Interações medicamentosas e reações adversas a medicamentos em polifarmácia em idosos: uma revisão integrativa¹

RESUMO

Objetivo:

identificar e sintetizar estudos que examinam as interações medicamentosas (IM) e reações adversas a medicamentos (RAM) em idosos polimedicados.

Métodos:

revisão integrativa de estudos publicados de janeiro de 2008 a dezembro de 2013, de acordo com critérios de inclusão e exclusão, nas bases de dados eletrônicas MEDLINE e EMBASE.

Resultados:

foram analisados 47 estudos de texto completo, incluindo 14,624,492 idosos (≥ 60 anos): 24 (51,1%) sobre RAM, 14 (29,8%) sobre IM e 9 estudos (19,1%) que investigaram tanto IM como RAM. Encontramos uma variedade de desenhos metodológicos. Os estudos revisados reforçaram que a polifarmácia é um processo multifatorial, e os preditores e a prescrição inadequada estão associados a resultados negativos de saúde, como aumento da frequência e tipos de RAM e IM envolvendo diferentes classes de drogas, além disso, alguns estudos mostram as intervenções mais bem-sucedidas para otimizar a prescrição.

Conclusões:

IM e RAM entre idosos continuam a ser um problema significativo no mundo todo. Os resultados dos estudos incluídos nesta revisão integrativa, adicionado às revisões anteriores, podem contribuir para a melhoria das práticas avançadas de enfermagem geriátrica, para promover a segurança dos pacientes idosos em polifarmácia. No entanto, são necessárias mais pesquisas para elucidar lacunas.

Descritores:
Idoso; Polimedicação; Prática Clínica Baseada em Evidências; Revisão

ABSTRACT

Objective:

to identify and summarize studies examining both drug-drug interactions (DDI) and adverse drug reactions (ADR) in older adults polymedicated.

Methods:

an integrative review of studies published from January 2008 to December 2013, according to inclusion and exclusion criteria, in MEDLINE and EMBASE electronic databases were performed.

Results:

forty-seven full-text studies including 14,624,492 older adults (≥ 60 years) were analyzed: 24 (51.1%) concerning ADR, 14 (29.8%) DDI, and 9 studies (19.1%) investigating both DDI and ADR. We found a variety of methodological designs. The reviewed studies reinforced that polypharmacy is a multifactorial process, and predictors and inappropriate prescribing are associated with negative health outcomes, as increasing the frequency and types of ADRs and DDIs involving different drug classes, moreover, some studies show the most successful interventions to optimize prescribing.

Conclusions:

DDI and ADR among older adults continue to be a significant issue in the worldwide. The findings from the studies included in this integrative review, added to the previous reviews, can contribute to the improvement of advanced practices in geriatric nursing, to promote the safety of older patients in polypharmacy. However, more research is needed to elucidate gaps.

Descriptors:
Aged; Polypharmacy; Evidence-Based Practice; Review

RESUMEN

Objetivo:

identificar y resumir los estudios que analizan tanto las interacciones medicamentosas (IM) como las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en los adultos mayores polimedicados.

Métodos:

revisión integradora de estudios publicados entre enero de 2008 a diciembre de 2013, siguiendo criterios de inclusión y exclusión, en las bases de datos electrónicas MEDLINE y EMBASE.

Resultados:

cuarenta y siete estudios de texto completo incluidos fueron analizados incluyendo 14,624,492 adultos mayores (≥ 60 años), de ellos 24 (51,1%) en relación con RAM, 14 (29,9%) con IM y 9 estudios (19,1%) que investigaron tanto IM como RAM. Encontramos una gran variedad de diseños metodológicos. Los estudios revisados reforzaron el concepto que la polifarmacia es un proceso multifactorial, y los predictores y la prescripción inadecuada se asocian con resultados negativos para la salud tales como el aumento de la frecuencia y tipos de RAM y IM implicando diferentes clases de fármacos, además que algunos estudios muestran cuales son las intervenciones más exitosas para optimizar la prescripción.

Conclusiones:

IM y RAM siguen siendo un problema importante en el mundo entero entre los adultos mayores. Los resultados de los estudios incluidos en esta revisión integradora, sumado a las revisiones previas, pueden contribuir a la mejora de las prácticas avanzadas de enfermería geriátrica, para promover la seguridad de los pacientes de mayor edad en la polifarmacia. Sin embargo, se necesita más investigación para esclarecer los vacíos de conocimiento.

Descriptores:
Anciano; Polifarmacia; Práctica Clínica Basada en la Evidencia; Revisión

Introdução

O mundo está à beira de um marco na evolução demográfica. Nos próximos cinco anos, o número de pessoas com 65 anos ou mais serão mais numerosas que as crianças com menos de 5 anos de idade. Impulsionada pela queda das taxas de fertilidade e o aumento considerável da expectativa de vida, o envelhecimento da população vai continuar e mesmo acelerar. O número de pessoas com 65 anos ou mais está projetado para crescer a partir de uma estimativa de 524 milhões em 2010 para quase 1,5 bilhão em 2050, com a maior parte do aumento nos países em desenvolvimento¹.

Envelhecimento, um dos fenômenos biológicos mais complexos, é um processo multifacetado em que ocorrem várias mudanças fisiológicas, tanto a nível dos tecidos como no organismo todo, ocorrendo em cascata, especialmente na pós-reprodução². As mudanças que caracterizam o envelhecimento incluem: mudanças na composição bioquímica dos tecidos; diminuição progressiva da capacidade fisiológica; reduzida capacidade de se adaptar a estímulos; aumento da susceptibilidade e vulnerabilidade a doenças e aumento do risco de morte³.

As doenças crônicas relacionadas com a idade, como dislipidemia, hipertensão, diabetes, depressão, geralmente requerem o uso de múltiplas drogas, uma condição conhecida como polifarmácia. Isto refere à utilização de vários medicamentos e/ou mais medicamentos do que os clinicamente indicados. Estima-se que mais de 40% dos adultos com 65 anos ou mais usam 5 ou mais medicamentos, e 12% usam 10 ou mais medicamentos diferentes⁴. No entanto, a magnitude do problema entre os idosos ainda é pouco conhecido na maioria dos países.

É bem conhecido na literatura que a polifarmácia aumenta a utilização inadequada de drogas, conduzindo à subutilização de medicamentos essenciais para o controle apropriado das condições prevalentes nos idosos. Além disso, cria-se uma barreira à adesão ao tratamento na medida em que há esquemas terapêuticos complexos, permitindo a ocorrência de erros de medicação, interações medicamentosas, reações adversas e má qualidade de vida. Ela aumenta a morbidade, mortalidade e complexidade da atenção. A polifarmácia também impõe uma carga financeira enorme para os idosos e o sistema de saúde⁵.

Além disso, deve-se atentar para o fato de que o corpo dos idosos apresenta mudanças em suas funções fisiológicas que podem levar a uma farmacocinética diferenciada e a uma maior sensibilidade, tanto para os efeitos terapêuticos como adversos das drogas⁵. A farmacocinética, a farmacodinâmica e os resultados clínicos são afetados por uma série de fatores específicos do paciente, incluindo idade, sexo, etnia, genética, processos de doença, polifarmácia, dose e frequência da droga, fatores sociais, e muitos outros fatores⁶.

O cenário acima destaca que o envelhecimento da população é um fenômeno mundial e que a prática da polifarmácia é perigosa para os pacientes, em especial para os idosos, porque favorece o surgimento de interações medicamentosas (IM), reações adversas a medicamentos (RAM), efeitos colaterais, hospitalizações mais longas, doenças iatrogênicas e também podem conduzir a complicações que induzem à morte do paciente. Assim, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão integrativa mais ampla que visa identificar e sintetizar estudos que examinam as IM e RAM em idosos polimedicados.

Métodos

As etapas desta revisão integrativa incluem: identificação do problema formulando a pergunta apropriada a ser investigada; busca bibliográfica selecionando artigos de acordo com critérios pré-determinados; avaliação dos dados extraindo dados de cada resumo dos resultados do estudo; análise de dados e apresentação dos resultados⁷. A seguir descrevem-se as etapas da revisão integrativa para este estudo.

Para elaborar a questão norteadora foi aplicada a estratégia PICO definindo a população "idosos", a intervenção "uso de múltiplos medicamentos/polifarmácia" e desfecho "ocorrência de interações medicamentosas e reações adversas a medicamentos". Assim, a questão central desta revisão integrativa foi: Qual é a evidência científica disponível que demonstra a ocorrência de interações medicamentosas e reações adversas a medicamentos em idosos (ou seja, ≥60 anos de idade) polimedicados?

Para a seleção dos artigos, foram elegíveis estudos publicados em inglês, espanhol e português, no período entre janeiro de 2008 e dezembro de 2013. O período de tempo foi baseado na existência de duas avaliações anteriores da literatura. Uma delas, investigou os estudos observacionais que examinaram a epidemiologia da polifarmácia, revisando estudos randomizados controlados publicados nas últimas 2 décadas (de 1986 a Junho de 2007) desenhados para a redução da polifarmácia em idosos⁸; e, outra revisão que analisou o corpo de literatura que se refere à polifarmácia em indivíduos com 60 anos ou mais, entre janeiro de 1991 e outubro de 2003, para (a) determinar a definição de polifarmácia dos prestadores de cuidados primários, (b) explorar como a polifarmácia era avaliada na atenção primária, e (c) buscar intervenções testadas que abordam a polifarmácia⁹.

Adicionalmente, foram selecionados estudos obtidos a partir de fontes primárias, representados por artigos científicos originais, pesquisas que mostraram dados sobre a ocorrência de IM e RAM em idosos (≥ 60 anos de idade), do sexo feminino e masculino, que recebiam múltiplos medicamentos (polifarmácia). Foram excluídos desta revisão: artigos sobre interações droga-doença, medicamento-alimento, droga-álcool e estado nutricional-medicamento, resumos, artigos de estudo de caso, notícias, comentários, reflexões, artigos de revisão sistemáticos, atualizações clínicas, opinião de especialistas, estudos envolvendo concomitantemente crianças (nascimento - 18 anos), adultos (≥19 anos), de meia idade (≥45 anos) e idosos (≥ 60 anos), pesquisas de abordagem qualitativa, editoriais, consensos, protocolos de estudo, orientações clínicas, revisões, comunicações curtas, monografias, estudos teóricos e estudos de avaliação econômica e artigos publicados antes de 2008.

As seguintes bases de dados bibliográficas foram pesquisadas: International Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via PubMed e EMBASE. Nestas bases de dados foram utilizados Medical Subject Heading Terms (MeSH) e termos Emtree. Os principais descritores adotados na estratégia de pesquisa para estudos primários foram: idosos, polifarmácia, interações medicamentosas, reações adversas a medicamentos e idade, combinados usando os operadores booleanos AND e OR.

Depois da busca, todos os artigos foram filtrados pela leitura de seu título, resumo e, quando necessário, pela leitura breve do conteúdo, identificando assim os artigos que potencialmente abordavam o tema. Os artigos selecionados foram analisados inicialmente e, numa segunda fase, eles foram lidos em mais detalhe em relação ao respectivo conteúdo. Finalmente, os artigos selecionados tiveram seus dados sintetizados. Para resumir os dados dos artigos selecionados e com o objetivo de garantir que toda a informação relevante fosse extraída, foi aplicado para cada estudo um instrumento validado por Ganong¹⁰.

A fim de determinar a relevância dos artigos capturados nas bases de dados pesquisadas, dois examinadores realizaram a síntese dos dados de interesse de forma independente, seguida pela análise temática dos artigos. Cada item sintetizado/registrado no instrumento foi arquivado em Microsoft Word^(r) de 2007, gerando um banco de dados. Todas as divergências foram resolvidas por discussão.

Os resultados e análise de dados são apresentados sob a forma descritiva.

Resultados

Um total de 409 referências foi identificado e delas, 47 incluídas para a análise final. Para detalhes, ver o diagrama de fluxo (Figura 1).

Figura 1
Diagrama de fluxo dos artigos filtrados, avaliados para elegibilidade, incluídos e excluídos, Londres, Reino Unido, 2013

Os artigos analisados ​​eram de diferentes países: 9 (19,1%) dos Estados Unidos, 7 (14,9%) do Canadá, 6 (12,8%) do Brasil, 4 (8,5%) da Irlanda, 3 (6,4%, respectivamente) da Bélgica e a Índia, 2 (4,3%, respectivamente) da Austrália, Croácia, Espanha, Noruega e 1 (2,1%, respectivamente) proveniente da França, Indonésia, Holanda, Singapura, Suíça, Suécia, Taiwan. Em relação ao idioma, 46 (97,9%) artigos foram escritos em inglês e apenas um (2,1%) em espanhol. Foram incluídos estudos descritivos e analíticos: transversais (n = 9; 19,1%), seguido por estudos de coorte (n = 7; 14,9%), caso-controle aninhado (n = 6; 12,8%) e prospectivo e prospectivo observacional (n = 5; 10,6%, respectivamente), entre outros. Considerando todos os 47 artigos analisados, um total de 14,624,492 adultos idosos (≥ 60 anos) foram incluídos, predominantemente de hospitais (n = 22 artigos; 45,8%). Em relação à autoria das publicações, 31 (66,0%) são de pesquisadores multidisciplinares, 8 (17,0%) de farmacêuticos, 7 (14,9%) de médicos e 1 (2,1%) de dentistas.

Figura 2
Artigos revisados de acordo com suas características. Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2014

Figura 3
Resumo dos resultados dos estudos sobre potenciais IM e RAM. Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2014

Dos 47 registros que resultam das estratégias de busca, 24 (51,1%) se recuperaram como artigos em texto completo para revisões relativas à RAM^{11-18,20,24-25,28-29,34-36,38-40,46,51-52,54,56)} , 14 (29,8%) a IM^{21-23,27,30-33,41,43-45,49,53} e nove (19,1%) relacionadas a ambas IM e RAM^{19,26,37,42,47-48,50,55,57}, de acordo com as Figuras 2 e 3.

Discussão

De acordo o nosso melhor conhecimento, esta é a primeira revisão integrativa examinando estudos publicados entre 2008-2013 sobre a ocorrência de IMs e RAMs especificamente entre os idosos. Este estudo ajuda a demonstrar que a questão em foco é um problema prevalente em vários países. No entanto, generalizar os resultados desta revisão é difícil por causa da multiplicidade de métodos e tamanhos de amostra de vários estudos e a diversidade de locais onde foram realizados. Alguns aspectos são destacados.

Inicialmente, diferentes definições de polifarmácia foram utilizadas nos estudos analisados, tais como ≥3³³, ≥5^{19-20,26-27,29,31,37,42,44,46,51}, ≥6⁵² ou ≥10^11-12,15. Em 31 estudos não houve definição de polifarmácia^{13-14,16-18,21-25,28,30,32,34-36,38-41,43,45,47-50,53-57}. Por conseguinte, existe a necessidade de um ponto de corte claro que defina o que é polifarmácia a nível mundial. Uma definição que enfoca em saber se o medicamento deve ser clinicamente indicado pode ser mais apropriada⁹ do que o número de medicamentos ingeridos.

IM e RAM são, muitas vezes, resultados finais da polifarmácia, como mostrado nos estudos analisados ^11-57, e estão associados a outros preditores, por exemplo: as diferenças de sexo^24,33; sexo dos pacientes, o consumo de álcool e tabagismo²⁹; o aumento da idade^39,49; diagnósticos de doenças e múltiplas comorbidades^{21,25,48-49,53}; uso de tipos específicos de medicamentos, tais como pacientes que utilizam o clopidogrel com inibidores da bomba de prótons^14-15, tamoxifeno¹⁸, co-prescrição de antibióticos macrólidos e bloqueadores dos canais de cálcio²³, trimetoprim/sulfametoxazol^17,28,34, antidepressivos^31,36,varfarina^38,45, benzodiazepinas⁴⁷; também, déficit cognitivo e vários problemas funcionais que afetam a capacidade de manejo prático da medicação^24-25; situações de vida¹⁹; acesso aos cuidados de saúde, prescrição de regimes terapêuticos medicamentosos por dois ou mais prescritores⁴⁹; e nível educacional^31,44,50.

A não-adesão ao tratamento é um problema comum em idosos. IMs e RAMs durante a hospitalização são relatados como associados com a não-adesão, que também é comum entre os idosos pós-alta do hospital e que estão usando vários medicamentos para suas doenças crônicas. Também foram realizados estudos que examinam readmissões devido a IMs e consequentes RAMs^44,51,55. Portanto, a detecção precoce e o reconhecimento das interações clinicamente importantes pelos profissionais de saúde são vitais para monitorar a ocorrência de IMs e RAMs no contínuo dos cuidados de saúde.

Os idosos costumam fazer melhor utilização dos medicamentos quando seu cuidado é gerido por uma equipe multidisciplinar composta por um médico (geriatra), farmacêutico clínico e enfermeiro. O envolvimento de um dentista nesta equipe parece ser relevante, como demonstrado em um estudo³².

A prescrição inapropriada, com uso indevido de medicamentos, baixa qualidade das opções de prescrição médica, o excesso de prescrição de medicamentos, medicamentos adicionais prescritos para tratar os efeitos colaterais e relações da equipe-paciente deficitárias podem aumentar as chances de ocorrências de IM e RAM. Ao combinar seus conhecimentos e habilidades, um plano abrangente e ajustes da dosagem podem ser desenvolvidos para permitir uma melhor terapia farmacológica, ao mesmo tempo que os riscos de IM e RAM se reduzem. Uma comunicação eficiente entre esses profissionais e a coordenação entre vários prescritores é crucial para o sucesso. Além disso, os programas educativos devem ser realizados para melhorar o hábito da prescrição racional. Da mesma forma, a educação do paciente no momento da alta e do seguimento é também muito importante.

Uso de medicamentos múltiplos aumenta o risco de inadequada prescrição. Diferentes intervenções para otimizar a prescrição de adequação em idosos, por exemplo, os critérios de Beers, usado frequentemente nos Estados Unidos^12,16,20,47, a Ferramenta validada de Seleção de Prescrições Potencialmente Inapropriadas para Pessoas Idosas (STOPP em inglês) e a "Ferramenta de Triagem para Alertar aos Médicos para o certo, isto é, o apropriado critério de tratamento indicado" (START em inglês) ^(11,16,30 na Irlanda e Reino Unido, os critérios de clínica geral de Noruega (Norwegian Clinical General Practice NORGEP)^41,43, e o instrumento Índice de Medicação Adequada (MAI em inglês) )^40,57 foram exploradas em estudos. Os estudos revisados indicam que critérios do tipo STOPP /START identificaram uma maior proporção de prescrição inadequada que os critérios de Beers.

Esta avaliação revelou que existem diferentes frequências e tipos de IMs e RAMs, que são problemas relacionados com medicamentos, associadas com diferentes classes de drogas. Na prática cotidiana de serviços, o diagnóstico correto desses problemas requer habilidade e experiência da equipe multidisciplinar, especialmente quando os idosos apresentam queixas e manifestações inespecíficas. Para reconhecer e diagnosticar este resultado indesejável, as metas devem ser definidas no serviço de saúde, com destaque para o papel do farmacêutico clínico, que usa intervenções para a identificação e minimização dos problemas relacionados com medicamentos como demonstrado em estudos^4-57.

Equilibrar os riscos e benefícios de múltiplas terapêuticas medicamentosas pode ser útil para implementar intervenções para o uso racional e seguro de drogas. Consequentemente, a utilização de tecnologias no monitoramento de IMs e reconhecimento de RAMs, como a triagem baseada em computador, poderia ajudar aos profissionais a reconhecer potenciais e clinicamente significativas interações e eventos adversos. O software deve ter alta sensibilidade e especificidade e altos valores preditivos positivos e negativos. Do mesmo modo, a vantagem de utilizar bancos de dados informatizados para avaliação da prescrição de medicamentos é evidente.

Assim, os estudos revisados ​​reforçam a noção de que a polifarmácia é multifatorial e está associada a resultados negativos de saúde, conforme relatado anteriormente em dois estudos revisados^8-9, e no artigo de opinião de especialistas que apresentam informações específicas de 12 estudos sobre IM e RAM⁵⁸.

Um aspecto de destaque e que precisa ser investigado, refere-se a examinar como a automedicação com drogas de venda livre e medicamentos complementares contribui para aumentar o risco de IMs e RAMs, de hospitalização e de morte de idosos. Outra lacuna observada na literatura refere-se aos métodos utilizados pelos prestadores de atenção primária de saúde na avaliação da polifarmácia. Além disso, existe pouca informação disponível sobre a incidência/prevalência de IMs e RAMs entre os idosos nos países em desenvolvimento.

Assim, esta revisão salienta a relevância da realização de mais estudos para explorar diferentes aspectos, considerando-se a necessidade de desenvolver práticas preventivas para garantir a segurança dos idosos em relação à IMs e RAMs.

Limitações e força do estudo

Em primeiro lugar, o viés de publicação, que não pode ser medido devido às limitações tanto de idioma como de banco de dados. O viés de seleção pode ter ocorrido porque pesquisas e/ou estudos desenvolvidos ainda não publicados não foram selecionados. Possivelmente, outro aspecto limitante é a falta de avaliação metodológica e risco de viés devido à heterogeneidade dos estudos revisados. A fortaleza principal deste estudo é a rigorosa revisão da literatura, especificamente sobre as consequências da IM e RAM relacionadas com a polifarmácia, com diversos desenhos metodológicos, incluindo estudos publicados em todo o mundo.

Conclusão e implicações para a prática avançada em enfermagem geriátrica

Este estudo identificou que a detecção precoce e o reconhecimento das IM e RAM de importância clínica pelos profissionais de saúde são vitais para identificar pacientes que estão em risco aumentado para tais eventos e requerem uma gestão da terapia farmacológica mais cautelosa para evitar resultados negativos. Assim, o risco potencial de IM e RAM podem ser geridos pelos profissionais através de prescrições adequadas, monitoramento e educação do paciente na continuidade dos cuidados dos idosos, ou seja, através das melhores práticas.

Neste sentido, a profissionalização da prática de enfermagem avançada é essencial, como um requisito para a aquisição de conhecimentos, treinamento de competências e habilidades para a tomada de decisões de cuidados seguros e eficazes, por exemplo, dirigidos aos cuidados de saúde de idosos comumente expostos à polifarmácia. Assim, esta revisão integrativa pode ajudar a aumentar a conscientização e debate para implementar a cobertura de saúde universal e de acesso universal aos cuidados de saúde dos idosos, a fim de garantir a qualidade do atendimento por enfermeiros geriátricos.

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  Apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil, processo nº BEX 4259/13-0.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  15 Nov 2015
• Aceito
  13 Abr 2016