Alta Hospitalar Responsável: representação social dos enfermeiros da Atenção Primária à SaúdeRESUMO
Objetivo: Compreender a representação social dos enfermeiros da Atenção Primária à Saúde sobre o processo de Alta Hospitalar Responsável.
Método: Pesquisa qualitativa, fundamentada teoricamente nos pressupostos da Teoria das Representações Sociais, realizada entre junho e outubro de 2024, em município do Oeste Paulista, com 16 enfermeiros da Atenção Primária à Saúde. A coleta de dados ocorreu por entrevistas semiestruturadas remotas, e a análise, pelo Discurso do Sujeito Coletivo.
Resultados: Os enfermeiros compreendiam a Alta Hospitalar Responsável como essencial para garantir a continuidade do cuidado, destacando a corresponsabilidade entre hospital, família e atenção primária. Ademais, apontaram fragilidades na comunicação entre os serviços e a necessidade de prontuário eletrônico integrado, padronização dos processos de alta e capacitação dos cuidadores. Essas percepções foram organizadas em três ideias centrais: corresponsabilidade no cuidado (62,5%); comunicação por e-mail e contrarreferência (37,5%); e necessidade de prontuário eletrônico, planejamento da alta e preparo dos cuidadores (37,5%).
Conclusão: Para os enfermeiros, a Alta Hospitalar Responsável é crucial para continuidade do cuidado, mas exige melhor comunicação entre os níveis de atenção à saúde e o uso de tecnologias integradas para efetividade.
Descritores:
Planejamento da alta; Atenção primária à saúde; Continuidade da assistência ao paciente; Integralidade em saúde
ABSTRACT
Objective: To understand the social representation of Primary Health Care nurses regarding the process of Responsible Safe Discharge.
Method: Qualitative research, theoretically grounded in the assumptions of the Theory of Social Representations, conducted between June and October 2024 in a municipality in western São Paulo State, with 16 Primary Health Care nurses. Data were collected through remote semi-structured interviews and analyzed using the Collective Subject Discourse technique.
Results: Nurses understand Responsible Safe Discharge as essential to ensuring continuity of care, emphasizing the shared responsibility among hospital, family, and primary care. They highlighted weaknesses in communication between services and the need for an integrated electronic health record, standardized discharge processes, and caregiver training. These perceptions were organized into three central ideas: shared responsibility in care (62.5%); communication through email and counter-referral (37.5%); and the need for an electronic health record, discharge planning, and caregiver preparation (37.5%).
Conclusion: For nurses, Responsible Safe Discharge is crucial for care continuity but requires better communication between levels of health care and the use of integrated technologies to ensure its effectiveness.
Descriptors:
Patient discharge; Primary health care; Continuity of patient care; Integrality in health
RESUMEN
Objetivo: Comprender la representación social de los enfermeros de la Atención Primaria de Salud sobre el proceso de Alta Hospitalaria Responsable.
Método: Investigación cualitativa, fundamentada teóricamente en los presupuestos de la Teoría de las Representaciones Sociales, realizada entre junio y octubre de 2024 en un municipio del oeste del estado de São Paulo, con 16 enfermeros de la Atención Primaria de Salud. Los datos se recolectaron mediante entrevistas semiestructuradas remotas y se analizaron a través de la técnica del Discurso del Sujeto Colectivo.
Resultados: Los enfermeros comprenden la Alta Hospitalaria Responsable como esencial para garantizar la continuidad del cuidado, destacando la corresponsabilidad entre el hospital, la familia y la atención primaria. Señalaron debilidades en la comunicación entre los servicios y la necesidad de una historia clínica electrónica integrada, la estandarización de los procesos de alta y la capacitación de los cuidadores. Estas percepciones se organizaron en tres ideas centrales: corresponsabilidad en el cuidado (62,5%); comunicación por correo electrónico y contrarreferencia (37,5%); y necesidad de historia clínica electrónica, planificación del alta y preparación de los cuidadores (37,5%).
Conclusión: Para los enfermeros, la Alta Hospitalaria Responsable es fundamental para la continuidad del cuidado, pero requiere una mejor comunicación entre los niveles de atención en salud y el uso de tecnologías integradas para su efectividad.
Descriptores:
Alta del paciente; Atención primaria de salud; Continuidad de la atención al paciente; Integralidad en salud
INTRODUÇÃO
Ao reunir ações e serviços públicos organizados em rede, o Sistema Único de Saúde (SUS) visa proteger e recuperar a saúde da população brasileira, com base nos princípios da descentralização e participação social. A assistência é organizada em três níveis de atenção: primário, secundário e terciário. Apesar dos avanços, ainda se observam desafios relacionados à fragmentação dos serviços e à dificuldade de acesso, o que compromete a continuidade do cuidado e favorece a sobrecarga, especialmente em unidades de alta complexidade1,2.
Dos principais desafios, destaca-se a fragilidade na comunicação entre os serviços de saúde, marcada pela ausência de treinamento específico dos profissionais, pela sobrecarga de trabalho e por limitações na articulação interprofissional. Esses fatores comprometem a continuidade do cuidado e dificultam a adesão dos usuários aos tratamentos. Nesse contexto, a comunicação interinstitucional entre a Atenção Terciária e a Atenção Primária à Saúde (APS) configura-se como um dos maiores entraves à integralidade da assistência, refletindo a fragmentação do sistema. Diante disso, a Alta Hospitalar Responsável (AHR) apresenta-se como estratégia essencial para superar essas barreiras, ao promover a troca qualificada de informações e a coordenação efetiva entre os diferentes níveis de atenção3,4.
A AHR emerge como estratégia para assegurar a continuidade do tratamento, articulando a transição segura dos pacientes entre os diversos pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS)5. Diferencia-se das demais modalidades, pois não se restringe à decisão de liberar o paciente do ambiente hospitalar. Trata-se de processo sistêmico, planejado e integral, iniciado, ainda, durante a internação, que envolve avaliação multidimensional do paciente, planejamento antecipado da alta, educação de pacientes e familiares, comunicação estruturada entre serviços e garantia do primeiro retorno ambulatorial ou domiciliar. Mais do que um desfecho administrativo da internação6,7, a AHR busca fortalecer a autonomia de pacientes e cuidadores, promovendo treinamentos e capacitações que favoreçam o autocuidado, sobretudo, entre aqueles em situação de maior vulnerabilidade, como indivíduos com doenças crônicas8,9.
Nesse processo, a APS assume papel central como coordenadora da RAS, integrando ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, articulando-se com todos os níveis de cuidado. A interação entre a APS e a Atenção Terciária, por meio da estratégia da AHR, potencializa a continuidade do cuidado, seja de forma vertical entre diferentes níveis, seja de maneira horizontal, em colaboração com serviços comunitários e sociais10.
Essa realidade está presente de forma sistematizada e robusta em outros países. Portugal adotou o modelo de AHR, defendendo a ideia de que a conexão do indivíduo depende da transição desses cuidados nos diferentes níveis de atenção à saúde, garantindo a qualidade de vida e segurança dele. Na Espanha, esse processo começa dentro das Unidades de Terapia Intensiva (UTI), pois a complexidade da alta pode ser percebida nesse ambiente, em que a equipe multidisciplinar trabalha em prol do empoderamento do cuidado, que será executado pelo paciente ou pela família, após a alta hospitalar. No Brasil, iniciativas nessa área geram propostas, como a articulação entre a Atenção Terciária e os pontos da RAS, para garantir o cuidado apoiado por profissional da APS, em virtude da necessidade de gerenciamento de caso para usuários com questões complexas. Além de atendimento abrangente por meio da Clínica Ampliada para todo o cuidado e tecnologias que apoiem esse momento delicado de vida 11-13.
Essa discussão insere-se no conceito de desospitalização, que, embora relacionado à AHR, amplia a perspectiva, ao enfatizar a humanização do processo de saída hospitalar. A prática da desospitalização, pautada nos princípios da humanização, ultrapassa a perspectiva de aliviar a superlotação hospitalar. Trata-se de movimento que visa assegurar a continuidade do cuidado de forma integral, respeitando as necessidades de cada paciente e articulando diferentes pontos de atenção da RAS10. Nessa perspectiva, o cuidado domiciliar é um recurso indispensável, realizado por equipes multiprofissionais compostas por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, técnicos de enfermagem, assistentes sociais, entre outros profissionais da saúde5.
Embora os hospitais sejam centros de alta densidade tecnológica, a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) tem por objetivo atuação integrada à APS e aos demais serviços da RAS, para romper com a fragmentação e promover a continuidade do cuidado5. A implementação de altas hospitalares planejadas deve envolver múltiplas áreas e ser construída de forma precoce, considerando o paciente e a família como participantes ativos no processo de cuidado, que devem ser assistidos de maneira integral7.
O cuidado integral previsto na Constituição Federal de 1988 e o Princípio da Integralidade, na Lei nº 8.080/90, fundamentam a organização do SUS, garantindo que ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação sejam ofertadas de maneira integrada e contínua, respeitando a complexidade de cada sujeito. Assim, o cuidado integral na APS reforça a promoção da saúde, o respeito à singularidade e a autonomia dos usuários. Entretanto, a consolidação da integralidade no SUS exige respostas cada vez mais estruturadas, diante do aumento das doenças crônicas, que demandam acompanhamento contínuo e articulado14,15.
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), cada vez mais prevalentes, trazem impactos significativos para a qualidade de vida e os sistemas de saúde, sendo responsáveis por altas taxas de mortalidade e internações prolongadas15-17. Nesse contexto, a AHR mostra-se, ainda, mais crucial, garantindo que a transição para o domicílio seja segura para pacientes em condições complexas.
Dessa forma, o aumento das DCNT, no Brasil e no mundo, impacta diretamente os serviços de saúde e a qualidade de vida da população. A continuidade do cuidado requer comunicação eficiente entre diferentes setores, incluindo a integração entre os níveis primário e terciário, porém desafios, como a escassez de recursos e a fragmentação do sistema de saúde, dificultam a transição dos pacientes do hospital para o cuidado domiciliar16-17.
Esse movimento está respaldado na literatura, que define a Transição do Cuidado (TC) como o conjunto de ações planejadas para coordenação e continuidade da assistência, desde a admissão até a alta hospitalar e entre os diferentes serviços de saúde. A transição do cuidado é um período frágil, especialmente para pessoas com doenças crônicas, mas a adoção de estratégias de TC demonstrou impacto positivo na redução de complicações pós-alta e na continuidade da assistência. Estudo com pacientes que vivem com doenças crônicas, por exemplo, evidenciou que melhor preparo para o autogerenciamento está relacionado a menores índices de reinternação em 30 dias após a alta 18,19.
Pacientes em condições de maior gravidade enfrentam riscos aumentados de reinternação e complicações após a alta, muitas vezes, agravados pela ausência de um elo estruturado entre o hospital, a rede de serviços e a família. A AHR é essencial para apoiar o autocuidado, preparar o ambiente domiciliar e garantir que o acompanhamento pós-alta seja efetivo. Assim, torna-se imprescindível a atuação de profissionais que assumam a condução desse processo, assegurando a integração entre hospital, família e a RAS20-22.
Como profissional que atua transversalmente na rede, o enfermeiro possui competências essenciais para gerenciar a AHR, incluindo liderança, habilidades técnicas, gestão do cuidado e comunicação eficaz23.
Diante do exposto, esta pesquisa se propôs a responder à questão: qual a representação social dos enfermeiros da APS sobre a Alta Hospitalar Responsável? Para tanto, o estudo fundamentou-se na Teoria das Representações Sociais (TRS)24-26, que oferece suportes para compreender como grupos constroem e partilham saberes sobre um objeto, orientando a construção do projeto, do instrumento de coleta e da análise dos dados.
Dessa maneira, objetivou-se compreender a representação social dos enfermeiros da APS sobre o processo de AHR.
Assim, o estudo poderá contribuir para o fortalecimento de práticas que garantam a continuidade do cuidado, de modo a orientar estratégias mais efetivas, no âmbito da Rede de Atenção à Saúde.
MÉTODO
Trata-se de pesquisa qualitativa, fundamentada teoricamente nos pressupostos da TRS de Moscovici24-26, a qual orientou toda a construção do projeto, bem como a elaboração do instrumento de coleta de dados. A TRS foi adotada como referencial teórico, oferecendo subsídios para compreender como os enfermeiros constroem e compartilham saberes sobre a AHR, a partir de conceitos centrais e dos processos de ancoragem e objetivação.
A pesquisa foi estruturada, tendo em vista as recomendações do Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ), instrumento composto por 32 itens, que visa transparência, completude e rigor metodológico, com objetivo de orientar a descrição de pesquisas qualitativas27-29.
Esta pesquisa foi desenvolvida em município de grande porte, localizado no extremo Oeste Paulista, pertencente à Direção Regional de Saúde XI (DRS XI). A APS no município é composta por 25 Unidades de Estratégias Saúde da Família (ESF), cada uma atendendo, em média, a 4.500 pessoas, resultando em cobertura aproximada de 33,6% da população. O município não possui gestão plena da saúde municipal, desde 2004, sendo que os serviços hospitalares são administrados pelo Estado. Esse cenário impacta na organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS), destacando-se a ausência do Programa Melhor em Casa e fragilidades no cuidado pós-alta hospitalar, o que impulsionou a implementação da AHR30.
A amostragem foi do tipo proposital, composta pelos participantes da APS que vivenciavam o fenômeno estudado e poderiam contribuir significativamente sob os diversos ângulos da AHR31,32. Participaram desta pesquisa 16 enfermeiros (do total de 25) atuantes na APS, em Unidades de Saúde da Família, que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ser enfermeiro atuante na Estratégia Saúde da Família há, no mínimo, seis meses e ter participado do processo de AHR, fosse por meio do envio de documentos, de comunicação telefônica ou via aplicativo de mensagens. Foram excluídos os enfermeiros em período de férias ou afastamento, no momento da coleta de dados.
A coleta de dados ocorreu entre junho e outubro de 2024, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Foram realizadas entrevistas individuais semiestruturadas, previamente agendadas e conduzidas de forma remota, utilizando a plataforma Google Meet®, com gravação das falas para posterior transcrição literal, com média de 8,25 minutos. As entrevistas atenderam às orientações da Carta Circular n.01/2021, para procedimentos de pesquisa desenvolvidos em ambiente virtual33 e foram conduzidas por uma enfermeira mestranda, habilitada em Ensino em Saúde, que tinha conhecimento do contexto, mas sem vínculo profissional hierárquico com os participantes.
O instrumento de coleta foi composto pela caracterização sociodemográfica: iniciais do nome, idade, sexo, cidade de atuação, formação acadêmica e tempo de atuação na equipe, e três questões abertas, que buscaram identificar a Representação Social dos enfermeiros sobre a Alta Hospitalar Responsável: 1. Você pode falar sobre sua compreensão da Alta Hospitalar Responsável? 2. Como ocorre a articulação entre o hospital e a atenção básica para continuidade do cuidado domiciliar? 3. Você tem sugestões para melhoria da Alta Hospitalar Responsável?
Antes da coleta definitiva, o roteiro de entrevista foi submetido à avaliação por especialistas e aplicado em duas entrevistas-piloto para ajustes de clareza e adequação. Os dados das entrevistas-piloto (com duas enfermeiras do mesmo contexto em que a pesquisa foi realizada) foram incorporados à análise final, uma vez que não houve necessidade de mudança no instrumento. Destaca-se que a pesquisadora foi preparada para realização das entrevistas.
A análise dos dados foi orientada pela técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)34, desenvolvida à luz dos pressupostos teóricos da TRS, ao buscar reconstituir, a partir de depoimentos individuais, representações coletivas, por meio de discursos-síntese, em primeira pessoa do singular, considerando a importância de compreender a representação social dos enfermeiros da APS sobre o processo de AHR.
O DSC parte da síntese de depoimentos individuais em narrativas coletivas, articuladas em primeira pessoa do singular, dando voz a um sujeito coletivo, portador de um pensamento compartilhado, cuja operacionalização desdobra-se em cinco etapas sequenciais e interdependentes.
Etapa 1- obtenção dos depoimentos: corresponde à fase de coleta de dados empíricos, realizada predominantemente por meio de entrevistas semiestruturadas ou questões abertas em instrumentos de pesquisa. O objetivo é fomentar, junto à amostra selecionada, um corpus discursivo amplo e diversificado sobre o objeto de estudo, garantindo a fidedignidade da matéria-prima para análise34.
Etapa 2- redução do material discursivo: procede-se à análise vertical de cada depoimento, visando desmontagem e identificação de núcleos de sentido. Nesta etapa, são extraídas as Expressões-Chave (ECH), definidas como segmentos literais do discurso, que concentram a essência do conteúdo emitido pelo sujeito, desprovidos de redundâncias e divagações 34.
Etapa 3- identificação das Ideias Centrais (IC): realiza-se análise horizontal e interpretativa das ECH. O pesquisador, mediante exercício de abstração, traduz o conteúdo de cada expressão-chave em uma Ideia Central (IC). Trata-se de formulação concisa e denotativa, frequentemente, de caráter nominativo, que evidencia o significado, seja ele oculto ou evidente, de uma ou mais ECH (34.
Etapa 4- Categorização: as ideias centrais identificadas são subsequentemente agrupadas com base em equivalência semântica e convergência temática. Este processo de categorização permite a organização do corpus em eixos analíticos coerentes, revelando os consensos, as divergências e a prevalência de certas representações no interior do coletivo investigado34.
Etapa 5- construção dos Discursos do Sujeito Coletivo: etapa final de análise síntese. Para cada categoria homogênea de ideias centrais, constrói-se um DSC. Esta construção consiste na justaposição e articulação lógica das expressões-chave pertencentes àquela categoria, redigidas em primeira pessoa do singular. O resultado é um discurso-síntese coeso e fluido, que personifica, de maneira tangível, a voz coletiva do grupo social em foco34.
Para garantir a fidedignidade da análise, o processo de identificação de ECH, IC e AC foi realizado por três pesquisadores diferentes, com posterior discussão para consenso.
A discussão dos dados obtidos foi embasada nas principais diretrizes da AHR, nos pressupostos da TRS e na legislação vigente sobre a temática24-26.
O estudo atendeu às determinações da Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 201235, do Conselho Nacional de Saúde, referente à pesquisa com seres humanos, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Marília, conforme Parecer nº 6.735.809 e CAAE 77251624.5.0000.5413. A coleta de dados foi iniciada após a obtenção do parecer favorável do CEP.
RESULTADOS
Da totalidade de 25 enfermeiros convidados, vinculados à Secretaria Municipal da Saúde, dezesseis participaram da pesquisa, todos pertencentes às Estratégias Saúde da Família, codificados em ENF1 ao ENF 16. O perfil sociodemográfico dos enfermeiros revelou média de idade de 46 anos, com predominância do sexo feminino. Em relação à formação acadêmica, destacaram-se os títulos de mestrado, especialização em enfermagem obstétrica e graduação em direito. O tempo médio de atuação na APS foi de 13 anos.
As mensagens emitidas pelos 16 participantes subsidiaram a estruturação dos Discursos do Sujeito Coletivo (DSC), conforme Quadro 1. A análise das falas evidenciou que os enfermeiros ancoraram a AHR, principalmente, em representações consolidadas sobre continuidade do cuidado e corresponsabilidade. A ausência de ancoragens em conceitos novos ou disruptivos sugere que a AHR era percebida mais como extensão das boas práticas de enfermagem do que como mudança de paradigma, o que constitui achado relevante para discussão.
As Ideias Centrais (IC) dos enfermeiros estão apresentadas quantitativamente na Tabela 1 e no Figura 1, com base nas respostas obtidas nas entrevistas. A análise revelou forte consenso em torno da importância da corresponsabilidade, porém nuances e contradições foram observadas: enquanto o discurso coletivo idealizou comunicação efetiva, as ECH individuais, frequentemente, expressavam frustração com a falta de padronização e a dependência de meios informais, indicando lacuna entre a representação idealizada da AHR e a realidade prática vivenciada.
Resultados quantitativos das IC obtidas a partir das três perguntas. Marília, São Paulo, Brasil, 2025
A análise dos discursos revelou que a maioria dos enfermeiros destacou a importância da continuidade do cuidado após a alta, enfatizando que o processo de AHR deve envolver trabalho conjunto entre o hospital, a APS e a família. A continuidade do cuidado não deve se encerrar com a saída do paciente do hospital, mas deve se estender ao domicílio, especialmente em casos de pacientes com necessidades complexas.
A comunicação entre os serviços de saúde, embora essencial, foi identificada como fator crítico, com 37,5% dos entrevistados mencionando a necessidade de melhorar o fluxo de informações, que, muitas vezes, é fragmentado ou tardio.
A implementação de prontuários eletrônicos integrados foi sugerida como solução para melhorar a troca de informações, enquanto a capacitação de cuidadores e a identificação formal de um responsável pela família se destacaram como aspectos fundamentais para eficácia do cuidado domiciliar.
As sugestões de aprimoramento incluíram a padronização dos processos de alta, a melhoria na comunicação entre os serviços e a realização de capacitações para os cuidadores, visando garantir que os pacientes recebam cuidados adequados após a alta.
Os enfermeiros entrevistados consideraram a AHR como processo essencial para garantir a continuidade do cuidado, estendendo as responsabilidades do hospital para o ambiente domiciliar. A corresponsabilidade entre o hospital, a família e os profissionais da APS foi amplamente destacada. De acordo com os entrevistados, a comunicação entre o hospital e a APS era realizada, principalmente, por e-mail ou cartas de encaminhamento entregues pelos pacientes. Contudo, identificou-se que, frequentemente, esses métodos resultam em inconsistências, com relatos de informações incompletas ou atrasadas, prejudicando o planejamento e a execução do cuidado pós-alta. Além disso, os participantes destacaram a importância de abordagem sistemática para a alta, com relatórios detalhados, comunicação proativa e preparação prévia dos cuidadores. Casos envolvendo pacientes com necessidades complexas, como nutrição enteral, cuidados com feridas ou terapia com oxigênio, foram apontados como particularmente desafiadores, devido à preparação insuficiente da família e à variabilidade na qualidade da comunicação de alta.
Outro ponto identificado foi a falta de uniformidade entre os hospitais no processo de alta: enquanto algumas instituições forneciam relatórios detalhados, por meio de comunicação eletrônica, outras dependiam de métodos informais, como telefonemas ou relatórios entregues pelos familiares, resultando em lacunas no cuidado. Foi sugerida a necessidade de educação dos cuidadores e a identificação formal de um membro responsável da família para evitar mal-entendidos ou negligência no cuidado domiciliar.
Para melhorar o processo e a coordenação, os enfermeiros sugeriram a implementação de um sistema integrado de prontuário eletrônico, a padronização dos processos de alta entre as instituições e o agendamento de altas, durante os dias úteis. Além disso, destacaram a importância da colaboração multidisciplinar e do treinamento dos cuidadores para garantir a continuidade e a qualidade do cuidado após a alta.
DISCUSSÃO
A AHR é reconhecida como componente importante para continuidade do cuidado, exigindo a articulação entre hospital, APS e família37. Sob a ótica da TRS, compreende-se que esse processo é construído por significados compartilhados entre os atores envolvidos, influenciando práticas e impactando diretamente a efetividade da transição do cuidado24. Os discursos coletivos revelaram que a representação social da AHR pelos enfermeiros esteve ancorada em valores fundamentais da enfermagem, como a continuidade do cuidado e o trabalho em equipe, mas também evidenciaram tensões inerentes à fragmentação do sistema de saúde.
No presente estudo, observou-se que a continuidade do cuidado com corresponsabilidade entre hospital, família e APS foi a ideia central mais frequente entre os enfermeiros participantes. Nesse contexto, a corresponsabilidade refere-se ao compartilhamento de deveres, decisões e ações voltadas à segurança e à integralidade do cuidado pós-alta, reconhecendo que o acompanhamento do paciente é um processo coletivo, que demanda comunicação efetiva e cooperação entre os diferentes níveis de atenção e os cuidadores familiares38.
Essa percepção demonstra a consciência dos profissionais sobre a necessidade de integração entre os níveis assistenciais, mas a prática ainda se mostra distante do ideal, uma vez que a comunicação entre os serviços é fragmentada e a articulação entre hospital e APS é insuficiente. Essa realidade dialoga com outros achados apontados na literatura, em que a ausência de integração compromete a continuidade assistencial, principalmente para pacientes com demandas complexas39,40.
A literatura corrobora que a fragmentação do cuidado afeta a integralidade da atenção a pacientes com doenças crônicas que, frequentemente, precisam de acompanhamento contínuo e especializado após a alta, mas encontram dificuldades de acesso e articulação entre os serviços da RAS41-43.
Nesse sentido, a TRS permite compreender que os enfermeiros objetivam a AHR como “processo de corresponsabilidade”, transformando um conceito abstrato em práticas concretas de troca de informações e divisão de responsabilidades. Ao mesmo tempo, observou-se a ancoragem dessa representação em práticas tradicionais da enfermagem, como o vínculo com a família e a valorização da comunicação, que funcionam como referenciais consolidados para interpretar a AHR.
No município investigado, a inexistência do Programa Melhor em Casa43 e do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)44 agrava ainda mais a descontinuidade do cuidado pós-alta. Essa fragilidade compromete a efetividade da RAS e evidencia a lacuna entre a alta hospitalar e o acompanhamento no domicílio. A história da instituição - fundada como hospital universitário e, posteriormente, convertida em hospital regional - também contribui para essa desarticulação, uma vez que a perda da gestão plena e a mudança de perfil de atendimento ampliaram o número de municípios atendidos, sem a correspondente adaptação dos fluxos assistenciais45. A partir da TRS, essa lacuna se expressa no discurso dos enfermeiros como núcleo central que valoriza a continuidade do cuidado, mas que convive com elementos periféricos, marcados pela improvisação e dependência de soluções informais, como o uso de e-mails e aplicativos de mensagens. Este contexto histórico-político é importante para ancorar a representação social identificada, explicando porque a comunicação se tornou um obstáculo crítico na representação dos enfermeiros.
A comunicação por e-mails e contrarreferências físicas, descrita pelos enfermeiros participantes como principal meio de articulação, revelou a ausência de padronização e a improvisação de fluxos de informação. Esse achado indica que, enquanto a objetivação da AHR como “processo de corresponsabilidade” está consolidada, a comunicação aparece como elemento periférico, passível de transformação, por meio da introdução de novas tecnologias e protocolos. Essa prática reflete representações sociais que reconhecem a alta hospitalar como processo isolado e não integrado aos demais níveis de atenção. De forma semelhante, estudos realizados na Espanha apontam que representações sociais mais voltadas para a continuidade do cuidado favorecem a criação de protocolos claros e o uso de tecnologias para qualificar a comunicação na alta hospitalar46. A sugestão de uso de aplicativos de plataformas digitais de comunicação, presentes no DSC, objetiva a AHR, em busca de uma comunicação ágil e familiar, mas também revela a carência de ferramentas formais e institucionalizadas, sendo solução informal, ancorada no cotidiano.
Embora o uso de ferramentas digitais, como e-mails e aplicativos de mensagens instantâneas, tenha sido sugerido como alternativa para melhorar a comunicação38,39,47, o presente estudo alerta para um problema: essas tecnologias, se usadas de forma isolada, podem reforçar práticas superficiais de comunicação, sem garantir a troca efetiva de informações clínicas relevantes. Essa limitação é agravada pela falta de corresponsabilidade entre os entes federativos, isto é, a ausência de definição clara sobre quem responde pela continuidade do cuidado entre Estado, município e família, gerando percepção difusa sobre o responsável pelo cuidado, comprometendo a continuidade assistencial48,49. A análise das representações evidencia contradição: o discurso coletivo valoriza a corresponsabilidade, mas a prática é marcada pela difusão de responsabilidades e falta de clareza nas atribuições entre Estado e município, refletindo tensão não resolvida na representação social.
Apesar das limitações estruturais, destaca-se o papel da Residência Multiprofissional em Saúde do Idoso na implementação do protocolo de AHR, indicando que práticas formativas inovadoras podem contribuir para mudanças nas representações sociais e nas práticas institucionais. Esse protagonismo da formação aponta para avanços possíveis, mesmo em contextos de escassez de políticas públicas estruturadas.
A inexistência de prontuário eletrônico, integrado entre hospital e APS, e de planejamento adequado das altas hospitalares foram apontadas como barreiras críticas. Esses achados estão em consonância com estudos que ressaltam que a comunicação fragmentada compromete a segurança do paciente e a continuidade do cuidado, e que a adoção de sistemas integrados de informação poderia reconfigurar essas práticas7,46. Sob a ótica da TRS, a ausência de prontuário compartilhado pode ser compreendida como lacuna simbólica: os enfermeiros reconhecem essa necessidade, mas, ainda, não a integram como prática consolidada, permanecendo no campo das representações periféricas. No contexto analisado, a implementação de prontuário eletrônico compartilhado enfrenta desafios adicionais, tanto de natureza organizacional, em função da gestão dual hospital-estado versus APS-município, quanto legal, em virtude das exigências da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)50.
A preparação insuficiente de cuidadores e familiares também foi evidenciada como fragilidade importante. A responsabilidade pelo cuidado domiciliar é atribuída às famílias, muitas vezes, sem a capacitação adequada, o que pode comprometer a qualidade da assistência e elevar a sobrecarga emocional e física dos cuidadores. A literatura internacional aponta que a inclusão de familiares no planejamento da alta, com orientações específicas e treinamento, favorece a qualidade do cuidado e reduz internações evitáveis7,46,51-54. No cenário estudado, a limitação do número de profissionais envolvidos na alta responsável (apenas uma enfermeira para cerca de 500 leitos) e a dificuldade de articulação dos horários dos familiares agravam esse quadro45,47,51. Esse desafio é, especialmente, evidente na transição do cuidado de pacientes com condições complexas de saúde e sequelas, que demandam planejamento rigoroso e rede de apoio estruturada, após a alta, para garantir segurança e autogerenciamento da saúde40,41.
Por fim, observou-se que as fragilidades do processo de alta hospitalar no serviço analisado estiveram fortemente associadas a fatores históricos e políticos, como a perda da gestão plena municipal, em 200431,45, e à ausência de políticas robustas de continuidade do cuidado. A literatura aponta que estratégias, como a criação de Clínicas de Transição, a adoção de prontuário eletrônico integrado e a padronização de protocolos, são importantes para transição segura, especialmente para pacientes de alta complexidade, como os oncológicos, e podem transformar positivamente as representações sociais e práticas relacionadas à alta hospitalar7,39,41,46,47,51.
No entanto, este estudo apresenta limitações que devem ser consideradas. O recorte temporal curto de quatro meses pode não ter capturado flutuações nas representações sociais, que são dinâmicas. A amostra, restrita a um único município com gestão dual específica, pode contribuir com a reflexão em outras realidades similares, mas limita a transferibilidade dos resultados para contextos com gestão plena da saúde ou outras configurações regionais. Apesar disso, os achados podem oferecer contribuições práticas significativas, indicando a urgência de reconfigurar os fluxos de comunicação interinstitucional, investir na qualificação da atuação do enfermeiro como gestor do cuidado na transição, e para formulação de protocolos e políticas públicas intersetoriais que fortaleçam a corresponsabilidade de forma concreta, e não apenas discursiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir dos pressupostos da TRS, esta pesquisa alcançou o objetivo proposto, ao compreender que a representação social dos enfermeiros da APS sobre a AHR esteve ancorada em três pilares centrais: 1) a corresponsabilidade entre hospital, atenção primária e família como fundamento para continuidade do cuidado; 2) a comunicação como eixo crítico, ainda frágil e dependente de mecanismos não padronizados; e 3) a necessidade de infraestrutura e planejamento, como prontuário integrado, protocolos e capacitação de cuidadores.
Os resultados demonstraram que, embora a AHR seja representada como processo essencial, a operacionalização esbarra na fragmentação do sistema de saúde. A dependência de canais informais de comunicação, como e-mails e contrarreferências físicas, e a ausência de prontuário eletrônico compartilhado comprometem a segurança do paciente e a eficácia da transição do cuidado.
Conclui-se que o fortalecimento da AHR exige intervenções que vão além da vontade individual dos profissionais, demandando políticas públicas integradas, que formalizem fluxos, invistam em tecnologia da informação interoperável e promovam a educação permanente das equipes e familiares. Futuros estudos devem investigar modelos de governança que superem a fragmentação federativa e avaliar a efetividade de intervenções específicas para qualificar a comunicação interinstitucional, garantindo a corresponsabilidade não apenas no discurso, como também na prática assistencial.
À luz da TRS, isso significa transformar representações periféricas em práticas consolidadas, de modo que a corresponsabilidade ultrapasse a condição de ser apenas valor discursivo e se converta em ação institucionalizada e compartilhada.
Agradecimentos
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001, a qual agradecemos.
Referências bibliográficas
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O acesso ao conjunto de dados poderá ser realizado mediante solicitação ao autor correspondente.
Fonte: Elaboração própria por meio da ferramenta Excel®