem", and left[...]. And explained [...] the workers put a black bag on my foot, it would stay on all day long, so it made my foot even more rotten. [...] I went three days without them changing my dressing. Can you picture the smell, the foot is not well, and with the bag?... No one could even come near the room [...].
By stating these words, Saturn expresses his resentment towards the workers' attitudes, because they did not worry about taking care of his wounded limb. The respondent moves on in his statement, describing the time experienced at the hospital waiting for the surgery.
[...] My saddest day at the hospital in Bandeirantes was when they took me to an isolated room. I really felt shaken that time. They told me that I should stay there. My foot was really smelling bad. But when I got there I felt desperate, Gosh, that was my last step. [...] But thank God we overcome anything. When they threw me in that room I felt there was no more chance of cure and they were trying to minimize a situation that had no return. Think about it, never in my life had I been in a hospital. Then I arrived there got into a room and nothing worked. In the afternoon they take you to be alone in another room, that smell. I thought that besides the wound there was some other disease, I don't know! I felt it was my last stop. Yesterday I was going to have my leg amputated and today they isolate me in here, they come in and close the door. I felt I had hit rock bottom, if there is such a thing, now I'm isolated, with nobody to talk to, and my foot smelling worse and worse [...].
With these words, I understood that Saturn expresses his sadness not only because of the physical pain, but also because of the neglect form the workers and, mainly, for feeling a part of his body is rotting and he sees himself alone in the world, stuck to a bed. In this context, I agree with the following thought: when your life becomes limited by pain, suffering is expressed not only by perceiving pain itself, but mostly by the limitations that are forced to your life, as it becomes impossible for you to express your own feelings(15).
Unauthenticity has a significant effect on the control of the encounter, because the other is not someone who is part of my care(3). In this sense, I identified in the language of the present study participants that the health team hides among itself, escaping from its responsibilities of establishing an affective relationship with the patients. That identification may be represented through the statement by Pluto:
[...] instead of coming to have a talk with me, they guy comes and says to me straight that he's going to cut off my whole leg. I was already nervous, I said I had been waiting for a long time and I wanted to be seen by an expert. Then a stressed-out vascular doctor came in, and said he was going to amputate my leg. I said: go amputate you mother's leg, not mine! He was doing all the paper work for my admission, and I said I wasn't staying. He said he had more patients to see, and that I should wait outside, and that I should see him when I made up my mind. So I calmed down and went to get admitted, but this time they stalled my even more; so I decided to not admit myself. If it here on them, I would have been admitted and they would have amputated my leg, it is easier on them [...].
Affective tone or disposition is one of the three essential behaviors that the being-in-the -world uses to reveal himself to the world. Through disposition, man opens up to himself and to the world and permits that others come to his encounter. It is the condition of touching and being touched, of being able to share your feeling with a close one(3).
Through this thought, I observed that Pluto seeks, a priori, to open up to himself, searching for the strength to stay firm and stand this new and unwanted condition of being-in-the-world with a foot complication. However, through his statement, I analyzed that this opening process in a second moment, makes him entwined in himself, because he does cannot share his opinion with the doctor. I examined, in this unit, the suffering that Pluto experienced when he understood that the doctor limited his work to solving the problem by amputating his leg, without considering his life history.
About this issue, they came close to me and spoke the following words:
Disease as to how people experience it has two aspects that should be taken into consideration. One has a structural and formal nature, which permits to understand the disease as to what it is in itself, any place in the current world. The other, of a material nature of a content that will express the concrete existential of the ill being, bearer of the disease and who presents himself through his corporeity, language, and his socioeconomic and cultural life, which differs from place to place, because they are attached to the particular historicity of each patient(4).
According to the Heideggerian interpretation, the different forms of solicitude related with dehumanization, in a mass society, where the entire spiritual humanity is suppressed and the morbid irresponsibility and lack of affection arises. Hence, the ill being permits himself to be guided by the situation, by the care he receives from people around him, exempting himself from his responsibility. He makes no decision, and takes no initiative, because everything has been decided for him in his everyday life. Nevertheless, I noticed in Pluto's language, his need to be heard in his facticity and, especially, of participating in his own treatment.
The art of caring consists in finding a way to permit ill people to express their needs. Care givers are people capable of listening to ill people and meet their individuals expectations(4).
In her statement, Earth also expresses the lack of solicitude from the health team, showing all her suffering when she discovered she would be admitted again. She reports how much suffering it was for her to be in a hospital and, especially, to deal with the imposition attitudes from the nurse:
[...] When the doctor said I would be admitted again, I would have given anything in the world so I didn't have to stay there. I'm terrified by hospitals. I can´t explain. I started to cry hard, I felt desperate and said I didn't want that hospital. I had to go to the bathroom on my own with my foot in that condition, I had to take a shower, but I didn't have even have strength enough to get off the toilet [...] Anything I would eat, my stomach would reject. There was a nurse who would say I was playing around, but I don't stress out. I was really feeling sick to my stomach, so the food they would set on my table would just stay there. I ate a piece of fruit and the nurse at the hospital got angry with me. I ate a pear, and they she went on saying that I didn't eat the food because I was eating in secret. It because I felt like eating cold food so it wouldn't upset my stomach [...].
The respondent also shows her dissatisfaction with the worker's service, who, concerned exclusively with the routines of the institution, forgot to see the patient as a human being with particular needs, prohibiting her from eating foods that would give her comfort. The following words enrich this interpretation:
Taking care of someone is giving them our time, our attention, our empathy and any social help we can to make their situation bearable, and if not bearable, at least make sure it will never lead to abandonment(16).
The search for understanding the facticity of the lives of human beings, from an existential perspective, permits health professionals to discover other therapeutic forms, of which reference is the being and their relationships with the world, valuing subjectivity and intersubjectivity, besides technical-scientific knowledge(17).
FINAL CONSIDERATIONS
Before presenting some thoughts about the present study findings, I would like to reinforce that the theme The Being-there and the unauthentic care represents one of the three themes that emerged from the feelings experienced by the patients with a diabetic foot, extracted from my Master's dissertation. I considered important to develop this theme first, which is an invitation to all of those involving in the care to this specific population to reflect on the paradigm of health care, as it evinced characteristics that originate in the biological health-disease model. Hence, I sought to find, in philosophy and my professional experience, considerations to recover holistic care in nursing for these beings.
Through this study I understood that patients seek care not only with their disease, but also with their physical body; they expect to see solicitude that contemplates their being-in-the-world with a diabetic foot; however, according to the respondents' conceptions, that care should not be provided as isolated techniques, rather, is should be engaged in a relationship of being-with-the-other in an authentic form, considering the uniqueness of each patient.
During their stay at the hospital, some respondents reported having experienced an unauthentic being with the team, i.e., a relationship modeled by the deficient ways of society that permeate the institutional norms. In their reports, they express their suffering because of the lack of care and attention from the health team in providing them with clear instructions about the procedures that would be performed. I also highlight that through their relationship with others around them, they seek to understand their own situation. I learned that the hospitalization period should not represent, for the Being, a moment of complete rupture with their everyday familiarity. In this respect, their ways of caring for themselves at home should be respected, and, thus, incorporated to this world that is presented to them so abruptly.
Through their statements, patients express an apparently isolated life while in hospital, i.e., in an existential-ontological sense. That is observed in the study when the interviewees refer feeling close and distant, at the same time, from the health team. Form the respondents' perspective, those professionals hide from themselves, escaping from their responsibilities of establishing an affective relationship with them.
Health professionals often report that the lack of time accounts for their not sharing the experiences of beings with diabetes mellitus. Sorbs I think about time, which is often the health professionals' excuse to hide from their own power-of-being, i.e., a Being of and for care. Health professionals report not having the time to talk to the diabetic beings, to touch them, and especially, listen to their everyday talk about their facticities. They forget that the same time that the patient, sometimes, needs, is the time that the professional has to justify their suffering in view of the domination of a system fills nurses with bureaucratic demands - such as reports- thus moving them away from care. That time could be extremely important for the Being bearing a diabetic foot if the health professional shows attitudes of care and knows how to administrate; if he can dedicate at least 15 minutes of exclusive attention to that patient, showing that attitude not only physically, but with the presence of their soul. This is the time to be-with-the-other, working with what you have in mind and, especially, with what is in your heart.
Finally, new possibilities of care emerged with the completion of this study. I am not hesitative in recommending: when working on the dressing, do it with love; when instructing patients, do so with joy, patience and concern; when entering the ward room, wear a smile on your face and remember that that room (the bed, the nightstand, the steps to the bed, the shoes on the bedside, and everything else) is an extension of their own body; and, most of all, when entering their world, do so with your soul wide open to find the understanding of the Being experiencing a foot complication, shedding light on your thoughts so they guide your attitudes towards the being-with-the-other.
REFERENCES
Autoría
Ricardo Castanho Moreira
Universidade Estadual do Norte do Paraná, Bandeirantes, Paraná, BrazilUniversidade Estadual do Norte do ParanáBrazilBandeirantes, Paraná, BrazilUniversidade Estadual do Norte do Paraná, Bandeirantes, Paraná, Brazil
Catarina Aparecida Sales
Universidade Estadual de Maringá, Maringá, Paraná, BrazilUniversidade Estadual de MaringáBrazilMaringá, Paraná, BrazilUniversidade Estadual de Maringá, Maringá, Paraná, Brazil
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