Validação clínica do subconjunto terminológico para recém-nascidos com Cateter Central de Inserção Periférica em Terapia IntensivaRESUMO
Objetivo: Validar clinicamente um subconjunto terminológico da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) para recém-nascidos (RN) com Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP), em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).
Método: Estudo de validação clínica de subconjunto terminológico da CIPE®. A pesquisa foi conduzida por meio das seguintes etapas: aplicação do Processo de Enfermagem em RN internados em uma UTIN, desenvolvimento de estudos de caso e avaliação da concordância entre especialistas. Para a análise dos dados, foram utilizados o coeficiente de concordância de Kappa, o teste de Kruskal-Wallis e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI).
Resultados: A avaliação dos diagnósticos/resultados e das intervenções indicou uma concordância variando entre quase perfeita e perfeita, com CCI classificado como excelente. A aplicação do teste de Kruskal-Wallis revelou a ausência de diferenças estatisticamente significativas entre as avaliações.
Conclusão: O estudo validou clinicamente um subconjunto de 53 diagnósticos/resultados e 110 intervenções de enfermagem, demonstrando sua aplicabilidade na assistência a neonatos com Cateter Central de Inserção Periférica.
DESCRITORES
Pesquisa em Enfermagem Clínica; Estudo de Validação; Cateterismo Venoso Central; Terminologia Padronizada em Enfermagem; Recém-Nascido
ABSTRACT
Objective: To clinically validate a terminological subset of the International Classification for Nursing Practice (ICNP®) for newborns (NB) with Peripherally Inserted Central Catheter (PICC), in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU).
Method: Clinical validation study of an ICNP terminology subset®. The research was conducted through the following steps: application of the Nursing Process in NB admitted to a NICU, development of case studies, and assessment of agreement among experts. For data analysis, the Kappa coefficient of agreement, the Kruskal-Wallis test, and the intraclass correlation coefficient (ICC) were used.
Results: The evaluation of diagnoses/outcomes and interventions indicated an agreement ranging from almost perfect to perfect, with ICC classified as excellent. The application of the Kruskal-Wallis test revealed the absence of statistically significant differences between the evaluations.
Conclusion: The study clinically validated a subset of 53 nursing diagnoses/outcomes and 110 interventions, demonstrating their applicability in the care of neonates with Peripherally Inserted Central Catheters.
DESCRIPTORS
Clinical Nursing Research; Validation Study; Catheterization, Central Venous; Standardized Nursing Terminology; Infant, Newborn
RESUMEN
Objetivo: Validar clínicamente un subconjunto terminológico de la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE®) para recién nacidos (RN) con Catéter Central de Inserción Periférica (PICC), en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
Método: Estudio de validación clínica del subconjunto de terminología de la CIPE®. La investigación se llevó a cabo a través de las siguientes etapas: aplicación del Proceso de Enfermería en recién nacidos ingresados en una UCIN, desarrollo de estudios de casos y evaluación de concordancia entre expertos. Para el análisis de los datos se utilizó el coeficiente de concordancia Kappa, la prueba de Kruskal-Wallis y el coeficiente de correlación intraclase (CCI).
Resultados: La evaluación de los diagnósticos/resultados e intervenciones indicó un acuerdo que va desde casi perfecto a perfecto, siendo el CCI clasificado como excelente. La aplicación de la prueba de Kruskal-Wallis reveló la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre las evaluaciones.
Conclusión: El estudio validó clínicamente un subconjunto de 53 diagnósticos/resultados y 110 intervenciones de enfermería, demostrando su aplicabilidad en el cuidado de neonatos con catéteres centrales de inserción periférica.
DESCRIPTORES
Investigación en Enfermería Clínica; Estudio de Validación; Cateterismo Venoso Central; Terminología Normalizada de Enfermería; Recién Nacido
INTRODUÇÃO
Atualmente, a incorporação de tecnologias no âmbito do cuidado em saúde revela-se de extrema relevância, por contribuir para uma assistência de maior qualidade e assegurar maior segurança ao paciente, sobretudo em procedimentos invasivos e de elevada complexidade(1). Dentre essas tecnologias, destaca-se o Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP), dispositivo indicado para pacientes que necessitam de tratamento prolongado ou que apresentam dificuldades no acesso venoso periférico(2).
A eficácia do CCIP é evidenciada na administração de medicamentos e na nutrição parenteral, configurando-se como uma alternativa segura e eficiente. Dessa forma, garantir um acesso venoso adequado constitui um fator essencial para o êxito do processo de recuperação clínica do paciente(1,2).
O CCIP é amplamente indicado para recém-nascidos, em virtude da facilidade de implantação e dos desafios relacionados à obtenção de acesso venoso periférico nessa faixa etária. Seu uso tem se tornado cada vez mais frequente na assistência neonatal, especialmente em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN). Entre suas principais vantagens, destacam-se: a possibilidade de inserção diretamente no ambiente de cuidado, sem necessidade de deslocamento do paciente; o menor desconforto para o neonato; o risco reduzido de infecção em comparação a outros dispositivos de acesso venoso; o período prolongado de utilização; e a diminuição do estresse provocado por múltiplas punções(2).
A inserção do CCIP deve ser realizada por enfermeiros devidamente capacitados, conforme estabelece a Resolução nº 258/2001 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). A responsabilidade pela manutenção do dispositivo recai sobre a equipe de enfermagem, com o objetivo de reduzir potenciais complicações e assegurar a segurança do paciente(3).
Diversos cuidados são imprescindíveis, desde o momento da inserção do CCIP, que requer o uso adequado de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) e a aplicação rigorosa da técnica asséptica, até as etapas de manutenção, que incluem a troca de curativos estéreis sempre que necessário, a realização de flushing para prevenção da obstrução do cateter e a desinfecção criteriosa durante a manipulação, com vistas à minimização do risco de infecções(1,3).
Nesse contexto, diversas complicações podem resultar na retirada não eletiva do cateter, frequentemente associadas ao uso de dispositivos venosos. Em um ensaio clínico randomizado realizado com 46 neonatos, observou-se uma taxa de complicações variando entre 30,7% e 62,2%, sendo as mais recorrentes: infecção (14,2%), obstrução do cateter (12%), infiltração (4%) e tração (4%). Em estudo semelhante, conduzido com uma amostra de 111 recém-nascidos, verificou-se uma incidência de complicações em 51% dos casos, destacando-se o posicionamento inadequado (25,7%), flebite (19,3%) e oclusão (3,7%) como as mais prevalentes(4).
O enfermeiro exerce um papel fundamental na elaboração e na execução do cuidado, sendo o Processo de Enfermagem (PE) uma ferramenta estratégica para promover um atendimento mais organizado, sistematizado e eficiente(5,6). O PE é composto por cinco etapas interdependentes e inter-relacionadas: avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução da assistência de enfermagem(7).
Conforme estabelece a Resolução nº 736/2024 do COFEN, é imprescindível que o Processo de Enfermagem esteja alinhado a sistemas de padronização da linguagem, como a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®), a fim de assegurar maior consistência, precisão e qualidade no cuidado prestado(7,8).
A CIPE® desempenha um papel essencial na documentação das ações do enfermeiro na prática clínica, promovendo padronização, organização e maior precisão nos registros assistenciais. Essa padronização favorece uma comunicação clara e eficaz entre os profissionais de saúde, além de facilitar a sistematização da assistência prestada. A CIPE® também viabiliza o desenvolvimento de Subconjuntos Terminológicos, os quais reúnem enunciados de diagnósticos/resultados (DE/RE) e intervenções de enfermagem (IE), direcionados a grupos específicos de pacientes, contribuindo para a personalização e qualificação do cuidado(9).
Dessa forma, a CIPE® pode ser definida como um sistema de comunicação especializado e representativo da prática de enfermagem, com aplicabilidade tanto em contextos locais quanto globais, contribuindo diretamente para a efetividade do Processo de Enfermagem. Trata-se de uma linguagem estruturada que constitui uma estratégia eficiente para a coleta, o armazenamento e a análise de dados em enfermagem, favorecendo o fortalecimento e a valorização da profissão.
Ressalta-se que, para aprimorar a estruturação dos Subconjuntos Terminológicos e ampliar sua eficácia, é imprescindível que esses sejam validados no contexto clínico, assegurando sua aplicabilidade prática e relevância assistencial.
É importante destacar que, para uma estruturação mais robusta dos Subconjuntos Terminológicos e para ampliar sua eficácia, é fundamental a adoção de um modelo teórico ou conceitual que sirva como base para a prática clínica. Dentre os principais referenciais teóricos, destaca-se o modelo de Betty Neuman, que concebe o indivíduo como um sistema dinâmico composto por elementos interligados, reconhecendo a influência simultânea de fatores internos e externos sobre o estado de saúde do paciente(7,9).
Em estudo prévio, foi realizada a construção e a validação de conteúdo de um Subconjunto Terminológico da CIPE®, direcionado a recém-nascidos com CCIP, fundamentado no modelo teórico de Betty Neuman. A elaboração desse subconjunto decorreu da necessidade de padronizar os registros da prática de enfermagem e de aprimorar a qualidade da documentação assistencial em uma UTIN(7).
Posteriormente, identificou-se a necessidade de realizar uma validação clínica, com o objetivo de assegurar a aplicabilidade e a confiabilidade do subconjunto terminológico na prática assistencial. A validação clínica permite verificar se os enunciados desenvolvidos refletem adequadamente as condições reais dos recém-nascidos com CCIP, garantindo que os DE/RE e as IE sejam eficazes no contexto clínico. Esse processo viabiliza ajustes pertinentes, contribuindo para o aprimoramento da precisão das terminologias utilizadas e promovendo um cuidado mais direcionado, seguro e qualificado(10).
Apesar da crescente adoção do CCIP na assistência neonatal, observa-se uma carência significativa na literatura quanto à validação clínica de Subconjuntos Terminológicos específicos para essa população. A prática da enfermagem neonatal exige instrumentos padronizados que favoreçam a comunicação eficaz entre os profissionais, além de aprimorar a precisão diagnóstica e a implementação de intervenções direcionadas. No entanto, verifica-se a ausência de estudos que avaliem a aplicabilidade e a confiabilidade dos enunciados da CIPE® em recém-nascidos em uso de CCIP, o que dificulta sua integração à prática clínica e à documentação sistematizada do cuidado.
Diante da lacuna identificada na literatura, esta pesquisa propõe-se a preencher tal necessidade por meio da validação clínica de um Subconjunto Terminológico da CIPE®, direcionado a neonatos internados em UTIN. A proposta visa oferecer um embasamento científico que fortaleça a tomada de decisão dos profissionais de enfermagem e contribua para a segurança e a qualidade da assistência prestada, justificando, assim, a realização do presente estudo.
Considerando o papel essencial dos estudos de validação, etapa fundamental para avaliar a aplicabilidade de tecnologias no contexto da prática clínica, torna-se imprescindível assegurar a precisão e a relevância dos instrumentos utilizados para a tomada de decisão assistencial. Nesse sentido, o presente estudo teve como objetivo validar clinicamente um subconjunto terminológico da CIPE® para RN com CCIP, em UTIN.
MÉTODO
Desenho e Local do Estudo
Trata-se de um estudo de validação clínica, no qual foram aplicados estudos de casos conduzidos de acordo com as fases estabelecidas pelo PE. A investigação foi realizada em uma UTIN situada em um município da região Nordeste do Brasil. Além disso, o estudo seguiu as diretrizes do Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE), estabelecidas pela iniciativa Enhancing the Quality and Transparency of Health Research (EQUATOR), assegurando a qualidade e a clareza na apresentação dos resultados(11).
Como base empírica, utilizou-se um subconjunto terminológico validado em relação ao conteúdo, composto por 31 DE/RE e 154 IE, organizados conforme os princípios do modelo teórico de Betty Neuman. A construção desses enunciados foi fundamentada na coleta de dados por meio de exame físico e na análise dos registros de prontuários de neonatos em uso de CCIP. Além disso, o processo envolveu a verificação dos termos, mapeamento cruzado, elaboração dos enunciados e a validação de conteúdo, realizada por um grupo de juízes composto por enfermeiros especialista(7,9).
População, Critérios de Seleção e Definição da Amostra
A população incluída na validação clínica consistiu em 68 RN em uso CCIP. Para o cálculo da amostra, foi utilizada a fórmula para populações finitas: [ n = \frac{N \cdot Z2 \cdot (N - 1)) + Z^2 \cdot p \cdot (1 - p)} ] onde “n” representa o tamanho da amostra, “N” é a população total de RN internados com CCIP durante o último ano, “Z” corresponde ao nível de confiança estabelecido (1,96 para 95% de confiança), “p” refere-se à proporção populacional estimada (considerada 0,5 para maior variabilidade), e “e” é a margem de erro adotada (10%).
A composição da amostra seguiu critérios de inclusão previamente definidos: RN em uso de CCIP, hospitalizados em UTIN durante o período destinado à coleta de dados. Quanto aos critérios de exclusão, foram desconsiderados os neonatos que não utilizavam o referido dispositivo, aqueles transferidos para outras instituições antes da conclusão da coleta, bem como RN filhos de mães adolescentes.
A exclusão dos neonatos filhos de mães adolescentes fundamentou-se nas diretrizes éticas para pesquisas envolvendo seres humanos, conforme estabelecido pela Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Tal normativa considera que menores de idade, incluindo adolescentes, não possuem plena capacidade civil, sendo necessário um responsável legal para a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Após a aplicação dos critérios mencionados, a amostra final foi composta por 40 RN. Além dos RN, a amostra também incluiu quatro enfermeiros especialistas (EE1, EE2, EE3, EE4) em exercício na UTIN, que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: especialização em neonatologia, atuação em UTIN, formação específica para inserção de CCIP e experiência prática igual ou superior a dois anos na realização desse procedimento. Enfermeiros afastados por licença ou férias foram excluídos da pesquisa.
A literatura indica que não há uma definição rígida quanto ao número de enfermeiros especialistas envolvidos na coleta de dados, permitindo flexibilidade conforme a necessidade do estudo e os recursos disponíveis, e, por essa razão, esse número foi definido por conveniência(12).
Os enfermeiros especialistas selecionados para este estudo passaram por um treinamento estruturado com duração total de seis horas, conduzido pela pesquisadora principal, distribuídas ao longo de uma semana. Este ocorreu de forma remota e contemplou conteúdos essenciais para a análise e validação clínica dos enunciados do subconjunto terminológico da CIPE®. Foram abordados temas como a construção de subconjuntos terminológicos, aplicação do PE, julgamento clínico e raciocínio diagnóstico baseado na Teoria de Betty Neuman. Além disso, os participantes receberam instruções detalhadas sobre critérios de avaliação e padronização dos DE/RE e IE, garantindo uniformidade na análise. Para minimizar vieses, o treinamento incluiu exercícios práticos e simulações de casos clínicos, permitindo que os especialistas aplicassem os conceitos discutidos na prática.
Coleta De Dados
Para alcançar o objetivo estabelecido, o estudo foi estruturado e conduzido em três fases distintas: 1ª) Aplicação do PE à prática clínica, abrangendo cinco etapas essenciais - avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução de Enfermagem; 2ª) Estruturação dos estudos de casos, com a decisão clínica dos enunciados de DE/RE e IE; 3ª) Avaliação da concordância entre os enfermeiros especialistas para garantir a validade clínica e a precisão dos DE/RE e IE, elencados a partir Estudos de Casos.
O estudo foi conduzido entre outubro de 2024 e fevereiro de 2025. A coleta de dados dos RN ocorreu no período de outubro a dezembro de 2024, enquanto a etapa de avaliação pelos juízes foi realizada entre janeiro e fevereiro de 2025.
A coleta de dados foi guiada por um protocolo, estruturado de acordo com as etapas do PE, que estipulou o acompanhamento dos participantes desde a inserção do cateter até sua remoção, com avaliações semanais. A equipe responsável, liderada pela pesquisadora principal, realizou e registrou as avaliações aos RN, bem como estruturaram os estudos de caso mediante os registros de enfermagem.
Primeira Etapa
Na primeira fase do estudo, a coleta de dados e o exame físico foram conduzidos pela pesquisadora, com o suporte de um instrumento, baseado no Modelo de Betty Neuman, garantindo uma abordagem estruturada e fundamentada na teoria. Esse instrumento foi estruturado em seções que contemplavam dados sociodemográficos, histórico clínico, diagnósticos, planejamento, implementação e avaliação de enfermagem. Além disso, foram analisados exames laboratoriais e de imagem para complementar a avaliação clínica.
Inicialmente foi realizado um teste-piloto, previamente aprovado pelo comitê de ética, com o objetivo de verificar sua adequação do instrumento de coleta. Os participantes desse teste não foram incluídos na amostra final do estudo, garantindo a integridade dos dados coletados.
Os enunciados de DE/RE foram estabelecidos com base em indicadores clínicos descritos nas definições operacionais do subconjunto terminológico da CIPE®. Para organização e acessibilidade, esses enunciados foram previamente sistematizados em um formulário no Google Docs. Nos casos em que surgiram situações clínicas inéditas, sem um enunciado preexistente, foram utilizadas as diretrizes da CIPE® versão 2019/2020 para a construção de novos enunciados, garantindo a incorporação de termos dos eixos correspondentes. Além disso, os DE foram determinados a partir dos aspectos clínicos observados ao longo do processo de coleta de dados, proporcionando subsídios para uma análise detalhada da condição dos participantes.
As etapas de planejamento e implementação foram realizadas em conformidade com os RE estabelecidos para cada DE, conforme definido pelo subconjunto terminológico. As IE propostas foram orientadas para atender às necessidades identificadas, assegurando uma abordagem personalizada e alinhada aos objetivos do cuidado prestado e as devidas adequações quando necessário.
Na etapa de avaliação, foi realizada uma nova coleta de dados e um exame físico, compondo a segunda avaliação do estudo. O foco dessa fase esteve voltado para a avaliação dos enunciados de DE previamente identificados, permitindo verificar a efetividade das intervenções e a evolução clínica dos participantes.
Segunda Etapa
Na segunda fase do estudo, a pesquisadora desenvolveu os estudos de caso e formulou os enunciados de DE/RE e IE. Essas informações foram organizadas em uma planilha do Microsoft Excel®, estruturada em abas separadas, com cada aba correspondente a um paciente.
Em seguida, os enunciados foram categorizados de acordo com os níveis de estressores: intrapessoal, interpessoal e extrapessoal. Após essa etapa, as planilhas contendo os enunciados organizados foram encaminhadas aos quatro enfermeiros especialistas para o processo de validação clínica.
Terceira Etapa
Na fase final do estudo, os quatro enfermeiros especialistas realizaram uma análise de concordância, avaliando a aplicabilidade dos enunciados de DE/RE e IE formulados com base nos estudos de caso. Cada enfermeiro recebeu uma planilha referente a um paciente, contendo todos os enunciados organizados conforme os níveis de estressores intrapessoal, interpessoal e extrapessoal.
Além dos enunciados, as planilhas incluíam informações complementares, como dados socioeconômicos, histórico clínico e observações relevantes para o processo de inferência diagnóstica. Os enfermeiros especialistas avaliaram individualmente a presença ou ausência dos DE/RE e IE em cada planilha, assegurando a precisão e validade clínica dos termos.
Durante essa etapa, foram considerados clinicamente validados os DE/RE e IE identificados nos RN em uso de CCIP, conforme descritos nos estudos de caso, os quais foram incorporados ao subconjunto terminológico. No decorrer da validação clínica, foram acrescidos 25 novos DE/RE e 22 novas IE que contemplavam aspectos fundamentais do cuidado neonatal, além da exclusão de 3 DE/RE e 66 IE do subconjunto inicial por não atenderem aos critérios de validação. Como resultado, obteve-se um subconjunto final composto por 53 DE/RE e 110 IE, todos validados com 100% de concordância entre os juízes especialistas.
O Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN) anunciou uma parceria estratégica com a Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms (SNOMED CT), com o objetivo de integrar a CIPE® à terminologia clínica SNOMED CT.
Como parte desse processo, foi realizado um mapeamento cruzado manual entre as duas terminologias, com vistas à atualização das definições do subconjunto terminológico. Para assegurar a precisão conceitual e terminológica, os autores contaram com o suporte de um tradutor juramentado na língua inglesa, responsável por alinhar os conceitos da CIPE® aos termos equivalentes na SNOMED CT.
Dos 53 DE/RE validados clinicamente ao final do estudo, 39 mostraram equivalência com a SNOMED-CT, dos quais 14 estavam classificados no nível de estressor intrapessoal, 7 no nível de estressor interpessoal e 18 no nível extrapessoal.
Análise e Tratamento dos Dados
A análise estatística do estudo foi conduzida com o objetivo de avaliar a concordância entre os especialistas e verificar possíveis diferenças nas avaliações dos DE/RE e IE. Para mensurar a confiabilidade interavaliadores, foi utilizado o Coeficiente de Kappa (κ), uma medida amplamente reconhecida em estudos de validação clínica, que permite quantificar a concordância entre os especialistas além do que ocorreria por mero acaso(13).
O Kappa é essencial para garantir a validade dos enunciados e sua aplicabilidade na prática clínica, especialmente quando múltiplos avaliadores analisam os mesmos critérios de julgamento diagnóstico. Os níveis de concordância foram classificados da seguinte maneira: pobre (0 a 0,19), relativa (0,20 a 0,39), moderada (0,40 a 0,59), substancial (0,60 a 0,79), quase perfeita (0,80 a 0,99) e perfeita (1,00)(14).
Além disso, para verificar diferenças estatísticas nas avaliações realizadas pelos especialistas, foi aplicado o Teste de Kruskal-Wallis, um método estatístico não paramétrico adequado para comparar distribuições entre três ou mais grupos independentes. Esse teste foi escolhido por sua robustez em situações onde a distribuição dos dados pode não atender aos pressupostos de normalidade, garantindo maior precisão e confiabilidade na análise dos resultados. Assim, a utilização dessas ferramentas estatísticas permitiu uma avaliação criteriosa da validade clínica do subconjunto terminológico, assegurando sua consistência e relevância na assistência neonatal. Adotou-se um nível de significância de p ≤ 0,05.
Adicionalmente, utilizou-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) para determinar a confiabilidade do subconjunto terminológico em diferentes contextos. A confiabilidade foi classificada como excelente (CCI ≥ 0,75), satisfatória (CCI entre 0,40 e 0,75) e pobre (CCI < 0,40)(13).
Os dados referentes aos enunciados de DE/RE foram analisados por meio de estatísticas descritivas simples, expressas em frequências absoluta e relativa. Devido ao grande número de enunciados, as IE foram agrupadas conforme a categoria do modelo teórico e discutidas com base na frequência.
Para garantir a precisão na organização dos dados, todas as informações foram registradas em uma planilha eletrônica, revisadas duas vezes antes da exportação para o software Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 20.0. Após a codificação e tabulação, os dados foram submetidos a uma análise estatística e reflexiva, sendo o teste de Kappa aplicado por meio do Online Kappa Calculator(14).
No contexto desta pesquisa, foram considerados clinicamente validados os enunciados de DE/RE e IE que atenderam aos seguintes critérios: identificação nos pacientes e documentação nos estudos de caso; presença no Subconjunto Terminológico(15); coeficiente Kappa classificado como quase perfeito ou perfeito; ausência de variação significativa nas médias das avaliações realizadas pelos especialistas, conforme o teste de Kruskal-Wallis; e CCI classificado como satisfatória ou excelente(16).
Aspectos Éticos
O presente estudo foi conduzido em conformidade com os princípios éticos de voluntariedade, anonimato e confidencialidade, em conformidade com as diretrizes da Resolução nº 466/12 do CNS, que normatiza pesquisas envolvendo seres humanos(17). O estudo foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de uma instituição federal de ensino superior, conforme parecer nº 7.171.001, emitido no ano de 2024.
Para garantir a adesão voluntária e esclarecida ao estudo, todos os participantes, incluindo os responsáveis pelos neonatos e enfermeiros especialistas assinaram o TCLE, assegurando a conformidade com as normativas éticas e científicas aplicáveis.
RESULTADOS
A amostra do estudo foi composta por 40 RN em uso do CCIP, distribuídos entre ambos os sexos, sendo 65% do sexo feminino e 35% do sexo masculino. A idade gestacional dos neonatos variou entre 26 e 37 semanas, enquanto o tempo de internação antes da inserção do CCIP ocorreu entre o primeiro e o quinto dia de hospitalização. Em relação ao peso ao nascer, 65% dos RN apresentaram baixo peso, 15% foram classificados como muito baixo peso, 10% como extremo baixo peso e 10% tinham peso considerado normal.
Todos os RN incluídos no estudo apresentavam alguma comorbidade, sendo o desconforto respiratório a mais prevalente, ocorrendo em 75% dos casos, seguido da prematuridade, observada em 70% dos participantes. As principais indicações para a inserção do CCIP foram antibioticoterapia, necessária em 80% dos casos, nutrição parenteral, aplicada em 65% dos neonatos, e administração de drogas vasoativas, que representou 15% das indicações. A média de permanência do CCIP foi de 10,23 dias, destacando sua relevância no suporte terapêutico neonatal.
Quanto ao local de inserção do CCIP, 55% dos cateteres foram posicionados nos membros superiores. O procedimento de inserção demandou uma média de 3,72 tentativas para obtenção de sucesso. Após a radiografia para verificar a localização da ponta do cateter, constatou-se que 60% estavam em posição intracardíaca, tornando necessário o tracionamento para correção.
Em relação aos 31 DE/RE do subconjunto original, 28 enunciados (87%) foram implementados, com média de 16 enunciados por estudo de caso, variando entre um mínimo de nove e um máximo de 28. Três diagnósticos do subconjunto original, Bradicardia, Perfusão Tissular Periférica Prejudicada e Risco de Embolia, não foram identificados em nenhum dos estudos de caso, o que impediu sua validação clínica no contexto dos cuidados a neonatos com CCIP.
Ressalta-se que nos casos em que surgiram situações clínicas inéditas, sem um enunciado preexistente, foram utilizadas as diretrizes da CIPE® versão 2019/2020 para a construção de novos enunciados, garantindo a incorporação de termos dos eixos correspondentes.
As Tabelas 1, 2 e 3 apresentam a distribuição dos DE/RE identificados conforme os níveis de estressores do modelo de Betty Neuman: intrapessoal, interpessoal e extrapessoal. Durante a análise, os pesquisadores detectaram a necessidade de incluir 25 DE/RE adicionais, que não estavam previamente contemplados, totalizando ao final da validação clínica 53 DE.
Concordância dos enfermeiros especialistas em relação aos enunciados de diagnósticos de enfermagem do Nível de estressor intrapessoal expressado pelo coeficiente de Kappa. Natal, RN, Brasil, 2025.
Concordância dos enfermeiros especialistas em relação aos enunciados de diagnósticos de enfermagem do Nível de estressor interpessoal expressado pelo coeficiente de Kappa. Natal, RN, Brasil, 2025.
Concordância dos enfermeiros especialistas em relação aos enunciados de diagnósticos de enfermagem do Nível de estressor extrapessoal expressado pelo coeficiente de Kappa. Natal, RN, Brasil, 2025.
No nível de estressor intrapessoal, foram adicionados DE como: adaptação prejudicada, amplitude de movimento ativo prejudicada, função do sistema respiratório prejudicada, atividade psicomotora prejudicada, crescimento atrasado, desenvolvimento prejudicado do recém-nascido, abaixo do peso, ingestão nutricional prejudicada, risco de ingestão nutricional prejudicada, comprometimento imunológico, desequilíbrio ácido-base e desequilíbrio eletrolítico.
Já no nível de estressor interpessoal, foram identificados e acrescentados os seguintes DE: localização adversa do cateter, amamentação interrompida, parentalidade prejudicada, processo familiar comprometido, processo familiar interrompido, risco de ligação mãe/pai e filho comprometida, risco de desempenho do papel parental comprometido, regime medicamentoso complexo, risco de complicação associada aos cuidados de saúde e risco de infecção cruzada.
Por fim, no nível extrapessoal, foram adicionados os seguintes DE: risco de termorregulação comprometida e risco de desenvolvimento infantil prejudicado, refletindo a influência dos fatores ambientais e estruturais sobre a estabilidade do recém-nascido.
Em relação ao Subconjunto original, 66 IE não foram validadas clinicamente, enquanto 88, equivalentes a 57% do total, foram aprovadas na validação clínica. Durante a análise, identificou-se a necessidade de incluir 22 novas IE que contemplassem aspectos fundamentais do cuidado neonatal, totalizando 110.
Foram acrescentadas 22 IE, a saber: avaliar idade gestacional, avaliar integridade da pele, avaliar risco de apneia, exame físico, avaliar evolução da resposta à gestão da dor, avaliar evolução da resposta à termorregulação, avaliar edema, administrar antibiótico, aconselhar sobre amamentação, apoiar amamentação, avaliar amamentação, avaliar ambiente, apoiar família, apoiar processo de tomada de decisão familiar, assegurar continuidade de cuidados, avaliar risco de complicação adquirida no hospital, cuidados ao local de inserção de dispositivo invasivo, ensinar família sobre prevenção de infecção, ensinar família sobre prevenção de infecção cruzada, ensinar família sobre suscetibilidade à infecção, gerir cateter central e manter acesso intravenoso.
A inclusão dessas intervenções reflete a necessidade de abordagens abrangentes e especializadas no cuidado aos neonatos com CCIP, garantindo segurança, prevenção de complicações e suporte familiar adequado.
A Tabela 4 apresenta o número total de IE identificadas nos participantes dos estudos de caso, assim como a porcentagem correspondente ao subconjunto original. A análise dos DE/RE e IE evidenciou uma concordância elevada entre os especialistas, classificando 53 DE/RE e 110 IE como válidos clinicamente.
Intervenções de enfermagem identificadas nos participantes acompanhados nos estudos de caso, de acordo com os níveis de estressores. Natal, RN, Brasil, 2025.
O teste estatístico de Kruskal-Wallis demonstrou que não houve variação significativa nas médias das avaliações realizadas pelos especialistas, confirmando um alinhamento substancial entre suas percepções. Além disso, o CCI indicou um nível de fidedignidade excelente (0,98), garantindo a confiabilidade do subconjunto e sua aplicabilidade clínica em diferentes contextos de cuidado neonatal.
DISCUSSÃO
Os CCIP foram introduzidos com o propósito de estabelecer acesso venoso central para a administração prolongada de medicamentos e nutrição parenteral(18). Sua ampla utilização na prática clínica como alternativa aos cateteres venosos centrais (CVC) fundamenta-se em diversos fatores, tais como: menor risco de complicações intraprocedimentais, viabilidade econômica para manutenção, funcionalidade em contextos ambulatoriais e redução da incidência de infecções da corrente sanguínea associadas ao cateter(19).
Nesse contexto, a identificação e o monitoramento dos estressores envolvidos no cuidado ao RN em uso de CCIP constituem estratégias relevantes para a promoção da saúde e a prevenção de complicações, contribuindo para o fortalecimento da segurança e da qualidade da assistência prestada.
Destarte, o subconjunto terminológico proposto configura-se como uma ferramenta para a identificação e expressão de necessidades de cuidados individualizadas. Comunicação clara, responsabilidades compartilhadas e educação contínua são componentes críticos de uma equipe interprofissional bem-sucedida cuidando de pacientes com linhas CCIP. Consequentemente, ao utilizar esse instrumento, o enfermeiro demonstra sua competência profissional por meio de registros confiáveis, os quais promovem a continuidade e o aperfeiçoamento da assistência prestada.
Para esse propósito, o modelo teórico adotado desempenhou um papel fundamental na estruturação do subconjunto, orientando-o sob a perspectiva da enfermagem, com ênfase na aplicação dos níveis de estressores: intrapessoal, interpessoal e extrapessoal. Destaca-se que as teorias de enfermagem servem como alicerces fundamentais para a criação e avaliação de tecnologias e conhecimentos, pois, por si só, representam tecnologias do cuidado indispensáveis à implementação de boas práticas na enfermagem e saúde(6).
A análise dos estressores enfrentados por RN com CCIP, à luz da Teoria de Neuman, revelou a natureza multifatorial das ameaças à estabilidade sistêmica dessa população. Os estressores intrapessoais, interpessoais e extrapessoais demonstraram uma interconexão significativa, exigindo abordagens clínicas integradas e sensíveis ao contexto neonatal.
A validação clínica dos DE/RE e IE fundamentados nessa teoria evidenciou uma alta concordância entre os EE, reforçando a pertinência e aplicabilidade do subconjunto terminológico da CIPE® no cuidado ao RN com CCIP.
A maioria dos enunciados foi classificada como estressores extrapessoais, evidenciando a predominância dos fatores ambientais e estruturais da UTIN. Em seguida, destacaram-se os estressores intrapessoais, relacionados à vulnerabilidade biológica dos neonatos. Já os estressores interpessoais apresentaram menor frequência, possivelmente devido ao foco no cuidado técnico nesse contexto assistencial.
A maioria dos DE/RE foi considerada adequada pelos quatro especialistas, evidenciando um consenso sólido quanto à sua pertinência para neonatos com CCIP. Os termos como risco de infecção e integridade da pele prejudicada foram validados unanimemente, ressaltando a preocupação com complicações comuns e a promoção do cuidado integral.
As intervenções também apresentaram um alto grau de concordância, embora alguns termos tenham exigido ajustes semânticos e conceituais para garantir alinhamento com a CIPE® e com o Modelo de Sistemas de Betty Neuman. A validação crítica conduzida por especialistas experientes reforçou a relevância clínica, a clareza e a aplicabilidade dos termos no cenário neonatal.
Uma pesquisa voltada para a construção e validação de DE destinados a RN prematuros, baseada na CIPE®, revelou um alto nível de concordância entre os especialistas ao longo do processo de validação. Dos 146 enunciados formulados, apenas um não alcançou um índice de validade de conteúdo (IVC) satisfatório em relação à relevância, sendo, por esse motivo, excluído dos resultados(20).
Acerca do nível de estressor intrapessoal, os enunciados diagnósticos levantados representam estressores intrapessoais diretamente ligados às características e condições próprias do indivíduo(21). Esses estressores são consequência tanto da imaturidade fisiológica do organismo do RN quanto da fragilidade diante das intervenções necessárias à sua sobrevivência. Esses fatores exigem uma abordagem sensível e estratégias de cuidado especializadas para minimizar impactos negativos no bem-estar infantil.
Os estressores intrapessoais, que se manifestam internamente no próprio sistema do RN, revelaram uma ampla variedade e uma forte interdependência, refletindo a complexidade das respostas individuais frente às condições clínicas e ambientais. Estudos apontam que complicações relacionadas ao uso do CCIP incluem risco de hemorragias, função imunológica comprometida, tromboses e desequilíbrios metabólicos como desequilíbrio ácido-base e eletrolítico, sobretudo em prematuros extremos (<32 semanas)(18,22-24).
Essas condições estão frequentemente ligadas à fragilidade fisiológica, especialmente daqueles com peso ao nascer inferior a 1500g ou APGAR baixo, o que aumenta a suscetibilidade a infecções e dificuldades metabólicas. A taxa de infecção de corrente sanguínea associada ao cateter foi registrada entre 10% e 12% dos casos analisados, evidenciando a necessidade de uma gestão criteriosa e do monitoramento constante do CCIP. Esses cuidados são essenciais para reduzir riscos e garantir a segurança do paciente durante a terapia intravenosa(22-24).
A atenção do enfermeiro a esses estressores é fundamental para promover um cuidado direcionado e integral. Ao compreender que essas condições não são apenas consequências do ambiente ou do dispositivo, mas também estão profundamente enraizadas nos aspectos fisiológicos e no desenvolvimento do neonato, o enfermeiro pode ajustar suas intervenções para proporcionar um cuidado mais humanizado e eficaz, alinhado às necessidades individuais do RN. Essas ações incluem a monitorização contínua, o uso de estratégias não farmacológicas para controle de dor e desconforto, o apoio ao desenvolvimento neuropsicomotor e o ajuste de terapias nutricionais e fluidoterápicas. Além disso, a identificação precoce e o manejo adequado desses estressores garantem não apenas a segurança, mas também a qualidade do cuidado, promovendo o bem-estar e o desenvolvimento saudável do RN.
No nível de estressor interpessoal os enunciados de DE/RE retrataram respostas específicas da relação direta que envolve o indivíduo e o profissional que assiste o paciente(25). Na presente pesquisa, esses estressores surgiram das interações complexas entre os RN e enfermeiros. Tais fatores podem ser desencadeadores significativos de estresse, especialmente em contextos de cuidados de saúde, onde o relacionamento entre o cliente e os profissionais de saúde, pode influenciar a estabilidade do sistema.
Durante a inserção do CCIP, a interação entre o enfermeiro e o neonato pode ser um momento desafiador para o RN, gerando desconforto e agitação. Isso ocorre devido à necessidade de restringir os movimentos do bebê para evitar o deslocamento do cateter, além da dor inerente ao procedimento(26). Além disso, a localização incorreta ou a migração do CCIP pode provocar dor adicional e dificultar o tratamento, exigindo monitoramento constante e ajustes no cuidado. A equipe de enfermagem deve estar preparada para lidar com essas situações com sensibilidade para garantir o conforto do RN e a confiança dos pais.
No tocante a interação envolvendo o binômio mãe-filho, a interrupção dos processos familiares, frequentemente necessária devido ao uso do CCIP, pode ter efeitos adversos no vínculo entre mãe e filho, afetar a confiança dos pais em sua capacidade de cuidar do bebê, além de prejudicar o desenvolvimento nutricional do neonato(27).
Estudo mostra que intervenções de apoio à amamentação são fundamentais para minimizar o impacto dessa interrupção. A equipe de enfermagem tem um papel crucial em oferecer suporte emocional e informações, ajudando a reduzir o estresse parental. Além disso, o gerenciamento eficiente e transparente dos medicamentos, juntamente com a explicação clara para os pais, pode reduzir essa carga de estresse(28).
No nível de estressor extrapessoal os enunciados de DE/RE referem-se a influências externas ao paciente que podem afetar sua estabilidade e bem-estar(25). Esses estressores estão associados a elementos ambientais e circunstanciais, como políticas, sistemas de saúde, condições socioeconômicas, e recursos disponíveis. Eles agem indiretamente sobre o sistema do neonato e podem influenciar a capacidade de adaptação a outros estressores.
Enunciados diagnósticos extrapessoais como as complicações associadas a atenção à saúde, regime medicamentoso complexo, interação medicamentosa adversa exigem uma vigilância constante para garantir que o tratamento esteja administrado corretamente. O caráter complexo do tratamento, somado à ampla administração de medicamentos durante o uso do CCIP, também representa um fator de estresse para o neonato, afetando sua resposta fisiológica e aumentando a probabilidade de complicações(29).
Com base nas avaliações clínicas realizadas, a aplicação sistematizada do cuidado, exemplificada pelo uso do subconjunto, subsidia o julgamento clínico do enfermeiro e possibilita um planejamento alinhado às particularidades de cada paciente.
Diante da temática proposta, o enfermeiro, em sua atuação profissional, conduz o julgamento clínico com base na análise das respostas do paciente, empregando DE para direcionar e qualificar o processo de cuidado. O emprego de linguagens padronizadas, como a CIPE®, permite descrever esse conhecimento e aplicar IE específicas de acordo com as necessidades do paciente(13,30,31). Tais intervenções focam no treinamento contínuo da equipe, educação, e mudanças comportamentais, contribuindo para o alcance do sucesso durante toda a terapia endovenosa ao neonato envolvendo o uso do CCIP como dispositivo de escolha(32-34).
O impacto do subconjunto discutido na prática assistencial está vinculado à sua relevância como referência para enfermeiros que prestam cuidados a neonatos em uso de CCIP em UTIN. Este instrumento se destaca como um guia eficaz para a construção de planos de cuidado individualizados. As instituições de saúde podem adotar subconjuntos como uma estratégia para elevar a qualidade da assistência, empregando os enunciados como referência e integrando evidências para fundamentar a tomada de decisão clínica, aprimorar a assistência, utilizando os enunciados como indicativos e incorporando evidências retornadas que podem ser convertidas em indicadores clínicos de qualidade(35).
Destaca-se que a avaliação realizada pelos profissionais ao utilizarem o subconjunto construído se mostrou de grande relevância. Nesse contexto, observou-se uma maior homogeneidade nas avaliações, o que sugere uma maior eficiência na análise dos pacientes. Isso foi possível devido à fundamentação científica proporcionada, que validou os indicadores utilizados para mensurar resultados concretos, proporcionando suporte à elaboração do plano de cuidados de enfermagem.
No que diz respeito as limitações do estudo, a seleção de uma população específica pode ter reduzido a abrangência dos achados, tornando sua generalização mais desafiadora. Além disso, o fato de o estudo estar restrito a uma única região e contexto introduziu uma característica cultural singular, que deve ser considerado atentamente ao analisar os resultados, garantindo uma compreensão mais precisa dos achados do estudo.
A implementação do subconjunto terminológico validado para neonatos com CCIP na UTIN exige uma abordagem estruturada e integrada à rotina dos profissionais de enfermagem. Primeiramente, é fundamental promover treinamentos contínuos para capacitar enfermeiros na correta utilização dos enunciados de DE/RE e IE da CIPE®. A realização de workshops e simulações clínicas pode ajudar a consolidar o raciocínio clínico necessário para identificar os indicadores específicos do diagnóstico de localização adversa do CCIP e tomar decisões assertivas.
Além do treinamento, a integração do subconjunto nos sistemas eletrônicos de prontuário pode facilitar o acesso dos profissionais às terminologias padronizadas, garantindo maior precisão na documentação do cuidado. O uso de softwares de suporte à decisão clínica, com sugestões automatizadas de diagnósticos e intervenções baseadas nos achados clínicos, pode otimizar a prática e minimizar inconsistências nos registros de enfermagem. Essa integração tecnológica também favorece a comunicação interprofissional, ao permitir que diferentes membros da equipe de saúde acessem informações padronizadas e atualizadas sobre o cuidado prestado ao paciente.
Outro aspecto essencial para a implementação bem-sucedida do subconjunto terminológico é a criação de protocolos assistenciais baseados nas definições validadas. A incorporação desses termos nos manuais de conduta da UTIN pode garantir maior uniformidade nas práticas de enfermagem e reduzir variações na abordagem dos casos clínicos. Além disso, os critérios de validação podem servir como base para auditorias internas, permitindo monitorar a adesão às melhores práticas e identificar oportunidades de melhoria no cuidado prestado.
Por fim, a realização de estudos multicêntricos pode ser um passo estratégico para ampliar a aplicabilidade do subconjunto validado em diferentes instituições de saúde. A replicação do modelo assistencial em outras UTIN permitirá avaliar sua eficácia em diversos contextos, reforçando sua utilidade na prática clínica. Para garantir a continuidade da atualização, recomenda-se que os profissionais envolvidos na pesquisa participem de redes de colaboração científica, onde possam compartilhar achados e contribuir para a evolução do conjunto terminológico da CIPE®.
A implementação eficaz desse subconjunto representa um avanço significativo na padronização da linguagem especializada da enfermagem neonatal, fortalecendo a tomada de decisão dos profissionais, aprimorando a segurança do paciente e garantindo uma assistência mais qualificada aos recém-nascidos em uso de CCIP.
CONCLUSÃO
A pesquisa evidenciou a validação clínica de um subconjunto composto por 53 DE/RE e 110 IE da CIPE®, direcionado ao cuidado de RN em uso de CCIP na UTIN. Esse subconjunto resulta da validação clínica de 90,3% dos 31 DE/RE e 57% das 154 IE originalmente presentes no subconjunto terminológico inicial, além da inclusão de 25 novos DE/RE e 22 novas IE e da exclusão de 3 DE/RE e 66 IE.
Os enunciados demonstraram índices de concordância classificados como quase perfeita e perfeita, além de uma concordância global excelente, sem evidências de diferenças estatisticamente significativas entre as avaliações realizadas pelos especialistas. Dessa forma, a elaboração desses enunciados empíricos, aliada ao processo de validação clínica, contribui para a adequação dos enunciados de enfermagem a populações específicas, proporcionando um meio eficaz para a avaliação aprimorada das intervenções de enfermagem.
Diante dos achados deste estudo, futuras pesquisas podem explorar o impacto do subconjunto terminológico na capacitação de profissionais, investigando como seu uso pode aprimorar o julgamento clínico dos enfermeiros e contribuir para a padronização da assistência neonatal. Outra direção promissora é a análise da melhoria na comunicação interprofissional, verificando como a adoção de uma linguagem padronizada pode otimizar a troca de informações entre enfermeiros, médicos e demais profissionais envolvidos no cuidado neonatal, potencializando a integração das equipes e a qualidade da assistência prestada. Essas investigações futuras poderão fortalecer ainda mais a aplicabilidade do subconjunto terminológico, consolidando sua relevância na enfermagem neonatal e ampliando seu impacto na prática clínica.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os dados utilizados durante este estudo estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação razoável.
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