O cuidado do enfermeiro na atenção primária à saúde para o enfrentamento da resistência antimicrobiana em gestantes com infecção urináriaRESUMO
Objetivo: Identificar as gestantes com infecção do trato urinário em acompanhamento numa unidade básica de saúde e seu conhecimento sobre antibióticos, além de fatores facilitadores e desafiadores percebidos pelos enfermeiros que influenciam o cuidado, com foco na resistência antimicrobiana.
Método: Estudo exploratório, descritivo, de abordagem quantitativa, com gestantes com infecção do trato urinário em tratamento com antibióticos em unidade do município de São Paulo e enfermeiros do mesmo local. Obtidos via sistemas informatizados, prontuário e entrevistas, os dados foram sintetizados e analisados com os softwares Microsoft Excel e Stata.
Resultados: Das 21 gestantes incluídas, 85,7% tinham conhecimento sobre antibióticos. Dos 11 enfermeiros participantes, 36,4% não identificaram a presença de facilitadores, mas 45,5% acreditavam haver barreiras em seu atendimento.
Considerações finais: A maioria das gestantes apresentou conhecimento básico sobre antibióticos e reconheceu a importância da orientação dos enfermeiros. Estes identificaram barreiras que apontam a necessidade de suporte técnico. Desenvolver uma cartilha de cuidado para enfermeiros que atendem a gestantes com infecção do trato urinário pode ser uma estratégia promissora para otimizar o tratamento e prevenir a resistência antimicrobiana.
DESCRITORES
Atenção Primária à Saúde; Resistência Microbiana a Antibióticos; Gestante; Infecções Urinárias; Enfermeiros de Saúde da Família
ABSTRACT
Objective: To identify pregnant women with urinary tract infections who are being monitored at a primary health care unit and their knowledge about antibiotics, as well as facilitating and challenging factors perceived by nurses that influence care, with a focus on antimicrobial resistance.
Method: Exploratory, descriptive study with a quantitative approach, involving pregnant women with urinary tract infections undergoing antibiotic treatment at a municipal health unit in São Paulo and nurses working at the same location. Data were obtained from computerized systems, medical records, and interviews, and were synthesized and analyzed using Microsoft Excel and Stata software.
Results: Of the 21 pregnant women included, 85.7% had knowledge about antibiotics. Of the 11 participating nurses, 36.4% did not identify the presence of facilitators, but 45.5% believed there were barriers to their care.
Final considerations: Most pregnant women had basic knowledge about antibiotics and recognized the importance of guidance from nurses. Nurses identified barriers that point to the need for technical support. Developing a care booklet for nurses who care for pregnant women with urinary tract infections may be a promising strategy to optimize treatment and prevent antimicrobial resistance.
DESCRIPTORS:
Primary Health Care; Drug Resistance, Microbial; Pregnant People; Urinary Tract Infections; Family Health Nurses
RESUMEN
Objetivo: Identificar a las mujeres embarazadas con infección del tracto urinario en seguimiento en una unidad básica de salud y sus conocimientos sobre los antibióticos, además de los factores facilitadores y desafiantes percibidos por los enfermeros que influyen en la atención, con especial atención a la resistencia a los antimicrobianos.
Método: Estudio exploratorio, descriptivo, de enfoque cuantitativo, con mujeres embarazadas con infección del tracto urinario en tratamiento con antibióticos en una unidad del municipio de São Paulo y enfermeros del mismo lugar. Los datos, obtenidos a través de sistemas informáticos, historias clínicas y entrevistas, se sintetizaron y analizaron con losprogramas informáticos Microsoft ExcelyStata.
Resultados: De las 21 gestantes incluidas, el 85,7 % tenía conocimientos sobre antibióticos. De los 11 enfermeros participantes, el 36,4 % no identificó la presencia de facilitadores, pero el 45,5 % creía que existían barreras en la atención.
Consideraciones finales: La mayoría de las gestantes presentaban conocimientos básicos sobre los antibióticos y reconocían la importancia de la orientación de los enfermeros. Estos identificaron barreras que apuntan a la necesidad de apoyo técnico. Desarrollar un manual de cuidados para enfermeros que atienden a gestantes con infección del tracto urinario puede ser una estrategia prometedora para optimizar el tratamiento y prevenir la resistencia a los antimicrobianos.
DESCRIPTORES
Atención Primaria de Salud; Farmacorresistencia Microbiana; Personas Embarazadas; Infecciones Urinarias; Enfermeras de Familia
INTRODUÇÃO
As Infecções do Trato Urinário (ITU) são respostas inflamatórias causadas pela colonização e invasão de microrganismos no sistema urinário, afetando cerca de 150 milhões de pessoas globalmente. São especialmente comuns durante a gravidez, acometendo de 5% a 15% das gestantes, principalmente no primeiro trimestre, com prevalência geral de aproximadamente 20%(1–3). Elas podem levar a complicações maternas e fetais e os diversos fatores de risco associados incluem condições de saúde, socioeconômicas e demográficas. Durante a gestação, outros agravantes incluem mudanças anatômicas, fisiológicas e hormonais, como a compressão do útero e as alterações nos níveis hormonais, que favorecem a ocorrência de infecções(1).
Nessa fase, as formas clínicas das ITU mais comuns são a bacteriúria assintomática, seguida de cistite e pielonefrite. A primeira é caracterizada pelo resultado de urocultura de mais de 100.000 UFC/ml da mesma bactéria, em cultura de jato médio de urina, não acompanhada de sinais e sintomas. Em outras palavras, refere-se à presença de bactérias na urina em grande quantidade, mas não repercutindo no desenvolvimento de manifestações clínicas(1). Embora não cause sintomas, seu tratamento é importante em gestantes, pois pode levar a complicações graves, como a evolução para ITU sintomáticas, que podem impactar a saúde da mãe e do feto. Há outras complicações que podem surgir em decorrência dessa evolução, como: pielonefrite, trombocitopenia, insuficiência renal transitória, limitação do crescimento intrauterino, baixo peso do recém-nascido (RN), óbito perinatal, ruptura prematura de membranas amnióticas, aumento da mortalidade fetal, prematuridade, trabalho de parto prematuro e puerpério febril. Além disso, também aumenta a chance de endometriose pós-parto, eclâmpsia, anemias e hipertensão. O rastreamento e tratamento adequados são essenciais para prevenir esses riscos(4).
Em contraste, a ITU sintomática é acompanhada de sinais e sintomas clínicos, ou seja, a principal diferença entre ITU sintomática e bacteriúria assintomática reside na presença de sintomas e na definição clínica de cada condição(2). Dentre as infecções sintomáticas, a cistite ocorre no trato urinário inferior, acometendo a bexiga e uretra, enquanto a pielonefrite ocorre no trato urinário superior, quando há acometimento renal. A cistite é a forma sintomática mais comum e pode complicar em pessoas com algum problema de saúde que aumente o risco de falha no tratamento. Entre os indivíduos com maior chance de evoluir com grande prejuízo estão as gestantes, as pessoas que passaram por transplante de rim, em uso de cateteres vesicais de demora, com patologias renais e com doenças simultâneas, como a diabetes mellitus e imunossuprimidas(4).
A possível ocorrência de Resistência Antimicrobiana (RAM) é um fator importante a ser considerado, pois torna o tratamento das ITU em gestantes ainda mais desafiador. Atualmente, a RAM é considerada um dos principais desafios em saúde pública, resultante da manifestação de genes de resistência que comprometem a eficácia dos antibióticos(1), sendo exacerbada pelo uso inadequado de antibióticos, como automedicação e dispensação sem prescrição, algumas das principais causas do aumento das taxas de resistência(1–4). Seu diagnóstico precoce e tratamento adequado são fundamentais para garantir a saúde da gestante e do bebê, visto que uma ITU não tratada pode levar a complicações(3).
No Brasil, visando a contribuir para o enfrentamento da RAM, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desenvolveu diretrizes para o Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos (PGA)(5), um conjunto de ações integradas que busca garantir o uso responsável de antimicrobianos, sendo vital a participação de enfermeiros nesse processo(6). A equipe de enfermagem deve monitorar a administração de antimicrobianos e educar os pacientes sobre seu uso adequado(7,8).
Nesse cenário, a Atenção Primária à Saúde (APS) tem papel fundamental, pois é responsável por atender a uma alta demanda de infecções, incluindo as ITU, que são comuns durante a gestação. Os enfermeiros que atuam na APS desempenham papel essencial na educação sobre o uso responsável de antimicrobianos. Apesar de estudo ter indicado que 74,1% deles desconhecem o PGA, 92,9% consideram importante a participação da enfermagem nessas ações educativas(9), também sendo fundamental a decisão compartilhada entre profissionais e usuários para a gestão da RAM. Entre outras atividades, a atuação dos enfermeiros é crucial para garantir que as culturas bacteriológicas sejam realizadas antes do início dos antibióticos e para monitorar a adequada adesão ao tratamento, evitando a seleção de microrganismos resistentes(7).
O acompanhamento pré-natal realizado por enfermeiros é indispensável para garantir o cuidado de gestantes, especialmente no que diz respeito ao manejo de queixas urinárias, porém pouco se sabe sobre a perspectiva do enfermeiro em relação à ITU em gestantes, ou seja, existe escassez de estudos nacionais que exploram esse tema, o que sugere que os enfermeiros precisam se envolver mais com a questão. Ademais, a carga de trabalho pode ser uma barreira para obter conhecimento sobre o assunto(10).
Diante disso, este estudo tem por objetivo identificar as gestantes com infecção do trato urinário em acompanhamento numa Unidade Básica de Saúde (UBS) e seu conhecimento sobre antibióticos, além de fatores facilitadores e barreiras percebidos pelos enfermeiros que influenciam o cuidado, com foco na resistência antimicrobiana. Como parte da estratégia para contribuir para a melhoria do cuidado, a partir dos achados, pretendemos desenvolver uma cartilha de cuidado a gestantes com ITU destinada a enfermeiros na APS, visando à redução da RAM.
MÉTODO
Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, de abordagem quantitativa.
Local
O estudo foi realizado na UBS Parque Araribá, localizada na Coordenadoria Sul, sob a Supervisão Técnica de Saúde do Campo Limpo, no município de São Paulo, cuja administração atualmente é realizada pelo Hospital Israelita Albert Einstein. A unidade conta com dez equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), para atendimento de cerca de 36 mil usuários, as quais possuem uma agenda preestabelecida, com vagas diárias de cuidado continuado programado e outras de acesso por demanda espontânea(11). Para o atendimento programático, como no caso do pré-natal, as consultas são divididas conforme protocolo de periodicidade: mensais até à 28ª semana de gestação, quinzenais da 28ª à 36ª semana, semanal da 36ª à 40ª semana, alternadas entre o enfermeiro e o médico(12). Nesse serviço, acontecem cerca 107 consultas de pré-natal por mês, segundo dados extraídos do Sistema Integrado de Gestão de Assistência à Saúde (SIGA Saúde) e Power BI – Portal Gestão de Indicadores da unidade em 2023.
População e Critérios de Seleção
A coleta de dados foi realizada no período de 18 de julho a 7 de novembro de 2024, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, tendo gestantes usuárias da UBS que receberam prescrição de antibióticos para o tratamento de ITU como população. Foram consideradas preliminarmente elegíveis todas as gestantes das dez equipes da unidade, independentemente de faixa etária, idade, gênero, número de gestações, paridade, quantidade de filhos, raça/cor, número de parceiros, estado civil, escolaridade, ocupação, entre outros. A amostra foi composta por aproximadamente 25 usuárias, o que corresponde ao percentual máximo de 20% de incidência relatado na literatura(13). O número baseou-se em dados de 2023, sendo calculado a partir da literatura e considerando a média de 184 gestantes cadastradas na UBS, conforme consta no Programa Mãe Paulistana, que é um programa da Prefeitura de São Paulo de apoio à gestante e ao recém-nascido. A seleção foi feita mediante análise do histórico de todos os prontuários de gestantes em acompanhamento na unidade, avaliando tanto o prontuário físico, quanto o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC). Após a checagem de cada prontuário e a identificação das gestantes que haviam recebido prescrição de antibiótico para tratamento de ITU, as usuárias foram convidadas a participar. Também integraram o estudo enfermeiros que prestavam assistência na unidade, cuja amostra foi formada de 11 profissionais, sendo dez enfermeiros de equipe e um responsável técnico.
Quanto aos critérios de inclusão e exclusão, foram incluídas as gestantes com ITU em tratamento com antibióticos em atendimento na UBS, gestantes com infecções recorrentes durante o período da gestação e enfermeiros que atuavam na unidade. Foram excluídas as gestantes provenientes de outras UBS por não haver dados suficientes para o preenchimento do questionário. No que se refere aos enfermeiros participantes, foram excluídos os que não prestaram serviço na UBS no período da coleta por motivo de férias ou licença. A primeira pesquisadora deste estudo, prestadora de serviços na referida unidade, também foi excluída.
Coleta de Dados
Com relação às gestantes, as fontes de informação foram: (i) Power BI da Diretoria de Atenção Primária e Redes Assistenciais do Hospital Israelita Albert Einstein – plataforma de análise de dados para geração de relatórios e dashboards, desenvolvida pela Microsoft, que permite que os usuários visualizem e transformem dados de diversas fontes; (ii) Plataforma SIGA Saúde – plataforma digital de gestão dos recursos e serviços prestados pela Secretaria Municipal da Saúde da Prefeitura de São Paulo, que integra os processos de assistência, promoção e regulação da saúde nos estabelecimentos da rede municipal, apoiando o Sistema Único de Saúde (SUS); (iii) PEC – modelo nacional de gestão da informação na APS; (iv) prontuário das gestantes, disponível na UBS.
Após a identificação de gestantes com ITU, a pesquisadora convidou-as para um encontro presencial, no qual explicou os objetivos do estudo e os critérios de participação. Nos casos de impossibilidade da gestante para agendamento de consulta presencial na UBS, a pesquisadora realizou a busca ativa por meio de visita domiciliar. Os enfermeiros que realizavam o acompanhamento de pré-natal na unidade foram convidados a participar do estudo para verificar seu conhecimento sobre RAM e uso de antibióticos, assim como fatores facilitadores e desafiadores presentes no cuidado.
Os dados foram obtidos por meio de questionários específicos, sendo um para as gestantes com ITU e outro para os enfermeiros, utilizando escala Likert de cinco pontos (1-discordo totalmente; 2-discordo parcialmente; 3-neutro; 4-concordo parcialmente; 5-concordo totalmente) para mensuração do nível de concordância. Sua elaboração baseou-se na experiência das autoras, considerando a rotina da assistência prestada pelos enfermeiros a gestantes nos serviços de APS, e em bibliografia da área. Especialistas membros do grupo de pesquisa revisaram os instrumentos para assegurar sua abrangência e aplicabilidade, os quais foram submetidos a uma etapa-piloto, com ajustes realizados conforme a necessidade antes do uso efetivo para coleta de dados. Os questionários estão disponíveis para consulta por meio de contato com a autora de correspondência.
O formulário de gestante com ITU foi organizado em quatro partes: caracterização da participante – destinada aos dados pessoais e perfil da paciente; dados do prontuário – preenchida com os dados de prontuário, incluindo dados gestacionais e obstétricos, informações sobre a ITU adquirida, exames laboratoriais e prescrição de antibióticos constante do histórico de saúde; dados referidos do paciente – relativo às queixas da gestante, assim como seus sintomas e momento em que foi prescrito o antibiótico; conhecimento sobre os antibióticos – voltada a verificar o conhecimento prévio da gestante sobre os antibióticos e como realizou o tratamento.
O formulário do enfermeiro foi organizado em duas partes: perfil do enfermeiro – constando informações sobre o tempo de atuação como profissional e na ESF, aprimoramentos e títulos acadêmicos; conhecimento do enfermeiro – incluindo o conhecimento do uso dos antibióticos, RAM e PGA.
Análise e Tratamento dos Dados
Os dados coletados (tanto dos registros eletrônicos quanto dos questionários) foram inseridos em planilha, utilizando como ferramenta de análise os softwares Microsoft Excel e Stata. Os resultados foram analisados por meio de estatística descritiva, distribuição absoluta e relativa das variáveis estudadas e, quando pertinente, medida de tendência central e dispersão, com o apoio de profissional de Estatística. Os dados foram apresentados em forma de gráficos e tabelas, conforme a pertinência.
Aspectos Éticos
A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, via Plataforma Brasil, conforme as legislações vigentes e mediante cartas de autorização da diretoria e supervisão da Coordenadoria Sul da Prefeitura Municipal de São Paulo. Os dados do parecer consubstanciado do comitê têm a numeração 6.932.389 e CAAE 78707224.1.0000.5392.
RESULTADOS
Em 1º de agosto de 2024, após o levantamento das gestantes elegíveis para o estudo e a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, fez-se o convite para consulta presencial por meio das equipes da UBS. No início, houve dificuldade de adesão das pacientes, uma vez que as equipes não conseguiam atender à demanda, com tempo curto para contato com elas. A estratégia foi colocar lembretes nos prontuários e enviar mensagens aos profissionais médicos e enfermeiros no grupo informativo de WhatsApp da UBS solicitando o encaminhamento para consulta com a pesquisadora. Também foi realizado contato direto com as gestantes por intermédio das agentes comunitárias de saúde, o que viabilizou a coleta de dados entre setembro e outubro.
Foram consideradas inicialmente 29 participantes, sendo excluídas oito (27,6%): duas recusas, duas não encontradas, duas mudaram do território, duas faltaram em dois agendamentos seguidos e, após ofertada a visita domiciliar, ambas recusaram. Das 21 (72,4%) restantes aptas para análise detalhada, seis passaram por consultas presenciais na UBS e 15 receberam visitas domiciliares. A Tabela 1 mostra o perfil sociodemográfico das gestantes com ITU.
Perfil sociodemográfico das gestantes com infecção do trato urinário da Unidade Básica de Saúde Parque Araribá – São Paulo, SP, Brasil, 2024. N = 21.
Das gestantes, quase a metade era primigesta e pouco menos da metade, primípara, enquanto a minoria tinha três ou mais gestações anteriores (multigesta). Sobre o tipo de parto, pouco menos da metade relatou parto normal, enquanto uma minoria teve parto cesárea; as demais ainda não tiveram experiência de parto. Em torno de um terço das gestantes relatou episódio de aborto, pouco mais da metade não possuía filhos nascidos vivos e a maioria relatou ter apenas um parceiro. A Tabela 2 apresenta os dados da ITU e demais exames realizados, com os respectivos resultados, trazendo também a descrição dos antibióticos prescritos.
Dados clínicos referentes à infecção do trato urinário, exames realizados com resultados e descrição dos antibióticos prescritos – São Paulo, SP, Brasil, 2024. N = 21.
Metade das gestantes teve a ITU confirmada exclusivamente por exames laboratoriais, enquanto pouco menos da metade apresentou confirmação tanto por sintomas quanto por exames. Na maioria dos casos, a análise sumária da urina mostrou-se alterada, tendo a urocultura confirmado a presença de Escherichia coli em concentrações superiores a 100.000 UFC/mL em pouco mais da metade dos casos, sendo esse o principal patógeno responsável pelas ITU em gestantes(6). Em nossa casuística, apenas um caso teve etiologia por Klebsiella pneumoniae. Apesar de sua importância para guiar o tratamento antimicrobiano, o antibiograma não foi realizado na outra metade dos casos, o que limitou a possibilidade de terapêutica dirigida. Os dados indicaram que a maior parte das gestantes utilizou antibióticos no segundo trimestre, seguido pelo primeiro e terceiro trimestres. Das quatro gestantes confirmadas para bacteriúria assintomática, duas estavam no primeiro trimestre gestacional (13 semanas e 9 semanas de gestação, respectivamente), sendo identificada nos exames de rastreio durante a abertura do pré-natal realizada pelo enfermeiro. Com relação à profilaxia, em sua maioria foi prescrita a cefalexina, seguida da nitrofurantoina. O diagnóstico não foi detalhado na maioria dos casos e o médico foi o principal prescritor, a maior parte proveniente da ESF. Apenas um enfermeiro foi identificado como prescritor de metronizadol creme. Este achado pode ser devido a uma falha no registro, uma vez que a indicação diagnosticada não está compatível com o tratamento.
Das 21 gestantes, cinco (23,8%) tiveram recidiva da ITU, tendo três delas (14,3%) passado por consulta com o médico da ESF e duas (52,0%), com médicos de outro serviço. Na recidiva, foi mantida a escolha pela cefalexina em três casos (14,3%); em dois (9,5%), utilizou-se fosfomicina. Em relação ao tempo entre as prescrições, prevaleceu o período de 7 a 14 dias para a ocorrência da leitura do exame e prescrição da medicação, seguido de 14 a 28 dias. A maioria das avaliadas relatou sintomas relacionados à ITU, como dor no baixo ventre, disúria e polaciúria, enquanto a minoria não apresentou sintomas significativos, o que pode indicar subnotificação dos casos assintomáticos ou com desconfortos menores, possivelmente por dificuldades das gestantes de expressar os sintomas. Apenas duas não aderiram ao tratamento até o final, uma das quais teve bacteriúria assintomática. A Tabela 3 apresenta os dados relativos ao conhecimento das gestantes sobre antibióticos.
Distribuição das respostas das gestantes sobre o conhecimento de antibióticos – São Paulo, SP, Brasil, 2024. N = 21.
A análise dos resultados do questionário revelou alta concordância em respostas para a questão “Sabe o que é antibiótico?”, indicando bom nível de conhecimento básico. A utilização inadequada de antibióticos foi pouco citada, embora tenham sido relatadas práticas inadequadas, como uso de antibióticos sem receita e de medicamentos sobrantes. A satisfação com as orientações recebidas foi elevada, assim como o nível de adesão às instruções fornecidas pelos profissionais de saúde. As gestantes destacaram a importância da atuação do enfermeiro na orientação sobre o uso correto dos antibióticos.
A Tabela 4 reúne os resultados da caracterização dos enfermeiros participantes.
No que diz respeito ao tempo de atuação como enfermeiro, mais da metade dos profissionais tinha entre 10 e 15 anos de experiência, o que evidencia a maturidade técnica e a expertise acumulada na prática clínica. Pouco menos da metade informou até 9 anos de atuação e mais de 15 anos. Em relação ao tempo de atuação na ESF, os dados refletiram um padrão semelhante, com pouco mais da metade atuando entre 10 e 15 anos, enquanto a outra metade dividiu-se entre até 9 e mais de 15 anos de atuação. A maioria sempre atuou na APS, evidenciando uma trajetória profissional sólida nesse âmbito. Outro dado relevante é que todos haviam concluído alguma pós-graduação, em especial, na área de saúde coletiva ou saúde pública. A respeito da continuidade no ensino, com aperfeiçoamento em outra área, apenas um (9,1%) informou cursar outra pós-graduação. Outro (9,1%) havia concluído a residência na área de atuação. Nenhum estava cursando ou havia concluído o doutorado. A avaliação da percepção dos enfermeiros acerca dos antibióticos está demonstrada no Tabela 5.
Distribuição das respostas dos enfermeiros acerca dos antibióticos, a resistência antimicrobiana e o Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos – São Paulo, SP, Brasil, 2024. N = 11.
Os resultados mostraram que a maioria dos profissionais tem conhecimento básico sobre RAM, com nível aceitável de respostas para a questão “Sabe o que é a resistência antimicrobiana”. Contudo, na pergunta “Sabe o que é o PGA e seu objetivo”, quase a metade dos enfermeiros informou não saber, enquanto, na questão “Já recebeu algum treinamento com relação à RAM e seu manejo”, pouco mais da metade afirmou que não. Quase a metade dos profissionais também discordam totalmente ou parcialmente que se sentem seguros para prescrever antibióticos para gestantes com ITU (n = 5; 45.5%). Já quanto à percepção da importância do treinamento em RAM, todos atribuíram alto grau de relevância à questão, assim como da implementação de ações educativas na APS. Com relação ao PGA, a maioria considerou que o programa deve ser implantado na APS, acreditando que o enfermeiro deve fazer parte dele nesse âmbito para o enfrentamento da RAM.
Entre os enfermeiros entrevistados, cinco (45,5%) concordavam totalmente na existência de barreiras no atendimento que influenciam o cuidado no enfrentamento da RAM. Em contrapartida, apenas dois (18,2%) concordaram totalmente com a existência de facilitadores nesse atendimento. No que tange às particularidades dessas barreiras e facilitadores, não foi possível obter essas informações mais aprofundadas pela limitação do método, o que requer uma exploração mais detalhada em estudos futuros.
DISCUSSÃO
O perfil sociodemográfico das gestantes com ITU evidenciou a influência de fatores como idade, etnia, estado civil, escolaridade e localização geográfica, que podem estar associados a desigualdades no acesso ao cuidado de saúde e impactar o manejo e a prevenção de ITU. Essas informações são essenciais para a implementação de intervenções específicas e eficazes(4,14), assim como a migração e acesso desigual aos serviços de saúde podem contribuir para a prevalência de ITU em determinadas populações(14).
A combinação de urina 1, urocultura e antibiograma proporciona uma abordagem diagnóstica completa e eficaz para a gestão de ITU em gestantes, permitindo identificar os agentes etiológicos, determinar a sensibilidade aos antimicrobianos e personalizar o tratamento. O uso de exames como urocultura e antibiograma para confirmar a presença de patógenos e a sensibilidade antimicrobiana é essencial para a escolha do antibiótico correto. Essa abordagem não apenas melhora os desfechos clínicos, mas também reduz a incidência de RAM, especialmente nos contextos em que bactérias multirresistentes são comuns(15). Contudo, verificamos em nossa casuística que nem sempre o antibiograma foi realizado.
Outro fator importante é a realização oportuna desses exames laboratoriais, pois é fundamental para a detecção e a confirmação das ITU. Diagnósticos precoces permitem intervenções rápidas, reduzindo o risco de complicações, como pielonefrite e parto prematuro; estudos indicam que atrasos no diagnóstico estão associados a maior morbidade em gestantes e neonatos(16). Portanto, o tempo entre a realização de exames diagnósticos e a prescrição do tratamento é fator determinante no manejo clínico das ITU em gestantes(1), pois pode impactar diretamente a progressão da infecção e os desfechos materno-fetais, especialmente devido às alterações fisiológicas da gestação que aumentam a suscetibilidade a complicações(17). Já os antibióticos prescritos correlacionados ao momento gestacional, à escolha do tipo de antibiótico e ao momento a ser utilizado devem ser cuidadosamente analisados devido aos possíveis impactos sobre a saúde materno-fetal(18). Neste estudo, verificamos a ocorrência de bacteriúria assintomática no primeiro trimestre, o que indica a necessidade de atenção do enfermeiro da ESF para o rastreio precoce de infecção.
Com relação ao tratamento medicamentoso, o estudo demonstrou o manejo adequado e a escolha de antibiótico de baixa toxicidade e risco para esse grupo(2,4). Já o diagnóstico, em sua maioria, não foi declarado, o que pode ser atribuído à falta de registro adequado no prontuário. A ausência de informações detalhadas no histórico médico pode comprometer o diagnóstico precoce e o manejo adequado das ITU(19). De acordo com os resultados obtidos, o prescritor em sua maioria é da categoria médica, proveniente da ESF; isso aponta a necessidade de maior interação do enfermeiro da UBS com o profissional prescritor para assegurar um cuidado mais integrado para a gestante.
A aplicação de questionários com escala Likert tem se mostrado uma ferramenta eficaz para avaliar o entendimento e as percepções de gestantes sobre ITU, pois possibilita identificar de forma padronizada atitudes, crenças e níveis de conhecimento, facilitando a análise de dados qualitativos e quantitativos. Os resultados deste estudo demonstraram que, embora haja um bom nível de conhecimento e adesão ao uso de antibióticos entre as gestantes, práticas inadequadas ainda ocorrem(20) e refletem lacunas no entendimento sobre o uso responsável de antibióticos(21). Esse conhecimento desempenha papel crítico na adesão ao tratamento e na redução de complicações relacionadas à ITU; por sua vez, o uso subótimo ou inadequado de antibióticos pode indicar falhas na adesão ao tratamento. Além disso, a falta de adesão pode estar associada a barreiras socioeconômicas, falta de conhecimento sobre os riscos de infecções não tratadas e hesitação em utilizar medicamentos durante a gravidez(21,22). A atuação dos enfermeiros e o uso de instrumentos educativos personalizados são estratégias para melhorar a gestão do uso de antibióticos e prevenir a RAM.
A satisfação com as orientações recebidas foi alta, assim como o nível de adesão às instruções fornecidas pelos profissionais de saúde; de fato, a comunicação eficaz entre os profissionais de saúde e as gestantes desempenha um papel central na adesão ao tratamento. As gestantes destacaram, ainda, a importância da atuação do enfermeiro na orientação sobre o uso correto dos antibióticos, o que revela a necessidade de instrumentos educativos para melhorar o atendimento e a saúde das usuárias e a relevância de ferramentas específicas para reforçar a prática clínica(23).
No que diz respeito ao tempo de atuação como enfermeiro, mais da metade dos profissionais apresentou experiência sólida na APS, o que evidencia a maturidade técnica e a expertise acumuladas na prática clínica. Isso ressalta a importância de estratégias de desenvolvimento profissional contínuo para que os enfermeiros estejam capacitados a manejar condições complexas, como a ITU durante a gravidez(24).
Em relação ao tempo de atuação no programa ESF, os dados refletiram um padrão semelhante, evidenciando a importância de uma trajetória profissional sólida nesse âmbito. A experiência acumulada na ESF é um fator determinante para a qualidade do cuidado, uma vez que esses profissionais desenvolvem habilidades específicas para a APS, incluindo a capacidade de realizar diagnósticos precoces e implementar intervenções preventivas no manejo da ITU. A continuidade da atuação nesse nível de atenção, associada à especialização em saúde coletiva, é fator determinante para a qualidade do cuidado prestado. Essa experiência é essencial, pois facilita o desenvolvimento de competências específicas. Ademais, a continuidade na APS permite maior familiaridade com os protocolos de atenção e maior vínculo com as gestantes(25).
Outro dado relevante é que todos os enfermeiros avaliados haviam cursado pós-graduação, na maioria na área de saúde coletiva ou saúde pública. Esse perfil acadêmico é um diferencial, considerando que a APS demanda profissionais capacitados para abordar os determinantes sociais da saúde, além de promover estratégias de prevenção e cuidado direcionadas às gestantes(25). Indica, assim, que um número expressivo de participantes se preocupou em aprimorar suas habilidades para se adaptar de maneira eficaz ao ambiente de trabalho, visto que a formação acadêmica e a prática cotidiana entrelaçam-se para possibilitar uma assistência humanizada e tecnicamente embasada. Espera-se que enfermeiros com especialização na área da saúde coletiva apresentem maior capacidade para integrar conhecimentos técnico-científicos às práticas de cuidado, resultando em maior adesão das gestantes aos tratamentos propostos(26).
Por outro lado, as informações referentes à avaliação da percepção dos profissionais de saúde sobre a RAM e o manejo de antibióticos apontam lacunas significativas de formação e treinamento. Possivelmente, a insuficiência de educação continuada em saúde limita o protagonismo do enfermeiro com relação ao tema(27,28). Em média, os profissionais também demonstraram insegurança para prescrever antibióticos para gestantes com ITU; no entanto, valores elevados foram registrados para a percepção da importância do treinamento em RAM, bem como a implementação de ações educativas na APS. Grande parte dos enfermeiros acredita que deve fazer parte do PGA na APS para o enfrentamento da RAM. Nesse sentido, há abertura para iniciativas de capacitação acerca do manejo do enfermeiro para prescrição de antibióticos para gestantes com ITU e inclusão de programas institucionais, como o PGA, para fortalecer o manejo da RAM(9,10,29).
Este estudo apresentou algumas limitações, a exemplo da amostra pequena em uma única UBS, que não permitiu generalização; ressaltamos, porém, que este foi um estudo de caráter exploratório que deverá ser detalhado em etapas subsequentes. Outra limitação se referiu ao fato de não terem sido aprofundadas, em detalhes, as barreiras e facilitadores identificados pelos enfermeiros, o que será objeto de estudos futuros.
CONCLUSÃO
A pesquisa realizada na UBS Parque Araribá, no município de São Paulo, trouxe à tona informações relevantes que podem contribuir para estratégias visando ao enfrentamento da RAM. Seus resultados permitem considerar que os objetivos norteadores da pesquisa foram alcançados, tendo sido possível identificar o conhecimento prévio sobre antibióticos das gestantes com ITU incluídas na pesquisa e a percepção dos enfermeiros sobre a existência de facilitadores e desafiadores que influenciam o cuidado a esse público.
Esperamos que os resultados contribuam para o aperfeiçoamento das práticas organizacionais, assistenciais e docentes, além de estimular reflexões sobre as políticas públicas. Recomendamos a validação e a implementação de tecnologia educativa com o público-alvo, por meio de novas pesquisas, a fim de garantir a eficácia da educação em saúde voltada a gestantes com ITU na APS.
Com base nos achados, a próxima fase deste trabalho será o desenvolvimento de uma cartilha de cuidado para os enfermeiros que atendem a gestantes com ITU, estratégia promissora para otimizar o tratamento e prevenir a RAM, alinhando as práticas de cuidado com as necessidades da população atendida. O produto técnico em formato de cartilha será disponibilizado no site do grupo de pesquisa Políticas Públicas, Epidemiologia e Tecnologias em Prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (https://www.petiras.org/#).
Este artigo é um excerto da dissertação de mestrado, intitulada “O cuidado do enfermeiro na Atenção Primária À Saúde para enfrentamento da resistência antimicrobiana em gestantes com infecção do trato urinário”, defendida em 16 de abril de 2025 no Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Enfermagem na Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde (MPAPS) da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente Jamile Leite de Figueiredo. O conjunto de dados não está publicamente disponível devido a conter informação que compromete a privacidade dos participantes da pesquisa.
Referências bibliográficas
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