Cobertura de vacunación contra el Virus del Papiloma Humano en la población femenina residente em el estado de Goiás, Brasil, 2014-2022: serie temporal

Epidemiol Serv Saude ress Epidemiologia e Serviços de Saúde Epidemiol. Serv. Saúde 1679-4974 2237-9622 Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente - Ministério da Saúde do Brasil Resumen Objetivo: Analizar la tendencia temporal de la cobertura de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), en la población femenina en Goiás, Brasil, entre 2014 y 2022. Métodos: Estudio de serie temporal con datos del Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (Datasus); la tasa de cobertura vacunal anual fue calculada por el número de segundas dosis administradas y para el análisis de tendencias se utilizó Prais-Winsten. Resultados: Se administraron 407.217 segundas dosis de la vacuna tetravalente contra el VPH en la población femenina de 10 a 14 años en Goiás, con tasas de cobertura vacinal anual variando entre 12,3% (2019) y 30,0% (2015), y una variación porcentual anual (VPA) de 0,7% (IC95% 0,9;0,2; p-valor = 0,030). Conclusión: La tasa de cobertura de la vacuna tetravalente contra el VPH en Goiás quedó por debajo de la meta nacional (80%), con tendencia estacionaria en la serie temporal. INTRODUCTION It is estimated that approximately 13% of all cancer cases worldwide - excluding non-melanoma skin cancer - are related to infections.1 Among the infectious agents causing the disease, the human papillomavirus (HPV) stands out, with infections linked to several types of cancers, such as cervical cancer, anus, penis, vulva and oropharyngeal.2 Cervical cancer is the fourth most common cancer in women globally and the third in Brazil, with a high associated mortality rate.3 In 2020, over 600,000 cases of cervical cancer were estimated worldwide, with an incidence of 13.3 cases per 100,000 women and a mortality rate of 7.2 deaths per 100,000 women per year. The highest incidence is concentrated in populous countries such as Indonesia, India, Russia and Brazil.4 HPV vaccination is the primary means of preventing cervical cancer, with efficacy already demonstrated in several studies.5),(6 In Brazil, a large study showed a 56.8% reduction in the prevalence of HPV genotypes identified as HPV 6, 11, 16 and 18 among vaccinated women aged 16 to 25 years.7 Quadrivalent HPV vaccine, aimed at adolescents aged 9 to 14 years and immunocompromised people, regardless of age, has been offered by the National Immunization Program (Programa Nacional de Imunizações - PNI) since 2014, in Brazil. The quadrivalent vaccine provides protection against HPV types 16 and 18, which have high oncogenic potential; in addition to types 6 and 11, which pose low oncogenic risk, despite being the main cause of anogenital warts.8 Following the inclusion of the HPV vaccine in the Brazilian immunization schedule, additional strategies were implemented over time, aimed to achieve the national coverage target of 80%. Among these strategies are (i) the provision of the vaccine in school settings, (ii) the inclusion of male children and adolescents as the target population, with a gradual reduction of the minimum age to 9 years, and (iii) the inclusion of specific population groups, such as the immunocompromised individuals, who receive the vaccine in a three-dose schedule.8 However, little information is available about the impact of these actions on the temporal evolution of vaccination coverage in each Federative Unit, which makes it difficult to formulate specific strategies for each population and geographic region.8 Furthermore, studies show highly heterogeneous vaccination coverage in the country, with high dropout rates after the first dose and greater difficulty accessing some locations, including the state of Goiás.6),(7),(9 The objective of this study was to analyze the temporal trend of HPV vaccination coverage among the female population aged 10 to 14 years, living in the state of Goiás, Brazil, between 2014 and 2022. METHODS This was an ecological time series study conducted in Goiás state, Brazil. The state of Goiás, located in the Midwest region of the country, covers an area of 340,242.859 km² and had an estimated population of 7,056,495 inhabitants (2022), 50.9% of whom were female.10 The study participants were comprised of females, aged 10 to 14 years, living in Goiás state from 2014 to 2022. The study variables were: the number of second doses of the HPV vaccine administered each year between 2014 and 2022; and the number of females aged 10 to 14 years, living in Goiás in each year of the study. The number of second doses administered/year in the study population was retrieved from the National Immunization Program Information System (Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações - SI-PNI), linked to the Brazilian National Health System Information Technology Department (Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS), using an online data tabulator and spreadsheet generator tool: TabNet - Health Care module. The target population was obtained from the population estimates of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE), filtering the data by location and year.11 The databases were accessed on February 20, 2023. As for the calculation of the vaccination coverage rate, the methodology proposed by the Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO) was used: as numerator, the number of second doses administered in the target population, and as denominator, the size of the target population, multiplied by 100.12 Regarding trend analysis, the Prais-Winsten model, proposed by Antunes & Cardoso, was used, considering time as the independent variable; and the annual vaccination coverage rate transformed into a base-10 logarithmic function as the dependent variable.13 The annual percentage change (APC) was obtained using the formula: [(vaccination coverage rate in the following year ÷ vaccination coverage rate in the previous year) - 1] × 100 The value of which can indicate an increasing, decreasing, or stationary trend in the time series.13 The Durbin-Watson test was applied to check for the presence of serial autocorrelation, with values close to two indicating the absence of serial autocorrelation. The data were tabulated and analyzed using Excel and Stata 17.0 software, respectively. Taking into consideration its observational nature and the use of data in the public domain, this study did not require ethical review.14 The drafting of the article followed the recommendations of the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) and The Reporting of Studies Conducted Using Observational Routinely Collected Health Data (RECORD).15),(16 RESULTS Between 2014 and 2022, a total 407,217 second doses of the quadrivalent HPV vaccine were administered to the female population aged between 10 and 14 years in the state of Goiás. The highest vaccination coverage rates were observed in 2015 and 2014, as shown in Table 1. Table 1 Annual coverage rate of the quadrivalent HPVa vaccine among the female population aged 10 to 14, state of Goiás, Brazil, 2014-2022 Year Target population Number of second doses administered Coverage rate (%) 2014 270,137 80,569 29.8 2015 269,899 80,902 30.0 2016 266,135 33,215 12.5 2017 262,407 44,172 16.8 2018 258,769 35,140 13.6 2019 255,268 31,486 12.3 2020 251,945 36,900 14.6 2021 248,854 32,239 13.0 2022 246,013 32,594 13.2 Total 2,329,427 407,217 17.3 a) HPV: Human papillomavirus. The annual vaccination coverage rate ranged from 12.3% in 2019 to 30.0% in 2015. The APC was 0.7% (95%CI 0.9; 0.2; p-value = 0.030), and the temporal trend was considered stationary (Figure 1). Figure 1 The evolution of HPVa vaccine coverage rates among the female population aged 10 to 14, state of Goiás, Brazil, 2014-2022 a) HPV: Human papillomavirus. The Durbin-Watson test showed a coefficient of 2.98, excluding the hypothesis of serial autocorrelation: there was no correlation between the current vaccination coverage rate and the vaccination coverage rate in previous years. Thus, it is assumed that the findings occurred randomly and independently. DISCUSSION This study showed low HPV vaccine coverage among female adolescents in the state of Goiás, with a stationary trend in the time series. This scenario is concerning and demands careful attention from local management, based on the target set by the WHO for the elimination of cervical cancer worldwide, aiming to achieve a vaccination coverage of 90% by 2030.17 Low HPV vaccination coverage is a global reality, especially in developing countries. There is a significant disparity in vaccination rates between developed and least developed countries, as well as variations in the quality of vaccination records.18 The estimated global HPV vaccination coverage in 2018 was only 12.2%.17 According to WHO estimates, the Region of the Americas showed the highest percentage of girls vaccinated by age 15, with vaccination coverage reaching 64% in 2021 and 66% in 2022; for the same periods, respectively, this coverage was 28% and 29%, in Europe, 18% and 19%, in Africa, and below 2% in Asia and the Middle East, reflecting a possible cultural determinant impacting the differences observed in the demand for and availability of the HPV vaccine, according to regions and continents.19 In Canada, HPV vaccination coverage in 2021 ranged from 57.1 to 91.3% depending on the region, while in the United States it remained around 76.9% in the same year.20),(21 In Latin American countries, however, vaccination coverage in 2020 ranged from 7% to 77% among female populations in the Dominican Republic and Costa Rica, respectively; in some countries in the region, such as Cuba, Venezuela, and Nicaragua, at the time this report was completed, there was no HPV vaccination plan among public immunization policies.22 In Brazil, vaccination coverage rates vary according to region, socioeconomic factors, and age group, although they remain below the national target of 80% in all regions of the country.9 In addition to the low adherence to HPV vaccination in Goiás, the results of this study show a decrease of over 50% in the rates of administration of the second dose of the HPV vaccine between 2015 and 2016, a period corresponding to the second year, post-introduction of the quadrivalent HPV vaccine into the Brazilian immunization schedule. From that point onwards, vaccination coverage maintains a stationary trend until the end of the time series evaluated. Corroborating these results, another Brazilian study showed a reduction of almost 30% in the number of doses of the HPV vaccine administered between 2014 and 2018, with an even sharper decline from 2015 onwards. In the Midwest region, for example, 596,777 doses were administered in 2014 and 176,935 in 2018, specifically in Goiás, this number dropped from 244,285 to 70,915 doses during the same period.23 This sharp decline after 2015 is possibly related to the cessation of the initial efforts for dissemination and expansion of supply, which were undertaken during the stage of the implementation of the vaccine into the recommended immunization schedule.23 Low adherence to the HPV vaccine is multifactorial. Studies demonstrate that income, race/skin color, education level, and geographic conditions can constitute barriers to the population access to the vaccine.9),(24),(25 Lack of knowledge, fear of adverse events, traditional beliefs and values, and the association of the vaccine with early sexual initiation can also lead to its refusal, both by adolescents and by their parents, resulting in low HPV vaccination coverage rates.26),(27 In this context, there is a need to expand access to the vaccine, especially in less-developed regions, in addition to the implementation of educational actions, communication campaigns, and specific policies aimed at increasing engagement and acceptance of vaccination. Dialogues with community and/or religious leaders can be effective strategies for achieving the immunization targets. Another interesting aspect addressed in the literature is the difference in coverage between the first and second doses, indicating that a portion of the population initiates the HPV vaccination schedule but does not complete it. This phenomenon, known as vaccine dropout, has been reported more frequently in the child population, with regard to the essential vaccines in the schedule, and may be associated with a drop in immunobiological coverage of up to 40%.28),(29 Although evidence of this phenomenon in HPV vaccination is scarce, it is likely that the low vaccination coverage found is related to high rates of vaccination dropout, given that this analysis only took into consideration adolescents who had received the second dose of the vaccine. Currently, the effectiveness of the one-dose HPV vaccine for the prevention of cervical cancer is being studied, a measure that could result in increased supply and greater population adherence.30 The data presented in this study are of great regional interest, given the scarcity of research on HPV vaccine coverage among the female population living in the state of Goiás. The stationary trend in coverage rates, observed for most of the time series, suggests a possible inefficiency in vaccination strategies, associated with low interest and knowledge of the population about the importance of the vaccine. It was expected that the COVID-19 pandemic would influence the vaccination trend in recent years, which was not confirmed. This study has limitations related to the use of secondary data, due to the possibility of poor quality of records and consequent discrepancy in available information. In addition, no stratified analysis was conducted by age and municipalities, nor were possible vaccination patterns in males investigated. For further studies, it is suggested to investigate the local factors leading to the refusal or voluntary delay in HPV vaccination, as well as seasonal analyses during vaccination campaigns and their impact on the vaccination rates achieved. It can be concluded that the coverage rate of the quadrivalent vaccine against the HPV in Goiás state was below the national target between 2014 and 2022, showing a stationary trend in this time series. As additional measures to address the issue, it is suggested that (i) the opportunity for “extramural” vaccination activities - in schools, churches and other places with a large concentration of adolescents - be provided, as well as (ii) the active search for those who are missing vaccinations, based on data concerning vaccination dropout after the first dose. REFERENCES 1 1. 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Oliveira PS Gonçalves CV Watte G Costa JSD Cobertura vicinal contra o papiloma virus humano (HPV) e fatores associados em acadêmicas de uma universidade do sudoeste goiano Rev Saude Publica 2021 55 65 10.11606/s1518-8787.2021055003144 26 26. Zheng L, Wu J, Zheng M. Barriers to and facilitators of human papillomavirus vaccination among people aged 9 to 26 years: a systematic review. Sex Transm Dis. 2021;48(12):p e255-e262. doi: 10.1097/OLQ.0000000000001407. Zheng L Wu J Zheng M Barriers to and facilitators of human papillomavirus vaccination among people aged 9 to 26 years: a systematic review Sex Transm Dis 2021 48 12 e255 e262 10.1097/OLQ.0000000000001407 27 27. Aps LRMM, Piantola MAF, Pereira SA, Castro JT, Santos FAO, Ferreira LCS. Adverse events of vaccines and the consequences of non-vaccination: a critical review. 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Temporal trend of the dropout rate and vaccination coverage of the triple viral vaccine in Brazil, 2014-2021. Epidemiol Serv Saude. 2023;32(3):e2023117. doi: 10.1590/S2237-96222023000300004.pt. Moura LL Neto M Souza-Santos R Temporal trend of the dropout rate and vaccination coverage of the triple viral vaccine in Brazil, 2014-2021 Epidemiol Serv Saude 2023 32 3 3 e2023117 10.1590/S2237-96222023000300004.pt 30 30. Villa LL, Richtmann R. HPV vaccination programs in LMIC: is it time to optimize schedules and recommendations? J Pediat. 2023;99(Suppl 1):S57-S61. doi: 10.1016/j.jped.2022.11.012. Villa LL Richtmann R HPV vaccination programs in LMIC: is it time to optimize schedules and recommendations? J Pediat 2023 99 Suppl 1 S57 S61 10.1016/j.jped.2022.11.012 ACKNOWLEDGEMENT To the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel of the Brazilian Ministry of Education (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, do Ministério da Educação do Brasil CAPES/MEC). 10.1590/S2237-96222024V33E2024895.PT NOTA DE PESQUISA Cobertura da vacina contra papilomavírus humano na população feminina residente no estado de Goiás, 2014-2022: série temporal 0000-0002-7005-7497 Oliveira Iana Mundim de 1 concepção e delineamento análise e interpretação redação e revisão integridade 0000-0003-2759-6003 Martins Bruno César Teodoro 1 análise e interpretação redação e revisão integridade 0000-0002-9448-6114 Soares Leonardo Ribeiro 1 análise e interpretação redação e revisão integridade 1 Universidade Federal de Goiás, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Goiânia, GO, Brasil Correspondência: Iana Mundim de Oliveira. E-mail: [e-mail] CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES Oliveira IM contribuiu na concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos resultados, redação e revisão crítica do conteúdo do manuscrito. Soares LR e Martins BCT contribuíram na análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica do conteúdo do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos os seus aspectos, incluindo a garantia de sua precisão e integridade. CONFLITOS DE INTERESSE Os autores declararam não haver conflitos de interesse. Editora associada: Laylla Ribeiro Macedo - https://orcid.org/0000-0002-6246-3559 Resumo Objetivo: Analisar a tendência temporal da cobertura da vacina contra o papilomavírus humano (human papillomavirus, ou HPV), na população feminina com idade de 10 a 14 anos, residente no estado de Goiás, Brasil, entre 2014 e 2022. Métodos: Estudo ecológico de série temporal com dados obtidos do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus); calculou-se a taxa de cobertura vacinal anual considerando-se o número de segundas doses administradas; a tendência das taxas foi analisada utilizando-se o modelo de Prais-Winsten. Resultados: Foram aplicadas 407.217 segundas doses da vacina quadrivalente contra HPV na população feminina de 10-14 anos, com taxas de cobertura vacinal anual a variar entre 12,3% (2019) e 30,0% (2015), e uma variação percentual anual (VPA) de 0,7% (IC95% 0,9;0,2; p-valor = 0,030). Conclusão: Em Goiás, a taxa de cobertura da vacina quadrivalente contra HPV esteve aquém da meta nacional (80%), com tendência estacionária da série temporal. Contribuições do estudo Principais resultados A taxa de cobertura anual da vacina contra papilomavírus humano (HPV), na população feminina de 10-14 anos de idade, em Goiás, foi baixa no período 2014-2022. Variou entre 12,3% (2019) e 30,0% (2015), com tendência estacionária. Implicações para os serviços A baixa cobertura vacinal tem como consequência uma maior parcela da população propensa a desenvolver câncer do colo do útero e outros cânceres causados pelo HPV, refletindo- -se no aumento de custos assistenciais e na sobrecarga do sistema de saúde. Perspectivas Sugere-se a realização de estudos futuros dos fatores associados à recusa ou atraso voluntário na vacinação contra HPV em Goiás, bem como a análise das taxas de cobertura durante as campanhas vacinais, para avaliar seu efeito nas taxas de vacinação. Palavras-chave: Papilomavírus Humano Neoplasias do Colo do Útero Vacinas contra Papilomavírus Humano Cobertura Vacinal Estudos de Séries Temporais INTRODUÇÃO Estima-se que aproximadamente 13% de todos os casos de câncer no mundo - excluindo-se o câncer de pele não melanoma - são de origem infecciosa.1 Entre os agentes infecciosos causadores da doença, destaca-se o papilomavírus humano (human papillomavirus, ou HPV), cuja infecção se relaciona a diversos tipos de cânceres, como os do colo do útero, ânus, pênis, vulva e orofaringe.2 O câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais incidente em mulheres no mundo e o terceiro no Brasil, com elevada taxa de mortalidade associada.3 Em 2020, foram estimados mais de 600 mil casos de câncer do colo do útero no mundo, com incidência de 13,3 casos por 100 mil mulheres e taxa de mortalidade de 7,2 mortes por 100 mil mulheres ao ano. As maiores incidências estão concentradas em países populosos, como Indonésia, Índia, Rússia e Brasil.4 A vacinação contra o HPV é a principal forma de prevenção do aparecimento do câncer do colo do útero, com eficácia já comprovada em diversos estudos.5),(6 No Brasil, um grande estudo demonstrou uma redução de 56,8% na prevalência dos genótipos do vírus identificados como HPV 6, 11, 16 e 18, entre mulheres imunizadas da faixa etária dos 16 aos 25 anos.7 Ofertada no Brasil pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) desde 2014, a vacina quadrivalente contra o HPV tem como público-alvo adolescentes de 9 a 14 anos e pessoas imunossuprimidas, independentemente da idade. A quadrivalente confere proteção para os tipos 16 e 18 do HPV, de alto potencial oncogênico; além dos tipos 6 e 11, estes de baixo risco oncogênico, embora sejam os principais causadores das verrugas anogenitais.8 Após a inserção da vacina contra o HPV no calendário de imunização brasileiro, outras estratégias foram incorporadas, ao longo do tempo, buscando-se atingir a meta nacional de 80% de cobertura. Entre essas estratégias, encontram-se (i) a oferta da vacina em ambientes escolares, (ii) a inclusão das crianças e adolescentes do sexo masculino como público-alvo, com gradativa redução da idade mínima até 9 anos, e de (iii) determinados grupos populacionais, como os imunossuprimidos, que recebem o esquema vacinal em três doses.8 Entretanto, pouco se sabe acerca do impacto dessas ações na evolução temporal da cobertura vacinal em cada Unidade da Federação, o que dificulta a formulação de estratégias específicas para cada população e região geográfica.8 Além do que, estudos demonstram coberturas vacinais bastante heterogêneas no país, com altas taxas de abandono após a primeira dose e maior dificuldade de acesso a algumas localidades, inclusive do estado de Goiás.6),(7),(9 O objetivo do presente estudo foi analisar a tendência temporal da cobertura da vacina contra HPV na população feminina de 10 a 14 anos de idade, residente no estado de Goiás, Brasil, entre 2014 e 2022. MÉTODOS Estudo ecológico de série temporal, realizado em Goiás, Brasil. O estado de Goiás, situado na região Centro-Oeste do país, estende-se sobre uma área de 340.242,859 km² e conta com uma população estimada de 7.056.495 habitantes (2022), dos quais 50,9% são do sexo feminino. 10 Os participantes do estudo consistiram de pessoas do sexo feminino, na faixa etária dos 10 aos 14 anos, residentes em Goiás no período de 2014 a 2022. As variáveis coletadas para o estudo foram: número de segundas doses da vacina contra HPV aplicadas a cada ano, entre 2014 e 2022; e número de pessoas do sexo feminino na faixa etária de 10 a 14 anos, residentes em Goiás, em cada ano do estudo. O número de segundas doses aplicadas/ano na população estudada foi obtido no Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI), vinculado ao Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), mediante ferramenta de tabulação online de dados e geração de planilha: o TabNet - módulo de Assistência à Saúde. Para obtenção da população-alvo, utilizou-se a projeção populacional do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), filtrando-se os dados por local e ano.11) O acesso às bases de dados deu-se em 20 de fevereiro de 2023. Para o cálculo da taxa de cobertura vacinal, utilizou-se a metodologia proposta pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS): como numerador, o número de segundas doses aplicadas na população-alvo, e como denominador, o tamanho da população-alvo, multiplicado por 100. (12 Para análise de tendência, utilizou-se o modelo de Prais-Winsten, proposto por Antunes e Cardoso, considerando-se o tempo como variável independente; e como variável dependente, a taxa de cobertura vacinal anual transformada em função logarítmica de base 10.13 A variação percentual anual (VPA) foi obtida pela fórmula: [(taxa de cobertura vacinal no ano posterior ÷ taxa de cobertura vacinal no ano anterior) - 1] × 100 O valor pode indicar uma tendência crescente, decrescente ou estacionária na série temporal.13 O teste de Durbin-Watson foi aplicado para verificar a existência de autocorrelação serial, sendo considerados valores próximos de dois como indicativos de ausência de autocorrelação serial. Os dados foram tabulados e analisados utilizando-se, respectivamente, os softwares Excel e Stata 17.0. Considerando-se sua natureza observacional e o uso de informações de acesso público, o presente estudo não necessitou ser submetido a apreciação ética.14) A redação do artigo seguiu as recomendações do Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) e do The Reporting of Studies Conducted Using Observational Routinely Collected Health Data (RECORD).15),(16 RESULTADOS Entre 2014 e 2022, foram aplicadas 407.217 segundas doses da vacina quadrivalente contra HPV na população feminina com idade entre 10 e 14 anos, no estado de Goiás. As maiores taxas de cobertura vacinal referiam-se aos anos de 2015 e 2014, conforme mostra a Tabela 1. Tabela 1 Taxa de cobertura anual da vacina quadrivalente contra HPVa na população feminina de 10 a 14 anos de idade, Goiás, 2014-2022 Ano População-alvo Número de segundas doses aplicadas Taxa de cobertura (%) 2014 270.137 80.569 29,8 2015 269.899 80.902 30,0 2016 266.135 33.215 12,5 2017 262.407 44.172 16,8 2018 258.769 35.140 13,6 2019 255.268 31.486 12,3 2020 251.945 36.900 14,6 2021 248.854 32.239 13,0 2022 246.013 32.594 13,2 Total 2.329.427 407.217 17,3 a) HPV: Human papillomavirus, ou papilomavírus humano. A taxa de cobertura vacinal anual variou entre 12,3%, valor correspondente ao ano de 2019, e 30,0%, referente a 2015. A VPA foi de 0,7% (IC95% 0,9;0,2; p-valor = 0,030), sendo a tendência temporal considerada estacionária (Figura 1). Figura 1 Evolução das taxas de cobertura da vacina contra HPVa na população feminina de 10 a 14 anos de idade, Goiás, 2014-2022 a) HPV: Human papillomavirus, ou papilomavírus humano. O teste de Durbin-Watson apontou coeficiente de 2,98, excluindo-se a hipótese de autocorrelação serial: não houve correlação entre a taxa de cobertura vacinal atual e a taxa de cobertura vacinal nos anos anteriores. Desta forma, admite-se que os achados ocorreram ao acaso e de modo independente. DISCUSSÃO Este estudo demonstrou baixa cobertura da vacina contra HPV em adolescentes do sexo feminino no estado de Goiás, com tendência estacionária na série temporal. O cenário apresentado é preocupante e exige um olhar cuidadoso de parte da gestão local, tendo por base a meta definida pela OMS para a eliminação do câncer do colo do útero no mundo, do alcance de uma cobertura vacinal de 90% até 2030.17 A baixa cobertura vacinal contra HPV é uma realidade global, sobretudo nos países em desenvolvimento. Observa-se grande disparidade nas taxas obtidas entre países desenvolvidos e subdesenvolvidos, bem como variações na qualidade de registro das vacinações.18 A cobertura global estimada de imunização contra o HPV em 2018 foi de apenas 12,2%.17 De acordo com estimativas da OMS, a região das Américas obteve o maior percentual de meninas imunizadas até os 15 anos de idade, cujas coberturas vacinais alcançaram 64% em 2021 e 66% em 2022; para os mesmos períodos, respectivamente, essa cobertura foi de 28% e 29%, na Europa, 18% e 19%, na África, e abaixo de 2% na Ásia e Oriente Médio, refletindo um possível determinante cultural de impacto, nas diferenças observadas na procura e disponibilização da vacina contra HPV, segundo regiões e continentes.19 No Canadá, a cobertura vacinal contra o HPV em 2021 variou de 57,1 a 91,3% conforme a região, enquanto nos Estados Unidos manteve-se em torno de 76,9% no mesmo ano.20),(21 Nos países da América Latina, porém, a cobertura vacinal em 2020 variou de 7% a 77% nas populações femininas da República Dominicana e da Costa Rica, respectivamente; em alguns países da região, como Cuba, Venezuela e Nicarágua, até o momento da conclusão deste relato, não existia um plano de vacinação contra o HPV entre as políticas públicas de imunização.22 No Brasil, as taxas de cobertura vacinal variam conforme a região, fatores socioeconômicos e faixa etária, embora mantenham-se abaixo da meta nacional, de 80%, em todas as regiões do país.9 Além da baixa adesão à vacinação contra o HPV em Goiás, os resultados do estudo em tela demonstram uma queda de mais de 50% nas taxas de aplicação da segunda dose da vacina contra HPV, entre 2015 e 2016, período correspondente ao segundo ano pós-inserção da vacina quadrivalente contra HPV no calendário de imunização brasileiro. Daquele ponto em diante, a cobertura vacinal mantém tendência estacionária até o fim da série histórica avaliada. Corroborando esses resultados, outro estudo brasileiro demonstrou uma redução de quase 30% no número de doses aplicadas da vacina contra HPV entre 2014 e 2018, e uma queda ainda mais brusca a partir de 2015. Na região Centro-Oeste, por exemplo, foram aplicadas 596.777 doses, em 2014, e 176.935 em 2018; especificamente em Goiás, esse número passou de 244.285 para 70.915 doses no mesmo período.23 Esta queda acentuada após 2015, possivelmente, está relacionada à cessação dos esforços iniciais para a divulgação e ampliação da oferta, dispensados durante a fase de implantação da vacina no calendário básico de imunização.23 A baixa adesão à vacina contra HPV é multifatorial. Estudos demonstram que renda, raça/cor da pele, nível de escolaridade e condições geográficas podem constituir barreiras no acesso da população à vacina.9),(24),(25 Falta de conhecimento, receio de eventos adversos, crenças e valores tradicionais e associação da vacina com início precoce da vida sexual também podem levar a sua recusa, seja pelos adolescentes, seja por seus pais, refletindo-se nas baixas taxas de cobertura vacinal contra o HPV.26),(27 Nesse contexto, observa-se a necessidade de ampliação do acesso à vacina, sobretudo em regiões menos desenvolvidas, somada à realização de ações educativas, campanhas de comunicação e políticas específicas voltadas para o aumento do engajamento e da aceitação da vacinação. Diálogos com lideranças comunitárias e/ou religiosas podem ser estratégias efetivas para o alcance da meta de imunização. Outro aspecto interessante abordado na literatura é a diferença de cobertura da primeira para a segunda dose, indicando a existência de uma parcela da população que inicia o esquema vacinal contra HPV mas não o completa. Este fenômeno, chamado de abandono vacinal, tem sido relatado com maior frequência na população infantil, no que diz respeito às vacinas básicas do calendário, e pode estar associado à queda na cobertura do imunobiológico de até 40%.28),(29 Não obstante evidências desse fenômeno na vacinação contra HPV serem escassas, é provável que a baixa cobertura vacinal encontrada esteja relacionada às altas taxas de abandono vacinal, haja vista a presente análise ter considerado apenas adolescentes vacinadas com a segunda dose do imunizante. Atualmente, estuda-se a efetividade da vacina contra HPV em dose única para a prevenção de câncer do colo do útero, uma medida que poderia resultar no aumento da oferta e maior adesão da população.30 Os dados apresentados neste estudo são de grande interesse regional, dada a escassez de investigações sobre a cobertura da vacina contra o HPV na população feminina residente no estado de Goiás. A tendência estacionária das taxas de cobertura, observada na maior parte da série histórica, sugere uma possível ineficiência das estratégias de vacinação, associada a baixo interesse e conhecimento da população sobre a importância do imunizante. Esperava-se que a pandemia de covid-19 exercesse alguma influência na tendência de vacinação nos últimos anos, o que não se verificou. Este estudo apresenta limitações relacionadas ao uso de dados secundários, devido à possibilidade de baixa qualidade dos registros e consequente discrepância entre as informações disponíveis. Ademais, não foi realizada análise estratificada por idade e por municípios, tampouco de possíveis padrões de vacinação no sexo masculino. Como trabalhos futuros, sugere-se a investigação dos fatores locais que levam à recusa ou atraso voluntário na vacinação contra o HPV, bem como análises sazonais na vigência de campanhas vacinais e seu impacto nas taxas de vacinação alcançadas. Conclui-se que a taxa de cobertura da vacina quadrivalente contra o HPV em Goiás esteve aquém da meta nacional, entre os anos de 2014 e 2022, com tendência estacionária nessa série temporal. Como medidas adicionais para o enfrentamento do problema, sugere-se (i) a oportunização das ações de vacinação “extramuros” - em escolas, igrejas e outros locais com grande concentração de adolescentes -, como também (ii) a busca ativa de faltosos, com base nos dados sobre abandono da vacinação após a primeira dose. AGRADECIMENTO À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, do Ministério da Educação do Brasil (Capes/MEC).