Revelando o potencial do cuidado eficaz para a saúde maternal e infantil por toda vida: a necessidade de abordar o serviço 'invisível' no período pós-natal

EDITORIAL

Revelando o potencial do cuidado eficaz para a saúde maternal e infantil por toda vida: a necessidade de abordar o serviço 'invisível' no período pós-natal

Debra BickI; Maria Helena BastosII; Simone Grilo DinizIII

IDocente em Prática de Tocologia Baseada em Evidências, Florence Nightingale School of Nursing and Midwifery, Waterloo Bridge Wing, King's College London. debra.bick@tvu.ac.uk

IIMédica, Mestre, Pesquisadora Obstétra, Departamento de Pesquisa em Saúde e Cuidado Social, King's College, London. maria.bastos@kcl.ac.uk

IIIProfessor Assistente, Departamento de Saúde Materna e Infantil, Escola de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. sidiniz@usp.br

Existe um crescente reconhecimento entre mulheres, acadêmicos, criadores de políticas, provedores de serviços e clínicos da necessidade de aumentar o índice de partos normais. As razões incluem melhor saúde materna e neonatal e um uso, com melhor custo-benefício, dos recursos finitos da assistência em saúde. O movimento para aumentar o número de partos normais deve ser aplaudido, embora, ironicamente, a taxa de partos normais continua a cair(1-2) em muitos países, incluindo o Reino Unido e América Latina. Obviamente existe um longo percurso a ser percorrido antes que o parto normal (definido no Reino Unido como aquele sem intervenção alguma (2) se torne realidade para muitas mulheres. No entanto, o foco em parto normal pode inadvertidamente fazer com que os responsáveis por serviços de maternidade deixem de promover o que deveria ser um cuidado eficaz e contínuo durante a gravidez, no parto e no período do pós-parto, de modo que cada fase da gravidez de uma mulher, assim como a jornada do parto não seja gerenciada ou financiada como uma entidade separada, e nenhuma fase da jornada tenha prioridade sobre a outra.

Atualmente, no Reino Unido, a oferta do cuidado pós-parto continua recebendo uma prioridade relativamente baixa apesar da crescente evidência que tocologia comunitária sob medida poderia fazer uma diferença relativa para a saúde psicológica materna no curto e longo termo(3). Em países em desenvolvimento, a oferta de cuidado pós-natal ainda significa, literalmente, a diferença entre a vida e morte para uma mãe e seu bebê(4). Apesar das diferenças globais relacionadas aos recursos financeiros, à organização de sistemas de assistência em saúde e à disponibilidade de tocologia, o período pós-natal é tradicionalmente definido como as 6-8 semanas após o parto. É interessante notar que falta a evidência necessária para apoiar o porquê de esse período ter sido selecionado. Isso resulta em um período de tempo um tanto arbitrário de quando é esperado que a mulher esteja completamente recuperada, tanto fisiológica quanto psicologicamente, da sua gravidez e parto. Também deve ser notado que os recursos para o cuidado pós-natal certamente não cobrirão os contatos de cuidado em saúde pelo período completo de 6-8 semanas.

O Reino Unido inclui como parte de seus serviços de maternidade a oferta universal de tocologia após o parto. Tocologia pós-natal é um requisito legal que foi implementado quando as taxas de mortalidade materna no começo do século XX continuavam altas. As mortes por sepsia e hemorragia eram comuns, e o uso de mulheres auxiliares sem treinamento, que cuidavam das mulheres em casa, era considerado responsável por muitas mortes(5). Embora a tocologia pós-natal tenha sido implementada na Inglaterra em 1905, o acesso universal ao serviço gratuito de tocologia no ponto de contato não se tornou disponível até 1936. O lançamento do National Health Service (NHS) (Serviço Nacional de Saúde) em 1948 firmou a organização e o conteúdo de cuidado em maternidade e o emprego de enfermeiras obstétricas no setor de cuidado intensivo, e introduziu o pagamento para médicos de família para que ofereçam cuidado de maternidade e supervisem o cuidado prestado por enfermeiras obstétricas comunitárias. O período anterior ao lançamento do NHS há 60 anos coincidiu com uma queda dramática nas taxas de mortalidade materna. As melhorias na saúde pública, condições sócio-econômicas, e a disponibilização de antibióticos são fatores que contribuíram para a redução em mortes maternas. Desde 1948, tem havido uma mudança gradual no local de nascimento no Reino Unido do domicílio para o hospital, seguido por um aumento em intervenções médicas incluindo cesáreas e partos instrumentais (2). Por outro lado, como as intervenções com implicações para a morbidade materna e infantil têm aumentado, a limitação de recursos está gerando uma diminuição em hospitalizações após o parto, assim como o número de contatos pós-natal que uma mulher e seu bebê receberão de uma enfermeira obstétrica no seu domicílio. Poucas mulheres atualmente recebem uma visita domiciliar do seu médico da família após o parto. No Reino Unido, temos uma situação em nossos serviços de maternidade nos quais os recursos são tão limitados que os mesmos são constantemente revisados, sendo o cuidado pós-natal a principal área com reduções na oferta de serviços. Isso sugere que o cuidado pós-natal é visto como uma área de menor importância quando comparado com o cuidado nos períodos pré-natal e intra-parto. Mas seria mesmo esse o caso?

Muito do nosso conhecimento sobre o impacto do parto na saúde física e psicológica das mulheres tem sido baseada em suposições. A história da obstetrícia é manchada com as conseqüências negativas das intervenções introduzidas, pois foi suposto que as mesmas seriam benéficas, e mais tarde foi demonstrado que eram prejudiciais ou não traziam nenhum benefício específico. A lista de suposições inclui a realização rotineira de episiotomia; monitoramento fetal eletrônico de rotina; e a rotina de fazer tricotomia na região do períneo no momento de admissão hospitalar quando em trabalho de parto. Da mesma maneira, com relação à recuperação depois do parto, havia uma suposição que as mulheres se recuperariam completamente do parto dentro de 6 - 8 semanas. Por aproximadamente um século após a introdução da tocologia pós-natal universal no Reino Unido, essa suposição foi aceita quando, na realidade, ninguém havia perguntado nada às mulheres.

Nas últimas duas décadas, diversos estudos observacionais realizados no Reino Unido, Austrália e Europa(6-8), identificaram uma ampla e persistente morbidade materna, tanto física quanto psicológica, que poucas mulheres voluntariamente relataram aos seus cuidadores e apenas poucos cuidadores identificaram. Evidências do impacto de problemas de saúde maternos após o parto têm, desde então, acumulado em outros países de renda baixa, média e alta, assim como o reconhecimento da necessidade de avaliar a saúde materna e infantil após o parto como uma prioridade em saúde pública, particularmente em países lutando para alcançar as Metas de Desenvolvimento do Milênio das Nações Unidas(9). Exemplos recentes do reconhecimento da necessidade de melhorar o acesso aos serviços após o parto incluem um estudo realizado recentemente no Brasil(10), que examinou a prevalência de depressão pós-natal em mulheres de Porto Alegre, no Sul do Brasil, um ensaio em conglomerados aleatoriamente controlados de uma intervenção comunitária usando mulheres locais como facilitadoras para melhorar o cuidado durante a gravidez, parto, e período pós-natal em Mumbai, Índia(11), e um RCT (experimento aleatoriamente controlado) que comparou os resultados entre mulheres alocadas para receberem visitas domiciliares por enfermeiras obstétricas especialmente treinadas comparadas com nenhuma visita domiciliar em Damasco, Síria(12). Em países como os EUA, onde as mulheres têm direito a uma consulta pós-natal com seus médicos em 4-6 semanas depois do parto, a atenção tem sido direcionada à necessidade de assegurar como que as mulheres mais vulneráveis daquela sociedade, menos prováveis de aparecerem na sua consulta de pós-parto, recebem o cuidado que precisam(13).

Um fator comum a todos os países que têm investigado os resultados de saúde após o parto, seja em um país desenvolvido ou em desenvolvimento, é a aparente invisibilidade do período pós-natal e a falta de um reconhecimento sistemático que o cuidado após o parto é uma continuidade essencial do cuidado na gravidez e parto. Se as taxas de mortalidade materna e infantil em países desenvolvidos forem reduzidas de acordo com as Metas para o Desenvolvimento do Milênio, o cuidado pós-natal nos dias após o parto para identificar e gerenciar a hemorragia materna e sepsia é tão essencial quanto assegurar às mulheres o acesso a um assistente experiente durante o seu trabalho de parto; se, em países desenvolvidos como o Reino Unido desejamos melhorar os resultados de saúde pública em relação à saúde mental materna, melhorar a adoção e duração da amamentação, e driblar problemas de saúde crônicos causados pelos efeitos da obesidade, precisamos de um cuidado pós-natal eficaz, e não somente focar no oferecimento de serviço para garantir que todas as mulheres tenham um atendimento exclusivo de uma enfermeira obstétrica durante o parto. Também devemos requerer que criadores de políticas e provedores de serviço promovam e protejam o cuidado pós-natal como um componente essencial da saúde pública e garantam que as habilidades dos provedores de serviços de enfermagem obstétrica e outros sejam otimizadas para atenderem as necessidades em saúde de acordo com as diretrizes nacionais.

A falta de acesso a um cuidado pós-natal eficaz, oportuno, e apropriado deveria ser visto como um direito humano. Os problemas de saúde da mulher relacionados ao cuidado durante a gravidez e o parto permaneceram invisíveis por muito tempo, com um potencial de alcançar conseqüências advindas da iniqüidade de cuidado para cada mulher, seu bebê, sua família e sociedade como um todo. Onde existe uma oferta universal de serviços pós-natal, as mulheres precisam ser motivadas a demandar o cuidado que elas precisam. Elas também devem ser informadas sobre as formas de acesso a tais serviços. Em países com falta de oferta de serviços, as falhas na implementação de programas de cuidado pós-natal como continuidade do cuidado na gravidez e parto devem ser abordadas para que as taxas de mortalidade materna e infantil sejam reduzidas de acordo com as Metas de Desenvolvimento do Milênio(4).

Todas as mulheres, independente do lugar no mundo onde seus partos ocorram, merecem receber o cuidado que garantirá que elas e seus bebês terão a melhor iniciação à vida. Isso não requer tecnologia cara, mas sim o planejamento de sistemas de saúde apropriados para a necessidade local, assim como atendentes de saúde com as competências apropriadas e a infra-estrutura necessária para oferecer o cuidado. Ao nos aproximarmos do final da primeira década do século XXI, prioridades para os nossos serviços de maternidade após o parto devem ser redefinidas, já que atualmente elas não atendem as necessidades de muitas mulheres que têm que sofrer conseqüências físicas e psicológicas.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    19 Set 2008
  • Data do Fascículo
    Set 2008
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