Capacidade preditiva dos índices de trauma para internação hospitalar e admissão em unidade de terapia intensiveRESUMO
Objetivo: Comparar o desempenho dos índices de gravidade do trauma (ISS, NISS, REMS, mREMS) na predição dos desfechos de internação hospitalar e de admissão em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Método: Estudo de coorte retrospectiva realizada com pacientes atendidos no Pronto-Socorro de hospital privado no período de janeiro 2020 a janeiro de 2022. Foram analisados prontuários de adultos com trauma contuso, penetrante ou misto admitidos até 24 horas após o trauma. Os índices de gravidade foram utilizados para prever a internação hospitalar e a admissão em UTI.
Resultados: A amostra foi composta por 151 pacientes. O ISS e o NISS apresentaram boa capacidade de discriminação para internação hospitalar e UTI (AUC/ROC de 0,84 a 0,85). Já os índices REMS e mREMS mostraram desempenho insuficiente (AUC/ROC de 0,62 a 0,67).
Conclusão: Os índices ISS e NISS foram eficazes na predição de internação hospitalar e UTI, podendo ser utilizados na prática clínica; no entanto, o uso do REMS e mREMS não pode ser recomendado devido ao desempenho insuficiente para esses desfechos.
DESCRITORES:
Causas Externas; Índices de Gravidade do Trauma; Unidade de Terapia Intensiva; Enfermagem
ABSTRACT
Objective: To compare the performance of trauma severity indices (ISS, NISS, REMS, mREMS) in predicting hospital and Intensive Care Unit (ICU) admission outcomes.
Method: Retrospective cohort study carried out with patients treated at the Emergency Room of a private hospital from January 2020 to January 2022. Medical records of adults with blunt, penetrating, or mixed trauma admitted up to 24 hours after the trauma were analyzed. Severity indices were used to predict hospital and ICU admission.
Results: The sample consisted of 151 patients. The ISS and NISS showed good discrimination capacity for hospital and ICU admission (AUC/ROC from 0.84 to 0.85). The REMS and mREMS indices showed insufficient performance (AUC/ROC from 0.62 to 0.67).
Conclusion: The ISS and NISS indices were effective in predicting hospital and ICU admission and can be used in clinical practice; however, the use of REMS and mREMS cannot be recommended due to insufficient performance for these outcomes.
DESCRIPTORS:
External Causes; Trauma Severity Indices; Intensive Care Units; Nursing
RESUMEN
Objetivo: Comparar el desempeño de los índices de gravedad del trauma (ISS, NISS, REMS, mREMS) para predecir los resultados de admisión hospitalaria y a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Método: Estudio de cohorte retrospectivo realizado con pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias de un hospital privado desde enero de 2020 a enero de 2022. Se analizaron los registros médicos de adultos con traumatismo cerrado, penetrante o mixto ingresados hasta 24 horas después del trauma. Se utilizaron índices de gravedad para predecir el ingreso hospitalario y en la UCI.
Resultados: La muestra estuvo constituida por 151 pacientes. El ISS y el NISS mostraron una buena capacidad de discriminación para el ingreso hospitalario y en UCI (AUC/ROC de 0,84 a 0,85). Los índices REMS y mREMS mostraron un rendimiento insuficiente (AUC/ROC de 0,62 a 0,67).
Conclusión: Los índices ISS y NISS fueron eficaces para predecir la admisión en hospitales y UCI y pueden utilizarse en la práctica clínica; sin embargo, no se puede recomendar el uso de REMS y mREMS debido al rendimiento insuficiente para estos resultados.
DESCRIPTORES:
Causas Externas; Índices de Gravedad del Trauma; Unidades de Cuidados Intensivos; Enfermería
INTRODUÇÃO
O trauma é causado pela ação de agentes externos que resultam em lesões ao indivíduo(1) e tem grande relevância mundial devido à sua alta incidência, mortalidade, custos hospitalares e seu potencial de gerar incapacidades temporárias ou permanentes. Dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) demonstram que as causas externas foram responsáveis por 1.557.896 internações em 2024, com taxa de mortalidade de 2,10% e custo total de R$ 2.280.591.137,83 ao Sistema Único de Saúde (SUS). Neste contexto, destaca-se a população de 20–59 anos, que representa cerca de 60,63% dos casos(2).
Com base nesses dados pode-se inferir a importância de atendimento adequado a esse grupo de indivíduos. No trauma, a qualidade do atendimento aos pacientes está diretamente relacionada à eficiência dos profissionais que atuam em seu cuidado desde o atendimento pré-hospitalar até a alta hospitalar, incluindo a reabilitação e reintegração desse indivíduo à sociedade(3,4). Para garantir essa assistência especializada, tanto as instituições públicas quanto as privadas devem dispor de infraestrutura adequada e profissionais capacitados. Nesse propósito, a Portaria nº 1.336 foi estabelecida para organizar os centros de trauma no Brasil, reforçando a necessidade de um sistema estruturado e eficiente(5).
Na implantação desse sistema para que intervenções e triagens imediatas sejam eficazes e para garantir um planejamento adequado da assistência, é essencial que todos os envolvidos no atendimento conheçam a gravidade do quadro clínico de cada paciente(6). Para esse fim, os centros de trauma frequentemente utilizam índices de gravidade do trauma para auxiliar nos processos assistenciais e gerenciais. Essas métricas fornecem uma medida objetiva da gravidade das lesões e estimam desfechos, permitindo um planejamento de ações mais precisas e assertivas(7,8).
Os índices de gravidade do trauma são sistemas que utilizam as alterações anatômicas (índices anatômicos), fisiológicas (índices fisiológicos) ou ambas para sua pontuação. Entre os principais índices fisiológicos estão o Rapid Emergency Medicine Score (REMS)(9) e o Modified Rapid Emergency Medicine Score(mREMS)(10) e, entre os anatômicos, o Injury Severity Score (ISS)(11) e o New Injury Severity Score (NISS)(12) têm tido realce.
A internação hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e o óbito têm se destacado como desfechos de interesse para pacientes de trauma(13,14). No entanto, não foram encontrados estudos que avaliaram a capacidade preditiva de índices de gravidade do trauma para internação hospitalar, poucos foram os estudos que avaliaram os índices para internação em UTI(15,16) e foram frequentes as pesquisas que analisaram a capacidade prognóstica para óbito(3,6,16,17). A ocorrência de internação hospitalar e admissão em UTI tem despertado interesse pois estão associadas a procedimentos complexos, custos hospitalares e complicações tardias(13,14) após trauma.
A aplicação dos índices de gravidade, associada ao registro detalhado dos eventos traumáticos, tem diversas utilizações clínicas e científicas, contribuindo para melhoria da assistência dos pacientes. Embora existam diversos índices disponíveis, é fundamental identificar aqueles que apresentam maior precisão e confiabilidade em diferentes etapas do atendimento. Além disso, há uma lacuna de estudos voltados à avaliação da capacidade preditiva dos índices de gravidade em relação às internações na UTI e no hospital. Diante desse cenário, este estudo tem como objetivo comparar o desempenho dos índices de trauma (ISS, NISS, REMS e mREMS) na predição desses desfechos.
MÉTODO
Desenho do Estudo
Estudo de coorte retrospectiva, redigido de acordo com as recomendações do STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE)(18), realizado por meio da análise de prontuários eletrônicos de pacientes de trauma admitidos no Pronto-Socorro de um hospital privado no município de São Paulo. Foram coletadas informações sociodemográficas, bem como dados relacionados ao trauma, ao atendimento pré- hospitalar e ao atendimento hospitalar.
Local do Estudo
O estudo foi realizado em uma instituição hospitalar privada, localizada na região sul da cidade de São Paulo, caracterizada como de porte extra, com mais de 700 leitos ativos. O Pronto-Socorro Adulto desse hospital dispõe de 34 macas e 31 poltronas para o atendimento e cuidado de indivíduos em situação de urgência ou emergência que, a depender das condições clínicas, são encaminhados para unidades específicas de tratamento. A instituição é considerada centro de trauma tipo II, referência para atendimento a pacientes de trauma que têm acesso ao sistema de saúde suplementar ou condições socioeconômicas para arcar com os custos da assistência necessária.
O hospital dispõe de uma equipe de atendimento ao trauma composta por enfermeiro, cirurgião geral e ortopedista, que é acionada pela equipe do Pronto-Socorro com base em critérios fisiológicos, anatômicos e no mecanismo da lesão.
O hospital conta com unidades de UTI adulto distribuídas em dois andares, totalizando 54 leitos ativos. Cada leito é equipado com monitor multiparamétrico contínuo e estrutura para suporte ventilatório, administração de drogas vasoativas, sedação e realização de procedimentos de alta complexidade. Essas unidades possuem perfil assistencial geral, e os pacientes traumatizados são admitidos em qualquer um dos leitos disponíveis.
Amostra e Critérios de Seleção
A amostra deste estudo foi constituída por pacientes de trauma admitidos no Pronto-Socorro Adulto no período de 1º de janeiro de 2020 a 1º de janeiro de 2022, segundo informações fornecidas pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatístico da instituição hospitalar local deste estudo.
Os participantes do estudo atenderam aos seguintes critérios de inclusão: indivíduos com trauma contuso, penetrante ou misto; idade ≥18 anos; admitidos na instituição até 24 horas após o evento traumático. Foram excluídos indivíduos admitidos em parada cardiorrespiratória, pacientes com queimaduras e transferidos de outras instituições, visto que tratamentos anteriores à admissão no local de estudo podem alterar as variáveis fisiológicas utilizadas para o cálculo dos índices de gravidade.
Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa e pela Coordenação do Pronto-Socorro da instituição. Após as autorizações institucionais, foi solicitado ao Serviço de Arquivo Médico e Estatístico o envio da listagem em que constavam os endereços eletrônicos de todos os atendidos no Pronto-Socorro em consequência de acidentes ou violências, no período de estudo.
Em listagem fornecida por esse serviço, foram identificados, em planilha em formato Microsoft Excel, com acesso restrito via rede interna e e-mail corporativo, os números dos prontuários e os endereços eletrônicos dos pacientes admitidos por causas externas no setor de emergência, durante o período estabelecido na pesquisa.
Por meio dessa listagem, foram contatados os sujeitos elegíveis por correio eletrônico institucional, com o objetivo de convidá-los a participar da pesquisa. O e-mail enviado continha, em anexo, o instrumento de coleta de dados e o link para acesso ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Na ausência de repostas a essa abordagem, foram feitas novas tentativas de contato e enviados até cinco e-mails com esse conteúdo.
Os dados foram coletados no período de julho de 2023 a julho de 2024, por meio de consulta ao prontuário eletrônico, após a assinatura do TCLE. As variáveis dependentes foram a internação hospitalar e a admissão em UTI. As variáveis independentes foram os índices de gravidade: REMS, mREMS, ISS e NISS.
O REMS é um indicador fisiológico de gravidade que é composto pela Escala de Coma de Glasgow (ECGl), frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), frequência respiratória (FR), saturação de oxigênio (SatO2) e idade. Conforme os valores observados na admissão no serviço de emergência, essas variáveis recebem pontuação de zero a quatro pontos, exceto a idade, que varia de zero a seis(9). O REMS foi desenvolvido para ser aplicado em pacientes não cirúrgicos admitidos na emergência; no entanto, tem sido demonstrada sua aplicabilidade em pacientes de trauma(19).
Com objetivo de melhorar sua capacidade preditiva de desfechos na população de trauma, em 2017 foi desenvolvido o mREMS(10). Nesse instrumento, foi alterada a ponderação das variáveis idade, ECGl e a PAM foi substituída pela pressão arterial sistólica (PAS). Para o mREMS, a pontuação da ECGl varia de 0 a 6 e os demais parâmetros pontuam de 0 a 4(10,12). A somatória da pontuação obtida nas variáveis do REMS e do mREMS resulta nos escores dos índices que variam de zero a 26, sendo que as maiores pontuações indicam maior gravidade.
O cálculo do ISS(11) e do NISS(12) segue as diretrizes do Abbreviated Injury Scale (AIS)(20), manual que apresenta uma lista com descrição de inúmeras lesões, utilizada para identificar cada lesão do paciente e sua gravidade. Essa lista fornece, para cada descrição de lesão, um identificador composto por sete números, sendo o último dígito o valor referente à gravidade da lesão. O ISS e o NISS utilizam em seu cálculo a gravidade das lesões estabelecida pela AIS e, por métodos específicos de cálculo, estimam a gravidade global de um paciente(12). A pontuação do ISS e do NISS varia de 1 a 75, sendo que um AIS de 6 atribui automaticamente um ISS de 75, sugerindo um quadro fatal.
Para caracterização da amostra estudada foram coletadas variáveis sociodemográficas (sexo e idade) e informações relacionadas ao evento traumático (mecanismo do trauma; causa externa; atendimento pré-hospitalar; tipo de suporte; e transporte pré-hospitalar). Da admissão hospitalar, foram analisados parâmetros clínicos e, do período de internação hospitalar, foram consideradas as abordagens cirúrgicas, o destino após o atendimento no Pronto-Socorro e o tempo de permanência hospitalar.
Os dados foram coletados por meio do instrumento de coleta de dados, e foi elaborada uma ficha de registro das lesões para o cálculo dos índices de gravidade anatômicos.
Análise e Tratamento dos Dados
Todas as informações coletadas foram armazenadas em banco de dados computadorizado, protegido com senha, de forma a garantir a segurança da informação. Além disso, todos os dados passíveis de identificação foram codificados e anonimizados. O Software Jamovi® versão 2.3.26.0 foi utilizado para as análises estatísticas.
As causas externas identificadas nos prontuários dos participantes deste estudo foram categorizadas de acordo com o Capítulo XX – Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) da Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão (CID 10)(21). Nos casos em que o trauma não pôde ser especificado nesse capítulo, utilizou-se código CID T14.9, correspondente a “trauma não especificado”, pertencente ao Capítulo XIX dessa classificação.
O REMS e mREMS foram calculados a partir dos dados fisiológicos registrados no atendimento inicial dos pacientes admitidos no Pronto-Socorro. Os escores desses índices foram estabelecidos pela somatória da pontuação atribuída às variáveis fisiológicas que compõem os instrumentos(9,10).
Para o cálculo do ISS, foi realizada a soma dos quadrados dos escores AIS mais altos das três regiões corporais mais afetadas no trauma(11). Para determinar o ISS, foram identificadas as lesões de maior gravidade em cada uma das regiões afetadas e selecionaram-se os três maiores escores AIS em regiões distintas. O cálculo foi realizado somando o quadrado desses três valores: ISS = (AIS1)2 + (AIS2)2 + (AIS3)2. Para estabelecer o valor do NISS, foram somados os quadrados dos três escores AIS mais altos, independentemente da região corporal afetada(12).
Para estabelecer os valores do ISS e do NISS, todas as lesões dos pacientes foram consideradas. Ressalta-se que os índices anatômicos foram calculados em duplicidade e de forma independente. Em caso de discordância entre os avaliadores, um terceiro membro, com ampla experiência em codificação de lesões, foi consultado. Ao final dessa etapa, todas as codificações e cálculos foram revisados e validados por esse terceiro membro.
Foi realizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar a distribuição dos dados e, visto que não apresentaram distribuição normal, o teste de Mann-Whitney foi aplicado nas comparações de grupos de pacientes internados ou não em unidades do hospital e em UTI. Para avaliação da capacidade preditiva dos índices de trauma, foram construídas curvas Receiver Operating Characteristic (curvas ROC) para os desfechos de interesse do estudo (internação hospitalar e admissão em UTI).
O Intervalo de Confiança de 95% da área sob a curva ROC (AUC/ROC) foi utilizado para inferir diferenças estatisticamente significativas entre valores das AUC/ROC(22). De forma complementar, foi realizado o índice de Youden para seleção do ponto de corte e obtidas as medidas de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia.
A categorização dos valores das métricas da AUC/ROC seguiu o formato proposto na literatura científica: ≤0,6 indicação de comportamento aleatório; >0,6 e ≤0,7 capacidade de discriminação insuficiente; >0,7 e ≤0,8 foi considerado aceitável; >0,8 e ≤0,9 boa capacidade de discriminação e; >0,9 excelente(23). O nível de significância adotado em todas as análises foi de 5%.
Aspectos Éticos
Para a realização deste estudo, foram respeitadas as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo seres humanos, emanadas da Resolução N.º 466/12 do Conselho Nacional de Saúde(24). O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), via plataforma Brasil (parecer n. 6.107.403 – CAAE 68381923.4.0000.0071).
O TCLE foi aplicado por meio eletrônico. Inicialmente, os pesquisadores entraram em contato com os potenciais participantes do estudo via e-mail, para convidá-los a participar. Junto ao texto do convite, foram apresentados os arquivos de coleta de dados em formato PDF e o link para acesso ao TCLE, disponibilizado via REDCap® (Vanderbilt, Nashville, TN).
Após assinatura, foi enviada ao paciente e/ou familiar uma cópia dos documentos para eventuais consultas posteriores. Nessa oportunidade, os pesquisadores orientaram quanto à importância de arquivar a cópia e informaram aos participantes que poderiam retirar seu consentimento em qualquer etapa do desenvolvimento do estudo. Caso isso ocorresse, seria enviado um e-mail comprovando a retirada de suas informações do estudo. O TCLE foi aplicado preferencialmente ao paciente e, apenas em casos de comprometimento da compreensão do termo ou em caso de óbito, foi aplicado ao familiar.
RESULTADOS
Durante o período do estudo, 264 pacientes foram atendidos no Pronto-Socorro em decorrência de acidentes ou violências. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, 42 pacientes (15,90%) foram excluídos, sendo 31 por idade inferior a 18 anos (11,74%), nove por terem sido transferidos de outras instituições (3,40%) e dois por causa externa específica (queimadura) (0,75%). Dessa forma, 222 pacientes com trauma atenderam aos critérios de elegibilidade (84,09%).
Para esses pacientes, foi enviado, via e-mail, o TCLE, solicitando consentimento para uso de seus registros hospitalares na pesquisa. Contudo, 71 pacientes (31,98%) não responderam após cinco tentativas de contato ou recusaram participar. Assim, a amostra foi composta por 151 participantes. Dentre eles, 75 pacientes (49,66%) tiveram indicação de internação hospitalar e 14 (9,27%) foram admitidos em UTI.
A média de idade dos pacientes foi de 52,40 anos, a mediana foi de 47 anos, com valores mínimos e máximos de 19 e 100 anos, respectivamente. A maior frequência foi do sexo masculino (55%), e o trauma contuso foi o principal mecanismo das lesões (95,40%). Dentre as causas externas, quedas e acidentes envolvendo ciclistas traumatizados apresentaram a maior incidência (43,71% e 16,56%, respectivamente).
Referente ao atendimento pré-hospitalar, 57% dos participantes não receberam esse tipo de atendimento; os demais receberam, com maior frequência, atendimento básico (37,10%) por equipes terrestres (41,70%), conforme demonstrado na Tabela 1.
Dados relacionados ao trauma, ao atendimento hospitalar e índices de gravidade do trauma dos participantes da pesquisa (n = 151) – São Paulo, 2020–2022.
Verificou-se que 2,71% dos participantes apresentaram algum tipo de alteração nos parâmetros clínicos na admissão do Pronto-Socorro. A abordagem cirúrgica foi indicada para 51 pacientes (33,80%), e 13 participantes do estudo (8,60%) foram transferidos para outro hospital. O tempo mediano de permanência hospitalar foi de 1,00 dia (Q1: 0,00 – Q3: 3,00) e somente um óbito hospitalar foi constatado. Os valores medianos dos índices de gravidade estão descritos na Tabela 1.
Conforme apresentado na Tabela 2, os pacientes que necessitaram de internação hospitalar apresentaram valores mais elevados nos índices de gravidade do trauma em comparação àqueles que não foram internados. Foi verificada diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem internação hospitalar em relação aos índices analisados. Na comparação entre os pacientes internados ou não em UTI, foram observados valores mais elevados entre aqueles internados nessa unidade. Houve diferença estatisticamente significativa nos valores de ISS (p < 0,001), NISS (p < 0.001), REMS (p = 0,027); no entanto, não foi observada diferença estatisticamente significativa nos valores do mREMS (p = 0,103).
Comparação dos índices de gravidade dos pacientes de trauma com e sem internação hospitalar e admissão em UTI – São Paulo, 2020–2022.
A análise da capacidade preditiva de internação hospitalar mostrou que o ISS e o NISS apresentaram bom desempenho na identificação do desfecho (AUC/ROC: 0,84; IC95% = 0,78 – 0,90 e AUC/ROC: 0,85; IC95% = 0,78 – 0,91, respectivamente). No entanto, os desempenhos do REMS e do mREMS foram considerados insatisfatórios (AUC/ROC: 0,62; IC95% = 0,53 – 0,71 e AUC/ROC: 0,64; IC95% = 0,55 – 0,73, respectivamente). Adicionalmente, os IC95% dos índices indicaram que o desempenho do ISS e do NISS foram semelhantes, uma vez que apresentaram valores sobrepostos, porém diferentes dos valores observados para o REMS e o mREMS, que também apresentaram desempenhos semelhantes entre si. A área sobre a curva está ilustrada na Figura 1(A) e as demais métricas relacionadas ao desempenho dos índices em relação à predição de internação hospitalar estão disponíveis na Tabela 3.
(A). AUC/ROC da capacidade preditiva dos índices de trauma na predição de internação hospitalar; (B). AUC/ROC da capacidade preditiva dos índices de trauma na predição de internação em UTI – São Paulo, 2020–2022.
Métricas da ROC dos índices de gravidade em relação aos desfechos internação hospitalar e em UTI – São Paulo, 2020–2022.
Similarmente ao observado em relação a internação hospitalar, o ISS e o NISS apresentaram bom desempenho na discriminação do desfecho internação em UTI (AUC/ROC: 0,85, para ambos; IC95%= 0,77 – 0,93 e 0,76 – 0,93, respectivamente). Entretanto, o desempenho do REMS e do mREMS foi insuficiente (AUC: 0,67; IC95% = 0,50 – 0,84 e AUC/ROC: 0,62; IC95% = 0,45 – 0,79, respectivamente), podendo ser classificado como aleatório, segundo os valores estimados no IC95% da AUC/ROC. A representação da AUC está apresentada na Figura 1(B), e os dados complementares das métricas da AUC/ROC estão dispostos na Tabela 3.
DISCUSSÃO
A incorporação dos índices com bom desempenho para prever a trajetória hospitalar e o prognóstico dos pacientes na prática clínica e na gestão hospitalar pode ser uma estratégia valiosa para otimizar a alocação de recursos humanos e materiais. Além disso, seu uso pode contribuir para uma abordagem mais estruturada e personalizada no atendimento a pacientes com trauma, auxiliando na tomada de decisões e aprimorando a qualidade da assistência prestada. Dentro dessa perspectiva, verificou-se que o ISS e o NISS apresentaram boa capacidade preditiva de internação hospitalar e em UTI após a admissão em serviço de emergência, enquanto o REMS e o mREMS tiveram desempenho insatisfatório (AUC/ROC ≤0,7) ou até aleatório, quando considerado o IC95% observado (valores ≤ 0,6).
Foi verificado que aproximadamente metade dos indivíduos admitidos no serviço de emergência do local do estudo foram encaminhados para unidades de internação do hospital e, conforme esperado, os valores medianos dos índices de gravidade analisados foram superiores (p ≤ 0,05) entre os internados, em comparação com os pacientes que receberam alta hospitalar. Entretanto, a pontuação mediana do ISS e do NISS entre os pacientes internados não atingiu valores ≥16, indicativo de trauma importante(25,26) assim como as pontuações do REMS e do mREMS foram <6, apontando baixo risco de mortalidade hospitalar dos pacientes(6,10,13).
Nas decisões relacionadas ao atendimento de pacientes traumatizados, a idade e o tipo de lesão diagnosticada são fatores relevantes que podem indicar a necessidade de internação hospitalar, independentemente da gravidade do trauma e das alterações fisiológicas observadas na admissão. A literatura tem destacado a relação entre idade, trauma cranioencefálico e piores prognósticos(27); em consequência, observa-se na prática clínica a adoção de condutas diferenciadas para pacientes idosos e com esse tipo de lesão.
Referente à capacidade preditiva dos índices de gravidade em relação ao desfecho de internação hospitalar de pacientes com trauma, observou-se que o ISS e o NISS apresentaram desempenho semelhante, como demonstrado pelos valores de IC95% sobrepostos. As métricas para os pontos de corte estabelecidos 3,5 para o ISS e 2,5 para o NISS também foram próximas, não indicando diferença no desempenho entre os dois índices. Com base na fórmula de cálculo desses índices (soma dos quadrados de três escores AIS) e nos pontos de corte estabelecidos para internação hospitalar, pode-se deduzir que a presença exclusiva de lesões leves (AIS 1) discriminou os pacientes que receberam alta após o atendimento na sala de emergência, considerando que essa escala classifica lesões leves com escore um, moderadas com escore dois, sérias com três, graves com quatro, críticas com cinco e de gravidade máxima com seis(20).
O REMS e mREMS apresentaram pior desempenho na discriminação de casos que necessitaram de internação hospitalar, com desempenho insatisfatório em todas as métricas analisadas, exceto na sensibilidade. Pelos IC95% da AUC/ROC, observou- se desempenho equivalente entre o REMS e o mREMS, porém distinto do ISS e do NISS.
Neste estudo, a taxa de internação na UTI foi inferior à de outros estudos brasileiros, que relataram 11,50%, 24,80% e 81,90% de admissão em UTI entre os pacientes com trauma(15,16,28). Os valores medianos dos índices foram mais elevados entre os internados em UTI, com diferença estatisticamente significativa apenas para o ISS, NISS e REMS (p < 0,001 para ISS e NISS; p = 0,027 para o REMS). Em estudo realizado em um hospital da saúde suplementar(15), foi observada diferença estatisticamente significativa nos valores dos três índices (ISS, NISS e mREMS; p < 0,001).
A capacidade preditiva dos índices de gravidade em relação à admissão em UTI também foi avaliada, destacando-se o desempenho do ISS e do NISS, ambos com AUC/ROC de 0,85. Considerando pontos de corte de 4,5 (ISS) e 5,5 (NISS), observou-se desempenho semelhante entre os dois índices, com alta sensibilidade (0,92), indicando que 92% dos pacientes admitidos na UTI apresentaram valores acima dos respectivos pontos de corte. No entanto, o VPP foi de 0,25 para ambos os índices (ISS e NISS), reflexo do elevado número de falso positivos ou seja, pacientes com valores acima do ponto de corte que não foram admitidos na UTI (n = 39 para ISS e n = 38 para NISS). Apenas um paciente com valores inferiores aos pontos de corte foi admitido em UTI.
Por outro lado, o REMS e o mREMS apresentaram desempenho insuficiente (AUC/ROC de 0,67 e 0,62, respectivamente), sendo superados pelo ISS e NISS em todas as análises. Corroborando esses achados, estudo prévio indicou que ISS e o NISS tiveram melhor desempenho na predição de internação em UTI (AUC/ROC: 0,91; IC95% = 0,88–0,94) quando comparados a outros índices, como Revised Trauma Score (RTS), New Trauma Score (NTS), mREMS, Trauma and Injury Severity Score (TRISS) e New Trauma and Injury Severity Score (NTRISS). Assim como no atual estudo, o mREMS apresentou desempenho insuficiente (AUC/ROC: 0,64; IC95% = 0,58–0,70) e baixos valores preditivos positivos, 0,44 (ISS), 0,52 (NISS) e 0,21(mREMS)(15).
De modo geral, os resultados deste estudo sugerem que o REMS e o mREMS têm papel limitado nas decisões sobre a trajetória dos pacientes após a admissão no serviço de emergência (alta, internação hospitalar e admissão na UTI), enquanto o ISS e o NISS demonstram potencial aplicação clínica nesse contexto. O baixo VPP dos dois índices para internação em UTI alerta sobre a importância de condições estruturais que pesam nessa decisão, tais como capacidade das unidades para monitorização dos pacientes e vagas de leitos na UTI.
Na literatura, índices de gravidade do trauma baseados em parâmetros fisiológicos têm sido superados por índices anatômicos na previsão de diferentes desfechos(29). Índices como o ISS e o NISS são estáveis, apresentam pontuação única, por considerarem em seu cálculo exclusivamente as lesões diagnosticadas no trauma. Por outro lado, índices como o REMS e o mREMS que utilizam parâmetros fisiológicos dependem de intervenções clínicas e da evolução pós trauma e variam conforme o atendimento aos pacientes e características da população estudada. Procedimentos iniciados no atendimento pré-hospitalar podem estabilizar as condições circulatórias e ventilatórias, atenuando a gravidade expressa por índices baseados em sinais vitais iniciais mensurados no departamento de emergência.
Apesar desses aspectos, parâmetros fisiológicos são essenciais, sobretudo no atendimento inicial, quando as lesões ainda não foram plenamente diagnosticadas. Nesse caso, a aplicação imediata de índices como o REMS pode auxiliar na identificação precoce de risco elevado de mortalidade.
Entre as limitações deste estudo, destaca-se o tamanho amostral e o fato de a população pertencer a um centro de trauma privado, com infraestrutura avançada e perfil de pacientes diferenciado, o que limita a generalização dos achados para o sistema público de saúde. A amostra incluiu predominantemente pacientes com baixa gravidade, muito dos quais receberam alta diretamente da sala de emergência.
Além disso, trata-se de um estudo retrospectivo baseado em registros iniciais do departamento de emergência, sem possibilidade de garantir a padronização temporal da coleta de parâmetros fisiológicos, o que pode impactar a acurácia dos índices fisiológicos. Além disso, os índices anatômicos (ISS e NISS) demandam diagnóstico completo das lesões, o que frequentemente ocorre após intervenções, limitando sua aplicação imediata no atendimento inicial. No entanto, este estudo foi conduzido em hospital reconhecido como centro de trauma, com equipe multiprofissional e infraestrutura adequada, atendendo aos critérios técnicos exigidos para essa classificação. Embora se trate de uma única instituição, o hospital atende pacientes com diferentes condições de acesso à saúde suplementar, abrangendo diversos indivíduos e convênios de saúde, o que amplia a diversidade da população estudada.
Estudos nesse contexto são fundamentais para descrever uma realidade pouco explorada na literatura científica nacional e internacional, permitindo compreender a dinâmica do atendimento ao trauma na saúde suplementar. Isso contribui para decisões baseadas em evidências, qualificação do cuidado e integração mais eficiente com a rede pública, sobretudo após a implementação do Programa de Atendimento ao Trauma na Saúde Suplementar. Essa integração é estratégica para reduzir a sobrecarga dos hospitais públicos, anteriormente responsáveis pelo atendimento de todos os casos de trauma.
CONCLUSÃO
Os índices anatômicos apresentaram bom desempenho para discriminar os indivíduos que necessitaram de internação hospitalar e em UTI. Em contrapartida, os índices fisiológicos apresentaram desempenho insuficiente para esses desfechos. Observou-se que o ISS e o NISS tiveram desempenho semelhante entre si, assim como o REMS e o mREMS.
Os resultados indicaram que o ISS e o NISS podem ser aplicados clinicamente na identificação de pacientes com necessidade de internação hospitalar e em UTI, enquanto o uso do REMS e do mREMS não é recomendado para essa finalidade, com base nos achados deste estudo.
Assim como para outros profissionais da saúde, para a enfermagem, as informações sobre o desempenho dos índices de gravidade do trauma trazem subsídios valiosos para o uso desses instrumentos na prática clínica e gestão hospitalar, garantindo segurança ao paciente e melhores desfechos no atendimento a pacientes com trauma.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente (Lillian Caroline Fernandes).
Referências bibliográficas
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AUC/ROC – Area under curve/Receiver Operating Characteristic Curve; ISS – Injury Severity Score; NISS – New Injury Severity Score; REMS – Rapid Emergency Medicine Score; mREMS – modified Rapid Emergency Medicine Score.