Acupuntura em adultos com Neuropatia Periférica Induzida por Quimioterapia: uma revisão sistemática

RESUMO

Objetivo:  analisar e sintetizar o conhecimento sobre o efeito da acupuntura nos sintomas da neuropatia periférica induzida por quimioterapia em adultos com câncer.

Método:  o método utilizado foi uma Revisão Sistemática. Artigos potenciais foram identificados através de pesquisa na PubMed of National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Embase, Cochrane Central e Scopus. Seguindo a estratégia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis foram identificados 607 artigos. Depois de eliminar artigos duplicados, todos os títulos e resumos foram revisados, deixando sete artigos para revisão na íntegra, e após tal revisão, cinco artigos foram selecionados para inclusão no presente estudo.

Resultados:  dos cinco artigos incluídos, quatro eram estudos de coorte e um era um estudo quase experimental. Todos os artigos mostraram que a acupuntura estava associada a uma melhora na neuropatia periférica, mas o tipo de protocolo, o uso de medicamentos, o tempo de tratamento e as diferenças entre as medidas de desfecho dificultaram a comparação entre os estudos.

Conclusão:  o uso da acupuntura parece estar associado à melhora dos sintomas da neuropatia periférica induzida por quimioterapia e não tem efeitos colaterais. São necessários mais estudos experimentais usando tanto medidas subjetivas como objetivas para melhorar as evidências sobre os benefícios associados à acupuntura.

Descritores:
Neoplasmas; Agentes Antineoplásicos; Acupuntura; Terapia com Acupuntura; Pontos de Acupuntura; Doenças do Sistema Nervoso Periférico

ABSTRACT

Objective:  to analyze and synthesize knowledge about the effect of acupuncture on chemotherapy-induced peripheral neuropathy symptoms in adults with cancer.

Method:  the method used was a Systematic Review. Potential articles were identified by searching in the PubMed of National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Embase, Cochrane Central and Scopus. Following the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses strategy, 607 articles were identified. After removing the duplicates, all titles and abstracts were reviewed, and seven articles were selected for full review. After the full review, five studies were selected for inclusion.

Results:  of the five articles included, four were cohort studies and one was a quasi-experimental study. All articles showed that acupuncture was associated with an improvement in the peripheral neuropathy, but the type of protocol, use of medications, time of treatment, and different outcome measures made it difficult to compare the studies.

Conclusion:  the use of acupuncture appears to be associated with an improvement in the symptoms of chemotherapy-induced peripheral neuropathy and has no side effects. In order to improve the evidence about benefits associated with acupuncture, more experimental studies using both subjective and objective measures are needed.

Descriptors:
Neoplasms; Antineoplastic Agents; Acupuncture; Acupuncture Therapy; Acupuncture Points; Peripheral Nervous System Diseases.

RESUMEN

Objetivo:  analizar y sintetizar el conocimiento sobre el efecto de la acupuntura en los síntomas de neuropatía periférica inducida por quimioterapia en los adultos con cáncer.

Método:  el método utilizado fue una Revisión Sistemática. Artículos potenciales se identificaron mediante la búsqueda en PubMed of National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Embase, Cochrane Central y Scopus. Siguiendo los elementos de informes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, se identificaron 607 artículos. Después de eliminar los duplicados, se revisaron todos los títulos y resúmenes, quedando siete artículos para una revisión completa y después de la revisión completa, se seleccionaron cinco estudios para su inclusión.

Resultados:  de los cinco artículos incluidos, cuatro fueron estudios de cohortes y uno fue un estudio cuasi experimental. Todos los artículos mostraron que la acupuntura se asoció con una mejoría en la neuropatía periférica, pero el tipo de protocolo, el uso de medicamentos, el tiempo de tratamiento y las diferencias entre las medidas de resultado dificultaron la comparación de los estudios.

Conclusión:  el uso de la acupuntura parece estar asociado con una mejoría en los síntomas de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia y sin efectos secundarios. Para mejorar la evidencia sobre los beneficios asociados con la acupuntura, se necesitan más estudios experimentales que utilicen medidas subjetivas y objetivas.

Descriptores:
Neoplasmas; Agentes Antineoplásicos; Acupuntura; Terapia de Acupuntura; Puntos de Acupuntura; Enfermedades del Sistema Nervioso Periférico

Introdução

A quimioterapia é um dos tratamentos mais importantes para o câncer, porém tem muitos efeitos adversos que afetam negativamente a qualidade de vida do paciente. Um efeito adverso da quimioterapia é a neuropatia periférica induzida por quimioterapia (NPIQ)¹.

A NPIQ é um problema sério, porque leva a dificuldades na adesão ao tratamento quimioterápico, o que pode ter impacto tanto na vida diária do paciente quanto no resultado a longo prazo do tratamento. As drogas que podem causar NPIQ incluem cisplatina, oxaliplatina, paclitaxel, talidomida e bortezomibe¹. Os pacientes que recebem cisplatina, por exemplo, podem apresentar perda de todas as modalidades sensoriais, ataxia e desequilíbrio de marcha, redução/perda de reflexos profundos precoces, parestesia (sensação de queimação, formigamento), dormência (perda de sensibilidade), entre outros. Esses sintomas podem continuar por meses após o término do tratamento¹. A intensidade e o grau de gravidade dos sintomas dependem do fármaco, da dose, do tempo de tratamento e de outras condições comórbidas, como a diabetes, a exposição prévia a agentes neurotóxicos e a exposição ao álcool².

A NPIQ é diagnosticada por um profissional de saúde, geralmente com base no autorrelato do paciente, mas um número crescente de medidas objetivas estão se tornando disponíveis. Medidas objetivas incluem estudos de condução nervosa (ECN), exames neurológicos e avaliação de citocinas. Alguns estudos de tratamentos farmacológicos para NPIQ, como vitamina E, glutationa e ácido lipóico têm sido realizados, mas sua qualidade é baixa e os resultados não são consistentes, devido em grande parte ao fato de basearem-se nos desfechos autorrelatados¹. A abordagem primária para o manejo da NPIQ é o atraso da dose e a redução da dose, por isso é muito importante diagnosticar a NPIQ o mais cedo possível para que a dose da quimioterapia possa ser ajustada².

Há um crescente interesse na acupuntura, uma terapia complementar, como uma nova intervenção para a NPIQ. A acupuntura é uma prática antiga que se originou dentro da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), na qual agulhas são inseridas na pele do paciente em vários pontos do corpo³. A acupuntura resulta em uma sensação chamada De-Qi, que é considerada fundamental para seu efeito de tratamento, mas os verdadeiros receptores e fibras nervosas envolvidas são desconhecidos⁴. O significado de Qi, que é subjetivo e dependente do contexto e das coordenadas em que é experimentado, é considerado a “energia” do paciente ou “a chegada da energia vital”⁵. Os mecanismos de ação da acupuntura ainda não são totalmente compreendidos, mas as hipóteses mais comuns são que a acupuntura leva ao aumento do fluxo sanguíneo nos capilares dos locais onde a agulha é inserida, libera peptídeos opioides locais, reduz a inflamação e estimula áreas específicas do cérebro⁶.

Pesquisadores estudaram o impacto da acupuntura em muitos distúrbios, como doenças musculoesqueléticas⁷, dor lombar crônica⁸, náuseas na gravidez⁹ e cefaleia¹⁰. Pesquisadores também demonstraram que a acupuntura é eficaz para o tratamento de muitos sintomas do câncer causados por quimioterapia ou radioterapia, como náuseas¹¹, vômitos¹¹, dor oncológica¹², ondas de calor¹³ e fadiga¹⁴. Além disso, estudos recentes^15-16 com outras modalidades, como acupuntura a laser e terapia auricular, demonstraram sua eficácia no tratamento da hipertensão arterial sistêmica e da dor crônica na coluna vertebral. Os pontos anatômicos escolhidos pela pessoa que aplica a acupuntura podem variar. Alguns indivíduos seguem protocolos específicos de acupuntura, enquanto outros desenvolvem protocolos exclusivos para cada paciente.

O objetivo desta revisão foi analisar e sintetizar o conhecimento sobre o efeito da acupuntura nos sintomas de neuropatia periférica induzida por quimioterapia em adultos com câncer. A pergunta de pesquisa para esta revisão foi: A acupuntura reduz os sintomas da neuropatia periférica induzida por quimioterapia em adultos com câncer?

Método

O método utilizado foi uma Revisão Sistemática da literatura (RS). A RS é uma estratégia que visa identificar, avaliar e sintetizar estudos relevantes com tópicos comuns. Trata-se de reunir evidências que respondam a um problema clínico específico. Revisões sistemáticas são usadas para estabelecer a prática clínica baseada em evidências¹⁷. A revisão foi realizada por meio da estratégia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA)¹⁸, com os seguintes critérios de inclusão e exclusão:

• Critérios de inclusão: estudos em inglês, revisados por pares, com adultos (18 anos ou mais) diagnosticados com câncer, capazes de dar consentimento sem necessidade de mediador, com sintomas de NPIQ diagnosticada por um profissional de saúde e que tenham realizado tratamento com acupuntura (sem estimulação elétrica, a laser ou auricular).

• Critérios de exclusão: série de casos, relatos de casos, estudos com intervenções que incluíram estimulação elétrica ou a laser e acupuntura auricular, estudos em animais, estudos com adultos diagnosticados com demência, revisões, resumos de congressos, estudos com acupuntura e outra substância sem prescrição médica, estudos sobre somente dor neuropática e artigos cujo texto na íntegra estava indisponível.

A estratégia PICO¹⁹ para esta revisão foi: P: adultos com neuropatia periférica induzida por quimioterapia; I: acupuntura; C: adultos com neuropatia periférica induzida por quimioterapia que não receberam tratamento com acupuntura; e O: melhora dos sintomas da neuropatia periférica induzida por quimioterapia. As bases de dados utilizadas foram: PubMed of National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase, Cochrane Central e Scopus. Todas as bases de dados foram pesquisadas desde o início de cada índice até fevereiro de 2018 e os termos utilizados foram:

• PubMed: (“Peripheral Nervous System Diseases”[Mesh] OR (“peripheral neuropathy*”[Text Word] OR “neuropathic pain”[Text Word])) AND ((“Neoplasms”[Mesh] OR “Antineoplastic Agents”[Mesh]) OR (chemotherapy[Text Word] OR induced[Text Word] OR cipn[Text Word] OR cancer[Text Word]))) AND ((((“Acupuncture”[Mesh] OR “Acupuncture Therapy”[Mesh]) OR “Acupuncture Points”[Mesh]) OR “Acupuncture Analgesia”[Mesh]) OR acupuncture[Text Word]).

• Embase: chemotherapy-induced peripheral neuropathy/ OR exp *peripheral neuropathy/OR (peripheral neuropathy* or neuropathic pain).ti,ab,kw. AND exp antineoplastic agent/ae [Adverse Drug Reaction] OR exp neoplasm/ OR (chemotherapy or induced or cipn or cancer).ti,ab,kw. AND acupuncture.ti,ab,kw. or exp acupuncture analgesia/ or exp acupuncture/ or exp acupuncture needle/.

• Cochrane Central: [mh “ACUPUNCTURE ANALGESIA”] or [mh ACUPUNCTURE] or [mh “ACUPUNCTURE THERAPY”] or (acupuncture): ti,ab,kw [mh “Peripheral Nervous System Diseases”] or (“peripheral neuropathy*” or “neuropathic pain”): ti,ab,kw [mh “Antineoplastic Agents”] or [mh Neoplasms] or (chemotherapy or cipn or cancer or induced or complication*):ti,ab,k.

• Scopus: TITLE (acupuncture) AND TITLE-ABS-KEY (“peripheral neuropathy*” or “neuropathic pain”) AND TITLE-ABS-KEY (chemotherapy or cipn or cancer or induced or complication*).

• CINAHL: (MH “Peripheral Nervous System Diseases+”) or “peripheral neuropathy*” or “neuropathic pain” AND (MH “Acupuncture+”) or Acupuncture AND (MH “Antineoplastic Agents+/AE”) or (MH “Neoplasms”) or chemotherapy or induced or cipn or cancer.

A pesquisa resultou em um total de 607 artigos (Tabela 1):

Tabela 1
Número de estudos identificados nas bases de dados. Edmonton, AB, Canadá, 2018

Base de dados	Nº de estudos (n = xx)
PubMed*	146
Embase	260
Cochrane Central	38
Scopus	77
CINAHL †	86
	Total: 607

• *PubMed - PubMed of National Library of Medicine; ^†CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

Após a remoção dos estudos duplicados, todos os títulos e resumos foram revisados, deixando sete artigos para revisão na íntegra. Dois artigos adicionais foram removidos após a revisão na íntegra porque eles não atenderam aos critérios de inclusão (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma, segundo PRISMA*, para selecionar os estudos encontrados¹⁸

As características analisadas dos estudos foram: título, autores, ano de publicação, delineamento, nível de evidência, população e tamanho da amostra, medida para NPIQ, tratamento e resultados, com comentários dos autores sobre características específicas de cada estudo. Os estudos foram avaliados de acordo com o nível de evidência necessário para a questão da revisão sistemática. Como a questão desta revisão foi sobre os efeitos de um tratamento, foram considerados os seguintes níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas; Nível II: ensaios clínicos randomizados individuais; e Nível III: estudos quase experimentais e estudos de coorte²⁰.

A avaliação crítica dos estudos foi feita por dois revisores independentes, de acordo com as Listas de Estudos de Coortes e Estudos Quase-Experimentais das Ferramentas de Avaliação Crítica do Instituto Joanna Briggs²¹. O uso desses instrumentos foi escolhido por permitir a avaliação metodológica dos estudos e as evidências científicas encontradas na revisão sistemática proposta.

Resultados

As Figuras 2 e 3 resumem as características do estudo quasi-experimental e dos estudos de coorte incluídos na revisão, de acordo com a avaliação da qualidade metodológica das Ferramentas de Avaliação Crítica do Instituto Joanna Briggs²¹.

Figura 2
Avaliação da qualidade metodológica do estudo quasi-experimental incluído na revisão de acordo com as Ferramentas de Avaliação Crítica do Instituto Joanna Briggs²¹

Figura 3
Avaliação da qualidade metodológica dos estudos de coorte incluídos na revisão, de acordo com as Ferramentas de Avaliação Crítica do Instituto Joanna Briggs²¹

O estudo quasi-experimental incluído nesta revisão atendeu a todos os critérios delineados pelo Instituto Joanna Briggs para estudos com esse delineamento e, portanto, é de boa qualidade. Um estudo de coorte²³⁾ não atendeu à lista de requisitos do Instituto Joanna Briggs para estudos de coorte, indicando fraquezas metodológicas significativas. As fraquezas incluíram o uso de questionários que não foram testados quanto à validade e confiabilidade, e a falha em identificar e controlar fatores de confusão na análise. Em outro estudo de coorte²⁶, os autores identificaram possíveis fatores de confusão, mas não usaram estratégias para controlá-los. Os outros estudos de coorte foram bem feitos.

Os artigos incluídos na revisão estão resumidos na Figura 4. Todos os autores descobriram que a acupuntura teve um efeito positivo sobre os sintomas da NPIQ em pelo menos alguns participantes, sem eventos adversos. No entanto, houve também alguns indivíduos que não relataram a redução nos sintomas da NPIQ após a acupuntura. Com base nesta revisão, parece razoável apoiar o uso de acupuntura por pacientes com câncer interessados, a fim de reduzir os sintomas da NPIQ.

Figura 4
Resumo dos estudos de intervenção da acupuntura

Discussão

Um estudo quasi-experimental e quatro estudos de coorte foram incluídos nesta revisão. Os autores de todos os estudos mostraram que a acupuntura esteve associada a uma melhora dos sintomas de NPIQ para pelo menos alguns participantes e que nenhum participante do estudo apresentou eventos adversos. Os estudos de coorte e o quasi-experimental foram classificados como possuindo evidência Nível III, que indica como estudos menos confiáveis. A qualidade metodológica dos artigos, no entanto, foi muito boa, o que indica que são bons estudos dos efeitos da intervenção estudada em pacientes com NPIQ.

Os agentes antineoplásicos utilizados nos estudos desta revisão (Oxaliplatina, Cisplatina, Vincristina e Bortezomibe) afetam o sistema nervoso de maneira diferente, e todos podem atingir as células ganglionares das raízes dorsais aos axônios distais²⁷. O uso de diferentes agentes quimioterápicos entre os estudos incluídos nesta revisão pode explicar parte da variabilidade nos achados do estudo²⁸. Os autores de um estudo²⁸ também observaram que o desenvolvimento e a intensidade dos sintomas estão relacionados à dose do quimioterápico, o que poderia ter sido mais bem explorado pelos autores dos estudos incluídos.

Uma série de fatores adicionais também pode ter dificultado a comparação dos resultados dos estudos. Primeiro, enquanto alguns autores^22,24,26 usaram o mesmo protocolo de acupuntura para todos os pacientes, outros^23,25 não o fizeram, optando por adaptar o protocolo aos problemas únicos de cada paciente. Em segundo lugar, na maioria dos estudos, alguns pacientes também usavam medicamentos como pregabalina e carbamazepina para tratar sintomas da NPIQ durante o tempo em que recebiam acupuntura. O uso de medicamentos não foi controlado na análise e, portanto, é difícil saber se a acupuntura foi responsável por alterações nos sintomas da NPIQ. Terceiro, o período de tempo dos protocolos variou consideravelmente de apenas algumas semanas a 14 semanas. Finalmente, apesar de alguns pontos de acupuntura como Ba Feng, Ba Xie, LI11 e LI4 terem sido usados em vários estudos^23-26, nenhum grupo de autores estudou exatamente os mesmos pontos de acupuntura.

Os autores de um estudo incluído²⁴ discutiram possíveis mecanismos de ação da acupuntura, mas os achados não sustentaram nenhum desses mecanismos. Em termos gerais, a analgesia no contexto da acupuntura ocorre por meio da ativação de um sistema de controle da dor, que é um sistema complexo que envolve a estimulação de neurônios de diferentes regiões do cérebro. Esses neurônios enviam um sinal de inibição da dor para a medula espinhal. Nesse sistema existem neurotransmissores como serotonina, encefalina e endorfina que também são liberados para auxiliar no efeito analgésico da acupuntura²⁹. Isso pode explicar por que os estudos de condução nervosa não tiveram correlação significativa com a melhora da dor, pois esses estudos apenas analisaram a velocidade e a amplitude dos potenciais de ação, mas não analisaram as substâncias envolvidas no processo. De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor neuropática é “dor causada por lesão ou doença do sistema somático sensorial”. Está presente em 40% dos pacientes com câncer e os pacientes com NPIQ têm três vezes mais chances de desenvolver dor neuropática, uma condição característica da NPIQ³⁰. Essa descoberta confirma a importância de identificar alguma outra medida objetiva dos sintomas da NPIQ.

A avaliação da NPIQ é difícil. Em contextos clínicos, os profissionais de saúde tipicamente dependem do relato subjetivo do paciente sobre os sintomas da NPIQ usando questionários curtos ou outras ferramentas³¹. Assim, não é surpreendente que a maioria dos autores dos estudos incluídos nesta revisão também tenha usado medidas subjetivas para sua variável dependente.

Dois grupos de autores nesta revisão^22,24 utilizaram medidas objetivas, como estudos de condução nervosa (ECN) e medidas subjetivas para avaliar os efeitos da acupuntura. Estudos de condução nervosa medem a amplitude e a velocidade de condução dos potenciais de ação motores e sensoriais compostos³². O uso da ECN é problemático, pois requer encaminhamento para laboratórios especializados e causa desconforto ao paciente³¹.

Nesta revisão, nenhum dos autores conseguiu demonstrar uma correlação entre as medidas objetivas e subjetivas dos sintomas da NPIQ. Isto pode ser devido à baixa sensibilidade das medidas subjetivas e objetivas utilizadas. Pesquisas sobre a identificação de ferramentas para medir com precisão os sintomas associados à NPIQ são urgentemente necessárias. Tal trabalho deveria idealmente ser conduzido com estudiosos fluentes nas línguas usadas por aqueles que estudaram os efeitos da acupuntura dentro da tradição da Medicina Tradicional Chinesa, para que novas abordagens possam ser construídas sobre os ganhos obtidos por esses indivíduos.

Este estudo teve duas limitações principais. Em primeiro lugar, o número de estudos disponíveis foi pequeno, devido à pesquisa limitada nesta área. Em segundo lugar, foi difícil comparar os resultados entre os estudos devido a diferenças nos resultados e nas ferramentas de medição utilizadas. Alguns grupos de pesquisa utilizaram apenas medidas subjetivas, enquanto outras utilizaram medidas subjetivas e objetivas.

Com base nesta revisão sistemática, desenvolvemos várias recomendações para pesquisas futuras. Primeiro, recomendamos o uso do delineamento de estudo experimental, pois ele incorpora um grupo de controle contra o qual os resultados do grupo experimental podem ser avaliados. Um ponto relacionado é a importância de recrutar uma amostra homogênea, como aqueles que estão em tratamento ou aqueles que terminaram o tratamento, grande o suficiente para detectar possíveis diferenças entre o grupo experimental e o grupo controle.

Segundo, a partir dos estudos incluídos nesta revisão parece que pode haver um efeito dose-resposta entre a acupuntura e o resultado. Por essa razão, seria interessante ver se os pacientes que recebem mais tratamentos durante um período de tempo mais longo têm melhores resultados em medidas objetivas e subjetivas.

Finalmente, são necessárias em caráter de urgência melhores medidas para avaliar o impacto da acupuntura nos sintomas de NPIQ e na qualidade de vida. Um grupo de autores³³ avaliou oito artigos que mostraram uma relação inversa entre NPIQ e qualidade de vida, o que não surpreende, pois a NPIQ é caracterizada por dormência e sensação de queimação nas extremidades inferiores e superiores, o que leva a dificuldades de dirigir, escrever e caminhar. Pesquisadores que planejam realizar estudos de acupuntura no futuro são, portanto, encorajados a usar instrumentos de qualidade de vida para analisar o efeito da acupuntura neste importante fator em adultos com NPIQ.

Medidas subjetivas envolvendo o relato do paciente são o padrão-ouro no manejo dos sintomas, e assim, enquanto as medidas objetivas são de interesse, a medida mais importante do sintoma é a percepção do paciente. Recomendamos o uso de medidas robustas de sintomas, como a Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), que inclui avaliação da gravidade e frequência dos sintomas e sofrimento. Além disso, a qualidade de vida deve ser sempre incluída como variável dependente, pois a NPIQ parece reduzir significativamente a capacidade de realizar atividades da vida diária.

Conclusão

Esta revisão sistemática foi baseada em cinco estudos sobre a acupuntura como intervenção para melhorar os sintomas da neuropatia periférica induzida por quimioterapia. A acupuntura parece ser uma intervenção eficaz para o tratamento de alguns adultos com NPIQ e não está associada a nenhum evento adverso. Mais estudos experimentais, com amostras maiores e mais homogêneas, e tratamento durante um período mais longo são urgentemente necessários. Além disso, é importante desenvolver novas abordagens de mensuração para a avaliação dos sintomas de NPIQ e incluir a qualidade de vida como medida de desfecho.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2019

Histórico

• Recebido
  22 Jun 2018
• Aceito
  02 Nov 2018