Tradução e adaptação cultural para o Brasil do modelo Developing Nurses' Thinking ¹

Resumos

OBJETIVOS:

traduzir e adaptar culturalmente para a língua portuguesa do Brasil o modelo Developing Nurses' Thinking, utilizado como estratégia ao ensino do raciocínio clínico.

MÉTODO:

a tradução e adaptação cultural foi realizada por meio de tradução inicial, síntese das traduções, retrotradução, avaliação por comitê de especialistas e pré-teste com 33 estudantes de graduação em enfermagem.

RESULTADOS:

as etapas de tradução inicial, síntese das traduções e retrotradução foram realizadas a contento, havendo a necessidade de pequenos ajustes. Na avaliação pelo comitê de especialistas da versão traduzida, todos os itens obtiveram concordância superior a 80% na primeira rodada de avaliação e no pré-teste com os estudantes. O modelo mostrou-se adequado à sua finalidade.

CONCLUSÃO:

recomenda-se o uso do modelo como uma estratégia complementar ao ensino do raciocínio diagnóstico, visando a formação de enfermeiros mais conscientes sobre a tarefa diagnóstica e a importância da segurança do paciente.

Diagnóstico de Enfermagem; Comparação Transcultural; Ensino

OBJECTIVES:

to translate and culturally adapt to Brazilian Portuguese the Developing Nurses' Thinking model, used as a strategy for teaching clinical reasoning.

METHOD:

the translation and cultural adaptation were undertaken through initial translation, synthesis of the translations, back-translation, evaluation by a committee of specialists and a pre-test with 33 undergraduate nursing students.

RESULTS:

the stages of initial translation, synthesis of the translations and back-translation were undertaken satisfactorily, small adjustments being needed. In the evaluation of the translated version by the committee of specialists, all the items obtained agreement over 80% in the first round of evaluation and in the pre-test with the students, so the model was shown to be fit for purpose.

CONCLUSION:

the use of the model as a complementary strategy in the teaching of diagnostic reasoning is recommended, with a view to the training of nurses who are more aware regarding the diagnostic task and the importance of patient safety.

Nursing Diagnosis; Cross-Cultural Comparison; Teaching

OBJETIVOS:

traducir y adaptar culturalmente para el idioma portugués de Brasil el modelo Developing Nurses' Thinking, utilizado como estrategia la enseñanza del raciocinio clínico.

MÉTODO:

la traducción y adaptación cultural fue realizada por medio de traducción inicial, síntesis de las traducciones, retrotraducción, evaluación por comité de especialistas y preprueba con 33 estudiantes de graduación en enfermería.

RESULTADOS:

las etapas de traducción inicial, síntesis de las traducciones y retrotraducción fueron realizadas satisfactoriamente, habiendo la necesidad de realizar pequeños ajustes. En la evaluación por el comité de especialistas de la versión traducida, todos los ítems obtuvieron concordancia superior a 80% en la primera rodada de evaluación y en el preprueba con los estudiantes, el modelo se mostró adecuado para su finalidad.

CONCLUSIÓN:

se recomienda el uso del modelo como una estrategia complementaria a la enseñanza del raciocinio diagnóstico, objetivando la formación de enfermeros más conscientes sobre la tarea diagnóstica y la importancia de la seguridad del paciente.

Diagnóstico de Enfermería; Comparación Transcultural; Enseñanza

Introdução

A segurança do paciente no cuidado em saúde tem mobilizado esforços globais^{( 1 )}. Nesse cenário, os profissionais da enfermagem possuem potencial de grande impacto para o alcance de cuidado em saúde seguro, de alta qualidade e eficiente^{( 2 )}.

A interpretação acurada das respostas humanas, atividade sobre a qual o enfermeiro é responsável, é uma tarefa complexa e afeta diretamente a qualidade dos cuidados em saúde prestados ao paciente. Se as interpretações do enfermeiro sobre as respostas humanas não correspondem às experiências do paciente, essas interpretações, por não serem suficientemente acuradas, não orientarão a seleção de intervenções apropriadas^{( 3 - 4 )}.

No Brasil, a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem 358/2009^{( 5 )} regulamenta que o processo de enfermagem seja realizado em todos os ambientes em que ocorra o cuidado de enfermagem, cabendo ao enfermeiro a liderança na execução e avaliação desse processo. Destaca-se a importância na formação do enfermeiro quanto à acurácia nas etapas do processo de enfermagem e sua documentação^{( 6 )}, visto que a documentação válida e confiável é elemento importante para a segurança e qualidade do cuidado em saúde.

A relevância do pensamento crítico na enfermagem tem sido acentuada em resposta à rápida mudança do ambiente de cuidados em saúde. Os enfermeiros necessitam pensar criticamente para prestar cuidado que atenda as necessidades do paciente e que lhes permita lidar com a complexidade do sistema de saúde^{( 7 )}.

O pensamento crítico envolve habilidades e atitudes necessárias ao desenvolvimento do raciocínio clínico, o qual se baseia nos conhecimentos existentes e no contexto em que as experiências de interpretar dados observáveis se dão. O raciocínio clínico, por sua vez, refere-se aos processos mentais envolvidos no cuidado em saúde e está presente nas ações e decisões assistenciais do enfermeiro^{( 8 )}.

Visando a formação de enfermeiros capazes de realizar interpretações acuradas nas diversas decisões envolvidas no processo de enfermagem, foi desenvolvido, por uma pesquisadora norte-americana, o modelo educacional Developing Nurses' Thinking (DNT)^{( 9 )}, proposto para conduzir o aluno no processo de raciocínio clínico. No modelo DNT quatro componentes (segurança do paciente, domínio do conhecimento, processos de pensamento crítico específicos da enfermagem e a prática repetida) são integrados para guiar o aluno a organizar processos de pensamento, interpretar dados do paciente, nomear a interpretação de dados e desenvolver planos de cuidados. A base teórica do modelo é fundamentada na teoria trierárquica da inteligência humana^{( 10 - 12 )}.

A autora do modelo DNT, em um estudo quase-experimental^{( 9 )}, demonstrou que seu uso no ensino do raciocínio clínico pode melhorar a acurácia das interpretações feitas pelos estudantes ao elaborarem diagnósticos de enfermagem.

Considerando que o ensino do raciocínio clínico é um dos fatores associados à acurácia com que os enfermeiros estabelecem diagnósticos de enfermagem^{( 13 )}, dispor de modelos e estratégias para esse ensino é fundamental para a formação de profissionais capazes de oferecer cuidado de qualidade e centrado na pessoa. Este artigo é um relato do estudo em que o modelo DNT foi traduzido e adaptado culturalmente para a língua portuguesa do Brasil.

Método

A adaptação cultural tem por finalidade manter a validade do conteúdo original do instrumento, porém, adaptado a diferentes culturas^{( 14 )}. A tradução e adaptação cultural do modelo Developing Nurses' Thinking (DNT) seguiu as diretrizes da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AACO)^{( 14 )}, na busca por manter a integridade do conteúdo original do modelo. A opção pela metodologia da AACO foi motivada pelo rigor exigido para garantir que a validade do conteúdo do material na cultura de origem fosse mantida na cultura-alvo.

As diretrizes da AACO apresentam uma metodologia para tradução e adaptação cultural de instrumentos de medida, metodologia essa que foi construída e estruturada a partir de um estudo de revisão sistemática sobre o método e seu refinamento por especialistas^{( 14 )}. Assim, no presente estudo, são percorridas as etapas de tradução inicial, síntese das traduções, retrotradução, avaliação por comitê de especialistas e pré-teste, em acordo às diretrizes da AACO.

São pressupostos do modelo DNT os três ambientes da teoria trierárquica^{( 10 - 12 )}, assim, considera-se que a inteligência se desenvolve em: ambiente interno, no qual o domínio do conhecimento é atingido e os processos de pensamento crítico ocorrem; ambiente externo, no qual dado contexto, como o de segurança do paciente, é considerado, e o efeito da experiência, que é alcançada por meio da prática repetida de usar os processos de pensamento com o domínio do conhecimento.

Quatro componentes baseiam o modelo DNT^{( 9 )}: segurança do paciente, domínio do conhecimento, pensamento crítico e prática repetida. O componente segurança do paciente refere-se ao paciente livre de lesão acidental^{( 15 )}. O componente domínio do conhecimento configura-se como o conhecimento que o enfermeiro utiliza ao interpretar os dados do paciente para resolver problemas de saúde. O domínio do conhecimento, que é usado por estudantes de enfermagem, é derivado de ciências e humanidades e inclui fisiopatologia de doenças, possíveis respostas dos pacientes frente à doença, diagnósticos de enfermagem da terminologia NANDA Internacional^{( 16 )} e possíveis opções de tratamento para planos de cuidado eficazes. O componente pensamento crítico na enfermagem caracteriza-se pelos processos mentais utilizados pelos enfermeiros para resolver problemas de domínio específico da enfermagem^{( 17 )}. O componente prática repetida é considerado como a repetição de um processo por duas ou mais vezes^{( 18 )}. Esses componentes são apresentados aos estudantes na forma de quadros e diagramas, auxiliando na análise de casos clínicos.

A seguir estão descritas as cinco etapas percorridas no processo de adaptação cultural do modelo DNT.

Na etapa de tradução inicial foram construídas duas Traduções do modelo DNT para a língua portuguesa (T1 e T2), de maneira independente, por indivíduos brasileiros, com domínio da língua inglesa e que residiram em país de língua inglesa. O primeiro tradutor (T1) convidado a participar foi um especialista sobre a temática, e o segundo (T2) um tradutor profissional sem conhecimento específico na área. Para conciliar as duas traduções, dois dos pesquisadores envolvidos analisaram independentemente as traduções T1 e T2 diante da versão original e sequencialmente, em reunião presencial, definiram, em comum acordo, a síntese das traduções (T12).

A retrotradução, tradução do modelo de volta para o idioma de origem, foi realizada por dois tradutores nascidos e alfabetizados em país de língua inglesa, que residiam no Brasil, conheciam as propriedades linguísticas e culturais do Brasil e desconheciam o material a ser traduzido.

Os tradutores receberam a versão sintetizada das traduções (T12), na língua portuguesa, e traduziram o instrumento para o seu idioma original (língua inglesa), gerando duas versões (RT1 e RT2). As versões da Retrotradução (RT1 e RT2) foram enviadas à autora do modelo DNT para sua avaliação, a fim de serem identificadas possíveis alterações do conteúdo original decorrentes do processo de tradução.

Na fase seguinte, a versão traduzida (T12) foi submetida à análise de um comitê composto por: um especialista em diagnóstico de enfermagem (professor e pesquisador), um metodologista (pesquisador com publicação de artigos científicos sobre adaptação cultural), um doutor em linguística, dois pesquisadores do estudo que acompanharam o processo de tradução e um estudante do curso de graduação em enfermagem. O estudante foi incluído no comitê como representante do público-alvo do modelo DNT.

Foram entregues aos membros do comitê a versão traduzida (T12) e instruções para a avaliação individual, por meio de um questionário contendo 22 itens, nos termos em que o modelo DNT deveria ser avaliado. No mínimo, 80% dos membros do comitê deveriam julgar como adequada cada característica do modelo DNT, para que a tradução e a adaptação fossem consideradas aceitas.

O comitê de especialistas julgou a adequação e clareza de vocabulário e expressões utilizados na versão traduzida do modelo DNT e para as equivalências: semântica, que se refere ao significado da palavra; idiomática, que se refere ao uso de expressões nos respectivos idiomas, no caso de expressões coloquiais do idioma original; cultural, que se refere aos termos, expressões e situações cotidianas potencialmente diferentes entre as culturas dos países e conceitual, que se refere à coerência do item em relação ao domínio ao qual ele pertence.

No pré-teste, última etapa do processo de adaptação cultural, a versão final do modelo DNT foi aplicada a 33 estudantes de graduação em enfermagem, sendo que o grupo era formado predominantemente por estudantes do sexo feminino (94%), com idade média de 22 anos (dp±3,0) e que cursavam o segundo ano do curso de graduação em enfermagem (94%). Os estudantes foram esclarecidos sobre a finalidade do modelo e sobre a pesquisa, sendo informados que deveriam expressar sua opinião quanto à compreensão do significado e clareza dos itens.

Os estudantes, inicialmente, participaram de uma aula expositiva com duração de 1 hora, na qual foi discutida a temática raciocínio clínico e apresentados os referenciais teóricos, os componentes e o quadro conceitual do modelo DNT. Em seguida, os alunos utilizaram o modelo já implementado a um software educacional^{( 19 )}, para a análise de um caso clínico.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (Processo nº778/2010) e desenvolvida em conformidade à Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a autora do modelo DNT outorgou autorização para a adaptação.

Resultados

O modelo DNT foi traduzido para a língua portuguesa do Brasil e integrado à segunda versão de um software educacional^{( 19 )}. O processo de tradução e adaptação cultural teve a duração de seis meses e contou com o apoio da autora do modelo.

As duas versões da tradução inicial do modelo DNT (T1 e T2) chegaram a resultados próximos, foram necessários poucos ajustes na reunião de consenso entre os pesquisadores para se alcançar a síntese das traduções (T12). As duas versões da retrotradução (RT1 e RT2) foram enviadas à autora do modelo, que conferiu validade para ambas as versões, e indicou que elas refletiam o conteúdo original. Com esse resultado, assumiu-se que a versão em português T12 estava adequada para ser submetida à apreciação do comitê de especialistas, que julgaram a tradução adequada, segundo os 22 itens avaliados, com concordância superior a 80%, na primeira rodada de avaliação.

No pré-teste, não houve dificuldade dos estudantes quanto à compreensão do significado e clareza dos itens do modelo.

São apresentados, a seguir, os instrumentos traduzidos e adaptados à cultura brasileira que compõem o modelo DNT. No quadro conceitual do modelo (Figura 1), são integrados os quatro componentes que o fundamentam: segurança do paciente, domínio do conhecimento, processos de pensamento crítico e a prática repetida.

Figura 1
Quadro conceitual do modelo Developing Nurses' Thinking, adaptado culturalmente para o Brasil

As sete habilidades de pensamento crítico e os dez hábitos da mente^{( 10 - 12 )} são desmembrados e apresentados na forma de quadro (Figura 2), com a finalidade de ser uma estratégia a auxiliar o aluno na análise de casos clínicos. O campo "dados do paciente e resultados da avaliação" é designado para a descrição do caso clínico a ser analisado pelo estudante. O componente "segurança do paciente" é disposto na parte inferior do quadro, lembrando ao estudante que esse permeia todo o processo de cuidado.

Figura 2
Modelo Developing Nurses' Thinking, adaptado culturalmente para o Brasil

Um formulário de problemas (Figura 3) é apresentado ao estudante com campos para que descreva os problemas por ele levantados na análise do caso clínico, valide as informações, reconsidere o componente "segurança do paciente", planeje os resultados que deseja alcançar e as intervenções e realize a avaliação final do processo.

Figura 3
Formulário de problemas do modelo Developing Nurses' Thinking, adaptado culturalmente para o Brasil

Discussão

O uso do modelo DNT no ensino visa conduzir o estudante a desenvolver hábitos de pensamento e aprimorar sua acurácia diagnóstica, questões que refletem diretamente nos resultados do paciente e na segurança do cuidado em saúde. Essa estratégia pode ser utilizada na análise de casos clínicos, etapa na qual o modelo DNT foi empregado na segunda versão de um software educacional^{( 19 )}, ferramenta de ensino que avalia a acurácia diagnóstica.

O quadro conceitual do modelo DNT (Figura 1) oferece ao estudante a compreensão sobre as etapas do processo de enfermagem, que são permeadas pelas habilidades do pensamento crítico e pelos hábitos da mente, relacionadas ao contexto da segurança do paciente. Nessa estratégia, o estudante é instigado a refletir sobre cada etapa do processo de enfermagem; a ponderar quais habilidades do pensamento crítico e/ou hábitos da mente são utilizadas em cada etapa do processo e a avaliar se a segurança do paciente foi considerada. Essa abordagem busca estimular a metacognição do estudante, direcionando sua reflexão sobre a tomada de decisão no processo de enfermagem no ambiente interno (processos de pensamento).

Propõe-se que o estudante faça uso do modelo (Figura 2) na análise de casos clínicos, o que favorece o emprego das habilidades do pensamento crítico e dos hábitos da mente. O percurso apresentado no modelo DNT direciona o estudante à compreensão dos aspectos que devem ser considerados na análise de um caso clínico, elevando suas chances de alcançar um diagnóstico acurado. O estudante de enfermagem, com pouca experiência clínica, pode utilizar-se do modelo para compreender como pensam os enfermeiros. Na medida em que se torna experiente na tarefa diagnóstica, o estudante desenvolve e fortalece as habilidades do pensamento crítico e os hábitos da mente à sua prática clínica.

Fazendo uso do formulário de problemas (Figura 3), o estudante é guiado a listar os problemas levantados no caso clínico analisado. Uma vez identificados esses problemas, o estudante descreve os achados que sustentam o problema levantado, isto é, características definidoras, fatores de risco e fatores relacionados. No item "desconfirmação", o estudante é convidado a repensar sobre o caso clínico e identificar a presença de possíveis pistas que não sustentam a escolha do problema levantado. Em seguida, esse é direcionado a refletir sobre o possível impacto do problema identificado para a segurança do paciente e possíveis consequências, se não tratado. Os resultados esperados e intervenções de enfermagem também são listados no quadro, assim como a avaliação do processo. Por apresentar a segurança do paciente na primeira instância de consideração, o modelo DNT ajuda o estudante a priorizá-la.

Visto que um dos fatores preditores da acurácia diagnóstica dos enfermeiros é o ensino de conteúdo teórico e prático, sobre diagnósticos de enfermagem na graduação^{( 13 )}, o uso do modelo DNT no ensino configura-se como estratégia para a formação de enfermeiros conscientes sobre a tarefa diagnóstica e sobre o processo de enfermagem na prática clínica.

O modelo DNT atende as necessidades apontadas na literatura quanto ao desenvolvimento de inovações para melhorar o preparo dos estudantes de enfermagem para a prática clínica^{( 20 )}, assim como de ferramentas que o apoiem no aprimoramento de habilidades do raciocínio clínico e reflexão da prática^{( 21 )}.

Foram limitações do estudo: (a) no comitê de especialistas não foi possível incluir os tradutores que haviam participado do processo de tradução e retrotradução e (b) o formulário de problemas (Figura 3) não foi avaliado na etapa de pré-teste, por não ter sido implementado no softwareutilizado pelos estudantes.

Recomenda-se o uso do modelo DNT como estratégia de apoio ao ensino do raciocínio diagnóstico, visando a formação de enfermeiros mais conscientes sobre a tarefa diagnóstica e capazes de priorizar o aspecto da segurança do cuidado.

Uma das implicações deste estudo para a pesquisa é que a efetividade do modelo DNT, para a elaboração de diagnósticos acurados, deve ser testada por meio de sua comparação com as práticas usuais de ensino do raciocínio clínico. No âmbito do cuidado, o modelo pode ser testado em programas de educação permanente e, também, para a análise de situações especialmente complexas na prática clínica usual.

Conclusão

O desenvolvimento deste estudo permitiu dispor, para uso no Brasil, do modelo Developing Nurses' Thinking, seu quadro conceitual e o formulário de problemas, utilizados pelo estudante ao analisar um caso clínico.

Considera-se que a metodologia utilizada neste estudo, as diretrizes da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, foi adequada e metodologicamente rigorosa ao se alcançar a tradução e adaptação cultural do modelo DNT. Não houve dificuldades no decorrer do estudo em relação à metodologia adotada.

O modelo DNT, adaptado para uso no Brasil, é uma factível estratégia de ensino do raciocínio clínico que permite integrar a perspectiva da segurança do paciente às habilidades do pensamento e hábitos da mente.

Agradecimentos

Aos alunos e professores que apoiaram este estudo, em especial às professoras Drª Margaret Lunney, Drª Ianê Nogueira do Vale e Drª Edinêis de Brito Guirardello.

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• 1
  Artigo extraído da tese de doutorado “Avaliação do software Fuzzy Kitten como recurso metodológico para o ensino do raciocínio diagnóstico em enfermagem”, apresentada à Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Apoio financeiro do Fundo de Apoio ao Ensino, à Pesquisa e à Extensão (FAEPEX) e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, processo nº 2010/10158-2.

• Errata

  Fascículo	Pagina	Onde se lê	Leia-se
  v22n2	197	Tradução e adaptação cultural para o Brasil do modelo Developing Nurses &' Thinking 1 1 Artigo extraído da tese de doutorado "Avaliação do software Fuzzy Kitten como recurso metodológico para o ensino do raciocínio diagnóstico em enfermagem", apresentada à Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Apoio financeiro do Fundo de Apoio ao Ensino, à Pesquisa e à Extensão (FAEPEX).	Tradução e adaptação cultural para o Brasil do modelo Developing Nurses &' Thinking1 1 Artigo extraído da tese de doutorado "Avaliação do software Fuzzy Kitten como recurso metodológico para o ensino do raciocínio diagnóstico em enfermagem", apresentada à Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Apoio financeiro do Fundo de Apoio ao Ensino, à Pesquisa e à Extensão (FAEPEX) e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, processo nº 2010/10158-2.
  	218	Eliete Boaventura Bargas6 6 PhD, Professor Asociado, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.	Eliete Boaventura Bargas6 6MSc, Enfermeira, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2014

Histórico

• Recebido
  20 Abr 2013
• Aceito
  30 Out 2013